Payback ustawowy: narzędzie kontroli wydatków refundacyjnych - w oczekiwaniu na zastosowanie

PAYBACK USTAWOWY: NARZĘDZIE KONTROLI WYDATKÓW REFUNDACYJNYCH – W OCZEKIWANIU NA ZASTOSOWANIE PIOTR GRZYBAŁA SEQUENCE HC PARTNERS SP. Z O.O

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Payback ustawowy: narzędzie kontroli wydatków refundacyjnych – w oczekiwaniu na zastosowanie Agenda I. WARUNKI WYSTĄPIENIA PAYBACKU USTAWOWEGO II. BUDŻET NFZ NA REFUNDACJĘ I WYKONANIE BUDŻETU JAKO ELEMENTY KRYTYCZNE III. OBLICZANIE KWOTY ZWROTU IV. CZYNNIKI, KTÓRE ZADECYDUJĄ O WYSTĄPIENIU PAYBACKU W 2016 ROKU

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Nowa ustawa refundacyjna wprowadziła wiele mechanizmów ograniczających koszty NFZ Ustawowa kwota zwrotu jest ostatnim, który jeszcze nie został zastosowany

• Reguła ustalania limitu finansowania na 15% obrotu w grupie limitowej – spadek limitu dzięki rosnącemu udziałowi tańszych produktów / tańszych odpowiedników • Regulacyjne wspieranie substytucji aptecznej • Negocjacje cenowe:

• Reguła ustalania limitu finansowania na pierwszym odpowiedniku w grupie limitowej • Próg QALY uzależniony od wysokości PKB dla nowych terapii • Zawieranie instrumentów dzielenia ryzyka • Ustawowa kwota zwrotu

• referowanie do limitu finansowania lub najtańszego odpowiednika przy obejmowaniu refundacją kolejnych odpowiedników • obowiązek obniżenia ceny o co najmniej 25% po wygaśnięciu okresu wyłączności rynkowej • obowiązek obniżenia ceny o co najmniej 25% przy wprowadzaniu pierwszych odpowiedników

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Warunki wystąpienia paybacku ustawowego (Art. 4.)

Kwota zwrotu jest ustalana wyłącznie dla produktów refundowanych w aptece na podstawie recepty.

Aby była naliczona, muszą zostać spełnione cztery warunki. przekroczenie całkowitego budżetu na refundację

leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę; leki refundowane w ramach programów lekowych i chemioterapii

przekroczenie budżetu na świadczenia, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14 ustawy o świadczeniach

leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę

przekroczenie budżetu na grupę limitową

leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę refundowane w ramach danej grupy limitowej

dynamika poziomu refundacji >=1 (wartość refundacji na dany lek jest nie mniejsza niż refundacja w poprzednim roku)

pojedynczy lek (kod EAN)

TAK TAK TAK

NIE NIE

NIE

PAYBACK

Zawarcie instrumentu dzielenia ryzyka wyłącza produkt z procedury naliczania kwoty zwrotu.

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Dynamika refundacji na przestrzeni ostatnich lat Wydatki NFZ na refundację 2011-2015 (mld PLN) 12

10

11,3 10,9

10,9 0,7 1,4

9,1 0,5

8

1,7

11,0 10,3 9,6

0,5

0,5

0,4 2,3

2,0

2,5

6

4

8,8 6,9

7,2

7,6

8,0

2012

2013

2014

2015

2

0 2011 apteki otwarte

programy lekowe

chemioterapia

Źródło: Dane NFZ (2011-2015.11 komunikat DEF, 2015.12 sprawozdanie kwartalne)

28.04.2016 WARSZAWA

plan NFZ

• Wejście w życie ustawy refundacyjnej w 2012 roku przyczyniło się do znacznego obniżenia wydatków NFZ na refundację leków, nie zmieniło jednak wzrostowego trendu wydatków • Ustawa Refundacyjna wyznaczyła budżet na refundację dla lat 2012-2014 na poziomie wydatków z 2011 roku (10.9 mld PLN). Początkowo Ministerstwo Zdrowia utrzymało ten poziom również na 2015 rok, ostatecznie jednak plan został podwyższony do 11.3 mld PLN • Dla pierwszych trzech lat wydatki refundacyjne były niższe niż kwota określona w planie finansowym NFZ, ale różnica zmniejszała się każdego roku: 2012 - 1,8 mld PLN 2013 - 1,3 mld PLN 2014 - 0,6 mld PLN 2015 – przekroczenie poziomu wydatków 2011

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Instrumenty dzielenia ryzyka Zwrot części refundacji do NFZ na podstawie porozumień o dzieleniu ryzyka (RSS) jest ważną pozycją w budżecie NFZ. Przepisy nie wskazują jednoznacznie, czy i w jaki sposób zwracana kwota z tytułu RSS wpłynie na wyliczenia ustawowej kwoty zwrotu.

Plan finansowy, wykonanie, kwota zwrotu z tytułu instrumentów dzielenia ryzyka (mln PLN)

2012

2013

2014

10 901

10 901

10 901

9 062

9 592

10 317

Kwota zwrotu z tytułu instrumentów dzielenia ryzyka (RSS)

124

189

160

Kwota zwrotu jako % wydatków NFZ

1.4%

2.0%

1.6%

Plan finansowy NFZ na refundację Wydatki NFZ na refundację

Źródło: plany finansowe NFZ, sprawozdania z działalności NFZ

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Plan finansowy NFZ w zakresie refundacji na 2015 i 2016 rok Plan finansowy NFZ w zakresie refundacji 14 12 10

10,9 0,6 2,5

11,3

11,5

0,6

0,6 0,5

2,6

0,06 0,26

2,4

8 6 4

rezerwa na migrację ubezpieczonych z przeznaczeniem na chemioterapię rezerwa na migrację ubezpieczonych z przeznaczeniem na programy lekowe rezerwa

chemioterapia

7,8

8,2

7,6 programy lekowe

2 apteki otwarte

0 2015 2015 2016 (29 września 2015) (ostateczny plan (18 września 2015) finansowy)

• W projekcie planu finansowego na 2016 rok po raz pierwszy w ramach budżetu refundacyjnego została uwzględniona rezerwa • Rezerwa w kwocie 603 mln PLN została podzielona na 3 elementy: • 338 mln PLN – refundacja w aptekach • 27 mln PLN – przewidywany wzrost refundacji wynikający ze zmian w ChPL lub ze zmian praktyki klinicznej • 238 mln PLN – poprzednio nierefundowane produkty, które nie mają refundowanego odpowiednika • Jednocześnie po raz pierwszy w budżecie dodatkowo uwzględniono rezerwy na migrację ubezpieczonych z przeznaczeniem na chemioterapię i programy lekowe

Źródło: Zmiana planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2015 r. zatwierdzona przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów w dniu 29 września 2015 r., ostateczny plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia na 2015 r., Plan Narodowego Funduszu Zdrowia na 2016 r. zatwierdzony przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów w dniu 18 września 2015 r.

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Od czego zależy wysokość kwoty zwrotu

kwota refundacji dla produktu A w danym roku kwota przekroczenia w grupie limitowej

𝐾𝑍(𝐴) = 𝐾𝑃𝐺𝐿 x

urzędowa cena zbytu za DDD produktu A na koniec roku

sumaryczna kwota refundacji w danym roku dla grupy limitowej

najniższa urzędowa cena zbytu za DDD leku stanowiącego podstawę limitu w grupie limitowej w całym roku współczynnik korygujący

𝑅𝐸𝐹(𝐴) 𝑅𝐸𝐹𝐺𝐿

𝐶(𝐴) x 𝐶𝑚𝑖𝑛𝐿

podział ryzyka pomiędzy przemysł i płatnika

x 𝐺 x 0,5

unormowany współczynnik udziału w kwocie przekroczenia

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Współczynnik G – przykład obliczeń 1

2

3

160 przekroczenie budżetu

140 120 100

wydatki mniejsze niż budżet przekroczenie budżetu

80 60 40 20 0

28.04.2016 WARSZAWA

suma przekroczeń

suma przekroczeń

przekroczenie całkowitego budżetu

przekroczenie całkowitego budżetu

G=0.5

Współczynnik G jest: • relacją przekroczenia całkowitego budżetu do sumy przekroczeń w grupach limitowych • jest liczbą z zakresu 0-1 • jest tym niższy im bardziej oszczędności w części grup limitowych rekompensują przekroczenie budżetu w pozostałych

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Czynniki zwiększające i zmniejszające ryzyko wystąpienia ustawowej kwoty zwrotu w 2016 roku Czynniki zwiększające ryzyko:

Czynniki zmniejszające ryzyko:

• Kontynuacja trendów epidemiologiczno-demograficznych i zwiększające się zużycie leków refundowanych • Potencjalne wprowadzenie do refundacji nowych terapii • Dofinansowanie leków dla osób powyżej 75 roku życia • Zniesienie ograniczenia refundacji do wskazań zarejestrowanych dla produktów refundowanych „we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzień wydania decyzji”

• Ostateczny plan finansowy na 2016 rok (potencjalne podwyższenie) • Obniżenie limitu finansowania w wyniku:

28.04.2016 WARSZAWA

• renegocjacji cen producentów • wprowadzenia pierwszych odpowiedników

• Braki formalne – aktualne brzmienie art. 4 ustawy o refundacji może powodować problemy z obliczeniem kwot przekroczenia i zwrotu (np. brak planów finansowych dla poszczególnych grup limitowych) • Pomniejszenie wykonania budżetu refundacyjnego o kwoty zwrotu z tytułu instrumentów dzielenia ryzyka

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Piotr Grzybała Starszy Konsultant +48 609 885 707 piotr.grzybala@sequence.pl

SEQUENCE HC Partners sp. z o.o. ul. Górczewska 30, 01-147 Warszawa tel.: (+48) 22 886 47 15 fax (+48) 22 638 21 29 E-mail: biuro@sequence.pl

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o.

Sequence HC Partners Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności za decyzje, jakie zostaną podjęte na podstawie niniejszego opracowania oraz ich skutki.

Opracowanie jest chronione prawami autorskimi Sequence HC Partners sp. z o.o. i przeznaczone jest wyłącznie do użytku wewnętrznego Klienta (nabywcy).

Klient nie ma prawa przekazywania bądź jakiegokolwiek innego udostępniania opracowania osobie trzeciej (w tym jego publikacji), jak również nie ma prawa ujawniania opracowania lub wynikających z niego danych czy informacji.

Powyższe dotyczy zarówno całości, jak i fragmentów opracowania.

Jakiekolwiek cytowanie (w tym w zakresie tzw. dozwolonego użytku) opracowania, jego fragmentów czy pochodzących z niego danych możliwe jest wyłącznie po uzyskaniu pisemnej zgody Sequence HC Partners Sp. z o.o., wskazującej cel i zakres dozwolonego cytatu.

28.04.2016 WARSZAWA

© Courtyard by Marriott, Żwirki i Wigury

Organizator:

28.04.2016 WARSZAWA

Courtyard by Marriott, Ĺťwirki i Wigury