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Vol. 9 Núm. 1 • Enero-Marzo 2007

Prevención del

Tabaquismo ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

sumario Editoriales • Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el control del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda

Revisiones • Tabaco en zona republicana durante la Guerra Civil Española. M. Lázaro Arbués, M. Cortés Blanco

• Afrontar los riesgos de la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco en el ambiente laboral: una Guía SEPAR para abordar el problema. M.N. Altet Gómez

• Prevención y tratamiento del tabaquismo en el medio hospitalario. A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, C.A. Jiménez-Ruiz, B. Steen, M. Izquierdo Patrón

Originales

Artículo Especial

• Evaluación de los resultados de cinco años de consulta de tabaquismo en el Hospital Puerta de Hierro. R. Laporta Hernández, I. Millán Santos, A. Ruiz Montoya, T. García Carmona

• Guía SEPAR para el tratamiento del tabaquismo en la empresa. I. Sampablo Lauro, L. Sánchez Agudo, I. Nerín, E. Saltó, E. Monsó, J. Carreras, J.A. Riesco, F.L. Márquez, F. Carrión, J.I. de Granda Orive Cartas al Director

EL

EC IM S E

• Papel de la determinación de cotinina en orina en el tratamiento farmacológico del tabaquismo. C.A. Jiménez-Ruiz, J. Astray Mochales, A. Cicero Guerrero, J.J. Ruiz Martín, M. Mayayo Ulibarri, N. Amor Besado, M. Cristóbal Fernández, A. Guirao García

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VOL. 9 Nº 1 • Enero-Marzo 2007

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Índice Médico Español (IME) Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)


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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 9 Núm. 1 Enero-Marzo 2007

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Vocales:

Ex-Presidente en ejercicio:

ÁREA DE TABAQUISMO

J. Ancochea Bermúdez (Madrid) J. Freixinet Gilart (Las Palmas) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) L. Molinos Martín (Asturias) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P.t Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España


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Tabaquismo Vol. 9 Núm. 1 Enero-Marzo 2007

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EDITORIALES Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el control del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda Afrontar los riesgos de la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco en el ambiente laboral: una Guía SEPAR para abordar el problema. M.N. Altet Gómez ORIGINALES Evaluación de los resultados de cinco años de consulta de tabaquismo en el Hospital Puerta de Hierro. R. Laporta Hernández, I. Millán Santos, A. Ruiz Montoya, T. García Carmona Papel de la determinación de cotinina en orina en el tratamiento farmacológico del tabaquismo. C.A. Jiménez-Ruiz, J. Astray Mochales, A. Cicero Guerrero, J.J. Ruiz Martín, M. Mayayo Ulibarri, N. Amor Besado, M. Cristóbal Fernández, A. Guirao García REVISIONES Tabaco en zona republicana durante la Guerra Civil Española. M. Lázaro Arbués, M. Cortés Blanco Prevención y tratamiento del tabaquismo en el medio hospitalario. A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, C.A. Jiménez-Ruiz, B. Steen, M. Izquierdo Patrón

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ARTÍCULO ESPECIAL Guía SEPAR para el tratamiento del tabaquismo en la empresa. I. Sampablo Lauro, L. Sánchez Agudo, I. Nerín, E. Saltó, E. Monsó, J. Carreras, J.A. Riesco, F.L. Márquez, F. Carrión, J.I. de Granda Orive

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CARTAS AL DIRECTOR


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Prevención del

Tabaquismo Vol. 9 N. 1 January-March 2007

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EDITORIALS SEPAR Year 2007. Year for the prevention and control of the smoking habit. C.A. Jiménez Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda Controlling the risks of exposure to contaminated air due to tobacco smoke in the work setting: a SEPAR guide to approach the problem. M.N. Altet Gómez ORIGINALS Evaluation of the results of five years of smoking cessation consultation in the Hospital Puerta de Hierro. R. Laporta Hernández, I. Millán Santos, A. Ruiz Montoya, T. García Carmona Role of the measurement of cotinine in urine in the smoking cessation drug treatment. C.A. Jiménez-Ruiz, J. Astray Mochales, A. Cicero Guerrero, J.J. Ruiz Martín, M. Mayayo Ulibarri, N. Amor Besado, M. Cristóbal Fernández, A. Guirao García REVIEWS Tobacco in the Republican zone during the Spanish Civil War. M. Lázaro Arbués, M. Cortés Blanco Prevention and treatment of the smoking habit in the hospital setting. A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda, C.A. Jiménez-Ruiz, B. Steen, M. Izquierdo Patrón

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SPECIAL ARTICLES SEPAR guide for treatment of smoking habit in the work sites. I. Sampablo Lauro, L. Sánchez Agudo, I. Nerín, E. Saltó, E. Monsó, J. Carreras, J.A. Riesco, F.L. Márquez, F. Carrión, J.I. de Granda Orive

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LETTERS TO THE EDITOR


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EDITORIAL

Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el control del tabaquismo C.A. Jiménez Ruiz1, A. Ramos Pinedo2, J.A. Riesco Miranda3 Coordinador Año SEPAR 2007, 2Secretaría Año SEPAR 2007, 3Coordinador Área de Tabaquismo de SEPAR

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Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado 9, Piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es, carlos.jimenez@salud.madrid.org Recibido: Enero 2007. Aceptado: Enero 2007 [Prev Tab 2007; 9(1): 1-2]

Los principales objetivos que pretendemos cumplir a lo largo de este año son los siguientes: incrementar la educación sanitaria que la población general española tiene sobre esta enfermedad y su relación con multitud de patologías respiratorias, sensibilizar a los colectivos modélicos (políticos, periodistas, artistas y otras personalidades) en la necesidad de prevenir y tratar este proceso, así como diseminar el mensaje de que existen tratamientos farmacológicos que son eficaces y seguros para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Para cumplir con estos objetivos hemos diseñado un completo plan de actividades que van desde aquellas que tienen una finalidad científica o de investigación a otras cuyo fin es más bien de índole social. A continuación comentaremos algunas de ellas. Una de las principales actividades científicas que desarrollaremos en los próximos meses será la confección de unas nuevas recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. La última normativa sobre el tratamiento del tabaquismo que fue realizada por el Área de Tabaquismo de la SEPAR data del año 2003, con anterioridad existía otra del año 19996,7. En los últimos años han aparecido nuevos fármacos para dejar de fumar e incluso se ha modificado la forma de uso y las indicaciones de los ya existentes8,9. Estas novedades exigen una actualización de las recomendaciones anteriores. Pero además, en esta nueva edición, queremos incluir un aspecto que, sin duda, resultará pionero: expondremos una propuesta razonada, bien balanceada y basada en la evidencia científica sobre financiación de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. A finales del año 2005, el Área de Tabaquismo de la SEPAR llevó a cabo un estudio cualitativo de base poblacional en el que se realizaron hasta 6.800 encuestas y se obtuvieron datos representativos de todo el estado español y de cada una de las comunidades autónomas sobre prevalencia y actitudes que hacia el tabaquismo pasivo tiene la población general española, así como datos sobre tasa de patologías asociadas a este proceso. Los resultados de este estudio han sido presentados en alguna de las reuniones científicas que el área de

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En los últimos años, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, a través de la Fundación Respira, viene realizando unas campañas anuales para la prevención y el tratamiento de enfermedades respiratorias con alta prevalencia1,2. Esta iniciativa ha facilitado que SEPAR y Fundación Respira no sólo incrementen su impacto social en población general española, sino que además, también, den cumplimiento a uno de sus principales objetivos como sociedad y fundación científica: prevenir la morbi-mortalidad de las enfermedades respiratorias a través del incremento de la sensibilización e información de la población general española. En el momento actual, el tabaquismo es considerado como una enfermedad adictiva crónica capaz de causar muerte prematura en más de la mitad de aquellos que la padecen3,4. Los datos más recientes de nuestro país señalan que cada año el tabaco mata a 56.000 personas3. En este mismo estudio se identifica al tabaquismo como una de las principales causas de enfermedades respiratorias en España, causando el 87% de los cánceres de pulmón y el 93% de las EPOC5. Teniendo en cuenta esta realidad, la Junta Directiva de SEPAR acordó designar el año 2007 como Año SEPAR para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. Para todos nosotros constituye un inmenso honor que S.A.R la Princesa de Asturias haya aceptado la Presidencia de Honor de este Año SEPAR 2007. Su apoyo nos anima a seguir trabajando en pro del control de esta enfermedad crónica. El pasado mes de enero en el Círculo de Bellas Artes de Madrid tuvo lugar el Acto de inauguración oficial del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. La Excma. Sra. Ministra de Sanidad y Consumo tuvo a bien presidirlo y en el mismo participaron un buen número de neumólogos y cirujanos torácicos españoles que apoyaron con su presencia los objetivos que se plantean para este año.


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tabaquismo ha mantenido a lo largo de estos meses y están pendientes de ser publicados10-12. No obstante, los datos más llamativos son los siguientes: el 29,5% de los no fumadores están sometidos al humo ambiental del tabaco en sus hogares, el 25,8% lo están en su lugar de trabajo y, lo que es más llamativo el 17,8% de los escolares esta expuesto al humo del tabaco en los centros docentes. Estamos convencidos que la entrada en vigor de la nueva Ley sobre regulación del consumo de tabaco deberá haber modificado estos parámetros. Por ello, una de las principales actividades de investigación que queremos llevar a cabo durante este año es la repetición de este estudio. Seremos la única sociedad científica española que dispondrá de datos reales sobre el impacto que la nueva ley reguladora del consumo de tabaco ha tenido en nuestro país13. Igualmente hemos diseñado un completo plan de comunicación social, uno de cuyos principales nexos de unión será una campaña itinerante a bordo del Camión PLANETA RESPIRA. Se trata de un gran Trailer que recorrerá 30 ciudades españolas, (todas las comunidades autónomas) repartiendo folletos informativos, distribuyendo material divulgativo, realizando actividades atractivas y educativas para la población general. Una parte esencial de nuestra campaña será la constante búsqueda de repercusión en medios de comunicación social. Para conseguirlo hemos querido diseñar un programa alejado de imágenes negativas y prohibicionistas del consumo del tabaco. Hemos preferido centrarnos en enviar un mensaje positivo sobre la prevención del tabaquismo en nuestros jóvenes, pero sobretodo, acerca de la necesidad de que los fumadores reciban ayuda médica para abandonar el consumo de tabaco. Creemos que el logo que se ha elegido para esta campaña, transmite muy adecuadamente estos principios: “RESPIRACIÓN. Tu salud esta en el aire”. Para poder conseguir con éxito todos los objetivos necesitamos la ayuda de todos y cada uno de los miembros de nuestra sociedad científica. Por ello, hemos diseñado una estructura organizativa para este Año del Tabaquismo que permita la participación de todos vosotros y que facilite vuestras actividades a través de los diferentes comités que se han establecido. Habrá un Comité Organizador Central constituido por el coordinador del año, la secretaria y el tesorero. Además a él pertenecerán todos los miembros del Foro Autonómico de Tabaquismo. Desde aquí queremos agradecer a todos los integrantes de este Foro la ayuda que ya nos están prestando y que sin duda nos ofrecerán en el futuro. También dispondremos de un Comité Asesor constituido por miembros de cada uno de los Comités de SEPAR (Comité científico y de investigación, Comité de relaciones institucionales, Comité de formación y docencia, Comité de congresos y Comité de calidad asistencial) y por representantes de las áreas de trabajo más afines al tabaquismo (Oncología, Enferme-

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ría y Fisioterapia, EPOC y Tabaquismo). Este Comité nos proporcionará la necesaria coordinación de nuestros esfuerzos con los de aquellos miembros de SEPAR que trabajan con nuestros mismos objetivos. No queremos terminar sin agradecer a las diversas instituciones político sanitarias locales, autonómicas y nacionales así como a la industria farmacéutica y las diferentes instituciones privadas, sociedades científicas, colegios profesionales y asociaciones de enfermos que tanto están colaborando con nosotros para la realización de este Año SEPAR 2007. No obstante, estamos convencidos que nada de esto podría ser posible sin contar con tu ayuda como miembro de SEPAR y como profesional sanitario interesado en la prevención y el control de esta enfermedad que es la primera causa evitable de muerte en nuestro país.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rajas Naranjo O, Aspa Marco J. 2004: Año de la Neumonía. Consecuencias e impacto científico en Archivos de Bronconeumología. Arch Bronconeumol 2006; 42: 541-52. 2. Rodríguez Roisin R, Álvarez-Sala JL, Sobradillo V. 2002: un buen año capicúa para la EPOC. Arch Bronconeumol 2002; 38: 503-5. 3. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 4. Fiore MC, Joremby DE, Schensky AE, Smith SS, Bauer RR, Baker TB. Smoking status as the new vital sign: effect on assessment and intervention in the patients who smoke. Mayo Clin Proc 1995; 70: 209-13. 5. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4. 6. Jiménez Ruiz CA, Granda Orive JI, Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barrueco Ferrero M, et al. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 409-18. 7. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo M, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A, et al. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 335: 499-506. 8. Coe JW, Brooks PR, Vetelino M. Varenicline: an alpha4 beta2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J. Med. Chem 2005; 48: 3474-7. 9. Tonessen P. Smoking reduction for smokers not able or motivated to quit? Respiration 2002; 69: 475-8. 10. Carrión Valero F. Mesa Redonda: Estudio epidemiológico nacional de SEPAR sobre Tabaquismo pasivo. Resultados en no fumadores. VII Reunión de Invierno del Área de Tabaquismo de SEPAR. Valencia. Marzo. 2006. 11. Jiménez Ruiz CA. Mesa Redonda: Estudio epidemiológico nacional de SEPAR sobre Tabaquismo pasivo. Resultados en fumadores. VII Reunión de Invierno del Área de Tabaquismo de SEPAR. Valencia. Marzo. 2006. 12. Riesco Miranda JA. Mesa Redonda: Estudio epidemiológico nacional de SEPAR sobre Tabaquismo pasivo. Prevalencia de tabaquismo activo. VII Reunión de Invierno del Área de Tabaquismo de SEPAR. Valencia. Marzo. 2006. 13. Riesco Miranda JA. Ley anti-tabaco en España: Aún queda mucho por hacer … claro ejemplo, los lugares de ocio y la hostelería. Prev Tab 2006. En prensa.

Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el control del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz et al.


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Afrontar los riesgos de la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco en el ambiente laboral: una Guía SEPAR para abordar el problema M.N. Altet Gómez Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis. Unidad Especializada en Tabaquismo. Instituto Catalán de la Salud. Barcelona

Los riesgos para la salud relacionados con la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco (ACHT) han sido claramente establecidos y reconocidos por los principales organismos internacionales como un grave problema sanitario que, además, contribuye al mantenimiento de las desigualdades en materia de salud pública entre los individuos1; conocida también como tabaquismo pasivo (T.P), exposición al “humo de segunda mano” o tabaquismo secundario, se ha demostrado que es un factor de riesgo elevado, tanto para la salud del niño, como, la del adulto. La exposición que experimenta un individuo depende, tanto de la concentración del humo del tabaco en el ambiente, como del tiempo que permanece en el espacio contaminado. Puede considerarse que la exposición diaria es la suma de las exposiciones sufridas en diversos microambientes. La medida básica para proteger a los no fumadores incluye acciones a implementar, tanto en el trabajo, como en las áreas compartidas públicamente, en especial restringir el consumo de tabaco. Si la adherencia a las restricciones es alta, las promovidas en el lugar de trabajo, especialmente si se trata de prohibiciones totales, se han mostrado como un medio efectivo para proteger a los no fumadores del ACHT, además de que incrementan la cesación de fumadores y disminuyen el consumo de los que continúan fumando2. En consecuencia los gobiernos, tanto desde un nivel local, nacional, comunitario e internacional han desarrollado leyes y regulaciones para proteger a los no fumadores del

Correspondencia: Dra. M.N. Altet. Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis. SAP de soporte a diagnósticos y tratamientos. CAP Drassanes. Avda. Drassanes 17-21, 3ª planta. 08001 Barcelona e-mail: naltet.pbcn@ics.scs.es Recibido: Enero 2007. Aceptado: Enero 2007 [Prev Tab 2007; 9(1): 3-4]

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ACHT3. Pero la aplicación de leyes y regulaciones requieren la preparación de los distintos estamentos implicados en la resolución del problema: desde el punto de vista sanitario se requiere que los médicos y diplomados de enfermería no especialistas en el tema puedan ayudar a los trabajadores a abandonar el consumo de tabaco o a reducirlo como un paso previo a la cesación. Un grupo de trabajo de la región europea de la OMS4 se reunió para discutir cómo reducir los riesgos creados por la exposición al ACHT y apoyar a los estados miembros para que fuesen capaces de definir sus políticas de actuación para enfrentar el problema. El grupo concluyó que la política de salud pública y las acciones a implementar debían encaminarse a eliminar la exposición al ACHT, creando ambientes libres de humo para todo el mundo, lo cual sólo podría conseguirse a través de un programa conjunto de legislación y educación. Las leyes y regulaciones son esenciales para proporcionar la protección frente al ACHT. Las tareas educativas deben ir dirigidas a empresarios y patronos, profesionales de la salud, maestros, salud laboral y profesionales de la seguridad, líderes políticos, medios de información, la industria de hostelería y aquellas personas y grupos creadores de opinión, a los que hay que informar de los beneficios y la necesidad de crear ambientes libres de humo. En este número de Prevención del Tabaquismo se publica una “GUÍA SEPAR PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN LA EMPRESA”5, con el objetivo de clarificar la situación actual en España tras la introducción de la Ley 28/2005, contribuir a la educación y formación y mostrar acciones y medidas a desarrollar en las empresas para disminuir la exposición al ACHT, puesto que la Ley establece que el derecho de la población no fumadora a respirar aire no contaminado con el humo del tabaco prevalece sobre el de las personas fumadoras.

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El desarrollo de Guías y Normativas se ha constituido como una parte importante e indispensable de las actuaciones de calidad en los cuidados de la salud, porque aumentan su calidad y reducen sus costes6,7. El objetivo de las guías es, por tanto, aumentar la calidad de la atención sanitaria a los pacientes y mejorar la efectividad clínica al introducir en la práctica diaria la aplicación de la medicina basada en la evidencia. Podría decirse que el objetivo de las guías y normativas es trasladar a la medicina de cada día los hallazgos de la investigación clínica, epidemiológica, de salud pública y de la economía de la salud. Su elaboración no es fácil. Pero, además, la utilidad de una guía no acaba con su publicación. Favorecer su aplicación, analizar sus costes, evaluar su utilización y, de manera fundamental, actualizar sus recomendaciones periódicamente son los procesos que requieren actualmente las guías. Una guía no es un documento estático: la mayoría de las guías que hay publicadas actualmente están en desuso o no son aplicables en la práctica actual, porque algunas no han sido actualizadas o, como mucho, son revisadas cada 3 a 5 años. Se considera que una Guía es un documento “con vida” puesto que debe presentar a los médicos que la utilizan la información actualizada al día y el “estado-de-la-cuestión” revisado de la forma más amplia y actualizada posible7. Las recomendaciones de esta nueva Guía SEPAR se justifican en los datos de la medicina basada en la evidencia. Es clara, concisa y fácilmente comprensible por el personal sanitario implicado en las tareas de salud laboral y por los no

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expertos preocupados por el tema. Esperamos que sea tan útil como las anteriores Guías SEPAR, siempre a la vanguardia de temas de candente preocupación. También esperamos que sea una Guía viva para mantener sus recomendaciones siempre al alcance de aquellos que las necesiten.

BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Org. International consultation on environmental tobacco smoke and child health: consultation report. WHO/NCD/TFI/99.10 2. Farkas AJ, Gilpin EA, Distefan JM, Pierce JP. The effects of household and workplace smoking restriccions on quitting behaviours. Tob Control 1999; 8: 261-65. 3. Toledo Pallarés J. Las políticas de prevención de la exposición al aire contaminado por humo de tabaco y el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS. Prev Tab 2003; 5(2): 92-4. 4. W.H.O. Policies to reduce exposure to environmental tobacco smoke. Report on a WHO Working Group Meeting. Lisbon, Portugal (29-30 may, 2000). EUR/00/5020495. 5. Sampablo Lauro I, Sánchez Agudo L, Nerín I, Saltó E, Monsó E, Carreras J et al. Guía SEPAR para el tratamiento del tabaquismo en la empresa. Prev Tab 2007; 9: 29-43. 6. Silagy CA, Stead LF, Lancaster T. Use of systematic reviews in clinical practice guidelines: case study of smoking cessation. BMJ 2001; 323: 833-36. 7. Balser M, Coltell O, van Croonenborg J, Duelli Ch, van Harmelen F, Novell A et al. Protocure: Supporting the Development of Medical Protocols through Formal Methods. Disponible en: http://www.protocure.org

Afrontar los riesgos de la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco… M.N. Altet Gómez


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ORIGINAL

Evaluación de los resultados de cinco años de consulta de tabaquismo en el Hospital Puerta de Hierro R. Laporta Hernández1, I. Millán Santos2, A. Ruiz Montoya1, T. García Carmona1 Servicio de Neumología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. 2Servicio de Bioestadística. Hospital Puerta de Hierro. Madrid

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RESUMEN Objetivo: Analizar los resultados obtenidos en cinco años de Consulta de Tabaquismo, valorando la abstinencia tabáquica al año de seguimiento de los fumadores que acudieron en fase de acción. Pacientes y métodos: Los fumadores proceden del Hospital Puerta de Hierro (trabajadores y pacientes) y del área sanitaria VI de Madrid. La consulta es individualizada y la metodología se ha ajustado a las recomendaciones del área de tabaquismo de la SEPAR, basadas en el tratamiento combinado de terapia farmacológica y apoyo psicológico verbal y reforzado con una guía práctica para dejar de fumar. La abstinencia anual se ha valorado en porcentajes absolutos y por el método de probabilidades de Kaplan-Meier, primero en todos los fumadores conjuntamente y segundo, en relación con la presencia o ausencia de: enfermedades relacionadas con el tabaquismo, diabetes y depresión. En este caso también se calculó el riesgo relativo de recaída (RR) y el intervalo de confianza del 95% (IC.95%). Se ha valorado en hombres y mujeres la ganancia de peso a los seis meses y al año de abstinencia. Resultados: El seguimiento se ha realizado en los 226 fumadores en fase de acción (46 % hombres, 54 % mujeres). Los tratamientos más utilizados fueron la terapia sustitutiva con nicotina (67%) y el bupropión (13%). Dejan de fumar un año el 31% (28,6% hombres y 32,2% mujeres). El 37% están abstinentes seis meses, el 48% tres meses, y el 72% un mes. La probabilidad de abstinencia por Kaplan-Meier es de 32%. El tratamiento que mejores resultados mostró fue la terapia sustitutiva con nicotina, tanto en forma de parches como asociada a chicles (35% de abstinencia anual). Los fumadores que tenían alguna patología asociada al tabaquismo eran 97. Su edad media, años de fumador e intentos previos de abandono eran significativamente mayores (*p < 0,005) que los de los 129 fumadores sin patología asociada. De los primeros dejan de fumar un año el 21% (probabilidad de abstinencia 23%) mientras que los que no tienen patología asociada dejan de fumar el 38% (probabilidad de abstinencia 38%). El riesgo de recaída es 1,6 veces superior en el grupo con patología asociada. Conclusiones: Nuestra consulta de tabaquismo consigue unas tasas de abandono de casi un tercio, que es bastante menor en los fumadores que tienen alguna patología asociada al tabaco. Estas tasas refuerzan la Correspondencia: T. García Carmona. Consulta de Tabaquismo. Hospital Puerta de Hierro. C/ San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid Recibido: Enero 2007. Aceptado: Enero 2007 [Prev Tab 2007; 9(1): 5-11]

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justificación de las consultas de tabaquismo como instrumento para facilitar la deshabituación tabáquica. Palabras clave: Tabaquismo; Tratamiento; Consulta tabaquismo. ABSTRACT Objective: Analyze the results obtained in 5 years of Smoking Cessation Consultation, evaluating abstinence at 1 year of follow-up of the smokers who came in the action phase. Patients and methods: Those smokers who came from the hospital Puerta de Hierro (workers and patients) and from the health-care area VI of Madrid were included. The consultation was individualized and the method was adjusted to the SEPAR recommendations of the smoking cessation area, based on combined treatment of drug therapy and all psychological support and reinforced with a practical guide to quit smoking. Yearly abstinence was evaluated in absolute percentages and with the KaplanMeier likelihood method, first in all of the smokers jointly and then in relationship with the presence or absence of: diseases related with smoking, diabetes and depression. In this case, the relative risk of relapse (RR) and 95% confidence interval (95% CI) were also calculated. Weight gain at 6 months and 1 year of abstinence was also evaluated in men and women. Results: The follow-up was made in 226 smokers in the action phase (46% in men,54% women). The treatments used most were nicotine replacement therapy (67%) and Bupropion (13%). After 1 year, 31% (28.6% in men and 32.2% women) quit smoking. At 6 months, 37% were abstinent, at 3 months 48% and at 1 month 72%. The Kaplan Meier likelihood of abstinence is 32%. The treatment that had the best results was nicotine replacement therapy, both with patches and gum (35% of annual abstinence). There were 97 smokers who had a disease associated to smoking. Their main age, years of smoking and previous attempts to quit were significantly greater (*p < 0,005) then those of the 129 smokers with no associated disease. In the first group 21% quit smoking at 1 year (abstinence likelihood 23%) while 38% of those who had no associated disease quit smoking (abstinence likelihood 38%). Risk of relapse was 1.6 times greater in the group with associated disease. Conclusions: Our tobacco cessation clinic achieves cessation rates of almost one third, which is much less in the smokers who have any disease associated to tobacco. These rates reinforce the justification of smoking cessation consultation as an instrument to facilitate smoking cessation. Key words: Smoking habit; Treatment; Smoking cessation consultation

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INTRODUCCIÓN El tabaquismo es considerado por la Organización Mundial de la Salud como una drogodependencia y como la principal causa prevenible de enfermedad y muerte en los países desarrollados. Es un importante factor de riesgo para el desarrollo de patologías como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y diferentes tipos de cáncer fundamentalmente el de pulmón y laringe1. Se estima que la mitad de los fumadores mueren prematuramente por alguna de estas enfermedades. La esperanza de vida de los fumadores que abandonan el hábito antes de los 35 años es muy cercana a la de las personas que nunca han fumado, y dejarlo en la mediana edad reduce sustancialmente el riesgo de muerte prematura2.Todo esto hace que el tabaquismo se considere un problema de salud pública y exija una actuación planificada para su prevención y tratamiento. Actualmente, las bases del tratamiento del tabaquismo están muy desarrolladas e incluyen diversas intervenciones terapéuticas que han demostrado ser eficaces, desde el consejo mínimo hasta la atención especializada3-5. En los últimos años se han desarrollado nuevos tratamientos farmacológicos que aumentan las posibilidades del abandono del tabaco y ayudan a conseguirlo6. España es uno de los países de la Unión Europea con mayor índice de tabaquismo. Según datos de la última Encuesta Nacional de Salud realizada en 20037, el 31 % de la población mayor de 16 años es fumadora. Aunque esto supone una disminución de la prevalencia comparada con los datos de la misma encuesta en 1999 donde fumaban el 35,7%8 seguimos teniendo un porcentaje muy alto de fumadores. El tratamiento del tabaquismo en nuestro país se viene realizando desde hace varios años por diversos grupos de trabajo y por distintas sociedades científicas entre las que destaca la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) que publico en 1995 la “Normativa de tratamiento de Tabaquismo”9. Desde 1998, el Ministerio de Sanidad y Consumo consideró entre sus objetivos de calidad el tratamiento del tabaquismo y empezaron a formarse consultas de deshabituación tabáquica. Actualmente, la Sanidad Pública las sigue manteniendo y se han publicado recomendaciones para la organización y el funcionamiento de las unidades especializadas en el tratamiento del tabaquismo10. No hay muchos trabajos que relaten la experiencia y describan los resultados de estas unidades. La mayoría de los trabajos publicados son estudios clínicos de tratamien-

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tos muy específicos, controlados tanto en tiempo como en cumplimiento de los tratamientos y en una población que acepta voluntariamente participar en el estudio3-5. Los porcentajes de abstinencia anuales en consultas de tabaquismo mayoritariamente oscilan entre el 23%11 y el 30%12,13. En agosto de 1999 se creo la consulta de tabaquismo del Hospital Universitario Puerta de Hierro, integrada en el Servicio de Neumología. En este trabajo queremos valorar nuestros resultados y compararlos con los publicados. Para ello hemos estudiado la abstinencia tabáquica al año de seguimiento de los fumadores que han acudido a nuestra consulta en los cinco primeros años.

PACIENTES Y MÉTODOS Se trata de una extensión de un trabajo previo14. El Hospital Universitario Puerta de Hierro pertenece a la red de hospitales públicos de la Comunidad de Madrid y atiende el área sanitaria VI. Los fumadores estudiados provienen del Hospital (trabajadores y pacientes) y del área. Acuden voluntariamente a la consulta, previa petición de cita, bien por iniciativa propia o por indicación de su médico. El personal del Hospital, pide hora directamente. Los pacientes del Hospital son pacientes ambulantes, de Neumología o remitidos a nuestra consulta por otros servicios. Los fumadores del área acuden a través de su médico de familia o del especialista de zona. Se ha realizado un estudio de seguimiento de los fumadores en fase de acción que han permanecido un año en nuestra consulta. El periodo de tiempo comprende desde agosto de 1999 hasta agosto de 2003. La consulta es individualizada, y atendida por un experto en tabaquismo. La metodología se ha ajustado a las recomendaciones del área de tabaquismo de la SEPAR9 basadas en el tratamiento combinado de terapia farmacológica y apoyo psicológico mínimo, entendiendo por éste el que proporcionamos nosotros verbalmente y que reforzamos con materiales escritos de autoayuda, pues no contamos con la colaboración de un psicólogo. La eficacia de este tipo de tratamientos está suficientemente demostrada en la bibliografía3-5. Los tratamientos farmacológicos que empleamos, pautados según normativa SEPAR9 son: 1. Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en forma de parches de 24 o de 16 horas de liberación, o en forma de chicles 2. Terapia sustitutiva con nicotina combinada (parches más chicles). 3. Bupropión (150 ó 300 mg/día).

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En la primera consulta, informativa y motivacional los fumadores reciben información sobre nocividad del tabaco, y se valora su fase de abandono según el esquema de Prochaska15. A los que están en fase de acción, se les da el test de Russel16, una hoja para registros de cigarrillos y una “Guía práctica para dejar de fumar”, basada en el decálogo de la SEPAR9, en la que han de anotar la fecha de abandono. Se fija cita para la consulta basal a la que han de acudir con todo lo anterior realizado. En la visita basal se recogen los documentos previamente entregados. Realizamos una historia clínica en la que aparecen los antecedentes personales y donde consta el motivo por el que acude a la consulta, la tensión arterial y el peso del fumador. En la historia de tabaquismo anotamos: edad de inicio, años de fumador, intentos previos de abandono, número de cigarrillos/día, concentración de monóxido de carbono en aire espirado, grado de dependencia de la nicotina según test de Fagerström modificado17 y fecha de abandono. Se prescribe el tratamiento farmacológico indicado según características de cada individuo. Todos los fumadores reciben el apoyo psicológico oportuno. Visitas de seguimiento Se ha realizado un seguimiento de los fumadores en una serie de consultas en las que se pregunta al fumador si fuma, se valora el cumplimiento del tratamiento, se mide la concentración de monóxido de carbono en aire espirado y se le da el apoyo psicológico necesario. Las visitas que se han incluido en este estudio han sido: a los ocho días de haber dejado de fumar y a los 1, 3, 6 y doce meses. El valor de monóxido de carbono en aire espirado se llevo a cabo en un Cooxímetro tipo Micro-smokerlyzer (modelo Micro CO, marca Micro Medical Limited, Kent, Reino Unido) cuyas especificaciones y calibración se recogen en nuestro primer trabajo14. A efectos de valorar la abstinencia, consideramos que una persona no fuma (abstinente) si declara no fumar ningún cigarrillo y el valor de monóxido de carbono (CO) espirado es igual o inferior a 6 ppm. Se la considera fumadora si dice fumar uno o más cigarrillos/día o si el valor de CO es superior a 6 ppm. Los fumadores que abandonan la consulta se consideran recaídas. A efectos diagnósticos y de acuerdo con el protocolo escogido, definimos: • Fumadores perdidos a los fumadores que, en la visita informativa afirman estar en fase de acción, se les dio cita para la consulta basal y no acudieron a ella por tanto no inician el abandono del tabaco. • Fumadores en fase de acción son aquellos que en la primera visita se les diagnosticó en fase de acción, acu-

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dieron a la consulta basal y señalaron fecha de abandono. Según el comportamiento de los fumadores llamamos abstinentes a los que permanecen un año sin fumar, y recaidas a los que vuelven a fumar o abandonan la consulta en el curso de ese año. Hemos analizado los porcentajes de abstinentes en los 226 fumadores en fase de acción, en primer lugar en todos y en segundo lugar en relación a la presencia o ausencia de: a) enfermedades relacionadas con el tabaquismo (patología cardiaca, EPOC-enfisema, y enfermedades tumorales), b) diabetes y c) episodios de depresión. Se ha evaluado la ganancia de peso en relación al tiempo de abstinencia, en hombres y mujeres. Análisis estadísticos. Los resultados de edad, años de fumador, intentos de abandono, nº de cigarrillos/día, CO y test de Fagerström aparecen en tablas con el número de casos, la media y la desviación típica. Las variables categóricas se expresan con el valor absoluto y el porcentaje, y se comparan con la prueba χ2 y χ2 aplicando la corrección de Yates en el caso de frecuencias esperadas < 5. La ganancia de peso se presenta con la media y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). La valoración de la abstinencia la hemos realizado en porcentajes absolutos y por el método del producto límite de Kaplan-Meier. El tiempo de abstinencia es el transcurrido entre el inicio del proceso y 12 meses para aquellos que han dejado de fumar, y la última revisión para los que abandonan la consulta. El porcentaje absoluto de fumadores abstinentes lo hemos medido a los ocho días y a los 1, 3, 6 y 12 meses. Por Kaplan-Meier se calculó la probabilidad de abstinencia a lo largo del tiempo y se han comparado las curvas mediante el test de logrank. Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para calcular el riesgo relativo de recaída (RR) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) Aceptamos como valor de significación una p < 0,05 y pruebas bilaterales. Se presentan los datos de la probabilidad de abstinencia (en %) y el error estándar (± ES). Los datos fueron tratados mediante programa estadístico SPSS V.10.0 en la Sección de Bioestadística del Hospital Puerta de Hierro.

RESULTADOS Hasta el mes de agosto de 2003 habían acudido a la consulta de tabaquismo 385 fumadores. Según nuestro protocolo 159 (41%) fueron fumadores perdidos y 226 (59%) estaban en fase de acción.

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FUMADORES EN FASE DE ACCIÓN Características demográficas y de tabaquismo. No hay diferencias significativas en cuanto al comportamiento (abstinentes y recaídas) en ninguna de las variables estudiadas (Tabla I). De los 226 fumadores, el 29% son trabajadores del Hospital, un 41% pacientes del Hospital y 30% fumadores del área VI. Las características de tabaquismo son similares en los tres grupos. En cuanto a la edad los trabajadores del hospital son más jóvenes (41 ± 9 años) que los pacientes del hospital (49 ± 11 años) y que los fumadores del área (48 ± 9 años) (p < 0,001). Porcentaje de abstinentes. Permanecen abstinentes el 31% de los fumadores. El 37% están abstinentes seis meses, el 48% tres meses y el 72% un mes (Fig. 1). El primer mes recaen el 28%, y a los tres meses han recaído el 52%. Según el grupo de procedencia, dejan de fumar un año el 29% del personal del hospital, el 25% de los pacientes del hospital y el 39% de los fumadores del área.

Descripción de estadísticos media-desviación típica Edad del paciente Años fumador I.P. abandono Cigarrillos/día CO (ppm) Test Fagëstrom

Probabilidad de abstinencia. Es del 32% (± 0,3) al año, del 42% (± 3,3) a los seis meses, del 55% (± 3,3) a los tres meses y del 80% (± 2,3) en el primer mes. (Fig. 2). Resultados en relación al tratamiento farmacológico El tratamiento más empleado fueron los parches de nicotina más chicles; se utilizó en el 42% de los casos, obteniendo un 35% de abstinentes. Los parches de nicotina solos se usaron en un 25% de los casos con un éxito del 35%. El bupropión lo utilizamos en el 13% (en once fumadores se usaron 150 mg/día y en dieciocho 300 mg/día) obteniendo un 28% de abstinentes al año. Los chicles de nicotina se prescribieron en el 11% de los casos con un éxito del 8%. Sin tratamiento farmacológico estuvieron el 8% del total y su porcentaje de abstinentes fue 31%. Resultados en función del sexo Características demográficas y de tabaquismo. El total de los fumadores esta compuesto por 105 hombres y

Por comportamiento Abstinentes n = 69 Recaidas n = 157

Fumadores n = 226 46,7 (10,2) 29,7 (10,3) 2,8 (2,8) 25,5 (12,5) 23,4 (12,1) 6,2 (2,4)

45,6 (9,0) 28,3 (9,4) 2,2 (2,2) 26,6 (12,7) 22,8 (11,5) 6,1 (2,2)

47,1 (10,7) 30,3 (10,7) 3,1 (3,0) 25 (12,3) 23,7 (12,4) 6,3 (2,5)

TABLA I. Características demográficas y de tabaquismo.

100

Recaída revisión anterior

10

nº de casos

90

10 18

28

72

23

Recaída

52

63

75 50 48

11

7 31

37

25

,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1

0 0,4 m

1m

3m

6m

12 m

Tiempo de seguimiento (meses)

FIGURA 1. Evolución del porcentaje de abstinentes a lo largo del año de seguimiento.

8

1,0 ,9

Probabilidad de abstinencia

Abstinentes

0,0

0

2

4

6

8

10

12

14

Meses

FIGURA 2. Curva de probabilidad de abstinencia en el total de los fumadores.

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121 mujeres. Los hombres son mayores que las mujeres, llevan más años fumando y más intentos de abandono (*p < 0,05). Abstinencia. Dejan de fumar el 28% de los hombres y el 32% de las mujeres. Los hombres que recaen son mayores, llevan más años fumando y mayor número de intentos de abandono que los abstinentes; esto no ocurre en las mujeres (Tabla II). Ganancia de peso. La ganancia media de peso en los hombres a los seis meses de abstinencia fue de 3,5 kilos (IC 95% 2,3-4,7) y al año de 4,7 kilos (IC 95% 2,7-6,7). Las mujeres abstinentes después de seis meses ganaron como media 2,9 kilos (IC95% 2,2-3,7) y 3,7 kilos (IC95% 2,64,8) al año. Todas estas ganancias de peso fueron estadísticamente significativas (p < 0,05)

Descripción de estadísticos Media-Desviación típica Edad del paciente Años fumador I.P. abandono Cigarrillos/día CO (ppm) Test Fagëstrom

Resultados en función de presencia o ausencia de patología Características demográficas y de tabaquismo. Los fumadores con patología asociada al tabaquismo son mayores, llevan más años fumando y más intentos de abandono que el grupo de los fumadores sin patología (Tabla III). Abstinencia. De los 97 fumadores que presentaron patología asociada, dejan de fumar el 21% y de los 129 fumadores que no tenían patología asociada dejan de fumar el 38% (p = 0,005). El porcentaje de hombres con patologías asociadas era del 51,4% y el de mujeres del 35,5% Probabilidad de abstinencia. Al año es del 23% (± 4,4) en el grupo de los fumadores con patología y del 39% (±

Hombres Abstinentes n = 30 Recaídas n = 75 *45,2 (9,5) 29,2 (10,3) *2,4 (1,8) 30,2 (14,4) 25,6 (13,1) 6,5 (2,2)

49,9 (11) 33,5 (12,1) 3,6 (3,4) 26,1 (13,9) 24,0 (12,5) 6,5 (2,4)

Mujeres Abstinentes n = 39 Recaídas n = 82 46,0 (8,6) 27,6 (8,6) 2,1 (2,5) 23,7 (10,6) 20,7 (9,9) 5,7 (2,3)

44,6 (9,9) 27,3 (8,1) 2,5 (2,5) 24,0 (10,8) 23,3 (12,3) 6,1 (2,6)

TABLA II. Resultados según género: características demográficas, tabaquismo y abstinencia. *p < 0,05.

Características demográficas y de tabaquismo Media - Desviación típica Edad del paciente Años fumador I.P. abandono Cigarrillos/día CO (ppm) Test Fagëstrom

Con patología asociada n= 97 *49,3 (10,5) *32,6 (10,9) *3,3 (2,9) 26,4 (14,6) 24,2 (12,7) 6,3 (2,9)

Sin patología asociada n=129 44,7(9,6) 27,4 (9,2) 2,5 (2,7) 24,8 (10,6) 22,8 (11,7) 6,1 (2,1)

Presencia de patología Cardiaca EPOC/Enfisema Tumores Diabetes Depresion

N 33 27 12 13 40

Abstinentes (%) 21,2 18,5 25 15,4 20

Ausencia de patología

129

38*

*p<0,05 Comportamiento de fumadores

TABLA III. Datos de fumadores referidos a la presencia-ausencia de patología asociada al tabaquismo.

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Patología asociada 1,0

Probabilidad de abstinencia

(1) Ausencia

(2) Presencia

,8 ,6 ,4

1

,2

2

0,0

0

2

4

6

8

10

12

14

Meses

FIGURA 3. Curva de probabilidad de abstinencia en relación a la presencia o ausencia de patología asociada al tabaquismo.

4,3) en los fumadores que no la presentan. La diferencia entre ambos grupos es muy significativa (logrank = 0,003) (Fig. 3). El riesgo de recaída (RR) es 1,6 superior (IC 95% 2,3-3,7) en el grupo de los fumadores con patología.

DISCUSIÓN Nuestra consulta de tabaquismo consigue unas tasas de abandono de casi un tercio de los fumadores. Esta tasa es bastante menor en los fumadores que tienen alguna patología asociada al tabaco, que dejan de fumar en casi la mitad de los casos que los que no tienen patología. Encontramos que el mayor porcentaje de recaídas se produce en el primer mes y que a los tres meses ha recaído más de la mitad de los casos. No encontramos mayores tasas de abandono con el tratamiento combinado de chicles y parches de nicotina que con los parches de nicotina solos. Nuestra experiencia práctica con el bupropión en este trabajo es escasa, pues su comercialización es posterior al inicio de nuestra consulta y al principio lo empleábamos con mucha cautela. Nuestros resultados son algo peores que hace 5 años, en que obtuvimos una tasa de abstinencia anual del 36%(14). Esta diferencia puede deberse a que en aquel momento teníamos un número mucho más bajo de fumadores en tratamiento y podíamos efectuar un seguimiento más intenso, mediante recordatorios por teléfono, para conseguir que los que dejaban de fumar no abandonaran la consulta. Seguimos observando una proporción alta de fumadores que no inician el proceso de dejar de fumar (fumadores perdidos)

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tras acudir a la primera visita, fenómeno escasamente descrito en la literatura(13). Desconocemos sus motivos, pues no intentamos establecer contacto con ellos y tampoco se recoge información clínica. El mayor porcentaje de abstinentes en los fumadores del área de salud pensamos que se debe a que acuden por iniciativa propia, no tienen mayoritariamente patologías asociadas y muestran mayor disciplina en acudir a las visitas de seguimiento. Por el contrario, los pacientes con patologías asociadas al tabaquismo suelen acudir por recomendación de su médico y, aunque tienen una necesidad extrema de dejar de fumar, no pueden hacer el esfuerzo requerido. Otros autores han descrito sus resultados en muestras de pacientes ligeramente distintas(18,19), con tiempos de seguimientos menores(18,20), con tratamientos multicomponentes(12), limitados a TSN(5,21-23) o con bupropión(13,24), con los mismos tratamientos y un seguimiento de un año(13), en trabajadores sanitarios(3,20) o en fumadores con patología asociada(25,26), con tasas de abandono variables. Las distintas tasas de abandono se pueden atribuir a las diferentes características de los pacientes, a métodos de tratamiento distintos y a periodos de seguimiento dispares. No obstante queremos destacar que en consultas similares a la nuestra en cuanto a características de los fumadores, tratamientos y tiempo de seguimiento los resultados son muy próximos(13). Nuestros hallazgos no concuerdan con los de otros autores que encuentran menores éxitos de abstinencia en mujeres que en hombres(18,27). En nuestro caso ha sido al revés y puede deberse a que en las mujeres el porcentaje con patología asociada era bastante menor que en los hombres. En cuanto al peso también observamos ganancias, que continuaban más allá de los seis primeros meses hasta llegar al año, en contra de lo señalado en algunos manuales(28). Al igual que otros autores, también observamos una menor ganancia de peso en mujeres que en hombres(29,30). Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Aunque hemos encontrado efectos adversos a los distintos tratamientos, como reacciones alérgicas locales y despegamento con los parches de nicotina, molestias gástricas y adicción con los chicles, insomnio y exantema como reacción al bupropión, y otros efectos menos importantes, no incluimos una descripción pormenorizada de ellos. Al tratarse de un estudio observacional, no se pueden extraer conclusiones acerca de la eficacia de tratamientos farmacológicos, que requieren de diseños experimentales para su estudio. Como se trata de una muestra con unas características determinadas de edad, sexo y patología asociada, nuestros resultados no son extensibles a poblaciones con otras características. Por otra parte, el análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier, permite un conocimiento mejor

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de las tasas reales de abstinencia a lo largo del tiempo, ya que tiene en cuenta apropiadamente los periodos de seguimiento. En conclusión, creemos que los resultados de nuestro programa de deshabituación tabáquica son aceptables. No obstante, sigue habiendo un porcentaje muy alto de fracasos. En particular, muchos fumadores dejan de acudir a las visitas de seguimiento y se contabilizan como recaídas. Queda por estudiar si un sistema de seguimiento telefónico intercalado con las consultas de presencia física mejoraría la adhesión al proceso de deshabituación. Nosotros hemos puesto en marcha recientemente este sistema y evaluaremos su efecto.

AGRADECIMIENTOS Los autores desean expresar su agradecimiento a Begoña Ayuso Fernández por su colaboración en este trabajo.

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ORIGINAL

Papel de la determinación de cotinina en orina en el tratamiento farmacológico del tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz, J. Astray Mochales1, A. Cicero Guerrero, J.J. Ruiz Martín, M. Mayayo Ulibarri, N. Amor Besado, M. Cristóbal Fernández, A. Guirao García2 Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 1Jefe del Servicio de Publicaciones. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 2Coordinador General del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación Comunidad de Madrid

RESUMEN Objetivo: Analizar el factor predictivo de éxito que tiene el estudio de los porcentajes de sustitución de cotinina en orina, obtenidos con parches, en el tratamiento del tabaquismo.

los 58 (32,7%) sujetos que no obtuvieron adecuados niveles de sustitución cumplieron criterios de abstinencia completa al cabo de las 12 semanas de seguimiento y 39 (67,3%) fracasaron. Odds ratio 0,17 (0,070,33), p menor de 0,0001.

Métodos: Un total de 187 fumadores en tratamiento con parches de nicotina han sido seguidos durante 12 semanas. A lo largo de este periodo fueron vistos en 8 ocasiones (visita basal, y a la 1, 2, 4, 6, 8, 10 y 12 semanas después del día de abandono del tabaco). Antes de instaurar tratamiento se realizaron diversos procedimientos diagnósticos (test de Fagerström, cooximetría y estudio semicuantitativo de cotinina en orina mediante el sistema NicAlert). El análisis semicuantitativo permite conocer esos niveles en una escala comprendida entre 0 y 6.

Conclusiones: En el tratamiento farmacológico del tabaquismo, la adecuada sustitución nicotínica, se asocia de forma significativa a la probabilidad de cesación. El 70% de los que tienen controlada la cotinina en orina dejan de fumar a las 12 semanas. A nivel global, la fracción prevenible por tener ajustados los niveles de cotinina durante el tratamiento es un 50% superior de éxito comparado con los que no la tienen controlada.

Se utilizaron parches de nicotina de 16 h a diferentes dosis dependiendo de los niveles basales de cotinina en orina. El objetivo fundamental del tratamiento fue alcanzar, con los parches de nicotina, los mismos niveles de cotinina en orina que se habían tenido con el consumo de cigarrillos. Las determinaciones de cotinina se realizaron durante las siguientes visitas: basal, y en las de la 1, 2 y 4 semanas después de dejar de fumar. Se definió abstinencia completa como la ausencia total del consumo de cigarrillos desde el día del abandono que se acompañase de niveles de CO en aire espirado iguales o menores de 10 ppm.

Objective: Analyze the predictive factor of success of the study of the percentages of cotinine replacement in urine, obtained with patches, in the treatment of smoking cessation.

Resultados: Un total de 187 fumadores han sido incluidos en el estudio.103 mujeres y 84 hombres. Edad media 44,5. Índice abstinencia completa.- De los 187 fumadores que comenzaron el estudio, 156 (83%) permanecieron abstinentes a las 4 semanas, 140 (74,8%) a las 8 semanas y 125 (66,8%) a las 12 semanas. Relación entre el índice de abstinencia y la obtención de correctos % de sustitución: a los tres meses de seguimiento en 129 sujetos se habían obtenido correctos porcentajes de sustitución. 106 de los 129 (82,1%) sujetos que obtuvieron adecuados niveles de sustitución cumplieron criterios de abstinencia completa al cabo de las 12 semanas y 23 (17,9%) fracasaron. En tanto que, 19 de Correspondencia: Carlos Andrés Jiménez-Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9. Piso 2. 28015 Madrid. e-mail: victorina@ctv.es, carlos.jimenez@salud.madrid.org Recibido: Abril 2006. Aceptado: Agosto 2006 [Prev Tab 2007; 9(1): 12-16]

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ABSTRACT

Methods: A total of 187 smokers under treatment with nicotine patches were followed-up for 12 weeks. During this period, they were seen on 8 occasions (baseline visit, and at 1,2,4,6,8,10 and 12 weeks after the smoking cessation day). Before treatment was initiated, several diagnostic procedures were performed (Fagerström test, Cooximetry and semiquantitative study of cotinine in using the NicAlert system). The semiquantitative analysis makes it possible to know these levels on a scale from 0 to 6. The 16-hour nicotine patches were used at different doses, depending on the baseline levels of cotinine in urine. The fundament objective of treatment was to reach the same levels of cotinine in urine with the nicotine patches that had existed with the consumption of cigarettes. Cotinine was measured in the following visits: baseline, and at 1, 2 and 4 weeks after quitting smoking. Complete abstinence was defined as the total abstinence of smoking cigarettes from the day of cessation that is accompanied by CO levels in expired air equal to or less than 10 ppm. Results: A total of 187 smokers were included in the study: 103 women and 84 men. Mean age was 44.5. Complete abstinence index - of the 187 smokers who began the study, 156 (83%) remained abstinent at 4 weeks, 140 (74.8%) at 8 weeks and 125 (66.8%) at 12 weeks. The relationship between the abstinence index and obtaining of correct percentage of replacement was: at 3 months of follow-up in 129 subjects,. A total of 106 out of the 129 (82.1%) subjects who obtained adequate replacement levels fulfilled complete abstinence criteria at the end of

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the 12 weeks and 23 (17.9%) failed. Nineteen out of 58 (32.7%) of the subjects who did not obtain adequate levels of replacement fulfilled complete abstinence criteria at the end of the 12 weeks of follow-up and 39 (67.3%) failed. Odds ratio 0.17 (0.07-0.33), p less than 0.0001. Conclusions: Adequate nicotine replacement in drug treatment of smoking cessation is associated significantly to the likelihood of cessation. A total of 70% of those in whom cotinine was controlled in urine quit smoking at 12 weeks. Over all, the fraction that can be prevented by adjusting the cotinine levels during treatment has a 50% greater success compared to those in which it is not controlled.

INTRODUCCIÓN La utilización de tratamiento farmacológico en los programas de ayuda al abandono del consumo de tabaco supone doblar las posibilidades de éxito de este tipo de programas1. La terapia sustitutiva con nicotina y bupropión han sido reconocidos como tratamientos farmacológicos de primera línea2,3. Aunque no existen indicaciones específicas para cada uno de ellos, sí parece claro que, al menos uno de ellos debería ser utilizado en cualquier intento de abandono que los fumadores hicieran si no existen contraindicaciones1. Diversos estudios han sido realizados con el objetivo de identificar características individuales o de tabaquismo en los distintos fumadores que los hicieran susceptibles de recibir uno u otro tipo de tratamiento. Mientras que algunos estudios han encontrado que los fumadores con antecedentes de depresión o alcoholismo deberían recibir bupropión como opción más eficaz, otros han encontrado resultados diferentes4,5. Algunos autores han señalado en sus estudios mayor eficacia del spray nasal de nicotina en fumadores con alta dependencia, y mayor eficacia de los parches en fumadores con moderada o baja dependencia; otros han obtenido resultados más contradictorios6,7. La determinación de niveles de cotinina en suero pre-tratamiento y la utilización posterior (una vez que el fumador ha dejado de consumir tabaco) de terapia sustitutiva con nicotina a dosis suficientes como para obtener niveles de cotinina post-tratamiento que sean suficientes para cubrir adecuadamente los niveles pre-tratamiento ha sido señalado como factor predictivo de éxito, aunque en otras publicaciones no ha sucedido así6,8,9, existiendo cierto grado de debate al respecto. El análisis de los niveles de cotinina en suero es, sin duda, el método más sensible y específico para determinar el grado de tabaquismo de un fumador. Este tipo de determinación se ha utilizado en la mayoría de los estudios de tratamiento del tabaquismo. No obstante, éste es un método que tiene algunas limitaciones: alto precio, necesidad de contar con reactivos especiales, es un método cruento, etc. Recientemente, han aparecido en el mercado unas tiras re-

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activas (Nicalert Strip) que, al entrar en contacto con una muestra de orina son capaces de realizar una determinación cualitativa y semicuantitativa de los niveles de cotinina presentes en dicha muestra en pocos minutos10. La utilización de estos reactivos permite determinar la cantidad de cotinina que existe en la orina, de acuerdo a seis niveles. Para cada nivel, se asocian diferentes y amplias cantidades de cotinina. Los fumadores activos pueden mostrar tres tipos de niveles: nivel 4 (cuando la muestra de orina tiene entre 100 a 500 ng/ml), nivel 5 (cuando la muestra tiene entre 500 y 1.000 ng/ml) y nivel 6 (cuando la muestra tiene más de 1.000 ng/ml)10,11. Este método es menos sensible y especifico que la determinación de cotinina en suero pero cuenta con menos limitaciones ya que como hemos señalado anteriormente es más barato, rápido y no es cruento11. Presentamos los resultados de un estudio de tratamiento farmacológico del tabaquismo en un grupo de fumadores que utilizaron parches de nicotina para dejar de fumar y analizamos el valor predictivo de éxito de la determinación de cotinina en orina.

METODOLOGÍA Se estudiaron un total de 187 fumadores que acudieron de forma consecutiva a la Unidad Especializada en Tabaquismo de la Comunidad de Madrid solicitando ayuda para dejar de fumar. Los fumadores recibieron tratamiento con parches de nicotina y fueron seguidos durante 12 semanas. A lo largo de este periodo fueron vistos en ocho ocasiones: visita basal, y 1, 2, 4, 6, 8, 10 y 12 semanas después del día de abandono del tabaco. En la visita basal se realizó la historia clínica, que incluyó siempre historia de tabaquismo y estudio de dependencias: física, psíquica, social y gestual. Se determinaron niveles de CO en aire espirado mediante la utilización de cooxímetro tipo MicroSmoklizer Bedfont12, y se determinaron niveles de cotinina en orina con tiras NicAlert10. Para el estudio de la dependencia física se utilizó el test de Fagerström13. Durante esta visita, el fumador eligió el día de abandono, y se instauró tratamiento que en todos los casos consistió en tratamiento psicológico individualizado y tratamiento farmacológico. Para el tratamiento farmacológico se utilizaron parches de nicotina de 16 horas. La dosificación se adecuaba a los niveles de cotinina urinaria obtenidos en el análisis semicuantitativo previo al tratamiento. De tal forma que aquellos fumadores con niveles 4 o 5 recibían parches a dosis de 15 mg al día durante 6 semanas para reducir progresivamente hasta completar 12 semanas de tratamiento. Los fumadores con niveles 6 recibían parches de 16 horas a do-

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sis de 25 mg al día durante 6 semanas que reducían progresivamente hasta completar 12 semanas de seguimiento. A lo largo de las visitas de seguimiento los fumadores recibían tratamiento psicológico individualizado y se ajustaba su tratamiento farmacológico. El objetivo fundamental del tratamiento farmacológico fue alcanzar, con los parches de nicotina, los mismos niveles de cotinina en orina que se habían observado en el paciente mientras estaba consumiendo cigarrillos. Las determinaciones de cotinina se realizaron durante la visitas basal y en las visitas de las semanas 1, 2 y 4 después de dejar de fumar. Se analizaron los siguientes parámetros: abstinencia completa y abstinencia puntual. Se definió como abstinencia completa la ausencia de consumo de tabaco desde el día de abandono hasta el final del tratamiento validándose esta abstinencia mediante la determinación de niveles de CO en aire espirado iguales o inferiores a 10 ppm. Se entendió como abstinencia puntual la ausencia de consumo de tabaco desde la última revisión. En este caso se exigían también, el cumplimiento del mismo criterio de validación. Análisis estadístico Los resultados se expresan siempre según intención de tratar, es decir, sobre el total de población incluida inicialmente en el estudio. Se realiza un análisis descriptivo de las variables en estudio. Los valores globales de eficacia puntual y completa se expresan con sus límites de confianza del 95%. Las variables cualitativas se comparan mediante la prueba de la Chi-al cuadrado, o la prueba exacta de Fisher cuando los valores esperados fueron menores de cinco. La comparación de medias se realiza mediante la prueba t de Student para muestras independientes o el análisis de la varianza. Cuando las varianzas no eran homogéneas, según el test de Bartlett, se utilizaron las pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney o la de Kruskal-Wallis. El nivel de significación estadística aceptado fue de p < 0,05.

RESULTADOS Los resultados obtenidos se exponen a continuación de una forma muy somera y por apartados con el objetivo de una comprensión más fácil. 1. Análisis de las características sociodemográficas y de tabaquismo de la muestra. Un total de 187 fumadores han sido incluidos en el estudio. Se trataba de 103 mujeres y 84 hombres. Sus características se muestran en la Tabla I.

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Variables

Fumadores (N = 187)

Sexo; nº (%): Varones Mujeres

84 (45%) 103 (55%)

Edad; media (DE)

44,51 (12,09)

Intentos previos; nº (%): Sí No

150(80%) 37(20%)

Cigarrillos/día; media (DE)

17,20 (9,04)

Paquetes-año; media (DE)

21,10 (13,16)

CO; media (DE)

18,80 (9,20)

Peso; media (DE)

76,78 (26,30)

Fagerström; nº (%): < 4 4-6 >6

152 (81,8%) 21 (11,2%) 14 (7%)

Cotinina en orina (ng/ml)

Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6

19(10%) 27 (14,4%) 141 (75,6%)

TABLA I. Características de los fumadores del estudio

2. Resultados en cuanto a abstinencia. La Tabla II recoge los resultados en cuanto a abstinencia completa y puntual en cada uno de los periodos considerados. 3. Cumplimiento de tratamiento. A 34 de los 187 fumadores se les prescribió tratamiento con parches de nicotina de 15 mg al día durante 6 semanas para reducir a 10 mg diarios durante 4 semanas más y terminar con 5 mg al día durante dos semanas más. De estos sujetos, el 86% cumplió correctamente el tratamiento prescrito. A 153 fumadores se les prescribieron parches de 25 mg de nicotina al día durante 6 semanas que se redujeron a 15 mg diarios durante 4 semanas más y se finalizó el tratamiento con 10 mg al día durante 2 semanas más. El 79% de estos sujetos completaron el tratamiento. En todos los casos el tratamiento fue suministrado de forma gratuita y paulatina por los miembros de la Unidad a cada uno de los fumadores según acudían a las visitas de seguimiento. 4. Estudio de la relación entre el porcentaje de sustitución y la abstinencia puntual. Cuando se analizó esta relación a las 12 semanas de seguimiento, encontramos que en 129 (69%) de los 187 fumadores que participaron en el estudio se había podido obtener un adecuado porcentaje de sustitución,

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Tipo de abstinencia 4 semanas 8 semanas 12 semanas Abstinencia puntual

176; 94% 163; 87% (98,3-89,1) (82,4-90,2)

153; 82% (77,5-87,9)

Abstinencia completa 156; 83% 140; 74.8% 125; 66,8% (77,4-87,2) (68,2-79,0) (60,7-69,7) TABLA II. Eficacia completa y puntual. Pacientes que cumplían criterios, por intención de tratar en número y porcentaje (y limites de confianza del 95%).

mientras que en otros 58 (41%) no se obtuvieron niveles adecuados de sustitución. 116 de los 129 (89,9%) sujetos que obtuvieron niveles adecuados de sustitución cumplieron criterios de abstinencia puntual al cabo de las 12 semanas y 13 (10,1%) fracasaron. Por otra parte, 37 de los 58 (63,7%) sujetos que no obtuvieron niveles adecuados de sustitución cumplieron criterios de abstinencia puntual al cabo de las 12 semanas de seguimiento y 21 (36,3%) fracasaron (Odds ratio 0,19 (0,09-0,43), p menor de 0,0001). 5. Estudio de la relación entre el porcentaje de sustitución y la abstinencia completa. 106 de los 129 (82,1%) sujetos que obtuvieron adecuados niveles de sustitución cumplieron criterios de abstinencia completa al cabo de las 12 semanas y 23 (17,9%) fracasaron, en tanto que 19 de los 58 (32,7%) sujetos que no obtuvieron adecuados niveles de sustitución cumplieron criterios de abstinencia completa al cabo de las 12 semanas de seguimiento y 39 (67,3%) fracasaron (Odds ratio 0,17 (0,07-0,33), p menor de 0,0001).

DISCUSIÓN Hemos realizado un estudio abierto de seguimiento en el que un total de 187 fumadores han recibido tratamiento para dejar de fumar. El programa terapéutico consistió en una combinación de tratamiento psicológico y parches de nicotina de 16 horas durante 12 semanas, a dosis diferentes de acuerdo al grado de dependencia física y a los niveles de cotinina en orina que tuviera el sujeto antes de dejar de fumar. Al final del tratamiento el 66,8% de los sujetos cumplían criterios de abstinencia completa y el 82%, de abstinencia puntual. El estudio de los niveles de cotinina en orina, tanto antes como después de recibir tratamiento, mostró que el 80% de los sujetos que adecuaban sus niveles de cotinina con el uso de parches de nicotina a los niveles que tenían antes del tratamiento, cumplían criterios de abstinencia puntual, y el 70% de ellos cumplían crite-

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rios de abstinencia completa. Podemos señalar que los sujetos que tienen adecuados niveles de cotinina en orina con el uso de parches de nicotina aumentaban un 50% sus posibilidades de éxito con el tratamiento. Nuestro grupo de fumadores estaba constituido por sujetos con bajo o moderado grado de dependencia por la nicotina. Casi el 90% de ellos tenían menos de 6 puntos en el Test de Fagerström. Su grado de tabaquismo era moderado, fumaban una media de 17 cigarrillos diarios y tenían unos niveles medios de CO en aire espirado de 18 ppm. Probablemente esta sea una de las razones que expliquen el alto porcentaje de éxito que hemos obtenido en estos sujetos. Los diferentes meta-análisis sostienen que la utilización de parches de nicotina es uno de los tratamientos más eficaces en fumadores con bajo o moderado grado de dependencia por la nicotina3. Además, la dosis de nicotina que hemos utilizado con mayor frecuencia, 25 mg al día en pauta descendiente durante 12 semanas, se ha mostrado muy eficaz en este grupo de sujetos14,15. Probablemente, uno de los principales hallazgos de nuestro estudio sea el valor predictivo que la determinación de cotinina en orina tiene en el tratamiento del tabaquismo con parches de nicotina. Hasta el momento, diferentes estudios han analizado el valor de la determinación de cotinina en sangre y de la adecuación de los porcentajes de sustitución, como factor predictivo de éxito en los tratamientos con terapia sustitutiva con nicotina (TSN)8,9.Como ya hemos señalado en la introducción, en algunos casos esta determinación se mostró útil8, aunque en otros no lo fue9. No obstante, este es el primer estudio que analiza el papel que tiene la determinación de cotinina en orina en este sentido. Nuestro hallazgo de que aquellos sujetos que tienen adecuados niveles de cotinina en orina con el uso de parches de nicotina, incrementan un 50% sus posibilidades de éxito en comparación con aquellos que no lo tienen, puede tener implicaciones clínicas de importancia. La enzima CYP2A6 participa de forma muy activa en el metabolismo de la nicotina. Ella es la encargada de catalizar el paso de nicotina a cotinina e, incluso, el paso de cotinina a 3 OH- cotinina y a nor-nicotina. La actividad de esta enzima esta genéticamente regulada. El gen que regula la actividad de CYP2A6 tiene un par de alelos: *1 o *2. El alelo *1 es activo en tanto que el alelo *2 es inactivo. Los individuos que tienen un alelo inactivo o que son homocigóticos para el alelo inactivo son metabolizadores lentos de la nicotina, en tanto que los individuos que son homocigoticos para el alelo activo o tienen una doble copia del gen con alelos activos son metabolizadores rápidos de la nicotina. Se cree que entre los fumadores predominan aquellos individuos que son metabolizadores rápidos de la nicotina. Esto hace suponer que, cuando uno de estos sujetos quisiera dejar de fumar y fuera tratado con TSN necesitaría unas do-

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sis de TSN más altas que las que habitualmente se utilizan, para que esta terapia fuera eficaz. Por ello se ha pensado que algunos de los fracasos que se tienen cuando se utiliza la TSN a las dosis habituales sean debidos a esta circunstancia16. De aquí radica la importancia que tendría la determinación de niveles de cotinina pre-tratamiento con el objetivo fundamental de proporcionar la dosis de TSN más adecuada para igualarlos durante el periodo post-tratamiento. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que obligan a tomar sus conclusiones con cierta cautela y que hacen necesario que se siga investigando en este sentido antes de elevar estas conclusiones a definitivas. Entre estas limitaciones se cuentan las siguientes: Hemos utilizado un método semicuantitativo para la determinación de la cotinina. Ello no nos ha permitido conocer con exactitud la cantidad de cotinina que el fumador tenía en su orina antes de dejar de fumar y, desde luego, tampoco la que tenía después de dejar el tabaco y recibir TSN. Debido a esto no podemos asegurar que el porcentaje de sustitución que obtuvimos fuera del todo adecuado. Por otro lado, la determinación de cotinina en orina no es lo más recomendable para obtener porcentajes de sustitución. La experiencia de otros autores siempre ha sido realizada sobre cotinina en sangre. Éste es el primer estudio que analiza este problema utilizando cotinina en orina, y antes de obtener conclusiones válidas se deberían realizar más estudios por otros autores. La eliminación de cotinina en orina podría estar sujeta, no sólo a diferencias en la actividad enzimática entre los individuos, sino también a diferencias en excreción renal de los mismos10,11. Otra importante limitación de nuestro estudio es la homogeneidad de la muestra analizada. Hemos estudiado a un grupo de sujetos con moderado grado de dependencia por la nicotina que han recibido tratamiento con parches de nicotina de 16 horas. Probablemente las conclusiones que hemos obtenido sólo deberían ser reproducibles en este grupo de sujetos que reciban ese tipo de tratamiento. Se sabe que con la utilización de parches se obtienen niveles de nicotina plasmática diferentes que con la utilización de chicles17. Además, la eficacia de parches y otras formas de TSN es diferente de acuerdo a los distintos grados de dependencia18. En resumen, hemos realizado un estudio abierto de seguimiento en el que un total de 187 fumadores han recibido tratamiento con parches de nicotina para dejar de fumar. Al final del tratamiento, el 66,8% de los sujetos cumplían criterios de abstinencia completa y el 82%, de abstinencia puntual. Estudiamos los niveles de cotinina en orina, tanto antes como después de recibir tratamiento, y encontramos que los sujetos que tienen adecuados niveles de cotinina en orina con el uso de parches aumentaban un 50% sus posibilidades de tener éxito en la abstinencia. 16

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Papel de la determinación de cotinina en orina en el tratamiento farmacológico del tabaquismo. C.A. Jiménez-Ruiz et al.


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Tabaco en zona republicana durante la Guerra Civil Española M. Lázaro Arbués1, M. Cortés Blanco2 Licenciado en Geografía e Historia. Instituto de Enseñanza Secundaria Salvador Vilaseca. Reus (Tarragona). 2Médico, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital General de la Defensa. Zaragoza 1

RESUMEN La demanda de tabaco aumenta de manera significativa durante los conflictos bélicos, tanto en el frente como en la retaguardia. Esto hace que sea valorado de manera muy positiva por la sociedad y las autoridades, convirtiéndose en una importante baza psicológica a nivel interno y contra el enemigo. En este artículo nos centramos en la situación habida en la España republicana durante la Guerra Civil, donde la escasez de tabaco fue un elemento de inestabilidad en la retaguardia y un arma más para la lucha. Palabras clave: Tabaco; Guerra Civil Española; España Republicana; Guerra psicológica; Retaguardia. ABSTRACT The request of tobacco increases notoriusly in the wars, such as in the front as in the rearguard. This is the reason because it has been so appreciated, in a domestic level or as well used against the enemy. In this article we study the case of the Republican Spain during the Spanish Civil War, where the shortage of tobacco had been a cause of inestability in the rearguard and a weapon for the fight. Key words: Tobaccco; Spanish Civil War; Republican Spain; Psychological war; Rearguard.

En otoño de 1938, la aviación nacional se dirige a Barcelona y Alicante. Pero, en este caso, el bombardeo sobre estas poblaciones se limita al lanzamiento de pan y cajetillas de tabaco. A pesar de la vigorosa respuesta del Comisariado del Quinto Cuerpo de Ejército, que afirma que “fumamos más que sus soldados y, además, con tabaco o sin tabaco, con comida o sin comida, con calzado o sin calzado, seguiremos luchando hasta expulsar de nuestra patria Correspondencia: Manuel Cortés Blanco. Hospital General de la Defensa. Servicio de Medicina Preventiva. C/ Vía Ibérica 1-15. 50.009 Zaragoza e-mail: mcortesblanco@yahoo.es Recibido: Septiembre 2006. Aceptado: Enero 2007 [Prev Tab 2007; 9(1): 17-21]

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al invasor”1, lo cierto es que la falta de tabaco en la España republicana se convirtió en un importante motivo de preocupación y de descontento entre la población, ya sometida a una notoria escasez.

LA PRODUCCIÓN DE TABACO EN LA ESPAÑA REPUBLICANA La situación de la Compañía Arrendataria de Tabacos (empresa a la que el Estado había cedido el monopolio de sus labores en 1887) durante la Guerra ha sido descrita por Comín y Martín Aceña2. Un decreto de 4 de agosto de 1936 del Ministerio de Hacienda destituye al Consejo de Administración previo al inicio del conflicto y nombra uno nuevo con una amplia representación de los trabajadores, quienes se han apoderado de las fábricas de manera similar a otros sectores productivos. Este nuevo Consejo, que había de seguir al Gobierno en todos sus traslados, nunca logra un control efectivo sobre la Compañía, hasta que en abril de 1938 el Gobierno de Negrín establece la rescisión del arriendo del monopolio y recaba para el Estado la gestión directa de la Renta de Tabacos, creando un organismo denominado “Monopolio de Tabacos y Fósforos”. La Compañía Arrendataria (igual que su homóloga en la zona nacional) debe entonces hacer frente a tres problemas básicos: reorganizar la empresa, obtener la materia prima necesaria para sus fábricas y responder al aumento de la demanda, tanto entre la tropa como entre la población civil, que se observa nada más iniciarse el conflicto. Conseguir el tabaco en rama para la producción de cigarros, cigarrillos y, en especial, picadura, se convierte en una tarea complicada. La Compañía General de Tabacos de Filipinas, uno de los principales proveedores de rama exó-

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tica (esto es, de importación), ve incautada una de sus sedes más importantes, la de Barcelona, por lo que toma una decisión categórica, expresando “su criterio de no dar nada al bando rojo”: de los siete millones de kilos de tabaco en rama contratados para 1937 a la compañía filipina sólo llegan dos millones doscientos mil, y las relaciones se rompen definitivamente. Hay que buscar nuevos proveedores, pero las limitaciones de divisas disponibles condicionan esta opción. Aun así, podemos constatar que en febrero de 1938 la Secretaría de Industria compra tabaco en Bélgica por valor de un millón de pesetas3. Respecto al tabaco indígena (el cultivado en nuestro país) todavía tiene para la Renta una consideración oficial de ensayo. Además, una de las principales regiones productoras, las Canarias, se encuentra en zona nacional, por lo que se intenta intensificar su producción en otros lugares de España. Así, en agosto de 1937, la Federación Provincial de Trabajadores del Tabaco de Gijón es autorizada a la fabricación de cigarros estilo habano con tabacos provenientes del norte peninsular; incluso sus vitolas son bautizadas inicialmente con nombres como URSS, Pasionaria, Azaña, Milicianos o Venceremos, aunque el Ministerio decidirá cambiarlos por otros más neutros, como Oviedo, Madrid, Luarca o Mieres4. Asturias, no obstante, caerá dos meses después. Es esencial contar con el tabaco guardado en los almacenes de la Compañía, aunque se despilfarrase mucho al inicio de la guerra, e incluso la falta de organización permitiera que se perdiesen depósitos tan importantes como el de la fábrica de Málaga, entre seis y ocho millones de kilogramos. Todo esto hace que las empresas de la Compañía tengan que paralizar su producción durante largos períodos de tiempo: Tarragona, Valencia y Alicante a inicios de 1937, Madrid durante casi todo 1938. Es sintomático el hecho de que, en las fábricas de este sector, no pudiera aplicarse la conquista laboral de la jornada de ocho horas, ya que “hoy las operarias, por la fuerza de las circunstancias, trabajan sólo tres o cuatro horas, sin una cantidad fija de labor, y si en estas condiciones se obliga a las operarias a trabajar ocho horas por el mismo jornal, se provocarán toda clase de protestas”5.

COLAS DE HÉROES La escasez de tabaco en la zona republicana resulta pronto angustiosa. Un texto de 1937 afirma: “el tabaco falta en todas partes; la fabricación es casi nula; en Madrid han transcurrido quince días sin dar tabaco a los estancos; por

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el litoral mediterráneo se venden cajetillas de 50 pitillos a 30 y 50 pesetas; las mezclas de tabaco son cada vez más de ínfima calidad”6. Un anónimo fumador lo explica así en un artículo publicado en el ABC madrileño bajo el apropiado título de La tragedia del fumador: “estamos fumándonos, como aquel que dice, las colillas de los depósitos de la Arrendataria. De sus cuevas están saliendo olvidadas labores, cigarrillos cursis por sus pretensiones que hace años servían para presumir a los elegantes y arrancafaringes de a 0,10 la cajetilla, que creíamos no existían más que en los catálogos, para demostrar que se fabricaba tabaco para todos los bolsillos y todas las gargantas”. Y añade: “Sin embargo, algo de revolución, de justicia social, ha traído aparejada esta escasez de labores especiales. Desde las últimas sacas, todos fumamos tabaco común. Todos liamos cigarrillos con la aromática picadura de 0,30, hoy de 0,35, irónicamente llamada Flor de andamio. Los Ariston, los Laurens, los Abdulia y los Lucky con que perfumaban las terrazas de la Gran Vía las amigas de los pollos bien y los ricos habanos con que se ayudaban las digestiones los bien avenidos con el régimen capitalista han pasado a la historia”7. Los estancos sólo abren cuando hay tabaco y, cuando éste llega, anunciándose su distribución, se forman filas gigantescas. En todas las capitales se decide organizar el sistema de venta para prevenir disturbios: se prohíbe la formación de colas en los estancos antes de las 14 horas para evitar que los hombres abandonen sus puestos de trabajo. La fila ha de ser lineal, encima de las aceras y prohibiéndose objetos sustitutivos como sillas o piedras. En Tarragona se prohíbe además que mujeres y niños formen parte de las colas de fumadores. En un caso concreto de Valencia, en marzo de 1938, se reparte un tique a los 600 primeros, lo que les da derecho a 300 gramos de picadura y un cigarro8-11. La visión de una multitud alineada frente a los estancos resulta muy negativa para los ánimos de la retaguardia, e incluso es criticada por los grupos políticamente más concienciados (colas de héroes, las denomina irónicamente la revista anarquista Mujeres libres). Una situación que también es resaltada en la prensa12 y por la propaganda interna de los nacionales. Refiriéndose a la falta de tabaco en Barcelona, Heraldo de Aragón escribe: “ahora son aquellos que no tienen tabaco los que guardan largas colas ante los estancos (…) unas largas hileras de hombres, que se iniciaban en las puertas de los estancos y que no se sabía dónde terminaban (…). Hace pocos días, las mujeres asaltaron los mercados. Llegará el día en que los hombres asaltarán los estancos, y entonces todos los hombres y las mujeres del paraíso rojo serán declarados facciosos”13.

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Ante tal situación de penuria, muchos fumadores tratan de sustituir el tabaco por distintas plantas que se puedan fumar: hojas de salvia, de manzanilla, de higuera, de patata, picadura de regaliz, semillas de anís, etc. Todo lo que se consigue, en acertada frase de Xavier Amorós, es que “los cafés o bares pareciesen el establecimiento de un herbolario, por el olor a hierbas que dejaban los fumadores”14.

RACIONAMIENTO Y CONTRABANDO La situación de flagrante desequilibrio entre oferta y demanda provoca cuatro tipos de respuestas comunes a toda situación de escasez: el racionamiento, la picaresca, el acaparamiento y el contrabando. Se decide establecer un sistema de prioridades a la hora de distribuir el poco tabaco existente: en primer lugar, los combatientes, los hospitales y las industrias esenciales para el frente; en segundo lugar, la clase trabajadora; y, si todavía quedasen existencias, se destinarían a la venta libre. En julio de 1938, un oficio de la Dirección de Timbre y Monopolio reitera que sólo puede suministrarse tabaco al Ejército, a los Centros que posean tarjeta de racionamiento y a los que tengan autorización para la adquisición periódica de sus labores15. Una forma alternativa de conseguir tabaco es contactar con los privilegiados que lo tienen a su alcance, esto es, directivos y trabajadores de las fábricas productoras. Las peticiones a los Sindicatos Únicos de la Industria del Tabaco son constantes. Entre los más persistentes, la Federación Ibérica de Juventudes Libertarias (“esperando que sabiendo reconocer lo que este vicio convertido en obsesión supone para los fumadores y lo difícil que supone a los que como nosotros nos embargan trabajos de responsabilidad el poder adquirirlo a no ser por vuestro conducto…”). Entre las más argumentadas, podemos citar la de la Secretaría del Subcomité nacional de la CNT, que alega que, ante las continuas visitas de simpatizantes, es normal que se quemen unos pitillos “y es natural (porque, además de la delicadeza interesa la intención) que seamos nosotros quienes brindemos el tabaco, como un medio de relación que jamás se apreció tanto como en estos tiempos en que tan difícil resulta proveerse de unos puros o pitillos de buena calidad”16. El hecho de que en el Ejército haya más tabaco hace incluso que, a finales de 1938, el Conseller de Governació del Ayuntamiento de Tarragona se dirija dramáticamente a los militares acantonados en la ciudad para pedirles sus desperdicios de tabaco “al objeto de que sean repartidos en-

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tre los 33 consejeros de que se compone el Ayuntamiento de esta ciudad”11. La gran demanda y la aparición de un importante mercado negro para todos los productos básicos, donde el tabaco juega un importante papel como moneda de intercambio, facilitan el acaparamiento de este producto. Así ocurre en Lérida, donde a finales de 1937 agentes de la Brigada Social descubren mercancía escondida en la mayoría de los estancos de la ciudad. Lo mismo pasa en otras zonas de la España Republicana, como en Silla (Valencia), donde en una tienda dedicada al comercio de tejidos son localizadas más de mil cajas de libritos de papel de fumar17,18. También facilita el desarrollo de un próspero contrabando que recoge el propio George Orwell en su Homenaje a Cataluña (Orwell debía de ser un fumador impenitente, dadas las continuas referencias a ese hábito que encontramos en su obra). Explicando la situación en Barcelona, afirma que “había un contrabando constante de cigarrillos extranjeros de las marcas más caras, como Lucky Strike, lo que permitía obtener pingües beneficios. Éstos se podían adquirir sin disimulo en los hoteles más lujosos y, de forma un poco más furtiva, en la calle, siempre y cuando uno pudiera pagar diez pesetas (el jornal de un miliciano) por un paquete”19.

EL VALOR SOCIAL DEL TABACO En este contexto, el tabaco adquiere un valor excepcional. Ya citamos que se convierte en un elemento esencial en el mercado paralelo de intercambio de productos, que se generaliza en la zona republicana desde mediados de 1937. Piqué i Padró cita el caso de Tarragona (ciudad que vive la última saca a los estancos el 25 de diciembre de 1937) donde, a mediados de 1938, un paquete de tabaco es intercambiado por un bote de leche, un paquete de cigarros caliqueños por diez kilos de arroz y uno de cigarros ingleses por medio kilo de pan y 15 pesetas20. Los soldados, al disponer de más cantidad que la población civil, pueden (especialmente si no son fumadores) intercambiarlo cuando sea necesario por alimentos frescos con los residentes de las zonas donde se encuentran destinados. El tabaco también desempeña un papel importantísimo en la guerra psicológica. Grandela cita abundantes ejemplos de su utilización por parte del Ejército Nacional, en especial en el otoño de 1938. Así, la 75 División lanza mediante un sistema de cohetes fajos de cinco paquetes de cigarrillos envueltos en una octavilla impresa con la bande-

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FIGURA 1. Comparación del consumo de tabaco en cigarrillos/día per capita en España (–––––) y Estados Unidos (- - -) a lo largo del siglo XX. Pese a la ausencia de datos durante el período de la Guerra, no parece que se produjera entre la población española un aumento en dicho consumo (no así de su demanda), debido probablemente a las limitaciones en su producción. Fuente: Elder J. San Diego State University. College of Health & Human Services. Graduate School of Public Health. Division of Health Promotion.

FIGURA 2. Anuncio publicitario aparecido en la prensa del momento, ofreciendo labores de tabaco para los combatientes (Nueva España, 6 de marzo de 1938).

FIGURA 3. Cartel publicado por el Centro de Cultura Femenina, solicitando tabaco para los soldados. La prevención del tabaquismo fue muy escasa, dado el valor que adquirieron las labores del tabaco y el desconocimiento de los perjuicios que su consumo conlleva.

ra rojigualda y el siguiente texto: “MILICIANO, ¿POR QUÉ LUCHAS? En la España Nacional encontrarás el pan y la justicia. Si resistes sólo te espera en esas filas la muer-

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te tras el hambre. Fuma estos cigarrillos, muestra de nuestra abundancia, y pásate a los Nacionales. Nada tienes que temer si no has cometido crímenes”. Es interesante mencionar que este tipo de arma propagandística ya había sido utilizada previamente por el Ejército Republicano en octubre de 1937, pero en ese caso habían sido lanzados librillos de papel de fumar, dada la escasez de este producto (esencial para el tabaco de picadura, el más usual en esa época) en la España Nacional21,22. También hay que destacar el intercambio de tabaco que se produce entre las trincheras enemigas. Así, se establece un pacto verbal de alto el fuego y, en tierra de nadie, oficiales y soldados intercambian cosas, básicamente tabaco nacional por librillos de papel de fumar republicanos (los soldados del Ejército Popular afirmaban irónicamente que “los facciosos habían de liar los cigarrillos con papel cebolla, de ése que hay para copiar en las oficinas”23). Los altos mandos respectivos ordenarán reiteradamente a sus frentes que eviten esta confraternización entre soldados por considerarlo vehículo de propaganda, ya que el

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tabaco y otros productos van envueltos en papel de periódico, o causa de relajamiento de la necesaria tensión belicista en las trincheras: ”Los oficiales que lo prohibieron tenían cierta razón, porque si esto continúa se termina la guerra”, afirma un soldado en la Batalla del Ebro24-27. El Servicio Nacional de Timbres y Monopolios se preocupa también, en un claro afán propagandístico, de que el abastecimiento llegue rápidamente a las zonas recién conquistadas. Un escrito dirigido a las autoridades militares, que en, marzo de 1939, están a punto de tomar Madrid, advierte “para que se cursen las órdenes pertinentes para no poner impedimentos a la entrada inmediata de las remesas de tabaco y cerillas con destino al abastecimiento de Madrid y otras poblaciones que se van liberando”. Un cronista nacional, en la misma línea, llega a afirmar que “la liberación de una ciudad olía a tabaco”28,29. Por último, destacar el valor social que alcanza este producto, y que hizo no sólo que aumentase su consumo, o al menos su demanda (Fig. 1), sino que, además, se forjara una imagen excesivamente positiva de él. A los desastres y tensiones generados por el conflicto se une la precariedad de una economía de guerra que trae consigo para muchas ciudades hambre, pobreza y sufrimiento. Ante estas circunstancias el tabaco adquiere un valor añadido como símbolo de solidaridad, de prosperidad, de compañerismo, de tranquilidad, de optimismo, de placer de interrelación con la retaguardia (Figs. 2 y 3) y, también, de paz30. Y así, hemos de valorar en su justa medida el impacto psicológico que su escasez tiene en una retaguardia tan susceptible como la republicana, donde los suministros son un eje fundamental de los debates y enfrentamientos durante los tres años de guerra.

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Prevención y tratamiento del tabaquismo en el medio hospitalario A. Ramos Pinedo1, J.A. Riesco Miranda2, C.A. Jiménez-Ruiz3, B. Steen1, M. Izquierdo Patrón1 Unidad de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. 3Unidad Especializada en Tabaquismo de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid 1

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva y es la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura evitable. Es un factor etiológico claramente establecido para muchas enfermedades respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas, y con frecuencia causa de reagudización de las mismas, constituyendo un importante problema de salud pública. Las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco son responsables de buena parte de las estancias hospitalarias y, por tanto, del consumo de muchos recursos sanitarios. Según la Encuesta Nacional de Salud del Instituto Nacional de Estadística en España en el año 2003 el mayor número de altas por 100.000 habitantes se produjo por las enfermedades del grupo del aparato circulatorio, en 4º lugar se sitúan las enfermedades del aparato respiratorio y en 5º lugar los tumores. En cuanto a la mortalidad global en España en el año 2003 las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de muerte representando un 33% del total de defunciones seguidas de los tumores que son responsables de un 25,9%1. Además, el hábito tabáquico aumenta el riesgo de complicaciones durante y después de la cirugía. Un 70% de los fumadores españoles manifiestan su deseo de dejar de fumar2 y los fumadores son hospitalizados más frecuentemente que los no fumadores3-4. Los fumadores hospitalizados, sobre todo si es por una patología relaCorrespondencia: Ángela Ramos Pinedo. Avda. Manuel Gutiérrez Mellado, 6 Puerta 1. Villaviciosa de Odón 28670 Madrid e-mail: angelaR@fhacorcon.es Recibido: Mayo 2006. Aceptado: Enero 2007 [Prev Tab 2007; 9(1): 22-28]

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cionada con el consumo de tabaco, están más receptivos a los mensajes para el abandono del hábito de fumar por sentirse más vulnerables. Los hospitales son espacios sin humos en los que está prohibido fumar. Los pacientes fumadores hospitalizados deben abstenerse al menos temporalmente del consumo de tabaco. Muchos de los fumadores hospitalizados tienen dependencia moderada-alta a la nicotina y no fumar les desencadena craving y otros síntomas del síndrome de abstinencia generándoles disconfort. Esto hace que algunos fumadores incumplan las normas del centro sanitario y fumen durante el ingreso, lo cual, además, puede interferir con su tratamiento médico y con la evolución clínica de su enfermedad5. Por todas estas razones, el hospital es un marco ideal para el desarrollo de medidas de prevención y tratamiento del tabaquismo en el que deben participar todos los profesionales sanitarios. Cada hospital debería tener su propio Programa de Intervención en Tabaquismo en el que se desarrollen claramente los objetivos y las distintas intervenciones que se van a realizar. Las intervenciones en el hospital pueden desarrollarse a distintos niveles: • Hospital como espacio libre de humos. • Intervención en personal sanitario. • Intervención en familiares y visitantes. • Intervención en pacientes fumadores hospitalizados.

HOSPITAL COMO ESPACIO LIBRE DE HUMOS La prohibición de fumar en los hospitales ya estaba recogida en la legislación española y autonómica, pero la re-

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alidad es que, hasta ahora, el cumplimiento de ésta ha sido limitado. Por otra parte, hay suficiente evidencia de que el Aire Contaminado por Humo de Tabaco (ACHT) es carcinógeno para humanos según la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer de la OMS y que perjudica a la salud y calidad de vida de los no fumadores expuestos. Es necesario el desarrollo de campañas dirigidas a trabajadores y a usuarios en las que se informen de los riesgos de exposición al ACHT y en las que se conciencie de la importancia del cumplimiento de las normativas. Es fundamental la colocación de carteles de señalización tanto en los accesos como dentro del hospital así como la entrega de folletos a pacientes y familiares en los que se informe de la prohibición de fumar. También es importante que se tomen las medidas necesarias para asegurar el cumplimiento de la legislación.

INTERVENCIÓN EN PERSONAL SANITARIO Los profesionales sanitarios pueden ejercer una notable influencia sobre la prevalencia del consumo de tabaco en una comunidad ya que, con su propia conducta ante el tabaco, actúan como referencia para el colectivo general (papel modélico). La prevalencia de tabaquismo en el personal médico ha disminuido en los últimos años6, pero sigue siendo alta y bastante mayor en España que en otros países de nuestro entorno. La intervención en este colectivo debe realizarse a distintos niveles. • Conocer la prevalencia de tabaquismo en los trabajadores del Hospital mediante la realización de encuestas. • Desarrollo de campañas de sensibilización que incluyan oferta de ayuda para abandono de hábito tabáquico. Incluye la creación de consultas para la deshabituación tabáquica del personal del centro hospitalario. • Fomentar programas de formación sobre prevención y tratamiento de tabaquismo para todo el personal sanitario. La formación y motivación del personal de enfermería para realizar intervenciones en pacientes fumadores son fundamentales. En una revisión sistemática de la Cochrane Library7 se objetiva un modesto efecto de la intervención para el hábito de fumar brindada por enfermería. Una intervención estructurada para la deshabituación tabáquica fue más efectiva que la atención habitual. • Analizar de forma periódica mediante encuestas la evolución de la prevalencia de tabaquismo en los trabaja-

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dores del centro para identificar aquellos aspectos sobre los que priorizar las intervenciones.

INTERVENCIÓN EN FAMILIARES Y VISITANTES Podría realizarse mediante sesiones de educación que podrían ser impartidas por personal de enfermería o mediante la entrega de folletos o material audiovisual. Se debe proporcionar: • Información sobre los efectos nocivos del tabaco en general y sobre los efectos nocivos del tabaquismo pasivo para su familiar en particular. Estas campañas pueden tener especial repercusión en plantas como la de Pediatría8, Obstetricia, Medicina Interna, Cardiología y Neumología. • Información de las ventajas del abandono del hábito tabáquico. • Información de existencia de tratamientos para la deshabituación tabáquica.

INTERVENCIÓN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS En el trabajo de Rigotti NA et al.5 aproximadamente un 25% de los pacientes fumadores admiten haber fumado durante el ingreso e incluso en un pequeño porcentaje (4%) admiten haberlo hecho en la habitación, incumpliendo las normas hospitalarias. En las primeras 48 horas desde la admisión un 55% de los fumadores experimentaron craving. La presencia de craving y de síntomas del síndrome de abstinencia se asoció de forma significativa con el hecho de fumar durante la hospitalización y esto incrementó las posibilidades de seguir fumando tras el alta. Las intervenciones terapéuticas realizadas en pacientes fumadores hospitalizados tendrían un objetivo doble, mejorar el confort durante el ingreso y ayudarles en el proceso de deshabituación para conseguir la abstinencia a largo plazo. De todas las posibles intervenciones terapéuticas, es importante identificar aquellas que tienen mayor efectividad y, de esta manera, optimizar los recursos. En una revisión sistemática de la Cochrane Library sobre intervenciones para abandono del hábito de fumar en pacientes hospitalizados, Rigotti NA et al.9 analizan un total de 17 estudios que cumplían los criterios de inclusión. Hay que mencionar que en esta revisión se excluyeron los ensayos realizados con pacientes hospitalizados por tras-

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tornos psiquiátricos. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones: • No hay evidencia sobre el efecto de las intervenciones breves (< 20 minutos) administradas sólo durante la estancia hospitalaria. Serían necesarios más estudios que determinen el papel de la misma. • La intervención intensiva (contacto durante la hospitalización más seguimiento durante al menos un mes) se asoció con una tasa de abandonos significativamente mayor comparada con el control (Odds ratio 1,82, IC del 95%: 1,42 a 2,22, 6 ensayos), mientras que las intervenciones con menos de un mes de seguimiento no pusieron de manifiesto un beneficio significativo (Odds ratio 1.09, IC del 95%: 0,91 a 1,31, 7 ensayos). • Cuando se analizó el efecto de la intervención en función del diagnóstico clínico del paciente, el análisis de los estudios en los que se valoraba el efecto de la intervención en pacientes con patología cardiovascular claramente puso de manifiesto el efecto beneficioso de la misma (Odds ratio 1,41, IC del 95% 1,17 a 1,70) mientras que, el análisis de los 4 estudios en los que se valoraba el efecto en pacientes con patología respiratoria no detecta un claro aumento de las tasas de abandono comparadas con el grupo control (Odds ratio 0,99, IC del 95%: 0,66-1,48); no obstante los intervalos de confianza no descartan un efecto clínicamente útil. Por tanto no hubo evidencia sólida de que el diagnóstico clínico afecte a la probabilidad de abandono de consumo de tabaco. No hay datos sobre el efecto de la intervención en pacientes fumadores hospitalizados con diagnóstico de cáncer. • Las intervenciones aumentaron las tasas de abstinencia independientemente de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), no obstante, los resultados fueron compatibles con otros datos en los que se apunta a que la TSN aumenta las tasas de abandono. En un ensayo randomizado publicado por Joel A Simon et al.10 en 2003 se compara la intervención intensiva más Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) versus consejo mínimo más TSN obteniendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con una tasa de abstinencia a los 12 meses de seguimiento del 29% para el grupo de intervención intensiva y del 20% para el grupo control. Estos autores concluyen que las intervenciones en pacientes hospitalizados que incluyen TSN (en concreto parches) incrementarían las tasas de abstinencia al año de seguimiento. A todos los pacientes fumadores hospitalizados se les debe ofertar tratamiento de tabaquismo (asesoramiento conductual y tratamiento farmacológico si no existe contraindicación) y así lo recomiendan las guías de práctica clíni-

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ca11-12. Sin embargo, sería conveniente identificar aquellos factores que puedan predecir mejor respuesta a los distintos tipos de intervenciones y así identificar subgrupos de fumadores que se beneficiarían más de cada una de las intervenciones con el objeto de optimizar los recursos sobre todo si éstos, como puede ser el número de personas especializadas en tratamiento de fumadores, son limitados. En este sentido se han publicado distintos trabajos: Fung PR et al.13 analizan la eficacia de un programa de intervención en pacientes fumadores hospitalizados que incluye apoyo conductual y farmacológico (TSN en pacientes con dependencia moderada alta a la nicotina) y seguimiento posterior. Concluyen que este programa es tan eficaz como otros programas realizados en otros ámbitos (con unas tasas de abstinencia a los 12 meses del seguimiento del 32%.) También analizan qué factores sociales y psicológicos podrían predecir abstinencia a largo plazo encontrando que los factores que de forma independiente se asocian con abstinencia a los 12 meses de seguimiento fueron: una mayor auto confianza en la capacidad para abandono del hábito tabáquico, tener una enfermedad cardiaca, haber crecido sin hermanos que fuman y un mayor consumo de paquetes año. En este estudio, la puntuación del Test de Fagerström y la presencia de enfermedad pulmonar no se asocian estadísticamente con mejores tasas de abstinencia a los 12 meses. Tampoco existe una asociación con el empleo de TSN pero la adherencia al tratamiento con TSN en los pacientes a los que les fue indicada fue muy baja. Ong KC et al.14 en un estudio prospectivo realizado en pacientes con enfermedades cardiológicas y respiratorias en el que analizan las tasas de abstinencia a los dos meses de seguimiento identifican como factores independientes predictores de éxito: tener dependencia baja a la nicotina (OR 2,30; CI 95%: 1,25-4,26), decisión de abstinencia brusca frente a la reducción de consumo (OR 7,19; CI del 95%: 1.56-33.56) y ser el primer episodio de hospitalización frente a un reingreso (OR 6,37; CI del 95%: 1,33-30,44). MacKenzie TD et al.15 en su trabajo al realizar el análisis multivariante identifican sólo dos variables que se asocian con abstinencia futura a los dos años de seguimiento y éstas son: la confianza que el paciente tiene en conseguir la abstinencia, medida mediante una escala (OR de 9,8; CI: 2,8-35) y el número de intentos que previamente ha realizado (OR 1,2 CI del 95%: 1,0-1,5. Para estos autores la confianza del paciente para conseguir el éxito es una medida muy fácil de obtener y puede permitirnos, al identificar a estos fumadores, mejorar la efectividad de los programas de intervención en pacientes hospitalizados fumadores.

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A pesar de la recomendación de las guías de utilizar tratamiento farmacológico en todos los fumadores, la utilización del mismo es baja en pacientes hospitalizados. En cuanto a la terapia sustitutiva con nicotina que es el tratamiento farmacológico sobre el que hay más datos en la literatura los resultados de distintos estudios muestran una escasa prescripción de este tratamiento a pesar de la presencia de síndrome de abstinencia durante el ingreso y cuando se prescribe las tasas de utilización de la misma son bajas16-18. Así, la Rigotti NA et al.16 encuentran que la TSN se prescribió en un bajo porcentaje (5,2% de los fumadores) a pesar de la presencia de síndrome de abstinencia. Los factores que se asociaron de forma independiente con la utilización de este tratamiento fueron la presencia de síndrome de abstinencia, el consumo de un elevado número de cigarrillos/día y las estancias hospitalarias prolongadas. En otro trabajo realizado en mujeres hospitalizadas con patología cardiovascular Mahrer Imhof R et al.17 obtienen resultados similares con una tasa de utilización de la TSN del 9-22%. Hay pocos datos en la literatura sobre la utilización de bupropión en pacientes hospitalizados. Son necesarios más estudios para determinar la eficacia y seguridad de este fármaco en fumadores hospitalizados e identificar si hay un subgrupo de pacientes que se beneficiarían más de este tratamiento. La misma valoración debe hacerse con la terapia farmacológica combinada. Algunas consideraciones se pueden hacer por subgrupos de pacientes: 1. Intervención en fumadores hospitalizados con patología cardiovascular El tabaquismo se revela como uno de los principales factores de riesgo modificables para sufrir un evento cardiovascular. Dejar de fumar disminuye el número de eventos cardiovasculares y la mortalidad de estos pacientes. Por tanto éste es un grupo de fumadores sobre el que es prioritario actuar. Aunque ya se había sugerido en varios estudios, en la revisión sistemática de la Cochrane Library9 se constata que la intervención hospitalaria en fumadores con patología cardiovascular se asocia de forma significativa con unas mayores tasas de abstinencia. Del análisis de distintos trabajos publicados sobre intervención en este subgrupo de fumadores hospitalizados se concluye19: • Los mejores resultados se obtienen con la combinación de apoyo psico-conductual intensivo realizado por personal entrenado en técnicas de deshabituación

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tabáquica más tratamiento farmacológico (TSN o bupropión) y programa de seguimiento tras el alta hospitalaria. Las intervenciones conductuales intensivas más seguimiento se han mostrado muy efectivas en todos los estudios. • La elección del tratamiento farmacológico a emplear con estos pacientes dependerá de las características del mismo, de la estabilidad de su patología de base y de las preferencias del paciente. En cuanto a la TSN los parches han sido ampliamente estudiados en pacientes con patología CV estable y se han mostrado seguros. El bupropión tiene pocos efectos cardiovasculares y puede ser una alternativa útil en estos pacientes pero son necesarios más estudios. • La seguridad de la terapia farmacológica en fumadores con síndrome coronario agudo no ha sido establecida pero éstos sí podrían beneficiarse de apoyo conductual intensivo. 2. Intervención en fumadores hospitalizados con patología respiratoria El tabaquismo causa más del 80% de los casos de EPOC. Ayudar a los pacientes con EPOC a dejar de fumar es la intervención preventiva más importante, ya que enlentece el declive de la función pulmonar y reduce la mortalidad. Dejar de fumar en estos pacientes también disminuye la hiperreactividad bronquial directa e indirecta y los síntomas respiratorios20-22. JI de Granda Orive y JM Martínez Albiach23 en una revisión exhaustiva de la literatura concluyen que el tratamiento del tabaquismo en pacientes diagnosticados de EPOC debe ser intenso, mantenido en el tiempo e individualizado y debe combinar tratamientos farmacológicos y psicoconductuales (enfocados a la prevención de recaídas y al manejo del estrés). No obstante, son necesarios trabajos prospectivos, aleatorizados y doble ciego para determinar cuál de los tratamientos disponibles es el más adecuado para los fumadores con EPOC. Hay pocos estudios de intervención en fumadores hospitalizados por patología respiratoria y en algunos no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de intervención y el grupo control. En la revisión sistemática de la Cochrane Library9 el análisis de los 4 estudios en los que se valoraba el efecto de la intervención en pacientes hospitalizados con patología respiratoria no detecta un claro aumento de las tasas de abandono comparadas con el grupo control pero los amplios márgenes de confianza no descarta un efecto útil. Posteriormente, en un estudio realizado por Jonsdottir H et al.24 se analizan los resultados de un programa multicomponente de deshabituación tabáquica iniciado en pa-

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cientes con patología respiratoria (fundamentalmente EPOC y asma) durante la hospitalización. La intervención se realiza en función de la fase de abandono de tabaco (TransTheoretical Model, de Prochasca y Diclemente) y se añade una pauta de TSN. Tras el alta se realiza seguimiento durante un año mediante contacto telefónico. La intervención conductual fue intensiva y fue realizada por enfermería. A los 12 meses de seguimiento obtuvieron una tasa de abstinencia continua del 39%, más alta que la obtenida en otros estudios. No encontraron relación de la tasa de abstinencia con el grado de dependencia a la nicotina, con la duración de la estancia hospitalaria, el número de intentos previos, ni el sexo del fumador. Las limitaciones que presenta este trabajo es que no se trata de un ensayo randomizado y no hay grupo control y que la abstinencia no se validó biológicamente. Concluyen que la intervención en deshabituación tabáquica realizada durante la hospitalización en pacientes con patología pulmonar es efectiva y que debería formar parte de la práctica habitual de enfermería en plantas de hospitalización de enfermos neumológicos. 3. Intervención preoperatoria en fumadores Los fumadores tienen un riesgo mayor de complicaciones durante y después de la cirugía. Estas complicaciones tienen como consecuencia un incremento de la morbi-mortalidad, la prolongación de la estancia hospitalaria y de la duración de la convalecencia. Por otra parte, el periodo perioperatorio puede ser un momento oportuno para ofrecer intervenciones para dejar de fumar porque el paciente puede estar más receptivo y tener una mayor motivación. La cesación tabáquica previa a la cirugía podría disminuir las complicaciones perioperatorias y tener beneficios para la salud a largo plazo si el paciente mantiene la abstinencia tabáquica. Moller et al.25 en una revisión que incluyó 4 estudios analizaron el efecto de la intervención en periodo preoperatorio y concluyeron que en todos los estudios se obtuvieron tasas de abstinencia preoperatorios significativamente mayores en el grupo de intervención frente al grupo control. Sólo dos ensayos informaban, además, de las tasas de abstinencia tabáquica a largo plazo no encontrando diferencias entre el grupo de intervención y el grupo control. Dos ensayos informaron del efecto de la intervención en el hábito tabáquico en las complicaciones26,27. En uno de ellos26, la intervención para el abandono del hábito tabáquico empezó 6-8 semanas antes de la operación objetivándose una disminución significativa de las complicaciones en la herida, de las complicaciones cardiorrespiratorias y del riesgo general; en el otro ensayo27 la intervención se realizó 2-3 semanas antes de la operación y no se objetivaron diferencias

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significativas en cuanto a complicaciones entre los pacientes que habían dejado de fumar y los que seguían fumando. Esto hace pensar que es posible que para disminuir alguna ó todas las complicaciones sea necesario un periodo más largo de abstinencia. Se sugiere que siempre que sea posible es más beneficioso iniciar el programa de intervención al menos 6 semanas antes de la cirugía. A los fumadores que esperan una intervención quirúrgica se les debe aconsejar el abandono del hábito tabáquico y, como al resto de fumadores, hay que ofrecerles ayuda para la deshabituación que incluya tratamiento farmacológico y apoyo conductual.

CONCLUSIONES Los programas de intervención en tabaquismo son coste-efectivos28-31 e incluso más que otro tipo de intervenciones preventivas. Se han mostrado eficaces cuando se aplican en pacientes fumadores hospitalizados. Por otra parte, la hospitalización y la cirugía son una buena oportunidad para intervenir en tabaquismo al encontrarse el fumador en una situación de abstinencia forzosa y sentirse más vulnerable, sobre todo, si padece una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco; incluso algunos fumadores que hasta ahora no habían contemplado la posibilidad de dejar de fumar pueden ver aumentada su motivación y cambiar de fase dentro del proceso de abandono de tabaco. En este marco, desde el punto de vista de la ética clínica, es obligada la intervención porque aprovechar esta oportunidad serviría para ayudar a un gran número de fumadores. Cada hospital debería tener un Programa de Intervención en Tabaquismo en el que participen distintos profesionales sanitarios y en el que el apoyo de la enfermería es fundamental. Del análisis de lo publicado se concluye que las intervenciones más intensivas y que incluyen seguimiento tras el alta ofrecen mejores tasas de cesación tabáquica; éstas se incrementan si se asocia tratamiento farmacológico. La intervención es más efectiva cuando la realiza personal adiestrado para la misma9,32,33. Puntos clave de la intervención en fumadores hospitalizados: • Identificar a los fumadores. Conocer las características de su hábito tabáquico, el grado de dependencia a la nicotina (test de Fagerström) y la fase dentro del proceso de abandono de tabaco en la que se encuentra el fumador. Es decir, tener una actitud con el tabaquismo como se tiene con otros factores de riesgo y otras enfermedades.

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• Informarle de que no se puede fumar en el hospital e invitarle a participar en el programa de deshabituación tabáquica. • Dar consejo para el abandono; éste debe adecuarse a la fase en la que se encuentre el fumador. Se puede incidir en las consecuencias del tabaco para su enfermedad y en los beneficios que obtendría al dejar de fumar. Entregar material escrito o audiovisual como ayuda para afrontar la deshabituación. • Si no existe contraindicación se debe dar tratamiento farmacológico. • Ofrecer un plan de seguimiento tras el alta hospitalaria (visitas en consulta o contacto telefónico) que incluya prevención de recaídas durante al menos 3-6 meses. El seguimiento telefónico puede ser efectivo como método de prevención de recaídas34. Con toda la evidencia actual, es responsabilidad de las autoridades sanitarias proporcionar los medios adecuados para la intervención hospitalaria en fumadores y responsabilidad de todo el personal sanitario el que ésta se lleve a cabo. Lo contrario no es éticamente aceptable porque se está negando una asistencia que es efectiva. Desde los servicios de Neumología se deberían impulsar estos programas y favorecer un clima hospitalario en el que el resto de servicios se conciencien con el problema y faciliten la aplicación de los mismos a todos los fumadores que ingresen en el hospital.

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ARTICULO ESPECIAL

Guía SEPAR para el tratamiento del tabaquismo en la empresa I. Sampablo Lauro, L. Sánchez Agudo, I. Nerín, E. Saltó1, E. Monsó, J. Carreras, J.A. Riesco, F.L. Márquez, F. Carrión, J.I. de Granda Orive Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 1Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya

INTRODUCCIÓN En España, en los últimos años, se están produciendo una serie de procesos de cambio que pueden conllevar, a medio plazo, una modificación importante de la situación del tabaquismo en nuestra sociedad. Es un hecho que la prevalencia de fumadores entre la población masculina tiende paulatinamente a disminuir, sin embargo el número de mujeres fumadoras ha aumentado, aunque parece que esta tendencia se ha frenado. Estas tendencias tienen también consecuencias en el ámbito laboral donde la tasa de empleo femenino ha subido considerablemente y se asiste incluso a una cierta feminización en ciertos lugares de trabajo (en el sector servicios, por ejemplo). La Ley 28/2005 (BOE 309), de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos de tabaco, establece la limitación para fumar en el lugar de trabajo en espacios cerrados, y ha modificado el escenario de las intervenciones sobre tabaquismo en el entorno laboral. Hasta la aplicación de la ley, lo anterior era una actuación opcional que algunas empresas ya aplicaban, bien por razones directamente implicadas con la salud laboral o bien por razones estrictamente de seguridad. La Ley prioriza el tema del tabaquismo dentro de la salud laboral y obliga a mejorar el conocimiento acerca de los programas de prevención del tabaquismo y su desarrollo en este entorno.

Correspondencia: I. Sampablo Lauro. SOCAP. Societat Catalana Pneumologia Recibido: Enero 2007. Aceptado: Enero 2007 [Prev Tab 2007; 9(1): 29-43]

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Actualmente consideramos que una estrategia global para la prevención y el control del tabaquismo debe de basarse sobre cuatro pilares fundamentales: la prohibición de la publicidad, una fiscalidad que incremente el coste de fumar hasta niveles disuasorios, la facilitación de ayuda al fumador para que deje de fumar y la regulación para evitar la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco. Las limitaciones para fumar en los lugares públicos, incluido el lugar de trabajo, reducen las oportunidades para fumar y como consecuencia de ello se logra disminuir el aire contaminado por humo del tabaco ACTH y por tanto reducir el riesgo de los trabajadores expuestos. Además de la disminución del ACTH, las limitaciones para fumar en el lugar de trabajo tienen efectos directos sobre los fumadores, relacionados con el consumo de tabaco, lo que contribuye a mejorar la salud, además del efecto preventivo que produce sobre la población general, contribuyendo a desnormalizar el consumo promocionando la cultura del no fumar. El ámbito laboral es un lugar privilegiado como marco de operaciones en el control del tabaquismo y se puede operar sobre las dos últimas de estas cuatro líneas de actuación: desarrollando acciones que ofrezcan ayuda y atención a los fumadores en los centros de trabajo e impulsando la creación de regulaciones que reduzcan o anulen la exposición continuada al (ACHT)1. Regular la exposición al humo del tabaco en el lugar de trabajo resulta evidente, habida cuenta de que, desde agosto 2002, el aire contaminado por el humo del tabaco ha sido considerado cancerígeno por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer2, demostrando así los riesgos que corre un fumador pasivo. Por otra parte, ayudar a los fumadores a dejar de fumar, no es sólo una acción de promoción de la salud, sino un factor facilitador de las políticas de reducción efectiva del humo ambiental de tabaco.

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Sin embargo, la realidad es que el estado actual de las políticas de prevención respecto al tabaco en las empresas es muy variable a lo largo de la Unión Europea. En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autónomas a través del Comité Interterritorial de Salud aprobaron a comienzos del año 2003 el “Plan Nacional de prevención y tratamiento del tabaquismo 20032007” que pretendía desarrollar un plan de acción contra el tabaco3. Uno de sus objetivos fue el de regular el consumo tanto en lugares públicos como en empresas privadas, considerando la posibilidad de que a finales del 2004, al menos el 95% de los centros sanitarios, docentes y de la Administración Pública fueran espacios sin humo, y que en el 2005 el 70% de las empresas dispusieran de espacios libres de humo. Actualmente, el nuevo escenario a seguir es la Ley 28/2005 y cabría pensar que al estar prohibido fumar en el lugar de trabajo, los programas de prevención y tratamiento del tabaquismo a desarrollar en el entorno laboral quedan fuera de lugar. Es cierto que ahora la empresa tiene la obligación de cumplir las limitaciones que la ley establece, pero a pesar de esto sigue siendo útil, quizá más en este momento, conocer todo el proceso de sensibilización y consenso necesario para implantar la nueva norma.

NORMATIVA LEGAL EN ESPAÑA EN EL ÁMBITO LABORAL En España existen normas de diferente rango que regulan aspectos relacionados con el tabaquismo desde comienzos de los años ochenta4. Refiriéndonos únicamente a aquellas normativas de ámbito estatal (existen también normativas de ámbito autonómico y municipal), resaltando los puntos que tienen implicaciones en el medio laboral y siguiendo un orden cronológico habría de considerar las siguientes: (Tabla I). • En el Real Decreto de 5 de marzo de 1982 (BOE núm. 90, de 15 de abril de 1982), por el que se regula la publicidad y el consumo de tabaco, en su Artículo 5 establece restricciones al consumo de tabaco en diversas categorías de transporte público. Por ejemplo, en el transporte público por carretera, al menos el 25% de los asientos deben estar reservados a no fumadores. En el transporte por ferrocarril y barco, las zonas de fumadores y no fumadores deben estar bien definidas. El Artículo 6 prevé la creación de zonas para fumadores en el interior de los establecimientos públicos y en grandes centros comerciales. El Artículo 7 establece el derecho de crear zonas para no fumadores en los centros docentes y sanitarios. Dichas zonas deben estar de-

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bidamente delimitadas y las determinará, en cada caso, la dirección de tal establecimiento o centro. Finalmente, el Artículo 8 establece sanciones para los casos de incumplimiento de las normas del Decreto. En el Real Decreto 192 de 4 de marzo de 1988 (BOE núm. 59 de 9 de marzo de 1988) se establecen cuales son las limitaciones en la venta de tabaco para la protección de la salud de la población. El Artículo 1 declara al tabaco sustancia nociva para la salud de las personas. En consecuencia, en caso de conflicto prevalecerá siempre el derecho a la salud de los no fumadores sobre el derecho de los fumadores a consumir labores de tabaco en todos aquellos lugares o circunstancias en que pueda afectarse al derecho a la salud de los primeros. El Artículo 7 establece disposiciones relativas a la restricción de fumar en varios lugares. En el primer párrafo relativo al medio laboral, se establece que fumar no estará permitido en: – Lugares donde exista mayor riesgo para la salud del trabajador por combinar la nocividad del tabaco con el perjuicio ocasionado por otros contaminantes industriales. – Cualquier área laboral donde trabajen mujeres embarazadas. El Artículo 9 atribuye a los titulares de los medios de transporte de los locales y establecimientos mencionados la responsabilidad del estricto cumplimiento de estas normas. El Artículo 10 faculta al Ministerio de Sanidad y Consumo a proponer un logotipo general y modelos normalizados de carteles que aseguren la señalización inequívoca de las zonas donde se prohibe fumar, así como advertencias disuasorias, también faculta al Ministerio de Sanidad para promover campañas de sensibilización pública. La Ley 31 de 1995 de Prevención de Riesgos Laborales (BOE núm. 269 de 10 de noviembre de 1995), fomenta el desarrollo de normas de protección de la salud de los trabajadores y obliga a las empresas a establecer medidas para la protección de los no fumadores. A esta ley le siguen varios decretos que se ocupan de manera más precisa y específica de los riesgos derivados de la exposición al ACHT en el lugar de trabajo. El Real Decreto 150 de 1996 (BOE núm. 59 de 8 marzo 1996), por el que se establecen los requisitos mínimos de salud y seguridad para las industrias mineras y extractivas establece que, en la medida de lo posible, deberán adoptarse medidas para proteger a los no fumadores contra las molestias debidas al ACHT. El Real Decreto 486 de 1997 (BOE núm 97 de 23 de abril de 1997), por el que se establecen las disposi-

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Tabaco+

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Año

Norma legal

1982

Real Decreto 709, de 5 de marzo de 1982 (BOE núm. 90, de 15 de abril de 1982), por el que se regula la publicidad y el consumo de tabaco Real Decreto 192, de 4 de marzo de 1988 (BOE núm. 59 de 9 de marzo de 1988) por el que se establecen limitaciones en la venta de tabaco para la protección de la salud de la población Real Decreto 510, de 14 de mayo de 1992 (BOE núm. 133 de 3 de junio de 1992) por el que se prohíbe fumar en vuelos nacionales de más de 90 minutos de duración Real Decreto 1293, de 23 de julio de 1999 (BOE núm. 188 de 7 de agosto de 1999) que modifica el Real Decreto 192/1988, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para protección de la salud de la población

1988 1992 1999

Laboral

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1995 1997 1997

2005

Ley 31, de 8 de noviembre de 1995 (BOE núm. 269 de 10 de noviembre de 1995) de Prevención de Riesgos Laborales Real Decreto 486, de 14 de abril de 1997 (BOE núm 97 de 23 de abril de 1997) por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y de salud aplicables a los lugares de trabajo Real Decreto 665, de 12 de mayo de 1997 (BOE núm 124 de 24 de mayo de 1997) sobre protección de los trabajadores de los riesgos derivados de la exposición a agentes cancerígenos durante la jornada laboral Ley 28/2005 (BOE 309 de 27 de diciembre de 2005) de 26 de diciembre, medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos de tabaco

+

Sólo aquella normativa general que incluye algún aspecto relacionado con el ámbito laboral.

TABLA I. Normativa nacional sobre tabaquismo y ámbito laboral.

ciones mínimas de seguridad y de salud aplicables a los lugares de trabajo dispone que la renovación del aire en los lugares de trabajo cerrados contaminados por humo de tabaco deberá ser al menos de 50m3 por persona y por hora. Añade además que deben adoptarse medidas para las zonas de aseo con el fin de garantizar la protección de los no fumadores de los efectos nocivos derivados del ACHT. Este decreto se aplica a todos los lugares de trabajo, con exclusión de aquellos situados dentro de medios de transporte, obras de construcción, industrias de extracción, buques de pesca y terrenos que formen parte de una empresa agrícola o forestal. • El Real Decreto 665 de 1997 (BOE núm 124 de 24 de mayo de 1997), sobre protección de los trabajadores de los riesgos derivados de la exposición a agentes cancerígenos durante la jornada laboral reconoce, de algún modo, que el humo del tabaco es cancerígeno. El Artículo 11.1.a. dice: «las empresas deben facilitar a sus empleados información y formación sobre los potenciales riesgos para la salud, incluyendo aquellos riesgos adicionales derivados del consumo de tabaco.» • El punto 13 del Anexo del Real Decreto 1216 de 1997 (BOE núm. 188 de 7 agosto 1997) por el que se establecen las disposiciones mínimas de salud y seguridad en el trabajo a bordo de los buques de pesca dispone

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que, en la medida de lo posible, deberán adoptarse medidas en los alojamientos de la tripulación para garantizar la protección de los no fumadores contra las molestias causadas por el humo del tabaco. Las mismas normas se adoptan en el Real Decreto 1627 de 1997 (BOE núm. 256 de 25 octubre 1997) por el que se establecen las disposiciones mínimas de salud y seguridad en el sector de la construcción. • El Real Decreto 1293 de 1999 (BOE núm. 188 de 7 de agosto de 1999) hace extensiva la prohibición de fumar en vuelos nacionales establecida por el Real Decreto de 14 de mayo de 1992 a todos los vuelos comerciales que despeguen o aterricen en territorio español. La prohibición se extiende también al transporte público interurbano. En los trenes, se prohibe fumar en vagones específicos y se asigna un máximo del 36% del total de asientos disponibles a los fumadores. En los barcos, sólo está permitido fumar en las cubiertas a la intemperie. • Ley 28/2005 (BOE 309 de 27 de diciembre de 2005), de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos de tabaco, es el nuevo marco legal de obligado cumplimiento y que establece en su título 2 las limitaciones a la venta, suministro y consumo de los productos del tabaco.

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EL COSTE DEL TABAQUISMO EN LA VIDA LABORAL El tabaquismo tiene costes directos, debidos a la atención sanitaria, que incluyen fundamentalmente el coste del personal requerido para atender al paciente afecto de una enfermedad causada por el tabaquismo, los costes de mantenimiento de estructuras sanitarias necesarias para ello, y los tratamientos requeridos por el paciente. Los costes no sanitarios son habitualmente considerados costos indirectos, y consisten, básicamente, en la productividad perdida precozmente por enfermedad o muerte causada por una enfermedad relacionada con el tabaquismo. Los costes indirectos suponen cerca de la mitad de los costes totales del tabaquismo5, teniendo un impacto directo en la vida laboral activa de la población. La probabilidad de muerte en el fumador activo multiplica por 2-3 veces la observada en la población no fumadora6-9, debido al incremento en la frecuencia de neoplasias de laringe y pulmón, de enfermedad vascular cardíaca y cerebral, y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica10. La mitad de estas muertes se producen durante la vida laboral activa, y suponen una pérdida total de 20-25 años de vida respecto a la esperanza de vida de un no fumador11. Durante el período de vida laboral activa, el tabaquismo implicaría una pérdida media de tres años de vida por cada 20 años de vida laboral12, un coste indirecto que puede reducirse en más del 60% cuando se produce el abandono del hábito tabáquico durante la vida laboral activa12. En nuestro entorno la importancia del tabaquismo como causante de muerte e invalidez precoz ha sido también cuantificada. Cerca del 15% de las muertes se han estimado como directamente atribuibles al consumo de tabaco13. Estas muertes en edad laboral afectan fundamentalmente a sujetos entre los 45 y los 65 años14, siendo ese rango de edad, período en que la relación de tiempo empleado en productividad y formación en el lugar de trabajo está casi totalmente desplazada hacia la primera. En lo que a morbilidad se refiere, algo más del 5% de las consultas extrahospitalarias realizadas en nuestro entorno son debidas a enfermedades directamente relacionadas con el consumo activo de tabaco, y más de tres cuartas partes de ellas son realizadas por sujetos con vida laboral activa15. Los fumadores necesitan consultar ambulatoriamente el sistema de salud seis veces más que los no fumadores cada año, y anualmente están ausentes de su trabajo por enfermedad una semana más que los no fumadores16. El tabaquismo en el lugar de trabajo también tiene un efecto sobre los trabajadores no fumadores, cuando éstos están expuestos al humo de tabaco generado por sus com-

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pañeros o clientes fumadores. En 1992 la Agencia Americana de Protección Ambiental reconoció al humo de tabaco como carcinógeno para los no fumadores17, expuestos en su domicilio o en su lugar de trabajo. La Agencia Americana de Salud Laboral considera un riesgo carcinógeno laboral significativo el que afecta a uno o más sujetos por cada mil trabajadores, siendo esta la situación de los no fumadores expuestos a una concentración de nicotina en el aire ambiente de 6.8 microgramos por metro cúbico o superior18. En una medición realizada en 25 lugares de trabajo de Masachussetts, se identificó una exposición a humo de tabaco significativa para los no fumadores en más de la mitad de los lugares en que era aceptado fumar, y en más del 10% de los sitios en que existía una restricción parcial del consumo de tabaco. En el mismo estudio, se demostraba que la exposición a humo de tabaco para los no fumadores y en aquellos lugares de trabajo donde se permitía fumar, era equivalente a la existente en los domicilios donde un no fumador convivía con un fumador18, una situación bien definida como factor de riesgo para neoplasia broncopulmonar. La exposición a humo de tabaco de los no fumadores no únicamente supone un riesgo carcinógeno, ya que el contenido en irritantes del humo determina también la aparición de síntomas oculares y respiratorios19 incluso con una disminución de la función pulmonar20,21. La presencia de dichos síntomas respiratorios, principalmente tos y sibilancias, duplican las ausencias del lugar de trabajo por enfermedad, y determinan un exceso de 1,2 días de ausencia por enfermedad cada año en los no fumadores expuestos respecto a los no expuestos22. Estas situaciones justifican aquellas intervenciones en el ámbito laboral destinadas a suprimir el aire contaminado por humo de tabaco, incluidos los espacios en que esté autorizado fumar. Este tipo de intervenciones suponen una inversión en infraestructuras de coste despreciable23 y tiene la ventaja indirecta, de conseguir una reducción del consumo diario de tabaco en los fumadores empleados en la misma empresa, con la disminución del riesgo de enfermedad que ello comporta24.

JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN SOBRE TABAQUISMO EN EL MUNDO LABORAL Las intervenciones sobre tabaquismo en el entorno laboral están justificadas principalmente por el impacto potencial que suponen, por los efectos que producen y su re-

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Rango de Edad

Hombres

Mujeres

16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 75

34,79 38,65 44,39 41,81 26,82 18,99 8,56

31,10 34,13 36,02 25,51 7,54 2,36 0,81

Fuente: ENS 2003. Ministerio de Sanidad y Consumo, ref nº26. TABLA II. Consumo de tabaco en población española de 16 años y más (en porcentajes).

percusión posterior sobre la salud pública, y en último lugar, por las ventajas que el medio laboral ofrece para el desarrollo de las mismas. El impacto potencial está relacionado con el gran número de individuos que desarrollan una actividad laboral. Según los últimos datos (octubre 2003) del Instituto Nacional de Estadística, en España la población activa ocupada (excluye a los parados) la constituyen 18,9 millones de personas: 11,3 millones de hombres y 7,6 millones de mujeres; la mayor parte de ellos en el rango de edad entre 25-44 años25. La Encuesta Nacional de Salud de 200326 muestra que es, precisamente en este rango de edad, donde la prevalencia del consumo de tabaco es mayor en la población general (Tabla II). En términos globales en España la tasa de ocupación es del 66% para los varones y del 40% en las mujeres25, por lo que es fácil entender que las intervenciones que se realicen en el entorno laboral pueden tener un enorme impacto, simplemente porque nos permite acceder a gran parte de la población entre la que, además, se encuentra un gran número de fumadores. Este aspecto ha sido analizado por la propia industria tabaquera en cuyos documentos de principios de los años 90, se recogen estimaciones de las cuantiosas pérdidas que se producirían si se aplicara esta medida27. Según cálculos de la industria, si todos los lugares de trabajo fueran libres de humo, se produciría una disminución del consumo de tabaco en un 10%, con la consiguiente reducción en las ventas de cigarrillos y las pérdidas de beneficios que esto conlleva27-31. Todos los estudios publicados, que valoran los efectos de estas intervenciones sobre el consumo en la empresa, coinciden en que reducen la prevalencia de fumadores y también el número de cigarrillos/día en los individuos que continúan fumando32-36. Una revisión reciente29 estima que la prevalencia de tabaquismo puede disminuir alrededor del

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4% y el consumo de cig/día en una media de 3 cig/día, lo que supone una reducción relativa del 29%. Para lograr una disminución del consumo similar a la anterior, utilizando políticas de control de demostrada eficacia, como es el incremento del precio37, se debería aplicar una subida del 73% en el precio de la cajetilla38. Los estudios de seguimiento muestran que estos efectos sobre el consumo son duraderos a lo largo del tiempo y son directamente proporcionales al grado de restricción, alcanzando los espacios libres de humo (en los que no se contempla espacios para fumadores) un efecto doble que los espacios laborales con restricciones parciales29. Lógicamente las reducciones del consumo se concentran exclusivamente sobre la población trabajadora, por lo que el efecto disminuye al considerarlo en la población general total, pero aún así sus efectos son notables. También se han descrito otros efectos sobre los fumadores relacionados con el consumo, como son el incremento de cesaciones y la evolución en el proceso de cambio39-41. Muchos fumadores no se han planteado nunca dejar de fumar y el hecho de que exista una restricción para fumar en el lugar de trabajo hace que se planteen realizar un intento serio de cesación, con lo que se acelera el proceso de cambio, descrito por Prochazka y DiClemente42. La disminución del consumo de tabaco dentro de la propia empresa condiciona una disminución de la contaminación de interiores por humo de tabaco43 que se traduce en una mayor protección de la salud de todos los trabajadores, fumadores y no fumadores44. El tabaquismo pasivo supone un riesgo para la salud evaluado, demostrado y reconocido45-47. La legislación española actual prohibe fumar por ley en cualquier área laboral. En cualquier caso, como ya ha sido comentado anteriormente, ya en el artículo 1º del Real Decreto 192/1988 se declaraba al tabaco como sustancia nociva para la salud y en consecuencia, señalaba que en caso de conflicto prevaleceria siempre el derecho a la salud de los no fumadores sobre el derecho de los fumadores48. Un estudio reciente concluye que la exposición al humo de tabaco en el lugar de trabajo se asocia a mayor riesgo de cáncer de pulmón que si la exposición tiene lugar en el hogar49. El ámbito laboral es el medio que ha experimentado, una evolución más importante para la protección de las personas frente al ACHT. Este avance es el más temido por la industria del tabaco. Aunque hasta ahora, el número de países que cuentan con legislación específica que se ocupe exclusivamente de los lugares de trabajo es limitado, la tendencia general de la legislación es avanzar hacia una defensa del derecho a respirar aire saludable en el medio laboral50.

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TIPOS DE INTERVENCIÓN Es importante considerar el tabaquismo como una enfermedad crónica y así ha sido definido por la OMS51. El concepto de enfermedad implica realizar a todo fumador un correcto diagnóstico para poder administrar el mejor tratamiento, como siempre ha recomendado SEPAR a lo largo del tiempo52,53. En el entorno laboral es aplicable cualquiera de las intervenciones sobre tabaquismo que se utilizan en la población general, bien en grupo o individualmente, porque además de la eficacia demostrada de ambas en población general, el medio laboral ofrece las ventajas ya comentadas que facilitan la realización de cualquiera de ellas54. En nuestro contexto sociocultural es difícil pensar, que las prohibiciones de fumar en la empresa, tengan buena acogida. Por ello sería recomendable ofertar, además de establecer las restricciones para fumar, programas de deshabituación tabáquica para los trabajadores que así lo deseen. En este sentido los programas de tabaquismo en la empresa deberían contemplar ambos aspectos (restricción y oferta terapéutica) con un desarrollo progresivo en diferentes fases y siempre adaptado a las características propias de la empresa55. Los programas de deshabituación pueden estar subvencionados o no, total o parcialmente por la propia empresa. Se pueden realizar físicamente en la propia empresa, dentro o fuera del horario de trabajo o externamente en Unidades de Tabaquismo. En ocasiones la empresa puede no subvencionar la financiación pero si que puede facilitar la realización de programas de deshabituación permitiendo que se desarrollen dentro de la empresa, en el intervalo de cambios de turno, con lo que se facilita la asistencia de los trabajadores. También pueden existir programas que incluyan manuales de autoayuda con grupos de deshabituación e incentivos. A continuación se describen los diferentes tipos de intervención a realizar en el entorno laboral. • Folletos de Autoayuda. Dentro de las intervenciones comunitarias, la empresa ofrece la ventaja de que al tratarse de poblaciones “cerradas” se favorece el seguimiento y la evaluación de los programas de prevención que se desarrollen y en general resulta más fácil la divulgación de la información. La utilización de información a través de folletos, con la imagen corporativa de la empresa, es una herramienta útil a incorporar en la empresa54-56. La biblioterapia o administración de folletos de autoayuda es un tipo de intervención con bajo costo y que puede llegar a un gran número de individuos56. Algunas referencias en la bibliografía le atribuyen tasas de éxito del 26% a los seis meses56.

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• Consejo Médico de no fumar. Constituye una intervención mínima que se puede realizar a través del médico de empresa o de los gabinetes de prevención. No existen trabajos que lo hayan evaluado en el entorno laboral, pero por la accesibilidad que ofrece el medio laboral, resulta igual de oportuna que en atención primaria y cabe pensar que su eficacia puede ser por lo menos igual que en población general54. • Incentivos. Los trabajadores fumadores, suponen desde el punto de vista empresarial un mayor coste en relación a aquellos trabajadores que no fuman. Para ello, las compañías de seguros americanas57 recomiendan aplicar una serie de incentivos a aquellos fumadores que dejan de serlo. En nuestro entorno es importante concienciar a los directivos empresariales de aplicar dichos incentivos, traducido siempre al lenguaje coste de empresa, es decir que es rentable invertir dinero para que los propios trabajadores abandonen su tabaquismo. La aplicación de dichos incentivos, variará siempre en función del medio en el cual se aplican58, sin embargo pueden dividirse en dos grandes grupos: un incentivo de tipo económico y otro que puede ser otorgar uno o más días de descanso. Es importante que para ello exista un control periódico del fumador en su proceso de deshabituación, siendo tributario de recibir el “premio” no antes de los 6 meses de abstinencia tabáquica. Otra manera de incentivar que los trabajadores dejen de fumar es que la empresa asuma, total o parcialmente, el coste de dichos programas. En aquellas ocasiones que la empresa no pueda subvencionar la financiación, puede facilitar la realización de los programas, permitiendo que se desarrollen dentro de la propia empresa incluso en horas laborables.

TERAPIA CONDUCTUAL El objetivo del tratamiento de esta adicción es suspender totalmente el consumo de tabaco, por tanto modificar una conducta. Las técnicas de modificación de conducta, ya sean individual o grupal, han demostrado su eficacia en la deshabituación tabáquica59. En el mundo de la empresa, debido a que el número de fumadores puede representar un número importante, es más rentable aplicar terapias de grupo. La terapia de grupo, fundamentalmente pretende aumentar la eficiencia del terapeuta, cuyo tiempo y energía alcanzan a más personas que individualmente. Otro elemento importante será la interacción que se establece entre los componentes del grupo, por la cual todos compar-

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ten problemas y experiencias de cada uno y aportan mensajes que en terapia individual tendría que promover el terapeuta; estos mensajes procedentes de “un igual” reciben más consideración por parte del individuo y promueve en los demás integrantes un aprendizaje por imitación, reforzando su conducta. Cuando se aplica esta forma de terapia en colectivos que mantienen su carácter de grupo incluso después de las sesiones de terapia, como sucede en el tratamiento en empresas, todos estos efectos se refuerzan dado que la interacción es prácticamente continua, pues los comentarios de las sesiones son conocidos por todos los miembros del grupo, lo que no sucede cuando en este mismo entorno se realiza terapia individual. Al mismo tiempo, la estructura jerárquica de la empresa u organización en la que se afronte el tratamiento, favorece el compromiso de los jefes para no quedar mal ante los subordinados y de estos, intentando superar a sus jefes. Toda terapia de grupo debe de componerse de un periodo de preparación y de un seguimiento. El periodo de preparación se realiza durante la semana previa al día elegido para dejar de fumar. La percepción de los efectos de fumar es inconsciente y automática para el fumador, por lo cual la primera acción será desautomatizar la conducta de fumar haciéndola lo más consciente posible. Se utilizan autoregistros reportando la intensidad subjetiva con que percibe la necesidad de fumar (antes de encender cada uno de los cigarrillos) así como el desencadenante del impulso y la hora en que este tiene lugar. La recogida de estos datos durante una semana permite además identificar las situaciones de mayor riesgo y por efecto reactivo disminuye el consumo. Se realizará una sesión o consulta previa al día de abstinencia, cuyo objetivo será el explicar el tratamiento pero dejando claro que este no elude la necesidad de esfuerzo personal. Informaremos al paciente sobre la adicción y formas en que abordaremos su control, síntomas de abstinencia y duración, forma de empleo de la medicación y técnicas para controlar el estímulo de fumar, a la vez que se planifican las estrategias para afrontar la deshabituación tabáquica, y alternativas que eviten o controlen las situaciones con máxima necesidad de fumar (Tabla III). La terapia de grupo debe de realizarse en una sala lo más limpia de objetos posible; únicamente las sillas y un sistema de apoyo para tomar notas. Se reúnen en círculo, sin mesa interpuesta, y se deben evitar elementos de decoración, manteniendo un entorno que evite distracciones para focalizar la atención en lo que se habla en las sesiones. Estas se articulan a partir de un proyecto y un guión de temas a tratar en cada sesión60,61 (Tabla IV), que nunca ha de mantenerse de manera estricta. El guión es nuestro “tem-

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po”, pero el grupo tiene otro “tempo” fruto de su propia personalidad, al cual ha de concederse prioridad, de manera que aplicaremos el guión cuando surja la oportunidad. La parte emocional del individuo y por tanto del grupo tiene su ritmo y debe respetarse; habrá sesiones o grupos donde surgen los temas rápidamente y otras en los que no surjan. El terapeuta debe conocer las emociones y conceptos que emergen y aprovechar los momentos oportunos para exponer la información de las sesiones, siempre desde la base de una actitud positiva62. Los principales obstáculos para la adherencia a cualquier tratamiento son el que este sea prolongado y exija modificar algún tipo de conducta; ambos se dan en la deshabituación tabáquica. El seguimiento activo (indagando los motivos de ausencia a las revisiones) favorece la adherencia, por lo que resulta imprescindible para el tratamiento de esta adicción. Un calendario con sesiones frecuentes es, tomando como partida el día marcado para dejar totalmente de fumar: a las 24 horas de este, y al cumplirse la primera, segunda, cuarta, octava, duodécima, décimo octava y vigesimocuarta semanas, valorando el control por otros medios no presenciales a partir del segundo mes. Su objetivo es controlar el mantenimiento de la abstinencia, uso y problemas con la medicación e intensidad de los síntomas de abstinencia, revisando las situaciones difíciles y la actitud seguida en ellas o las estrategias de evitación y afrontamiento empleadas. Suele ser necesario controlar y reestructurar ideas erróneas; la más frecuente es considerar que se podría fumar algún cigarrillo en ocasiones aisladas o considerarse satisfecho con una reducción importante del consumo. Ambas constituyen el comienzo de todas las recaídas dado que el fumador tiende a mantener sus niveles habituales de nicotina en sangre y lo consigue, incluso con pocos cigarrillos, modificando la forma de fumar (inhalaciones más intensas, más frecuentes, tiempos de apnea más prolongados) para, al cabo de semanas volver a recuperar su consumo habitual, pues controlar durante toda la vida una frecuencia de fumar cigarrillos menor de la habitual resulta más difícil y más ansiógena que controlar los deseos de fumar durante uno o tres meses. En el tratamiento conductual de la deshabituación tabáquica, existen dos emociones perniciosas para los objetivos del tratamiento, pero comunes en el proceso de abandono del tabaco: el luto y el desencanto o desmotivación. El cigarrillo ha ocupado durante años un espacio en la vida del fumador; ha sido un elemento de compañía que en ocasiones ayudaba a resolver un problema por sus efectos sobre el estado de alerta o distraía en un momento de aburrimiento, convirtiéndose en un compañero íntimo. Al dejar de fumar, algunos sujetos sienten que pierden un ami-

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Control de estímulos Retirar el tabaco y objetos relacionados del entorno Modificar la rutina al levantarse de la cama Evitar o sustituir elementos desencadenantes: evitar alcohol, sustituir las infusiones (café por té o viceversa), modificar la actividad tras las comidas, evitar reuniones sociales, etc. Evitar el sedentarismo Realizar actividades en las que no se pueda fumar (cine, ejercicio, ducha, etc.) Evitar comidas copiosas, especias y saborizantes intensos Aumentar la frecuencia de las tomas de alimentos, reduciendo la cantidad de estos Dieta suave, rica en fibra y poco condimentada Aumentar la ingesta de líquido Afrontamiento del impulso de fumar Esperar 5 minutos de reloj y entre tanto Analizar los motivos del impulso Recordar los síntomas de abstinencia y el concepto de dependencia Recordar el compromiso de no fumar Recordar los motivos para no fumar Escapar de la situación Cambiar de actividad (realizar un ejercicio breve, salir de la habitación o de la casa, hablar con un no fumador, etc.) Utilizar algún sustituto del cigarrillo en cuanto a oralidad (fruta, zumos, agua, nicotina oral, regaliz, canela en rama, caramelos sin azúcar, etc.) y manualidad (mantener las manos ocupadas en alguna actividad mecánica, fácil, automática y que requiera energía) Realizar algún ejercicio breve e intenso (subir escaleras, flexiones, isométricos, etc.) Practicar técnicas de relajación Realizar algunas respiraciones profundas Tomar nicotina oral (chicles o comprimidos) o nasal TABLA III. Estrategias de control de estímulos y afrontamiento ante los impulsos de fumar.

go, una compañía, un contenido para determinados momentos, una ayuda para otros, algo que se ha hecho durante casi una vida. Perciben una sensación de “luto” consecuencia del automatismo y la dependencia rotos, los cuales dejan un vacío que no solo se manifiesta en los momentos en que antes fumaban, sino de manera general, percibido como la ausencia de algo querido en todo momento. Esta es una sensación de duelo que algunas personas manifiestan muy intensamente. Una forma de expresarlo es el rechazo a dejar de fumar por la sensación de tristeza que les produce la idea de que “nunca” volverán a fumar. Para evitar esto, quienes están dejando de fumar deben plantear sus objetivos a corto plazo: no fumar mañana, sin pensar en pasado mañana; que desde una sesión no van a fumar hasta la siguiente. Por ello adquiere tanta importancia escenificar y verbalizar el compromiso de cada individuo para con el resto del grupo, de no fumar hasta la próxima sesión. Este acto tiene un doble sentido: evitar el duelo que produ-

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ciría la sensación de no volver a fumar nunca y reforzar el efecto motivador del contrato de contingencias63, por el que el sujeto se siente comprometido y siente un impulso para mantenerse sin fumar, pero siempre a corto plazo, sin pensar en el después, para evitar que surja el duelo. Cuando a pesar de ello aparece, se ha de tener claro que el duelo hay que pasarlo, hay que verbalizarlo, llorarlo, soportarlo y asumirlo, permitiendo que salga de uno mismo y así se asuma y cicatrice. Con ello reducimos el hueco que ha dejado esa pérdida a la vez que lo tratamos de ocupar poco a poco, despacio y con múltiples y diferentes cosas, nuevas actividades, nuevas aficiones o planteando la pérdida en positivo. El desencanto o desmotivación es una sensación consustancial a la naturaleza humana cuando algo deja de ser novedoso para convertirse en habitual; otro tanto sucede al dejar de fumar. El ya exfumador al cabo de uno o dos meses se queja de que no hayan desaparecido los deseos de

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Primera sesión: (a los 7-10 días de la visita individual) – Evaluación del cumplimiento del periodo de preparación. – Explicación de las bases del tratamiento. – Elementos del tratamiento y como se utilizan. – Estrategia a seguir para no fumar mañana. – Monitorización de coximetría, estado de ansiedad y síntomas de abstinencia. (se realizará en todas las sesiones). – Ensayo de una sesión de tratamiento en grupo. – Compromiso de no fumar hasta la próxima reunión. (se realizará en todas las sesiones). Segunda sesión: (a las 24-48 horas de abstinencia). – Intercambio de experiencias. – Síntomas de abstinencia. – Problemas con el tratamiento. – Conductas alternativas. – Planificación de los próximos días sin fumar. Tercera sesión: (a los 5-7 días de abstinencia). – Igual que la segunda sesión. – Prevención de recaídas tempranas. – Recuerdo de la motivación. Cuarta sesión: (a las 2 semanas de abstinencia). – Tabaco o salud, beneficios de la cesación. – Principios del ex-fumador. – Igual que sesiones anteriores. Quinta sesión: (a las 4 semanas de abstinencia). – Normas básicas de alimentación para evitar la ganancia de peso. – Igual que sesiones anteriores. Sexta sesión: (a las 8 semanas de abstinencia). – Supresión para la mayoría de los sujetos del tratamiento farmacológico. – Prevención de recaídas a largo plazo. Programa de seguimiento: (hasta los seis meses). El seguimiento del tratamiento y del programa se puede desarrollar mediante sesiones cada vez más distanciadas o a través de intervención telefónica, correo o nuevas tecnologías como Internet (chat) y/o correo electrónico. TABLA IV. Guión de las diversas sesiones de terapia de grupo para dejar de fumar.

fumar o de la persistencia de síntomas de abstinencia, cuando estos son mucho menores. Para evitar esta idea estableceremos en todas las revisiones comparaciones, lo más objetivas posible, con situaciones previas, revisando y destacando las ventajas obtenidas o la disminución de los inconvenientes, con lo que se fortalece el efecto del “yo observador”. Es importante que identifique cómo la característica de pulsión, propia del deseo de fumar, disminuye

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progresivamente su intensidad y frecuencia hasta ser comparable a otros muchos deseos que estamos habituados a controlar.

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA El conjunto de la literatura, refrendada por diferentes guías clínicas64-67 y las revisiones Cochrane68 demuestran de forma definitiva la evidencia científica de la eficacia y la seguridad, de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN). La TSN reduce los síntomas de abstinencia tras el abandono total del tabaco, disminuye la ganancia de peso habitual al dejar de fumar y mejora los resultados obtenidos con cualquier otra forma de tratamiento considerada eficaz, cuando se asocia con ella. Por todo ello debe de ser la primera opción terapéutica en el mundo de la empresa69, pudiéndose asociar a la terapia conductual. Existen diferentes formas de administración de TSN, siendo las más habituales los chicles y los parches. Chicles de nicotina Es el tratamiento de mayor comodidad y que antes ha sido utilizado en el mundo de la empresa70-72. Existen chicles de 2 mg y de 4 mg, absorbiéndose aproximadamente el 50% de la nicotina de cada pieza. La eficacia del chicle está plenamente contrastada en más de 50 estudios randomizados, doble ciego que muestran que las posibilidades de éxito al dejar de fumar son aproximadamente entre un 50-80% mayores cuando se usa la sustancia activa frente al placebo [OR 1,66 (95% CI 1,52 - 1,81)]. (Grado de evidencia A). Tiene escasa trascendencia la duración del tratamiento, que se realice o no una disminución gradual de dosis, que se establezca una pauta fija de tratamiento o que el fumador los tome a demanda cuando experimente algún síntoma de abstinencia68. El factor que principalmente determina la eficacia del chicle de nicotina es el nivel de dependencia a la nicotina68,73. En los fumadores con alta dependencia a la nicotina, con una puntuación en el Fagerström Tolerance Questionnaire mayor de 6, o fumadores de más de 25 cigarrillos al día, la dosis de 4 mg es el doble de eficaz que la de 2 mg. [OR 2,18 (1,49 - 3,17)]. (Grado de evidencia A)77-76. Su administración se puede realizar a demanda (cuando el paciente sienta deseos de fumar) o bien de forma pautada. Las pautas más preconizadas de tratamiento recomiendan la utilización del chicle de forma regular (por ejemplo 1 cada hora) con un mínimo de 10 piezas al día, y al cabo de unas semanas comenzar progresivamente una dis-

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minución intentando así un mejor control de los síntomas de abstinencia77,78, sin embargo esta pauta no se ha mostrado más eficaz que la toma de chicle a demanda por parte del fumador79. La duración del tratamiento más adecuada será entre 8-12 semanas, sin embargo Hayek et al.80 recomiendan mantener el tratamiento durante al menos 612 meses. La interrupción brusca de la toma de chicle de nicotina puede desencadenar síntomas de abstinencia sobretodo cuando se ha venido tomando durante más de 3 meses81. Un 20% de los sujetos siguen utilizando el chicle después de un año, y algunos transfieren su dependencia a esta forma de nicotina82. Comprimido para chupar de nicotina Las tabletas para chupar tienen 1 mg de nicotina en forma de sal bitartárica. A pesar de su menor contenido en nicotina, presenta una farmacocinética superponible a la del chicle de 2 mg, de manera que podemos decir que los comprimidos para chupar de 1 mg liberan la misma nicotina que el chicle de 2 mg y lo hacen de manera constante y uniforme, a diferencia del chicle que depende de la frecuencia e intensidad de masticación. El comprimido en ningún momento debe masticarse, sino dejar que se disuelva en la boca, buscando la absorción oral de la nicotina y no la vía digestiva que es ineficaz. Su tolerancia es muy buena y se ha descrito ligera irritación de garganta, aumento de la salivación y trastornos ligeros de la digestión. En todos los casos son leves y suelen suceder al principio del tratamiento, solucionándose chupando más lentamente o reduciendo la dosis. La posología y pauta de tratamiento recomendada es idéntica a la del chicle de nicotina. Existen escasas publicaciones que analizan la eficacia de diferentes dosis de comprimidos para chupar 1, 2 y 4 mg de nicotina en fumadores con diferente nivel de dependencia y comparado con placebo, obteniendo resultados similares a los del chicle83 (Grado de evidencia B). Parche de nicotina Constituido por una capa que se adhiere a la piel, encima de la cual se encuentra una membrana que permite la difusión de la nicotina depositada en la matriz del parche. En nuestro país se comercializan parches de 21 mg, 14 mg y 7 mg de nicotina que se libera durante 24 horas, y parches de 15 mg, 10 mg y 5 mg que liberan la nicotina durante 16 horas. La eficacia de los parches de nicotina está constatada en 33 estudios cuyo metaanálisis muestra un OR medio de abstinencia de 1,76 (95% CI 1,59-1,95)68 (Grado de evidencia A). La aplicación de los parches durante 8 semanas es tan eficaz como pautas más largas de tratamiento. La eficacia del tratamiento no está condicionada por la

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pauta que se emplea, siendo igualmente eficaz una reducción gradual de la dosis de nicotina durante 8-12 semanas, que utilizar durante las 8 semanas parches de 21 mg/24 horas ó 15 mg/16 horas84,85. Los parches de 16 y 24 horas han demostrado similar eficacia, aunque los pacientes que presentan un fuerte deseo de fumar (craving) al levantarse se pueden beneficiar más de los parches de 24 horas, mientras que los pacientes con trastornos del sueño (pesadillas, insomnio) tolerarán mejor los de 16 horas68. Los fumadores que por razones de trabajo se ven obligados a variar el ritmo de sueño-vigilia tendrán mayor facilidad de cumplimentar el tratamiento con los parches de 24 horas. En los fumadores de más de 30 cigarrillos al día, la dosis estándar de los parches de nicotina puede no conseguir niveles plasmáticos suficientes como para atenuar los síntomas de abstinencia, por lo que se ha propuesto la utilización de mayores dosis de nicotina transdérmica. Los ensayos que evalúan las altas dosis de TSN en parche presentan resultados conflictivos. Unos sugieren que altas dosis son más efectivas en grandes fumadores86,87 pero otros no muestran diferencias significativas en cuanto a las tasas de abstinencia88,89. El uso de estas dosis elevadas de nicotina en parches se puede considerar en fumadores de más de 30 cig/día y en pacientes que presenten continúo deseo de fumar (craving) u otro síntoma de abstinencia con la dosis estándar68. Combinación de distintos preparados de TSN La combinación de distintas formas de TSN puede ofrecer ventajas al alcanzarse un mayor nivel de sustitución y una adaptación farmacodinámica más cercana a la obtenida por la administración automática del cigarrillo. La estrategia planteada es utilizar el parche como forma de liberación lenta de nicotina capaz de mantener unos niveles plasmáticos constantes pero inferiores a los habituales del fumador y añadir una forma de liberación rápida como son el chicle cuando el fumador sienta deseos de fumar (craving) u otro síntoma agudo de abstinencia como irritabilidad, dificultad de concentración, nerviosismo, etc. Fagerström, en una revisión de cuatro diferentes estudios de TSN combinando parche y chicle de nicotina concluye que la asociación de este último reduce los síntomas de abstinencia y aumenta la proporción de abstinentes en comparación con el parche solo90.

BUPROPIÓN El Bupropión, actualmente, es el único fármaco antidepresivo con eficacia demostrada para dejar de fumar, re-

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cogiéndose este dato en las diferentes normativas editadas por SEPAR67,91. La eficacia del fármaco fue demostrada con los primeros trabajos de Hurt y de Joremby92,93 y un reciente metaanálisis94, en el cual se demuestra que el Bupropion a dosis de 300 mg/día y durante un período de 7 semanas se asocia con un incremento significativo de la abstinencia tabáquica al año de seguimiento (OR = 2,10). (Grado de evidencia A). Cuando se trata de evaluar la seguridad del fármaco, existen una serie de aspectos que es necesario conocer: en primer lugar el Bupropion está explicitamente contraindicado en todos aquellos pacientes con riesgo de padecer algún tipo de crisi convulsiva (antecedentes de epilepsia, de traumatismo cráneo-encefálico) y en segundo lugar hay que saber que el Bupropion puede interaccionar con otros fármacos, particularmente con los IMAOS y algún antirritmico (propafenona y flecainamida). Sin embargo se trata de un fármaco seguro, con pocos efectos secundarios, siendo los más frecuentes la sequedad de boca, la cual aparece en un 13% de los pacientes tratados y el insomnio, que se presenta con una frecuencia comprendida entre el 34,6% y el 42,4%. Patten et al.95 describen la aparición depresión mayor en los pacientes tratados con Bupropion; se trata de pacientes que presentan historia previa de depresión y la frecuencia de este efecto secundario estaría comprendida entre el 0,25% y el 2,7%. El modo de administración del Bupropion debe ser realizado de la siguiente forma: El tratamiento se iniciará de 7 a 15 días antes de abandonar definitivamente el consumo del tabaco, durante este periodo de tiempo, el fumador consumirá sólo un comprimido de 150 mg cada día. Posteriormente el sujeto dejará de fumar e incrementará la dosis a dos comprimidos al día: conviene tomar un comprimido a primera hora de la mañana, en el momento de levantarse, y el segundo ocho horas más tarde. Mantendremos el tratamiento durante un periodo de tiempo comprendido entre 8 y 12 semanas96. Existen otros autores97, que proponen utilizar este tratamiento durante más tiempo (45 semanas), obteniendo así un mayor control sobre el craving.

VARENICLINA Vareniclina es un agonista parcial de los receptores de la acetilcolina. Cinco ensayos han sido comunicados empleando vareniclina para ayudar a dejar de fumar98. Los dos primeros fueron realizados para la búsqueda de la dosis apropiada con los menores efectos secundarios posibles y en uno de ellos la vareniclina fue comparada con el bupropión99,100. En el primer estudio la tasa continua de absPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 9 nº 1, enero-marzo 2007

tinencia en las últimas cuatro semanas de tratamiento previas fue muy superior con vareniclina [vareniclina 1 mg; 45% (p < 0,001), vareniclina 2 mg; 51% (p < 0,001) y placebo del 12%7, en el segundo también fueron mejores los resultados con vareniclina [vareniclina 1 mg; 31%, vareniclina 2 mg; 41%, vareniclina 3 mg; 25%, bupropion 29% y placebo 14% (vareniclina 2 mg vs placebo p < 0,001, vareniclina 2 mg vs bupropion p < 0,05)]. Dos estudios en fase III101, con un diseño idéntico, comparan la eficacia del vareniclina de 2 mg con placebo y bupropion 150 mg dos veces al día. Todos los participantes en dichos trabajos fumaban más de 10 cigarrillos al día, tenían entre 18 y 75 años de edad y las tasas de abstinencia fueron definidas como abstinencia total entre la semana 9 y la 52 después de dejarlo. Los resultados tanto en el estudio 1 [vareniclina 22,1%, bupropion 16,4% y placebo 8,4% (vareniclina vs placebo; p < 0,001, vareniclina vs bupropión; p < 0,07, Bupropión vs placebo p < 0,001)] como en el estudio 2 [vareniclina 23%, bupropion 15% y placebo 10,3% (vareniclina vs placebo; p < 0,001, vareniclina vs bupropion; p < 0,01, bupropion vs placebo; p < 0,001) fueron favorables a la vareniclina, ya que la eficacia fue mayor que el placebo en 2,4 veces e incluso mejor que los resultados obtenidos con bupropion. Los efectos secundarios más frecuentemente citados con el empleo de vareniclina han sido las nauseas (28%), la cefalea, y las pesadillas o malos sueños pero no se ha encontrado que los pacientes dejen los ensayos en una mayor proporción debido a dichos efectos adversos98. Recientemente han sido publicados, en una prestigiosa revista médica de impacto, los resultados de estos ensayos clínicos. En el primero de ellos102, donde el objetivo del trabajo fue valorar la eficacia y seguridad de la vareniclina para ayudar a dejar de fumar comparándola con el bupropion y el placebo, en un estudio aleatorizado, doble ciego, con grupos parelelos sobre 1.025 participantes fumadores. Los autores concluyen que la vareniclina fue significativamente más eficaz que el placebo para ayudar a dejar de fumar, en todos los puntos de corte de valoración en el tiempo e igualmente más eficaz de forma significativa que el bupropion al final de las 12 y 24 semanas de intervención. Además, encontraron que la vareniclina reducía el craving y los síntomas del síndrome de abstinencia y en aquellos que volvían a fumar recibiendo vareniclina, disminuía la satisfacción tras el consumo del cigarrillo. En un segundo trabajo, sobre el mismo diseño, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo103, cuyo objetivo fue determinar la eficacia y seguridad de vareniclina para ayudar a dejar de fumar comparándola con placebo y bupropion en un grupo de 1.027 fumadores con un período de tratamiento de

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12 semanas y un seguimiento durante 52 semanas, se concluye que la vareniclina es un tratamiento eficaz, seguro y es bien tolerado para el tratamiento de la deshabituación tabáquica y, su eficacia a corto y largo plazo excede a la del placebo y a la del bupropion. El tratamiento hubo de ser retirado por efectos adversos en el 10,5% de los tratados con la vareniclina, 12,6% si lo fueron con bupropion y en el 7,3% de los incluídos en el grupo placebo. Los efectos secundarios más frecuentes con el empleo de vareniclina fueron las nauseas que ocurrieron en 101 pacientes (29,4%). El objetivo del tercer trabajo104 fue determinar si los sujetos que dejaron de fumar tras 12 semanas de tratamiento con vareniclina mantenían unas tasas mayores de abstinencia continua, comparándolo con un grupo placebo, tras un periodo adicional de tratamiento con vareniclina de 12 semanas, valorando los resultados a las 52 semanas del inicio de la intervención. El estudio tenía, igualmente, un diseño aleatorizado. Los autores concluyen que los fumadores que logran la abstinencia durante al menos 7 semanas después del primer período de tratamiento de 12 semanas y que luego fueron aleatorizados a recibir el tratamiento adicionalmente durante otras 12 semanas más, mostraban de forma significativa una mayor abstinencia continua en las semanas 13 y 24 comparándolos con el grupo placebo. Incluso esta ventaja es mantenida después de 52 semanas de seguimiento al compararlos con el grupo sin tratamiento, por lo que la vareniclina es un tratamiento farmacológico adecuado para mantener la abstinencia. Es indudable que la investigación básica tiene su recompensa en el objetivo final de la misma, que no es otro que el tratamiento de los seres humanos, siendo una muestra de ello el desarrollo de la molécula vareniclina, que se añade en el momento actual al arsenal terapéutico de primera línea utilizable para ayudar a dejar de fumar.

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domized controlled trial with a 22 month follow-up. Addict Behav 1988; 13: 17-27. Hughes J, Hatsukami D. Sing and Symptoms of tobacco withdrawal. Arch Genl Psyc 1986; 43: 289-94. West R, Jarvis M, Russell M, Carruthers M, Feyerabend C. Effects of nicotine replacement on the cigarette withdrawal syndrome. Br J Addict 1984; 79: 215-9. Killen JD, Fortmann SP, Newman B, Varady A. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. J Consult Clin Psychol 1990; 58: 85-92. Hayek P, Jackson P, Belchen M. Long term use of nicotine chewing gum. JAMA 1988; 260: 1593-6. Hughes JR, Gust SW, Keenan R, Fenwick JW, Skoog K, Higgins ST. Long-term use of nicotine vs placebo gum. Arch Intern Med 1991; 151: 1993-8. Hughes JR. Dependence potential and abuse liability of nicotine replacement therapies. Biomed Pharmacother 1989; 43: 11-7. Shiffman S, Dresler CM, Hajek P, Gilburt S, Targett D, Strahs K. Efficacy of a nicotine lozengue for smoking cessation. Arch Intern Med 2002; 162: 1267-76. Hilleman DE, Mohiudddin SM, Delcore MG. Comparation of fixed-dose transdermal nicotine, tapered-dose trasdermal nicotine, and buspirone in smoking cessation. J Clin Pharmacol 1994; 34(3): 222-4. Stapleton JA, Russell MAH, Feyerabend C, Stapleton JA, Russell MAH, Feyerabend C, et al. Dose effects and predictors of outcome in a randomized trial of transdermal nicotine patches in general practice. Addiction 1995; 90: 31-42 Tonnesen P, Paoletti P, Gustavsson G, Russell MA, Saracci R, Gulsvik A, et al. Higher dosage nicotine patches increase oneyear smoking cessation rates: results from the European CEASE trial. Collaborative European Anti-Smoking Evaluation. European Respiratory Society. Eur Respir J 1999; 13(2): 238-46. Dale LC, Hurt RD, Offord KP, Lawson GM, Croghan IT, Schroeder DR. High-dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995 Nov 1; 274(17): 1353-8. Jorenby DE, Smith SS, Fiore MC, Hurt RD, Offord KP, Crogham IT et al. Varying nicotine patch dose and type of smoking cessation counseling. JAMA 1995; 274: 1347-52. Hughes JR, Lesmes GR, Hatsukami DK, Richmond RL, Lichtenstein E, Jorenby DE, et al. Are higher doses of nicotine replacement more effective for smoking cessation? Nicotine Tob Res 1999; 1: 169-74. Fagerstrom KO. Combined use of nicotine replacement products. Health Values 1994; 18: 15-20. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo MJ, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A, et al. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Eng J Med 1997; 337: 1195-202. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained-release bupro-

Guía SEPAR para el tratamiento del tabaquismo en la empresa. I. Sampablo Lauro et al.


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ficacious and well tolerated in promoting smoking cessation: results from 7 - week, randomized, placebo and bupropion controlled trial. Proceedings of the 11 Annual Meeting of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praga, República Checa 2005. 101. Tonstad S, Hays JT, Jorenby DE, Reeves K, Billing CB, Gong J et al. Smoking cessation efficacy and safety of an alfa4beta2 nicotinic receptor partial agonist. Results from varenicline in cessation therapy. Annual Meeting of the American Heart Association, Chicago, USA (November 15) 2005. 102. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al. Varenicline, an _4_2 nicotinic acethylcholine receptor partial agonist, vs sustained - release bupropion and placebo for smoking cessation. JAMA 2006; 296: 47-55. 103. Jorenby DE, Hays TJ, Rigotti N, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE, et al. Efficacy of varenicline, an _4_2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained - release bupropion for smoking cessation. JAMA 2006; 296: 56-63. 104. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB, Reeves R for the varenicline Phase 3 study group. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA 2006; 296: 64-71.

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CARTAS AL DIRECTOR

LA PEDIATRÍA Y EL CONTROL Y PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Sr. Director: He leído con interés el artículo publicado en la revista Prevención del Tabaquismo por los autores M.N. Altet Gómez, J. Alcaide Megías1. Quisiera felicitar a los miembros del Comité de Redacción por incluir esta interesante revisión en la revista. En los últimos años se han producido avances importantes en la prevención y tratamiento del tabaquismo; se ha reconocido el tabaquismo como enfermedad crónica adictiva, ha mejorado la difusión a la población general de los daños ocasionados por los componentes del humo del tabaco y ha aumentado el interés de los profesionales sanitarios por mejorar su formación en tabaquismo. También han sido importantes los avances en investigación de nuevas terapias farmacológicas para el tratamiento de esta adicción. La mayor sensibilización e implicación de las autoridades sanitarias y políticas ha tenido sus frutos y este año se ha aprobado la “Ley reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, para protección de la salud de la población”. Aunque se están consiguiendo hechos alentadores, como la disminución de la prevalencia de tabaquismo en población mayor de 16 años has-

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ta situarse en un 31%2 que nos indican una evolución favorable, hay otros muchos aspectos negativos que deben hacernos pensar que gran parte del problema está sin resolver. Es largo el camino por recorrer en la lucha frente al tabaquismo pero sin duda, es más tortuoso en la población infantil y adolescentes, que además son claro objetivo de la industria tabaquera. Datos como el elevado porcentaje de niños que se exponen de forma pasiva al humo del tabaco en sus hogares y lugares de ocio3, con las graves consecuencias que esto tiene para su salud, el adelanto de la edad de inicio al consumo de tabaco4 o la estabilización de la prevalencia de tabaquismo en adolescentes, deben alertarnos para intensificar la actuación en este grupo de población. Desde las unidades de pediatría, como se plantea en esta revisión, son muchos los objetivos que pueden cubrirse en la lucha frente al tabaquismo y sobre todo se puede incidir sobre gran número de niños y adolescentes y a lo largo de todo su desarrollo. Evidentemente, es un reto para estas unidades poder cumplir con estos objetivos, pues es una tarea más dentro de otras muchas no menos importantes, pero sin duda, la repercusión en la salud futura de estos niños compensará el esfuerzo. Mejorar la formación postgrado del personal sanitario que integra las unidades de pediatría para la prevención y tratamiento de tabaquismo en este grupo de población podría aumentar la mo-

tivación y facilitar la puesta en marcha de estas intervenciones. Considero que las circunstancias actuales con el nuevo marco legislativo y un clima social más favorable, constituyen un momento crucial para intensificar la intervención frente al tabaquismo desde los distintos niveles asistenciales. La intervención desde las unidades de pediatría es absolutamente necesaria y constituye una pieza importante para el control de esta epidemia. Bibliografía 1. Altet Gómez MN y Alcaide Megías J. Prevención y control del tabaquismo: un reto para las unidades de pediatría. Prev Tab 2006; 8(1): 25-36. 2. Encuesta Nacional de Salud 2003. Disponible en URL:http://www.msc.es/ snc/sinstemaInformacion/encuesta2003/doc/EN-SE2003_SN.pdf 3. Altet Gómez MN y Grupo de Trabajo sobre Tabaquismo en la Infancia y Adolescencia de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Proyecto NEUMOAIR: Tabaquismo Pasivo en niños españoles. Resultados preliminares. Prev Tab 2004; 6 (suppl 1): 154. 4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias 2004. Disponible en:http:// www.msc.es/pnd/0bserva/pdf/escolar2004.pdf

A. Ramos Pinedo Unidad de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón [Prev Tab 2007;9(1):44]

Cartas al Director


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EL CONSEJO ANTITABACO EN ATENCIÓN PRIMARIA Sr. Director: Conocemos que en los fumadores una mínima intervención desde la consulta consigue una eficacia entre el 3,1 y el 15% de abstinencias después de una año1. Estos resultados son superiores para los fumadores con situaciones de mayor riesgo (Cardiopatía Isquémica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica…). Si estas cifras se aplican a una gran población, el número de fumadores que pueden dejar el hábito por esta vía resulta muy superior al que consiguen las unidades especializadas de tabaquismo. Es evidente que los profesionales que más acceso tienen a la población son los médicos de Atención Primaria, que además por su estrecho contacto ofrecen una mayor confianza al paciente. Es por esto que una correcta actuación a nivel de Atención Primaria es la principal estrategia antitabaco que se debería seguir. También sabemos por diferentes estudios, que según aumentamos el tiempo del consejo antitabaco la eficacia de éste es mayor2. En relación con esto se ha publicado recientemente en esta revista un interesante artículo original, donde se analiza la eficacia de un protocolo (PDM)3 incluido en un programa informático de gestión clínica, que incluía la recogida de un conjunto mínimo de datos del fumador, comparado a un consejo mínimo y a ninguna actuación. Los resultados evidentemente son muy positivos para aquellos que siguieron el protocolo PDM, ya que el 43,7% de los que dejaron de fumar lo hicieron tras el PDM, mucho menos tras el consejo simple el 17,39% y tan sólo el 9,37% lo hicieron sin ninguna intervención. Si estos datos son importantes es más significativo el hecho

que el 43,84% de los pacientes, es decir prácticamente la mitad, no recibieron ninguna intervención. Si comparamos estos resultados con la intervención que se realiza por Atención Especializada vemos que quizás este porcentaje no es tan bajo. En otro estudio donde el objetivo era averiguar el porcentaje de pacientes que reconocen haber sido advertidos por su médico para abandonar el tabaco, entre las personas fumadoras que son remitidas a las consultas ambulatorias de diferentes especialidades médicas o médico-quirúrgicas distintas de la neumología, se observó que entre los fumadores, sólo 42,6% reconocían el consejo del médico para dejar de fumar, mientras que el 57,4% no reconocían dicho consejo. De todas maneras, parece que las cifras de los fumadores a los que no se les realiza una intervención antitabáquica en Atención Primaria es muy elevada, sobre todo si tenemos en cuenta que el 70% de los fumadores de un país desarrollado visita a estos médicos al menos una vez al año. Es evidente que los médicos de Atención Primaria no ejercen todavía con plenitud toda la capacidad preventiva que poseen para la lucha contra el tabaco. Puede que parte de estos resultados se deban a que quedan un porcentaje muy importante de médicos de Atención Primaria son fumadores activos. En un estudio realizado en 19984 donde se analizó la prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud, se determinó que los médicos de Atención Primaria fumaban de forma activa en el 39,8% de los casos. En otro estudio más reciente del 20035, donde se analiza la prevalencia del tabaquismo entre las médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid, se llega a la conclusión que ha habido una ligera mejoría en la sensibilización antitabaco, en los

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últimos 5 años, de las profesionales sanitarias de Atención Especializada, aunque no así en las de Atención Primaria, lo cual no nos permite ser muy optimistas. En el estudio ya clásico de Rusell6 revela que si todos los médicos generales incorporaran el consejo antitabaco a su actividad profesional, medio millón de fumadores abandonarían el hábito cada año. Puede que sea necesario dar más relevancia a los programas de prevención de deshabituación tabáquica en todo el personal sanitario, pero con especial interés en Atención Primaria, por ser éstos los que mayor influencia pueden tener en la población general y que mejores resultados, en números absolutos, tienen en la abstinencia del tabaquismo. Bibliografía 1. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo MJ, Flórez Perona S, Ramos Pinedo A, et al. Normativa sobre el tratamiento del tabaquismo. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma, S.A., 1997. 2. Fiore MC, Bailey, Cohen SC, Dorfman SF, Goldtein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco Use and Dependence. Clinical Practise: guideline. Rockville: US Departament of Health and Human Services; 2000 Agency for Healthcare reseach and Quality publication nº 00-032. 3. Izquierdo Cuartero MA, Villegas Lucas JM, Muñiz E, Quitas Rodríguez AM. Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma. Prev Tab 2006; 8(2): 49-54. 4. Estudio epidemiológico. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del INSALUD, 1998. Programa de prevención del tabaquismo en profesionales sanitarios. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. 5. Arias Álvarez MA, Sánches Bayle M, Fernández Ruiz ML. Diferencias evolutivas en las actitudes respecto al tabaquismo en médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid según el nivel asistencial. Prev Tab 2005; 7(2): 44-48.

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6. Russell MAH, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioners advice against smoking. Br Med J 1979; 2: 231-5.

A. Santa Cruz Siminiani Sección de Neumología. HNS del Rosell. Cartagena [Prev Tab 2007;9(1):45-46]

INCONVENIENTES DE LA LEY. ESTAMOS A TIEMPO DE SOLUCIONARLOS Sr. Director: La Ley de medidas sanitarias frente el tabaquismo ha representado uno de los pasos más firmes que se han dado en este país en pro de la prevención del tabaquismo. Sin duda que las medidas que en ella se contemplan van a contribuir a sensibilizar a la población general española en aspectos sanitarios relacionados con el tabaquismo, y ayudarán a que muchos jóvenes no se inicien al consumo del tabaco1. No obstante, queremos dejar patente que con esta Ley, “no es oro todo lo que reluce” como reza el prudente refrán castellano. La Ley, en su actual articulado, tiene una serie de defectos que nos gustaría especificar con el objetivo de que las autoridades sanitarias tomen nota de ellos y pasen a resolverlas cuanto antes. En muchas ocasiones, diferentes sociedades científicas se han hecho eco de la necesidad de que esta Ley hubiere profundizado más de lo que lo ha hecho en cuestiones relacionadas con la financiación del tratamiento del taba-

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quismo2. Con la actual redacción de su articulado parece como si el fumador, portador de una enfermedad crónica, debiera dejar de consumir tabaco, pero para ello no se dispusiera de ningún tipo de tratamiento que pudiera ayudarle a superar la enfermedad que padece. Hubiera sido necesario y conveniente que la Ley hubiese facilitado la creación de unidades o consultas de tabaquismo por todo el ámbito territorial español y hubiese promocionado la financiación de los tratamientos para dejar de fumar. Pensamos que todavía estamos a tiempo de solucionar este inconveniente. Probablemente, una de los mayores dislates cometidos por el Ministerio de Sanidad y Consumo, durante el periodo de implantación de la Ley, fue el ceder a las presiones ejercidas por los huelguistas y cambiar el articulado de la misma en donde se hacía referencia a la prohibición de la venta de las labores de tabaco en ningún otro establecimiento que no fueran los estancos. Este cambio no sólo sirvió para incrementar la accesibilidad de la droga a la población general, incluidos los jóvenes, sino que también, mando un mensaje muy negativo a la conciencia de la población general española: “Esta Ley no debe ser tan importante porque cuando se ejerce un poco de presión contra ella desde la calle, el gobierno se muestra dispuesto a cambiarla rápidamente”. Pensamos que todavía se está a tiempo de solucionar este inconveniente. La publicidad es una de las más importantes armas de las que dispone la industria farmacéutica para seguir vendiendo su mortífero producto a la población general. La Ley

perdió la oportunidad de haber incluido sólo un articulo en el que rezase: “La publicidad y promoción directa o indirecta, de cualquier tipo de producto relacionado con el tabaco queda completamente prohibida”. Este hubiera sido el único artículo realmente aceptable para la Ley. Pero, en lugar de ello, se cedió a la presión de grupos políticos “amigos” que impusieron la disposición transitoria quinta por la cual esta prohibición no alcanzará a los eventos deportivos del motor que tengan repercusión transfronteriza durante tres años contados a partir de la entrada en vigor de esta Ley. No obstante este inconveniente ya ha sido solucionado gracias a la denuncia interpuesta por Europa en contra de esa disposición transitoria. Desde aquí queremos hacer un llamamiento a los responsables del Ministerio de Sanidad y Consumo para que a lo largo de este segundo año de implantación de la Ley, trate de solucionar estos inconvenientes. Estamos seguros que para ello podrá contar con el apoyo de todos los profesionales sanitarios. Bibliografía 1. Ley 28/2005 de 26 de diciembre de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. 2. Barrueco Ferrero M. Situación actual del tabaquismo en España: oportunidad y necesidad de una nueva Ley reguladora. Prev Tab 2005; 7(4): 266-8.

Arancha Iglesias Sanz Enfermera [Prev Tab 2007;9(1):46]

Cartas al Director


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