Revista Prevención del tabaquismo Abril-Junio 2022

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Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 24022022

Volumen 24 · Número 2 · Abril/Junio 2022

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial Pasado, presente y futuro del tabaquismo en SEPAR Eva B. de Higes Martínez, Eva Cabrera César, Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original Evolución del hábito tabáquico en embarazadas del Área de Gestión Sanitaria de Jerez Josefa Rojas Villegas, José A. Crespo Naranjo, Pilar Lobato de la Sierra, Ángeles Fernández Sigüenza, Paloma Núñez Arcas, Rocío Ales Canaless, J. Gregorio Soto Campos Artículo Especial Consenso de expertos sobre tratamiento farmacológico del tabaquismo en España Carlos A. Jiménez-Ruiz, Carlos Rábade Castedo, Eva B. de Higes Martínez, Raul de Simón Gutiérrez, Juan Antonio Riesco Miranda, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Angela Martínez Picó, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna, Ana Cicero Guerrero, Jacobo Sellarés Torres, Jaime Signes-Costa Miñana Caso Clínico Intervención grupal en tabaquismo Ana Ruiz Bernal Cartas al Director Tabaquismo y mujer; una mala amistad María Hernández Bonaga, Jesús Miguel Guzmán Aguilar, Alfonso Pérez Trullén ¿Qué dice la economía sobre el tabaquismo? Marta Arroyo Cozar, María Sánchez-Carpintero Abad, Ruth Herrero Mosquete Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)



Volumen 24 · Número 2 · Abril/Junio 2022

24022022

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del Tabaquismo Directora E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcón, Madrid)

A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza) M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria) J.I. de Granda Orive (Hospital 12 de Octubre, Madrid)

Director Adjunto C. Rábade Castedo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña) Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología) M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca) A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza) S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid) B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga) G. Zabert (Asociación Latinoamericana del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla)

J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga) C.A. Jiménez Ruiz (Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid) L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos) J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra) M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés) I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza) J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante) P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia) J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres)

C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria)

J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid)

F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete)

J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia)

T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona) J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid) F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es

M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria) Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)


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Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidente F. García Río (Madrid)

Asma J.G. Soto Campos (Cádiz)

Tabaquismo C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela)

Vicepresidente Cirujano Torácico P. Rodríguez Suárez (Las Palmas de Gran Canaria)

Circulación pulmonar A. García Ortega (Valencia)

Técnicas y Trasplante Pulmonar A. Torrego Fernández (Barcelona)

Cirugía Torácica J.L. García Fernández (Madrid)

TIR S. Quirós Fernández (Guipúzcoa)

Enfermería Respiratoria R. Cabestre García (Zaragoza)

TRS-VM-CRC I. Cano Pumarega (Madrid)

Secretaria General C. Diego Roza (A Coruña)

EPID R. Pérez Rojo (Madrid)

Área Tabaquismo

Vicesecretaria-Tesorera A.M. Pueyo Bastida (Burgos)

EPOC J. de Miguel Díez (Madrid)

Vicepresidente Neumólogo G. Peces-Barba Romero (Madrid)

EROM C. Martínez González (Oviedo) Fisioterapia respiratoria A. Balañá Corberó (Barcelona) Neumología Pediátrica V. Sanz Santiago (Madrid) Oncología Torácica L. Seijo Maceiras (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR L. Cañón Barroso (Badajoz)

Presidente F. García Río (Madrid)

SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)

Sociedades Científicas integrantes

SOCAMPAR G. Francisco Corral (Ciudad Real)

AIRE A. Muñoz (Ibiza) ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Oviedo) NEUMOCAN R. Pitti Pérez (Santa Cruz de Tenerife) NEUMOMADRID M. Arroyo Cózar (Madrid) NEUMOSUR E. Cabrera César (Málaga) SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SOCAP J.A. Castillo Vizuete (Barcelona) SOGAPAR R. Vázquez Gallardo (Vigo) SOMUPAR L. Paz González (Murcia) SVNEUMO E. Pastor Esplá (Alicante) SVNPAR E. Rueda de Gordejuela Saén (País Vasco) J.J. Lorza Blasco (Navarra)

Coordinador C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela) Secretario E. Pastor Esplá (Alicante) Vocales C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Coordinador para la web J.I. de Granda Orive (Madrid) Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR J. Signes-Costa Miñana (Valencia) R. Sandoval Contreras (Alicante) C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Representantes del Grupo Emergente E. Cabrera César (Málaga) E.B. de Higes Martínez (Madrid) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo A. Pérez Trullén (Zaragoza) Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)



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Volumen 24 · Número 2 · Abril/Junio 2022

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial 57 Pasado, presente y futuro del tabaquismo en SEPAR Eva B. de Higes Martínez, Eva Cabrera César, Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original 60 Evolución del hábito tabáquico en embarazadas del Área de Gestión Sanitaria de Jerez Josefa Rojas Villegas, José A. Crespo Naranjo, Pilar Lobato de la Sierra, Ángeles Fernández Sigüenza, Paloma Núñez Arcas, Rocío Ales Canaless, J. Gregorio Soto Campos Artículo Especial 67 Consenso de expertos sobre tratamiento farmacológico del tabaquismo en España Carlos A. Jiménez-Ruiz, Carlos Rábade Castedo, Eva B. de Higes Martínez, Raul de Simón Gutiérrez, Juan Antonio Riesco Miranda, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Angela Martínez Picó, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna, Ana Cicero Guerrero, Jacobo Sellarés Torres, Jaime Signes-Costa Miñana Caso Clínico 80

Intervención grupal en tabaquismo Ana Ruiz Bernal Cartas al Director

85 Tabaquismo y mujer; una mala amistad María Hernández Bonaga, Jesús Miguel Guzmán Aguilar, Alfonso Pérez Trullén 87

¿Qué dice la economía sobre el tabaquismo? Marta Arroyo Cozar, María Sánchez-Carpintero Abad, Ruth Herrero Mosquete

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Normas de Publicación


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 24022022

Volume 24 · Number 2 · April/June 2022

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

summary Editorial 57 Past, present and future of smoking habit in SEPAR Eva B. de Higes Martínez, Eva Cabrera César, Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original 60 Evolution of the smoking habit in pregnant women of the health care management area of Jerez Josefa Rojas Villegas, José A. Crespo Naranjo, Pilar Lobato de la Sierra, Ángeles Fernández Sigüenza, Paloma Núñez Arcas, Rocío Ales Canaless, J. Gregorio Soto Campos Special Article 67 Expert’s consensus on smoking habit drug treatment in Spain Carlos A. Jiménez-Ruiz, Carlos Rábade Castedo, Eva B. de Higes Martínez, Raul de Simón Gutiérrez, Juan Antonio Riesco Miranda, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Angela Martínez Picó, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna, Ana Cicero Guerrero, Jacobo Sellarés Torres, Jaime Signes-Costa Miñana Clinical Case 80

Group intervention in smoking habit Ana Ruiz Bernal Letters to the Director

85 Smoking habit and the woman; a bad friendship María Hernández Bonaga, Jesús Miguel Guzmán Aguilar, Alfonso Pérez Trullén 87

What does the economy say about smoking habit Marta Arroyo Cozar, María Sánchez-Carpintero Abad, Ruth Herrero Mosquete

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Publication norms


Editorial

Pasado, presente y futuro del tabaquismo en SEPAR E.B. de Higes Martínez1, E. Cabrera César2, C. Rábade Castedo3, C.A. Jiménez-Ruiz4 Servicio de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Coordinadora Grupo Emergente de Tabaquismo de SEPAR. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Coordinadora Grupo Emergente de Tabaquismo de SEPAR. 3Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. Coordinador Área de Tabaquismo de SEPAR. 4Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 1

Cuando hablamos de tabaquismo, a todos nos vienen a la cabeza muchas cifras: más de 8 millones de muertes anuales en el mundo (7 millones por su consumo directo y 1.200.000 por exposición pasiva)(1); primera causa de muerte evitable y causa directa de las principales patologías relacionadas con morbimortalidad (enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias y cáncer)(2), causa de muerte de hasta el 50 % de los fumadores(1), una cuarta parte de ellos antes de los 65 años(3); más de 1.400 billones de dólares como costes asociados a las enfermedades por tabaquismo y las pérdidas de productividad(4), y principal contaminante del planeta, con más de 7.000 sustancias tóxicas y 84 millones de toneladas de CO2 anuales(5). Sin embargo, los esfuerzos en la lucha contra esta terrible epidemia no son proporcionales a la dimensión del problema, lo que refleja la falta de sensibilidad por parte de la población general, de las autoridades gubernamentales e, incluso, de los profesionales sanitarios.

Correspondencia: Dra. Eva B. de Higes Martínez. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Coordinadora Grupo Emergente de Tabaquismo de SEPAR. C/ Budapest 1, 28922 Alcorcón. Madrid. E-mail: ehiges@hotmail.com Recibido: 20 de junio de 2022. Aceptado: 22 de junio de 2022. Prev Tab. 2022; 24(2): 57-59

Más del 22 % de la población mundial seguía fumando en 2020, a pesar de que el 90 % de esta población está supuestamente protegida por la adhesión al Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS(1). Sin embargo, la implementación de las medidas es incompleta e irregular en los distintos países y es necesario que las autoridades potencien las medidas que se han mostrado más eficaces para reducir el tabaquismo y bloqueen las interferencias de la industria tabaquera. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha tenido, desde su fundación en 1967, un papel de liderazgo en la lucha contra el tabaquismo. Inicialmente, con la creación del “Comité de Lucha Antitabáquica”, pasando por el “Grupo de Trabajo de Tabaquismo” en 1992 y el “Comité de Prevención del Tabaquismo” en 1994, hasta la creación del “Área de Trabajo de Tabaquismo” en 1995(6), son innumerables las acciones realizadas, que podemos agrupar en tres aspectos principales: 1. Lucha contra el tabaquismo. SEPAR ha estado siempre a disposición de las instituciones sanitarias, como impulsor, asesor y garante en materia de legislación del control del tabaquismo. Ha promovido múltiples campañas para sensibilizar a la población general y a los propios profesionales sanitarios sobre los efectos del tabaco, y genera de forma continua un enorme volumen de contenidos sobre tabaquismo en los medios de comunicación con más de 600 noticias anuales sobre

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tabaquismo emitidas por el gabinete de prensa de SEPAR.

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2. Investigación y generación de conocimientos sobre el tabaquismo. Desde el Área de Tabaquismo y el Proyecto Integrado de Investigación (PII) de Tabaquismo, se han realizado numerosos proyectos de investigación y se ha publicado una enorme cantidad de estudios epidemiológicos, clínicos, sobre eficacia de tratamientos... en publicaciones de gran prestigio y con alto impacto. No podemos dejar de mencionar en este apartado nuestra propia revista, Prevención del Tabaquismo, que, desde su creación en 1994, es la única especializada en tabaquismo en lengua española. Se han desarrollado múltiples normativas, documentos de consenso y posicionamiento, manuales, guías de actuación, tratados, etc. muchos de ellos en colaboración con otras sociedades científicas, dirigidos a facilitar a los profesionales sanitarios el abordaje del tabaquismo. Además, se han desarrollado ambiciosos proyectos formativos, tanto para miembros de SEPAR como para otros profesionales sanitarios, que han tenido una enorme aceptación, entre los que destacan el “Proyecto CESAR”, el “Curso de Experto en Tabaquismo” o el “Máster en Control y Tratamiento del Tabaquismo”. 3. Asistencia al fumador. Sin duda el motor principal del Área de Tabaquismo ha sido siempre garantizar que los fumadores reciban una adecuada atención y ayuda para dejar de fumar. Para ello SEPAR apuesta por la formación de los profesionales y avala la calidad asistencial mediante el sistema de Acreditación de Unidades Asistenciales de Tabaquismo de distinta complejidad. Por otro lado, de forma reiterada, exige a las autoridades sanitarias la financiación de los tratamientos de eficacia demostrada para dejar de fumar y la accesibilidad a los recursos sanitarios de ayuda al fumador. Por último, de la colaboración entre SeparPacientes y el Área de Tabaquismo, han surgido múltiples contenidos en forma de hojas informativas, guías, aulas respira, etc., tanto como ayuda al fumador como para prevenir el inicio del consumo en jóvenes. Sin duda, desde SEPAR se ha realizado una importante labor en el abordaje del tabaquismo; sin embargo, también existen algunas sombras que planean sobre el presente y, sobre todo, el futuro del Área de Tabaquismo.

A pesar de que el tabaquismo es la patología con mayor transversalidad por su relación con el resto de patologías respiratorias, y de que el Área de Tabaquismo cuenta con más de 2.000 socios en el momento actual, esto no siempre se refleja en la participación de los socios en el Área. Por poner algunos ejemplos: el número de inscripciones en la última Reunión Virtual de las Áreas de 2022 fue de 34 en el Área de Tabaquismo frente a 250 en el Área de Asma; en cuanto al envío de comunicaciones, en el Congreso SEPAR de Pamplona en 2022 se aceptaron algo menos de 30 comunicaciones del Área de Tabaquismo y en torno a 70 de las Áreas de Asma y EPOC, llegando a la centena en el Área de Trastornos Respiratorios de Sueño y Ventilación Mecánica, todo ello con la consiguiente repercusión económica y de tiempo asignado en el Congreso Anual. Otro punto débil puede ser el recambio generacional. El Área de Tabaquismo de SEPAR no deja de mirar al futuro y para ello promueve la participación de los miembros más jóvenes. Esto queda patente en la composición del propio Comité Ejecutivo o en los programas de las distintas reuniones científicas, además de la creación en 2014 del Grupo Emergente de Tabaquismo (GETQ). Sin embargo, en los últimos años hemos tenido ciertas dificultades para mantener activo el GETQ, tanto en la participación en las actividades por parte de los miembros actuales, como en la capacidad para renovar el grupo. Si buscamos la explicación de porqué el Área de Tabaquismo resulta menos atractiva que otras, se nos ocurren varias explicaciones: 1. A pesar de que el tabaquismo es una enfermedad crónica, sistémica y adictiva, catalogada en el Manual DSM-5(7), la formación en tabaquismo de los profesionales sanitarios, tanto pregrado como postgrado, se relaciona casi exclusivamente con las enfermedades asociadas al tabaco. Son escasos los programas universitarios que incluyen algún capítulo dedicado al tabaquismo como enfermedad. Por otra parte, aunque en el programa formativo de la especialidad de Neumología(8) consta explícitamente que “el neumólogo debe adquirir un alto nivel de competencia en todo lo relacionado con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo”, no siempre se incluye un periodo específico en el itinerario formativo de los médicos residentes de neumología y menos aún en los de otras especialidades. Esta falta de formación es una importante barrera para que los profesionales sa-


nitarios se interesen en el tabaquismo y, más aún, para que se sientan capacitados en la atención al fumador. 2. La asistencia al tabaquismo debe realizarse por todos los profesionales sanitarios y en todos los niveles asistenciales de una forma jerarquizada; sin embargo, la atención al fumador no se incluye de forma homogénea en las carteras de servicios. En las reuniones del Foro Autonómico de Tabaquismo de SEPAR hemos asistido, con enorme preocupación, al cierre de consultas de tabaquismo en los últimos años, debidas a reestructuraciones de la actividad asistencial para priorizar otras áreas de atención, lo que puede empujar a los residentes de neumología y neumólogos jóvenes a elegir otras áreas de trabajo que ofrezcan mayores oportunidades para desarrollar su labor asistencial. Esto se ha visto agravado por la situación de pandemia desde 2020, durante la cual ha sido preciso adaptar la actividad asistencial en muchas áreas, pero que ha afectado de forma especial a las consultas de tabaquismo, que en muchos casos se suspendieron de forma transitoria y en ocasiones, lamentablemente, de forma definitiva. 3. Es innegable que, en nuestro país, la industria farmacéutica en uno de los principales motores de la investigación. El hecho de que el arsenal terapéutico para el tabaquismo sea escaso, dificulta la capacidad de encontrar financiación para desarrollar programas de formación e investigación de calidad. Esto puede generar grandes diferencias en la solvencia de algunas áreas (Tabaquismo, Enfermería, Fisioterapia...) respecto a otras que cuentan con el respaldo de una potente industria farmacéutica (EPOC, asma, EPID...). A pesar de estas dificultades, para los profesionales sanitaros dedicados al tratamiento del tabaquismo, es enormemente satisfactorio ayudar al fumador a mejorar su salud, la de aquellos que le rodean y a liberarse del yugo del tabaco.

El futuro de la sanidad debe ser mucho más preventivo que reactivo, por lo que el abordaje del tabaquismo, intervención preventiva por excelencia, seguro que tendrá el papel protagonista que merece.

BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud. Tabaco. Datos y cifras. [Internet]. Mayo; 2022. Disponible en: https:// www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tobacco [Consultado: 15 jun 2022]. 2. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The health consequences of smoking—50 years of progress: A report of the surgeon general. [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014. Disponible en: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/24455788/ 3. Pérez-Ríos M, Schiaffino A, Montesa A, Fernández E, López MJ, Martínez-Sánchez JM. Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España 2016. Arch Bronconeumol. 2020; 56(9): 559-63. 4. Goodchild M, Nargis N. Tursan d’Espaignet. Global economic cost of smoking-attributable diseases. Tob Control. 2018; 27(1): 58-64. 5. Organización Mundial de la Salud. Tabaco. La OMS alerta sobre el impacto ambiental de la industria tabacalera. [Internet]. Mayo; 2022. Disponible en: https://www.who. int/es/news/item/31-05-2022-who-raises-alarm-on-tobacco-industry-environmental-impact#:~:text=%C2%ABLos%20productos%20de%20tabaco%20son,medio%20ambiente%20cuando%20se%20desechan [Consultado: 15 jun 2022]. 6. Altet-Gómez MN. El camino hacia el Área de Tabaquismo. En: Jiménez-Ruiz CA, ed. 20 años de Congresos SEPAR sin humo. Editorial Respira; 2012. p. 3-11. 7. American Psychiatric Association. Actualización del DSM-5®. [Internet]. Octubre; 2018 Disponible en: https://psychiatryonline.org/pb-assets/dsm/update/DSM5Update_octubre2018_es.pdf [Consultado: 15 jun 2022]. 8. BOE núm. 223, de 15 de septiembre de 2008. páginas 37793-800. Orden SCO/2605/2008, de 1 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Neumología. [Internet]. España, 2008. Disponible en: https://www.boe.es/eli/ es/o/2008/09/01/sco2605 [Consultado: 15 jun 2022].

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Original

Evolución del hábito tabáquico en embarazadas del Área de Gestión Sanitaria de Jerez 60

J. Rojas Villegas1, J.A. Crespo Naranjo2, P. Lobato de la Sierra3, A. Fernández Sigüenza4, P. Núñez Arcas2, R. Ales Canaless2, J.G. Soto Campos3 UGC de Prevención, promoción y vigilancia de la Salud. AGS de Jerez sierra de Cádiz y costa noroeste. 2UGG de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Jerez. 3UGC de Neumología y Alergia. Hospital Universitario de Jerez. 4Psicología Clínica. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. 1

RESUMEN

Objetivo. Existe poca información actualizada sobre el consumo de tabaco durante el embarazo. El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de tabaquismo durante el embarazo en mujeres que se atienden en los distintos centros de salud dentro del Área de Gestión Sanitaria Jerez, costa noreste y sierra de Cádiz. Material y método. Estudio transversal mediante entrevistas de gestantes captadas en la visita realizada durante el primer trimestre del embarazo. El cuestionario incluía preguntas sobre características sociodemográficas, edad, antecedentes obstétricos, consumo de tabaco anterior al embarazo y abandono durante la gestación, así como hábito tabáquico en la pareja. Resultados. Se obtuvieron respuestas de 1.173 pacientes con edad media de 31 años. Se confesaron fumadoras activas el 31,2 % de ellas, siendo exfumadoras el 9,5 % y nunca fumadoras el 59,3 %. El consumo medio de cigarrillos fue de 11 ± 7 diarios. Al conocer su estado de gestación dejaron su hábito el 50,8 % (abandono espontáneo, n = 186). El porcentaje de fumadoras Correspondencia: Josefa Rojas Villegas. UGC de Prevención, promoción y vigilancia de la Salud. AGS de Jerez sierra de Cádiz y costa noroeste E-mail: coriajerez@gmail.com Recibido: 16 de marzo de 2022. Aceptado: 26 de abril de 2022. Prev Tab. 2022; 24(2): 60-66

durante la gestación asciende a un 15,5 % del global, con un consumo medio de cigarrillos de 5 ± 4/día. En cuanto a las parejas el porcentaje de fumadores activos fue del 41,4 %. Aunque solo un 12,4 % de estas parejas refirieron seguir fumando en el domicilio conyugal, únicamente el 2,07 % consiguió cesar el consumo por completo. La prevalencia de tabaquismo respecto a un estudio previo en 2009 se redujo significativamente (18,9 vs. 15,5 %, p < 0,009). Conclusión. Fumar durante el embarazo sigue siendo un comportamiento frecuente en nuestra área sanitaria. A pesar de que las gestantes reducen su consumo, solo la mitad abandona por completo su hábito. Este comportamiento es muy inferior si consideramos a sus parejas, donde el porcentaje de cesación es ínfimo. Palabras clave: Embarazo; Tabaco; Abandono; Prevención. ABSTRACT

Objetive. There is little up-to-date information on tobacco use during pregnancy. The objective of this work was to determine the prevalence of smoking during pregnancy in women who are cared for in the different Health Centers within the Jerez Health Management Area, northeast coast and sierra of Cadiz. Material and method. Cross-sectional study through interviews of pregnant women enrolled during the visit during the first trimester of pregnancy. The


questionnaire included questions about sociodemographic characteristics, age, obstetric history, tobacco consumption prior to pregnancy and cessation during pregnancy, as well as smoking habits in the couple.

barazo sigue siendo un comportamiento frecuente en muchos países(5). Por ejemplo, en un estudio danés reciente la prevalencia del tabaquismo autoinformado en el momento de la concepción fue del 16 %(6).

Results. Responses were obtained from 1,173 patients, with a mean age of 31 years. 31.2 % of them confessed to being active smokers, 9.5 % being ex-smokers and 59.3 % never smokers. The average consumption of cigarettes was 11 ± 7 per day. When knowing their state of pregnancy, 50.8 % of them quit their habit (spontaneous quitters, n = 186). The percentage of smokers during pregnancy amounts to 15.5 % of the global with an average cigarette consumption of 5 ± 4/day. As for couples, the percentage of active smokers was 41.4 %. Although only 12.4 % of these couples reported continuing to smoke at their marital home, only 2.07 % managed to stop using them completely. The prevalence of smoking compared to a previous study in 2009 was significantly reduced (18.9 vs. 15.5 %, p < 0.009).

En España, los estudios que abordan este tema han sido escasos y previos a la Ley Antitabaco de 28/2005(7). Así Bolumar y cols.(8), en 1994, constataron, en un Hospital de Valencia, que un 60 % de las gestantes comenzaban su embarazo siendo fumadoras. Aunque eran menos las que continuaban fumando durante la gestación, solo el 48 % dejaba de fumar espontáneamente durante el embarazo. En un estudio más reciente, llevado a cabo en la ciudad de Barcelona(9), un 29 % de las gestantes interrogadas declararon consumir diariamente tabaco en el último trimestre, porcentaje que se incrementaba al 34 % cuando se confirmaba el autoinforme con una determinación bioquímica. Finalmente, Mateos y cols.(10) realizaron un estudio que recoge datos sobre la población gestante en la Comunidad Andaluza. En este se muestra que el 56,3 % de las mujeres eran fumadoras habituales antes del embarazo y un 33,3 % al inicio del mismo. La mayoría dejaron de fumar en la preparación del embarazo o en el momento de conocer la gestación, pero hasta el 14 % de las gestantes siguieron fumando durante todo el embarazo. En nuestra área se desarrolló un estudio de prevalencia en 2009(11). Se recogieron datos de 1.739 pacientes durante el primer trimestre de gestación, la edad media fue de 31 años y se declararon fumadoras durante la gestación el 19 % de la muestra.

Conclusion. Smoking during pregnancy continues to be a frequent behavior in our healthcare area. Despite the fact that pregnant women reduce their consumption, only half abandon their habit completely. This behavior is much lower if we consider their partners where the percentage of cessation is negligible. Keywords: Pregnancy; Smoking; Cessation; Prevention.

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco constituye en la actualidad una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la población de países industrializados(1,2). En nuestro país, el uso de tabaco sigue siendo superior entre los varones, aunque se detecta una tendencia al aumento del consumo entre las mujeres. La situación descrita se vuelve más preocupante si tenemos en cuenta que la prevalencia del tabaquismo en las mujeres es especialmente elevada en el grupo de las más jóvenes y en especial en aquellas que se encuentran en edad reproductiva(3). Aunque los efectos deletéreos de la exposición al humo del tabaco durante el embarazo, tanto en la salud de la madre como del hijo, sean conocidos(4), existe muy poca información para la población general acerca de las consecuencias nocivas de este hábito durante el embarazo. Para algunos autores fumar durante el em-

El objetivo de este estudio fue conocer el porcentaje de gestantes fumadoras entre las mujeres controladas en nuestros centros de salud, dado que este colectivo es contemplado tanto en el Plan Integral de Tabaquismo de Andalucía(12) como de atención especial. Intentamos conocer cuál era la magnitud del problema actual, y cómo evolucionó en 10 años desde la última encuesta realizada y distintas campañas sanitarias emprendidas en nuestra área sanitaria.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó en 2020 un estudio transversal cuya población objetivo fueron las mujeres de 18 años en adelante, residentes en el Área de Gestión Sanitaria Jerez, costa noreste y sierra de Cádiz, invitándose a participar en él a las embarazadas asistidas en el primer trimestre del embarazo captadas en los 20 centros de salud del área sanitaria. Fueron excluidas del mismo aquellas mujeres que no fueran residentes de esta área.

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La recogida de información se realizó desde julio de 2020 a diciembre de 2021 mediante entrevista realizada por matronas pertenecientes a nuestro distrito sanitario (18 matronas). El cuestionario incluyó preguntas sobre características sociodemográficas y el consumo de tabaco antes y durante el embarazo. También se incluían preguntas sobre antecedentes obstétricos y hábito tabáquico en la pareja. 62

El estudio fue desarrollado tras la aprobación del Comité Ético local y a todas las personas incluidas se les solicitó consentimiento por escrito para su participación. En todo momento se respetaron los principios de la Declaración de Helsinki y sus modificaciones posteriores, así como las normas de buena práctica clínica. Se siguió la normativa vigente, Reglamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo de Protección de Datos Personales, en relación a los datos de los profesionales que participaron en el estudio. Se estimaron las prevalencias de fumadoras antes y durante el embarazo y el porcentaje de fumadoras que abandonaron el consumo al quedarse embarazadas. Se definió como fumadoras a las personas que habían consumido diariamente cualquier forma y cantidad de tabaco durante el último año, no fumadoras a las que nunca habían consumido tabaco y exfumadoras a las que llevaban seis o más meses sin fumar. En las fumadoras fue registrado el consumo diario de cigarrillos. Las pacientes con abandono del hábito tabáquico durante la gestación eran aquellas que confesaban no fumar desde el conocimiento de su estado de embarazo. Los datos se compararon con los recogidos en 2009 en un estudio preliminar realizado en nuestra Área Sanitaria con similares características.

Abandono 186 (50,8%)

No fuma 807

Fuma 366 Fuma 180 (49,2%)

Figura 1. Gestantes que confiesan haber abandonado el hábito de fumar al conocer que están embarazadas (spontaneus quitters).

RESULTADOS Según la Unidad de Epidemiología y Programas del Distrito la población atendida es de 413.395 habitantes en los 20 centros de salud adscritos. Los embarazos captados para el seguimiento en los mismos ascendieron durante el año de estudio a 3.345. El número de gestantes captadas para la entrevista durante el periodo de inclusión fue de 1.173 pacientes (35,06 % de embarazos en el Área). En 2009 se obtuvieron respuestas de 1.739 pacientes que suponen un 42,1 % (4.129 gestaciones anuales en seguimiento en esa fecha). La edad media fue de 31 ± 6 años y se confesaron fumadoras activas el 31,2 % de ellas (n = 366), siendo exfumadoras el 9,5 % (n = 111) y nunca fumadoras el 59,3 % (n = 696). El consumo medio de cigarrillos fue de 11 ± 7 diarios. Al conocer su estado de gestación dejaron su hábito el 50,8 % (abandono espontáneo, n = 186) (Fig. 1). El porcentaje de fumadoras durante la gestación asciende a un 15,5 % del global con un consumo medio de cigarrillos de 5 ± 4/día.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS, Chicago Illinois, versión 22.0. Se efectuó un análisis descriptivo para todas las variables recogidas de la muestra estudiada. Los resultados se expresaron como porcentajes, frecuencias y número de observaciones para las variables cualitativas, y como medias con desviación estándar para las cuantitativas. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de la χ2 para las variables categóricas y para las variables ordinales o cuantitativas con la prueba de Kruskall-Wallis, tras comprobar que los valores no tenían una distribución normal.

En cuanto a las parejas el porcentaje de fumadores activos fue del 41,4 %. Aunque un 12,4 % de estas parejas refirieron seguir fumando en el domicilio conyugal, solo un 2,07 % consiguió cesar el consumo por completo. La comparación con los datos obtenidos en 2009 se refleja en la tabla 1. Dentro de la muestra global, eran primíparas un 40,5 % (n = 475) y habían presentado embarazos previos el 59,5 % (n = 698). Las características de estos dos grupos se evidencian en la tabla 2. Se aprecia un mayor porcentaje de fumadoras previas a conocer su estado de gestación entre las primíparas, una menor edad en este grupo, así como una mayor sensibilización


Tabla 1. Comparativa de medias entre las variables recogidas en 2009 y en 2020. Edad Fumadoras Fumadoras en el embarazo Número de cigarrillos Pareja fumadora Abortos global (embarazadas con gestaciones previas) Abortos fumadoras (embarazadas con gestaciones previas)

2009 (n = 1.739) 31 ± 5 33,6 % 18,9 % 7±6 36,2 % 27,9 %

2020 (n = 1.173) 31 ± 6 31,2 % 15,5 % 5±4 41,4 % 28,7 %

Diferencias NS NS p < 0,009 p < 0,01 p < 0,02 NS

34 %

32,5 %

NS

63 Tabla 2. Comparación entre primíparas y gestantes con historia de embarazos previos en 2020. Edad Fumadora previa Nº cigarrillos previos embarazo Fumadora en embarazo Fuma pareja

Primíparas (n = 475) 29 ± 6 34,8 % 10 ± 7 12,9 % 41,1 %

>1 embarazo previo (n = 698) 32 ± 5 29,3 % 11 ± 7 17,6 % 41,7 %

Diferencias p < 0,05* p < 0,0005** NS p < 0,0005** NS

*T-student; **Chi-cuadrado; NS: diferencias no significativas.

Tabla 3. Comparación entre gestantes fumadoras y no fumadoras con gestación previa en 2020. Edad Fuma antes Fuma pareja Abortos previos Parto pretérmino Recién nacido bajo peso HTA Eclampsia Diabetes gestacional

Fumadoras (n = 122) 29 ± 5 100 % 67 % 32,5 % 1,9 % 0,9 % 1,4 % 0,3 % 2,0 %

No fumadoras (n = 573) 32 ± 5 0% 29,7 % 26,9 % 1,3 % 0,1 % 0,5 % 0,4 % 1,3 %

Diferencias p < 0,05* p < 0,0001** p < 0,0001** p < 0,05** NS p < 0,0001** p < 0,04** NS NS

*T-student; **Chi-cuadrado; NS: diferencias no significativas.

con respecto a los efectos nocivos de su hábito tóxico en la salud de su futuro hijo, como denota una mayor frecuencia de abandono en este grupo (Tabla 2). El antecedente de abortos previos se documentó en 336 pacientes y se evidenció un porcentaje mayor de estos eventos en las pacientes que confesaron fumar durante el embarazo (32,5 vs. 26,9 %). Las características diferenciales entre gestantes fumadoras con embarazos previos quedan reflejadas en la tabla 3.

DISCUSIÓN El consumo de cigarrillos durante el embarazo se reconoce en la actualidad como un factor de riesgo para el

curso de la gestación, el parto y para el recién nacido. Se trata de un colectivo que creemos especialmente sensibilizado ante el problema y que decide dejar de fumar espontáneamente en muchas ocasiones en beneficio de la salud de sus descendientes. Sin embargo, los estudios realizados sobre la prevalencia del tabaquismo en embarazadas han recibido una inadecuada atención hasta fechas recientes, en que se considera un colectivo especialmente vulnerable y un problema de salud importante(4,12). En España, comparando la evolución de las distintas ediciones de la Encuesta Nacional de Salud entre 1993 y 2017(3), el porcentaje de fumadores ha disminuido de manera notable (del 44 al 25,6 %), mientras que en las mujeres fumadoras la disminución no ha sido

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tan drástica (20,8 al 18,8 %). La situación descrita se vuelve más preocupante si tenemos en cuenta que la prevalencia del tabaquismo en las mujeres es esencialmente elevada en el grupo de las más jóvenes, en especial en aquellas que se encuentran en edad reproductiva. Los datos disponibles muestran que el 15,1 % de chicas fuman en la franja de edad entre 16-24 años frente a un 20 % de chicos según datos de la ENSE(3). El consumo en la franja más aproximada a la edad media de nuestras gestantes (entre 25-34 años) se sitúa en esta encuesta en el 24,3 %. Por otra parte, datos de la Encuesta Estatal sobre Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias de 2020 (ESTUDES)(13), que tiene como objetivo conocer la situación y las tendencias del consumo de drogas entre estudiantes de 14-18 años que cursan enseñanzas secundarias, indican que los 18 años es la edad para ambos sexos con una mayor prevalencia de consumo, habiéndose incrementado en los últimos años. La prevalencia de consumo diario de tabaco en los últimos 30 días es superior en el sexo femenino siendo del 17,7 %, y algo más del 47 % de los estudiantes han fumado tabaco utilizando cachimbas, no apreciándose diferencias significativas en función del sexo. Hoy sabemos que la mujer empieza a fumar por factores distintos a los del varón(14) y probablemente también existan motivos diferentes para el abandono. Es obvio que el colectivo femenino necesita, en un futuro próximo, intervenciones específicas con amplias perspectivas de género respecto al tabaquismo, con el objetivo de disminuir el alarmante número de mujeres que se están incorporando al tabaco.

en Galicia en 2016 estimó una prevalencia del consumo de tabaco durante el embarazo del 11,9 %(16). En nuestro medio se desarrolló un estudio de prevalencia en 2009(11) recogiéndose datos de 1.739 pacientes durante el primer trimestre de gestación con un porcentaje de fumadoras del 19,1 %. El 33,6 % de la muestra declaró ser fumadora antes de conocer su estado (el abandono de tabaquismo se cuantificó en 49,6 %). En este trabajo que analizamos actualmente, aunque con leves cambios, no estamos aún en una situación aceptable, ya que la prevalencia de mujeres que fuman durante la gestación fue del 15,5 % de la muestra total. Si bien el 50,8 % de las pacientes fumadoras abandonaron su hábito al conocer su estado, la exposición en el hogar al aire contaminado por humo de tabaco (ACHT) es alta, porque un 41,4 % de las parejas son fumadoras. Podemos comparar estos resultados con otro estudio previo italiano(17), que se plantea el efecto de la aplicación de una Ley Antitabaco instaurada en su país en 2003. El estudio realizado sobre 1.036 mujeres observa que el 60,5 % de las mujeres nunca había fumado; el 17,4 % lo había dejado al menos seis meses antes del embarazo; el 14 % había dejado de fumar durante el embarazo, y el 8,4 % fumó durante el embarazo. El 44 % de las mujeres que dejaron de fumar durante el embarazo habían recaído en el consumo un año después del parto. En otro estudio español(18), realizado en 2018 tras la nueva legislación de 2010, la prevalencia de consumo de tabaco fue del 15,7 % y un factor de riesgo para ello fue el tener una pareja fumadora.

La prevalencia del tabaquismo en gestantes ha disminuido significativamente en todo el mundo desde 1985. Las estimaciones de 2016 sugieren una prevalencia global de tabaquismo durante el embarazo del 1,7 % (IC 95 %: 0,0 a 4,5 %), oscilando entre el 0,8 % (IC 95 %: 0,0 a 2,2 %) en la región africana al 8,1 % (IC 95 %: 4,0 al 12,2 %) en la región europea. No obstante, altas tasas de consumo se han descrito en algunos grupos de mujeres como las consumidoras de alcohol y/o drogas psicoactivas(15). Para otros autores fumar durante el embarazo sigue siendo un comportamiento frecuente en muchos países(5). Por ejemplo, en un estudio danés reciente la prevalencia del tabaquismo autoinformado en el momento de la concepción fue del 16 %(6).

En este sentido, parece que la ley antitabaco y los esfuerzos realizados en nuestra área sanitaria no han mostrado un efecto disuasor en este colectivo, comparando nuestros datos con los estudios recientes comentados y nuestros antecedentes. Esto puede indicar la necesidad de que las administraciones empiecen a desarrollar políticas más intensas dirigidas a contrarrestar los efectos del marketing de la industria tabacalera en el sexo femenino, que ha convertido a las mujeres, principalmente a las mujeres jóvenes y adolescentes, en uno de sus segmentos de mercado de mayor potencial y quizás en su principal esperanza para el futuro. Por ello debería insistirse en la advertencia sobre los riesgos del tabaco para mujeres. Ya han sido descritos los efectos obstétricos del tabaco, como su relación con el aumento de riesgo de abortos espontáneos y de complicaciones durante la gestación (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura precoz de membranas, prematuridad y bajo peso al nacer)(18). Nuestro trabajo pone de manifiesto este problema a la hora de analizar el antecedente de abortos previos

En España, los estudios que abordan este tema han sido escasos y muchos de ellos previos a la Ley Antitabaco de 28/2005(7), con una cifra variable de prevalencia de consumo de tabaco durante la gestación (entre 18 y 29 %)(8-10). Un trabajo reciente realizado


y recién nacidos de bajo peso, así como la mayor incidencia de hipertensión arterial objetivada en gestantes fumadoras. También muestra una cierta sensibilización en pacientes más jóvenes y primíparas, donde el abandono del consumo de tabaco es mayor que en aquellas con embarazos previos. Una limitación de nuestro estudio consiste en que nos basamos en la autodeclaración de la gestante para establecer el hábito tabáquico. Aunque este método es el utilizado por la mayoría de los trabajos por su simplicidad, sabemos que existe un cierto grado de ocultación. Según Aranda y cols.(10), al comparar la autodeclaración con los niveles de cotinina en orina, encuentra un 15,4 % de ocultación, es decir, pacientes que indican en la entrevista no ser fumadoras y presentan niveles altos en el análisis de orina. Sin embargo, la transcendencia de este hecho es más epidemiológica que clínica, y nuestro interés era conocer a las pacientes que se confesaban fumadoras para una posterior actuación en ellas y para poder compararlas con el estudio previo en el que utilizamos el mismo método. Es difícil, si no imposible, tratar a una persona dependiente que no reconoce u oculta su adicción.

CONCLUSIÓN En resumen, tenemos que intensificar las medidas para conseguir el abandono de tabaco en nuestras gestantes, cuya prevalencia parece haberse estancado en los últimos años. Dentro de nuestro ámbito de actuación, las consultas de planificación familiar y prenatales nos permiten un adecuado acercamiento al problema. La gestante se encuentra especialmente sensibilizada frente al problema y la necesidad de proteger a su feto, por lo que es difícil que no acceda a algo tan beneficioso para su hijo como es el abandono del tabaco.

AGRADECIMIENTOS Silvia Ballesteros Pastoriza, Inmaculada Fernández Caballero, Estefanía Valencia Gómez, Milagrosa Garrido Barrios, Amelia Ruiz Troncoso, Petronila Sánchez González, Amor Perea González, Ana González López, María José Ruiz López, Sara Jean-Paul Romero, Auxiliadora Gutiérrez Andrades, Carmen Zarazaga Pérez, Carmen Mª Payan Bellido, Mª Carmen Holgado Agudo, Nieves Erdozain Merino, Eugenia Holgado Agudo, Mª Patrocinio Aguilera Carrasco. Matronas de AGS de Jerez, sierra de Cádiz y costa noroeste.

BIBLIOGRAFÍA 1. Pérez-Ríos M, Schiaffino A, Montes A, Fernández E, López MJ, Martínez-Sánchez JM, et al. Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España 2016. Arch Bronconeumol. 2020; 56(9): 559-63. 2. López MJ, Pérez M, Schiaffino A. Mortalidad atribuible al tabaquismo pasivo en España (2002). Gac Sanit. 2005; 19 (Suppl 1): 3126. 3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) 2017. [Internet]. España; 2018. Disponible en: https://www. sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2017.htm [Citado: 15 mar 2022]. 4. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The health consequences of smoking—50 years of progress: A report of the surgeon general. [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014. Disponible en: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK294307/ [Citado: 15 mar 2022]. 5. Lange S, Probst C, Rehm J, Popova S. National, regional, and global prevalence of smoking during pregnancy in the general population: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2018; 6(7): e769-76. 6. de Wolff MG, Backhausen MG, Iversen ML, Bendix JM, Rom AL, Heggard HK. Prevalence and predictors of maternal smoking prior to and during pregnancy in a regional Danish population: a crosssectional study. Reprod Health. 2019; 16(1): 82. 7. BOE núm. 309, páginas 42241-50. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. [Internet]. España, 2005. Disponible en: https://www.boe.es/boe/ dias/2005/12/27/pdfs/A42241-42250.pdf [Citado: 15 mar 2022]. 8. Bolumar F, Rebegliato M, Hernández-Aguado I, Florey C. Smoking and drinking habits before and during pregnancy in Spanish women. J Epidemiol Community Health. 1994; 48(1): 36-40. 9. Pichini S, Puig C, García-Algar O, Pacifici R, Figueroa C, Vall O, et al. Efectos neonatales del hábito tabáquico durante el embarazo y determinantes sociodemográficos en Barcelona. Med Clin (Barc). 2002; 118(2): 53-6. 10. Aranda Regules JM, Mateos Vílchez P, González Villalba P, González Villalba A, Sánchez F, Luna del Castillo JD. Validez de distintas medidas de consumo de tabaco durante el embarazo: especificidad, sensibilidad y puntos de corte dónde y cuándo. Rev Esp Salud Pub. 2008; 82(5): 535-45. 11. Rojas Villegas J, Soto Campos JG, Peña González P, Martín Rubio M. Hábito tabáquico en embarazadas en el distrito Jerez Costa Noroeste. Aten Primaria. 2011; 43(9): 506-7.

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12. Plan Integral de Tabaquismo en Andalucía. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/ salud_5af0653490a8c_Plan_Integral_Tabaco.pdf 13. Ministerio de Sanidad. Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. [Internet]. España; 2020 Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES) 1994-2018/2019. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/ sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2020_Informe.pdf [Citado: 15 mar 2022]. 14. Becoña Iglesias E, Vázquez González FL. Las mujeres y el tabaco: características ligadas al género. Rev Esp Salud Pub. 2000; 74(1): 13-23. 15. Jackson MA, Baker AL, McCarter KL, Brown AL, Gould GS, Dunlop AJ. Interventions for pregnant

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Artículo Especial

Consenso de expertos sobre tratamiento farmacológico del tabaquismo en España C.A. Jiménez-Ruiz1, C. Rábade Castedo2, E.B. de Higes Martínez3, R. de Simón Gutiérrez4, J.A. Riesco Miranda5, J.L. Díaz-Maroto Muñoz6, A. Martínez Picó7, M. Cristóbal Fernández1, C. Villar Laguna1, A. Cicero Guerrero1, J. Sellarés Torres8, J. Signes-Costa Miñana9 Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. 3Servicio de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. 4Centro de Salud Luis Vives. Meco. 5Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. 6Centro de Salud El Pozo. Guadalajara. 7Coordinadora Unitat Tabaquisme SAP Vallès Oriental. Institut Català de la Salut. 8Servicio de Neumología. Hospital Clinic. Barcelona. 9Servicio de Neumología. Hospital Clínico. Valencia. 1

INTRODUCCIÓN La situación actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo en nuestro país viene marcada por dos aspectos: por un lado, la desaparición de vareniclina del mercado europeo desde hace un año, y por otro, las específicas características de nuestro país, en el que la disponibilidad de tratamientos del tabaquismo no es completa. En el momento actual solo existen chicles, parches, comprimidos y espray bucal como terapia sustitutiva con nicotina, y como medicamentos de prescripción médica, bupropión y citisina(1). El artículo que aquí se presenta expone un consenso multidisciplinar de profesionales sanitarios españoles, con larga experiencia clínica en el tratamiento del tabaquismo, en el que se revisan los principales estudios de eficacia y seguridad de los diferentes fármacos para tratar el tabaquismo, disponibles en nuestro país.

Las aportaciones al conocimiento científico sobre tratamiento farmacológico del tabaquismo que han hecho los ensayos clínicos Eagles y Cats(2,3), las recomendaciones y documentos de consenso sobre este asunto publicadas por las diferentes sociedades científicas(4-7) y las evidencias obtenidas en los últimos metaanálisis y estudios clínicos(8-27) han supuesto un cambio significativo de los protocolos de tratamiento farmacológico del tabaquismo que eran habituales. A lo largo de este artículo revisaremos los resultados y conclusiones de todos estos estudios, y expondremos los diferentes criterios de eficacia, seguridad, contraindicaciones e interacciones medicamentosas que se deberían tener en cuenta a la hora de indicar uno u otro tipo de tratamiento. Terminaremos proponiendo un algoritmo de tratamiento farmacológico del tabaquismo, de acuerdo a los criterios considerados.

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN) Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. C/ Modesto Lafuente, 21. 28006 Madrid E-mail: victorina@separ.es Recibido: 30 de mayo de 2022. Aceptado: 5 de junio de 2022. Prev Tab. 2022; 24(2): 67-79

TSN se define como la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos, en una cantidad suficiente como para atenuar los síntomas del síndrome de abstinencia y al mismo tiempo insuficiente como para generar dependencia. En esta definición debemos aclarar que, con cualquiera de las formas de TSN, la concentración plasmática de nico-

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tina nunca alcanza los niveles que se obtienen cuando se fuma un cigarrillo y, en todo caso, sí serán valores que superarán los 5 ng/ml(28). VALORACIÓN DE CRITERIOS

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A continuación, se expresan los resultados y conclusiones de los diferentes criterios valorados que se deberán tener en cuenta para la indicación de este tipo de tratamiento del tabaquismo. 1. Criterio de eficacia La TSN es un tratamiento del tabaquismo que ha demostrado su eficacia en multitud de ensayos clínicos y metaanálisis. El último de ellos analizó 133 estudios que incluyeron a 64.640 sujetos en los que se comparaba TSN contra placebo o con grupos de sujetos que no habían recibido TSN(11). Los resultados mostraron: a) el riesgo relativo (RR) de abstinencia para cualquier tipo de TSN en comparación con el control fue de 1,55 (1,49-1,61); b) el RR de abstinencia para los chicles de nicotina fue de 1,49 (1,40-1,60) en 56 ensayos clínicos, con 22.581 pacientes; c) el RR de abstinencia para los parches de nicotina fue de 1,64 (1,53-1,75) en 51 ensayos clínicos con 25.754 pacientes; d) el RR de abstinencia para los comprimidos de nicotina fue de 1,52 (1,32-1,74) en ocho ensayos clínicos con 4.439 pacientes, y e) el RR de abstinencia para el espray bucal de nicotina fue de 2,48 en un único estudio con 479 fumadores. Es importante reseñar que los autores del metaanálisis señalan que la evidencia obtenida es de alta calidad, y que se controlaron las posibles desviaciones y no se encontraron diferencias significativas. Además, los resultados fueron independientes del tipo de abstinencia analizado, del tipo de ayuda extra aportada y del ámbito de la intervención(11). En otro metaanálisis en el que se estudió la eficacia de diferentes dosis y diferentes combinaciones de TSN, se concluyó que: a) existe alta evidencia de que utilizar la combinación de diferentes formas de TSN (formas de eliminación rápida como chicle, comprimido o espray, más parche) es más eficaz que el uso de formas simples RR 1,25 (1,15-1,36) en 14 ensayos clínicos con 11.356 participantes; b) que el uso de chicles de 4 mg es más eficaz que el de 2 mg RR 1,43 (1,121,83) en cinco ensayos clínicos con 856 participantes; c) existe moderada evidencia que indica que los parches de 24 horas de 42/44 mg son tan efectivos como los de 21/22 mg RR 1,09 (0,93-1,29) en cinco estudios con 1.655 participantes; d) existe moderada evidencia que indica que los parches de 16 horas y 25 mg son

más eficaces que los de 15 mg RR 1,19 (1,00-1,41) en tres estudios con 3.446 participantes; e) existe moderada evidencia que sugiere que el uso de TSN antes del día de abstinencia incrementa la eficacia de la misma RR 1,25 (1,08-1,44) en nueve estudios con 4.395 participantes, y f) existe alta evidencia de que la eficacia de utilizar cualquier forma de absorción rápida de nicotina (chicles, comprimidos o espray) es similar a la de los parches de nicotina RR 0,90 (0,77-1,05) en ocho estudios con 3.319 participantes(10). Es de destacar las sugerencias realizadas en la Guía de la ATS de tratamiento del tabaquismo con respecto a la utilización de la TSN y a la combinación de la misma con otros fármacos(4). En este sentido, los autores especifican una recomendación fuerte para la utilización de los tratamientos para dejar de fumar superior a las 12 semanas de duración. Se sugiere que la TSN debería prolongarse hasta cumplir 24 semanas de tratamiento tanto en sus formas simples como combinadas, sobre todo en sujetos con alto grado de dependencia física por la nicotina y en aquellos en los que previamente se ha utilizado la TSN durante el tiempo estándar y no se consiguió eficacia(4). Un reciente metaanálisis que agrupó un total de 97 ensayos clínicos comparó la eficacia de diversas formas de tratamiento combinado frente a placebo. Se observó que el tratamiento más eficaz fue la combinación de un agonista parcial de los receptores nicotínicos más TSN, OR 4,4 (2,2-8,7)(12). La eficacia de la TSN como tratamiento farmacológico del tabaquismo en fumadores con EPOC ha sido claramente demostrada y su uso se recomienda en las principales guías de las diferentes sociedades científicas(5,6). Igualmente, la utilización de TSN también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con patología cardiovascular y con patología psiquiátrica(2,3,7). 2. Criterio de seguridad La TSN es un tratamiento del tabaquismo que ha mostrado su seguridad de uso no solamente en sujetos fumadores “sanos”, sino que también lo ha hecho en fumadores con patologías asociadas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiovascular, enfermedad psiquiátrica, etc.(2,3,5,6,10,11). Los efectos adversos están relacionados con el tipo de TSN que se utilice. Los efectos adversos más frecuentes para el chicle de nicotina son los siguientes: dolor de la articulación temporomandibular (4-12 %), mal sabor


de boca (2-20 %), molestias orofaríngeas (1-5 %), meteorismo (3-15 %), náuseas (3-8 %), pirosis (3-14 %) e hipo (2-14 %). En raras ocasiones la utilización crónica de chicles de nicotina puede facilitar el desarrollo de adicción por los mismos. Es de destacar que la correcta utilización del chicle de nicotina contribuye a la reducción de la aparición de estos efectos adversos y que son más frecuentes durante los primeros 15 días de tratamiento(11). Los efectos adversos para los comprimidos de nicotina son similares a los de los chicles(11). Los efectos adversos para los parches de nicotina pueden ser de dos tipos: localizados en el sitio de colocación del parche o sistémicos. Entre los locales destacan los siguientes: eritema, exantema, prurito y eccema. Estos suelen aparecer durante los primeros 15 días de tratamiento, su frecuencia es escasa (3-18 %), se suelen autolimitar y no obligan a retirar el tratamiento. Entre los efectos adversos sistémicos destacan: cefalea, insomnio, sueños vívidos, náuseas, hipo, mal sabor de boca, palpitaciones, mareos, parestesias y mialgias. Estos aparecen con menor frecuencia que los efectos adversos locales (1-9 %), se autolimitan y no obligan a retirar el tratamiento porque son siempre de intensidad leve(11). Los efectos adversos del espray bucal de nicotina pueden ser locales o sistémicos. Entre los locales destacan los siguientes: efectos en el lugar de la administración, como sensación de quemazón, inflamación de la boca o cambios en la percepción de los sabores, sequedad de boca o incremento de la segregación de saliva e irritación de la garganta. No obstante, es importante reseñar que estos efectos adversos suelen aparecer durante los primeros 15 días de tratamiento, su frecuencia es escasa (5-21 %), se suelen autolimitar y no obligan a retirar el tratamiento porque son generalmente leves y de escasas molestias para el sujeto. Entre los efectos adversos sistémicos se cuentan: cefalea, náuseas, hipo, mal sabor de boca, vómitos, dispepsia, dolor abdominal y parestesias, que aparecen con menor frecuencia que los efectos adversos locales (3-12 %), se autolimitan y no obligan a retirar el tratamiento(11).

con patologías crónicas. Se han descrito como únicas contraindicaciones absolutas para la utilización de este tipo de fármacos el padecimiento de arritmias cardiacas severas y angina inestable(7). 4. Criterio de interacciones medicamentosas La TSN es un tipo de medicación que tiene escasas interacciones medicamentosas, no obstante, antes de prescribirla es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) la nicotina produce activación simpática y reduce el efecto sedante de benzodiacepinas; b) la nicotina produce vasoconstricción y puede reducir la absorción subcutánea de insulina; c) la nicotina atenúa los efectos de betabloqueantes, en consecuencia puede incrementar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, y d) la nicotina disminuye la analgesia opioide(7). Hay que reseñar que los efectos de la nicotina sobre otros fármacos son los mismos que los que causa la nicotina que el paciente absorbe al fumar. Hay que vigilar si se hace necesaria la modificación de la dosis de algunos fármacos que utiliza el paciente al dejar de fumar. 5. Características específicas de la TSN La existencia de diferentes formas de TSN es una característica de este tipo de tratamiento que le confiere una gran capacidad para su individualización. Se puede utilizar el tipo de TSN que mejor convenga a cada sujeto y al que mejor se adapte cada fumador. Incluso la combinación de varios tipos de TSN en un mismo fumador le dota de una mayor eficacia. A destacar también que al ser un tratamiento que no requiere prescripción médica y que es de venta libre en farmacias, lo convierte en una forma de terapia muy accesible y de fácil y segura utilización por la población general(11). No obstante, nuestra recomendación es que la TSN se utilice bajo supervisión sanitaria, con unas indicaciones sobre pauta y forma de uso que garanticen la eficacia y seguridad. La TSN es sin duda el tratamiento del tabaquismo más antiguo y del que más experiencia se tiene. Ha sido utilizado en multitud de fumadores sanos o con diferentes patologías crónicas. Los datos sobre seguridad de uso de esta medicación son muy sólidos y rigurosos, y están obtenidos en potentes ensayos clínicos y metaanálisis(2-4,6,10,11,16).

Los efectos adversos de la TSN combinada son similares a los efectos adversos que cada una de las TSN utilizadas tenga de forma individual. No se ha encontrado acumulación de efectos adversos o sinergia de los mismos como consecuencia de la combinación de diferentes tipos de TSN(10,11).

BUPROPIÓN

3. Criterio de contraindicaciones La TSN tiene escasas contraindicaciones y es un fármaco que se tolera bien en un buen número de pacientes

Bupropión es un polvo blanco amargo que se expende en forma de comprimidos de liberación sostenida que contienen 150 mg de sustancia activa. Se sabe que

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actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan. Se ha encontrado que este efecto es significativamente mayor en fumadores con un especial genotipo: DRD2-taq1 A2/A2(29). Dicho gen codifica la expresión de receptores dopaminérgicos D2. También inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina en el núcleo coeruleus, consiguiendo con ello una reducción significativa de la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina(29). VALORACIÓN DE CRITERIOS

A continuación, se expresan los resultados y conclusiones de los diferentes criterios valorados que se deberán tener en cuenta para la indicación de este tipo de tratamiento del tabaquismo: 1. Criterio de eficacia La eficacia de bupropión como fármaco para ayudar a dejar de fumar ha sido demostrada en un buen número de ensayos clínicos. El estudio Eagles encontró que bupropión, a las dosis de 150 mg dos veces al día durante 12 semanas, era más eficaz que placebo a los seis meses de seguimiento, tanto en fumadores sanos como en fumadores con patología neuropsiquiátrica controlada: OR 2,00 (1,54-2,59) y 1,77 (1,33-2,36) respectivamente(2). Este mismo estudio comparó la eficacia de bupropión con la de parches de nicotina y de un agonista parcial del receptor nicotínico como la vareniclina, en ambas poblaciones de fumadores, y encontró que bupropión era tan eficaz como los parches de nicotina, tanto en fumadores sanos OR 1,02 (0,81-1,28) como en fumadores con patología neuropsiquiátrica controlada OR 1,07 (0,83-1,39) y que un agonista parcial del receptor nicotínico como vareniclina era más eficaz que bupropión, tanto en fumadores sanos OR 1,49 (1,20-1,85) como en fumadores con patología psiquiátrica OR 1,41 (1,11-1,79)(2). Los datos de eficacia de bupropión encontrados en el más reciente metaanálisis de la Cochrane muestran que: a) bupropión es más eficaz que placebo RR 1,64 (1,52-1,77) en 45 estudios con 17.866 participantes (alta calidad de la evidencia); b) bupropión es menos eficaz que un agonista parcial del receptor nicotínico como la vareniclina RR 0,71 (0,64-0,79) en seis estudios con 6.286 participantes (alta calidad de la evidencia); c) bupropión es tan eficaz como los parches de nicotina RR 0,99 (0,91-1,07) en 10 estudios con 8.230 fumadores (alta calidad de la evidencia); d) había

insuficiente evidencia para establecer que la combinación de bupropión y de TSN era más eficaz que la TSN sola RR 1,19 (0,94-1,51) en 12 estudios con 3.487 participantes (moderada calidad de la evidencia); e) había insuficiente evidencia para establecer que la combinación de bupropión y de un agonista parcial de los receptores nicotínicos como la vareniclina era más eficaz que vareniclina sola RR 1,21 (0,95-1,55) en tres estudios con 1.057 participantes (moderada calidad de la evidencia); f) nortriptilina fue más eficaz que placebo RR 2,03 (1,48-2,78) en seis estudios con 975 participantes; g) no había diferencia de eficacia entre bupropión y nortriptilina RR 1,30 (0,93-1,82) en tres estudios con 417 participantes, y h) no se encontró evidencia de eficacia para los otros fármacos antidepresivos analizados (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la MAO)(8). La eficacia de bupropión como tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC ha sido demostrada. No obstante, su eficacia solo se ha alcanzado a los seis meses de evolución. No hay datos sobre eficacia a los 12 meses(5,6). La eficacia de bupropión en pacientes con enfermedad cardiovascular y psiquiátrica ha sido demostrada en varios ensayos clínicos(2,3,7). 2. Criterio de seguridad El último metaanálisis de la Cochrane encontró que bupropión es una medicación segura para ayudar a dejar de fumar. No obstante, produce algunos efectos adversos que conviene tener presente, entre ellos insomnio, irritabilidad, cefalea, ansiedad y sequedad de boca se destacan como los más frecuentes. Los datos muestran que la aparición de efectos adversos psiquiátricos leves es más frecuente en el grupo de sujetos que utilizó bupropión que en aquellos que tomaron placebo RR 1,25 (1,15-1,37) en seis estudios con 4.430 participantes (moderada calidad de la evidencia). Además, el número de abandonos del tratamiento por el padecimiento de efectos adversos fue más elevado en el grupo activo que en el placebo RR 1,37 (1,21-1,56) en 25 estudios con 12.350 pacientes (alta calidad de la evidencia). No obstante, es de destacar que el número de efectos adversos serios no fue superior en el grupo activo con respecto al placebo RR 1,16 (0,90-1,48) en 21 estudios con 10.625 fumadores(8). El estudio Eagles corroboró que los efectos adversos neuropsiquiátricos más frecuentes tanto en el grupo de fumadores sanos como en el de aquellos con trastornos psiquiátricos controlados fueron el insomnio, la ansie-


dad y la irritabilidad(8). Además, un estudio posterior indicó que este tipo de síntomas pueden aparecer cinco días después del inicio del tratamiento y tener una evolución de hasta 41 días(30). La seguridad de uso de bupropión como fármaco para ayudar a dejar de fumar en sujetos sanos y con patología neuropsiquiátrica controlada fue claramente demostrada en el estudio Eagles(2). Igualmente, el estudio Cats ha demostrado la seguridad de uso de bupropión desde un punto de vista cardiovascular. Las conclusiones de este muestran que la utilización del fármaco no incrementa el riesgo de aparición de efectos adversos cardiovasculares ni en el momento de su utilización ni hasta un año después de haber sido utilizado(3). Las convulsiones son un efecto adverso que puede producir bupropión y que conviene tener presente en el momento de la prescripción del fármaco. Aparece con escasa frecuencia, menos del 0,1 % de los pacientes y si se tienen en cuenta algunas precauciones antes de la indicación la frecuencia aún es más baja(31). La principal precaución es valorar estrechamente la relación riesgo/ beneficio antes de prescribir bupropión a todo fumador que tenga disminuido su umbral convulsivante. En este sentido, son pacientes a considerar como de riesgo los alcohólicos, diabéticos en tratamiento con antidiabéticos orales que padezcan frecuentes crisis de hipoglucemia, pacientes con antecedentes de convulsiones febriles en la infancia o pacientes en retirada de benzodiacepinas, pacientes con antecedentes de traumatismo craneal importante y pacientes que estén utilizando de forma concomitante otros medicamentos de los que se conoce que disminuyen el umbral de convulsiones (p. ej., antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, tramadol, teofilina, esteroides sistémicos, quinolonas y antihistamínicos con efecto sedante)(31). Se han descrito síntomas relacionados con hipersensibilidad retardada (rash acompañado de artralgia, mialgias y fiebre) en algunos casos muy similares a la enfermedad del suero, así como reacciones anafilácticas (prurito, urticaria, angioedema y disnea). Estos síntomas, en general, se inician entre 6-20 días tras el inicio del tratamiento y se remedian con la interrupción del fármaco y el empleo de corticoides sistémicos. Las reacciones de hipersensibilidad leve aparecen en un 5-10 % de pacientes en tanto que los casos de reacciones de hipersensibilidad graves son menos frecuentes alrededor del 0,1 % de los casos(31). 3. Criterio de contraindicaciones Las principales contraindicaciones de bupropión son las siguientes: pacientes con trastorno convulsivo, su-

jetos con trastorno bipolar, anorexia/bulimia y pacientes con insuficiencia hepática grave. En estos casos la utilización de esta medicación deberá ser evitada(7,31). 4. Criterio de interacciones medicamentosas Bupropión es un fármaco que se metaboliza en hígado y que, en consecuencia, puede provocar interacciones medicamentosas con otros fármacos que tengan la misma vía de metabolización. En este sentido, hay que tener en cuenta cuatro tipos de fármacos que interaccionan con bupropión: a) aquellos que afectan a la enzima que metaboliza bupropión, la CYP2B6, entre ellos ciclofosfamida y orfenadrina; b) aquellos que son metabolizados por la enzima CYP2D6, entre ellos antidepresivos tricíclicos, algunos antipsicóticos, antiarrítmicos de clase 1c y betabloqueantes; c) aquellos fármacos que son inductores enzimáticos, entre ellos carbamazepina, fenobarbital y fenitoína, y d) aquellos fármacos que son inhibidores enzimáticos, entre ellos valproato y cimetidina(7,31). 5. Características específicas del bupropión Los resultados de algunos estudios realizados en fumadores con antecedentes de depresión o con antecedentes de alcoholismo y que utilizan bupropión para dejar de fumar, a las dosis habituales durante 7 a 12 semanas, sugieren que esta medicación les ayuda a tener éxito en la abstinencia(31-33). También se ha sugerido que bupropión ayuda a controlar la ganancia de peso asociada al abandono del consumo del tabaco. Los estudios que abordan este tema han tenido las siguientes conclusiones: a) la ganancia de peso es mínima con el empleo de bupropión, pero este efecto no persiste al interrumpir el fármaco; b) en las mujeres es cuatro veces menos probable ganar peso con bupropión, mientras que en los hombres que abandonaron el tabaco, la ganancia de peso fue similar independientemente del tratamiento farmacológico utilizado, y c) en el grupo de sujetos que utilizan bupropión para dejar de fumar se comprueba que el incremento medio del peso es significativamente menor que frente a placebo en tres grupos de sujetos: los que utilizan bupropión a corto plazo (7-12 semanas), pero mantienen una abstinencia continua, los que fueron tratados con bupropión a largo plazo (24 semanas), y los que emplearon la combinación de bupropión con parches de nicotina(31,34-36). No obstante, el más reciente metaanálisis que ha analizado la ganancia de peso asociada al abandono del consumo del tabaco ha encontrado que bupropión controla dicha ganancia al final del tratamiento RR -1,01 kg (-1,35- -0,67) en 10 estudios con 1.098 participantes (baja calidad

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de la evidencia). Sin embargo, no existe evidencia de beneficio a los 12 meses de seguimiento RR -0,26 kg (-1,31-0,78) en siete estudios con 471 participantes(37).

espirado. Las tasas de abstinencia fueron del 8,4 % en el grupo de citisina frente al 2,4 % en el grupo placebo (diferencia 6,0 puntos porcentuales; IC 95 %: 2,7 a 9,2; P = 0,001)(19).

CITISINA

En el año 2014, Walker y cols. publicaron un nuevo ensayo clínico abierto, pragmático, de no inferioridad, en el cual 1.310 fumadores de 18 o más años de edad eran aleatorizados, en una proporción 1:1, a recibir citisina a las dosis habituales durante 25 días o TSN durante ocho semanas(20). La citisina era ofrecida por correo postal de forma gratuita y la TSN era ofrecida a través de bonos de bajo coste para parches, chicles o comprimidos. Las tasas de abstinencia continua al mes de seguimiento fueron del 40 % en el grupo de citisina frente al 31 % en el grupo de TSN, diferencia de 9,3 puntos porcentuales (IC 95 %: 4,2 a 14,5). A destacar que los resultados de abstinencia no fueron validados por métodos objetivos(20).

Citisina es un alcaloide vegetal de la semilla de los árboles del género Cytisus laburnum y que tiene una estructura química muy similar a la de la nicotina y a la de vareniclina(38). Desde hace más de 50 años se viene utilizando como fármaco para ayudar a dejar de fumar en algunos países de Europa Central y del Este y algunos de Asia Central(2). En los países occidentales, este compuesto está siendo utilizado como tratamiento del tabaquismo en los últimos diez años, después de haber sido estudiada su eficacia y seguridad de uso mediante ensayos clínicos controlados. Citisina es un agonista parcial del receptor nicotínico. Por ello se comporta como agonista y antagonista a la vez. Su acción agonista facilita que disminuya la intensidad y duración de los síntomas del síndrome de abstinencia en el fumador que está dejando de fumar. Su acción antagonista favorece que el sujeto no obtenga placer si padece una recaída y eso le lleva a superarla con mayor prontitud. Esta doble acción es idéntica a la que tiene vareniclina y la base de su eficacia para ayudar a los fumadores a dejar de serlo(40,41). VALORACIÓN DE CRITERIOS

A continuación, se expresan los resultados y conclusiones de los diferentes criterios valorados que se deberán tener en cuenta para la indicación de este tipo de tratamiento del tabaquismo: 1. Criterio de eficacia La eficacia clínica de citisina como tratamiento farmacológico del tabaquismo ha sido demostrada en varios ensayos clínicos(19-21,24-27) y en cuatro metaanálisis(17,18,22,23). Destacaremos aquí los más relevantes. Robert West y cols. publicaron, en 2011, uno de los más importantes ensayos clínicos que se haya realizado con el fármaco(19). Se trataba de un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Los del grupo activo recibieron citisina a las dosis habituales durante 25 días. El resultado principal que se midió fue abstinencia continua a los 12 meses después de terminar el tratamiento, verificada mediante cooximetría en aire

Recientemente, se han publicado dos estudios que comparan la eficacia de citisina frente a vareniclina(21,24). El estudio publicado en JAMA es un nuevo ensayo clínico aleatorizado que analiza si citisina a dosis estándar (25 días) es, al menos, tan efectiva como vareniclina a dosis estándar (84 días) como tratamiento del tabaquismo(21). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado abierto de no inferioridad. El resultado principal fue la tasa de abstinencia continua a los seis meses de seguimiento que fue verificada mediante cooximetría en aire espirado a los siete meses de seguimiento. El margen de no inferioridad fue del 5 % y el umbral de significancia fue de 0,025. La tasa de abstinencia continua a los seis meses verificada mediante cooximetría fue del 11,7 % para el grupo de citisina y del 13,3 % para el grupo de vareniclina (RD -1,62 % [IC 97,5 %: -5,02 % a infinito]; p = 0,03 para no inferioridad). Es decir, este estudio no pudo demostrar la no inferioridad de citisina frente a vareniclina(21). No obstante, es de reseñar que el estudio analiza abstinencia a los seis meses (tres meses después de finalizar el tratamiento con vareniclina y cinco meses después de terminar el tratamiento con citisina). Por ello, es relevante el dato encontrado en este estudio cuando se comparó el índice de abstinencia puntual a las cuatro semanas después de iniciar el tratamiento, es decir, cuando se terminó el tratamiento con citisina, comprobando que, mientras que ese índice en el grupo de citisina era del 42,5 %, en el grupo de vareniclina era del 32,3 % (RD 10,2 % [IC 95 %: 5,2-15,1 %] p < 0,001)(21). Este dato podría reflejar que en un mismo periodo de tiempo de tratamiento citisina es tan eficaz, o incluso más, que vareniclina. Esta sugerencia fue comproba-


da en otro estudio en el que un total de 679 sujetos fueron aleatorizados (1:1) a recibir vareniclina a dosis estándar durante 12 semanas o citisina a dosis estándar durante 25 días más dos comprimidos al día de mantenimiento hasta cumplir 12 semanas de tratamiento. Los resultados mostraron que el índice de abstinencia a los seis meses de seguimiento fue del 12,1 % para el grupo de citisina frente al 7,9 % para el grupo de vareniclina (diferencia de riesgo 4,29 %, IC 95 %: -0,22 a 8,79; RR 1,55; IC 95 %: 0,97-2,46). Los análisis de sensibilidad confirmaron que el resultado era robusto, es decir, citisina se mostró tan eficaz como vareniclina para ayudar a dejar de fumar a los seis meses de seguimiento(24). Las conclusiones de los metaanálisis más relevantes muestran que aquellos fumadores que utilizaban citisina para dejar de fumar multiplicaban por 3,98 sus posibilidades de éxito en comparación con aquellos que utilizaban placebo RR 3,98 (IC 95 %: 2,01 a 7,87)(17). El más reciente, que incluye ocho estudios clínicos, confirma los datos publicados con anterioridad y muestra que citisina es una medicación eficaz, aumentando la probabilidad de dejar de fumar hasta un 74 % en comparación con placebo RR 1,74 (IC 95 %: 1,38-2,19). Cuando el metaanálisis solo incluyó los estudios que habían verificado las tasas de abstinencia mediante cooximetría, las cifras fueron aún mejores, aunque con intervalo de confianza más amplio RR 3,33 (1,53 a 7,23) frente a 1,53 (1,29 a 1,83)(18). No existen datos de eficacia de citisina en el tratamiento del tabaquismo de pacientes con EPOC o con enfermedades neuropsiquiátricas. No obstante, se sabe que vareniclina, un fármaco de estructura química similar a citisina y que también es un agonista parcial de los receptores nicotínicos, se ha mostrado eficaz para ayudar a dejar de fumar a sujetos con EPOC o con enfermedades neuropsiquiátricas(2,5,6). Por otro lado, un reciente estudio prospectivo, no aleatorizado sobre fumadores con enfermedad cardiovascular, que habían sido sometidos a intervención coronaria percutánea, mostró que el 67 % de aquellos que habían recibido tratamiento de su tabaquismo con citisina dejaron de fumar(42). 2. Criterio de seguridad Citisina es un tratamiento que muestra un amplio perfil de seguridad y que ha sido comprobado en los diferentes ensayos clínicos y metaanálisis. A continuación expresamos los resultados de seguridad de uso de citisina en comparación no solo contra placebo, sino también en comparación contra TSN y vareniclina.

Los efetos adversos atribuibles a la utilización de citisina, a las dosis que se recomiendan para dejar de fumar, son leves y poco frecuentes. Aquellos que se observan con mayor frecuencia son efectos adversos gastrointestinales: boca seca, náuseas, dispepsia y dolor abdominal. La frecuencia de aparición de estos efectos adversos en dos ensayos clínicos controlados fue del 3,4 % en el grupo de citisina frente al 3,5 % en el grupo placebo en el estudio de Vinnikov y cols.(27), y del 13,8 % en el grupo de citisina frente al 8,1 % en el de placebo en el estudio de West y cols. (diferencia, 5,7 puntos porcentuales; IC 95 %: 1,2 a 10,2)(19). El metaanálisis de Hajek y cols. mostró que los pacientes en el grupo de citisina reportaban más efectos adversos gastrointestinales que aquellos en el placebo RR 1,76 (IC 95 %: 1,28 a 2,42)(23). A destacar que, en dos estudios controlados con placebo, el porcentaje de abandono o reducción de dosis por la aparición de efectos adversos fue del 4,7 % en el grupo de citisina frente al 4,7 % en el grupo placebo(27) y del 6,2 % en el de citisina frente al 4,6 % en el placebo RR 1,3 (IC 95 %: 0,7-2,5) en el estudio de West y cols.(19). Es importante destacar que en los diferentes ensayos clínicos y metaanálisis realizados no se ha encontrado diferencias significativas entre citisina y placebo en cuanto a la producción de efectos adversos serios(17-27). Un dato muy revelador sobre seguridad de uso de citisina es el proporcionado por los datos de farmacovigilancia en Polonia. En este país, citisina se utiliza como tratamiento para dejar de fumar desde hace más de 50 años y ha sido utilizado por más de siete millones de fumadores. El análisis de los datos muestra que no se ha identificado ningún efecto adverso serio o que causase riesgo para la vida(43). Es de destacar que en el estudio que comparaba citisina frente a TSN, la frecuencia de aparición de cualquier efecto adverso fue superior en el grupo de citisina (31 %) que en el grupo de TSN (20 %). Náuseas, vómitos y trastornos del sueño ocurrieron más frecuentemente en el grupo de citisina que en el de TSN (4,6 vs. 0,03 %, respectivamente)(20). No obstante, el 82 % de los fumadores del grupo de citisina que habían reportado algún efecto adverso declaraban que recomendarían el uso de citisina a un fumador que quisiera dejar de fumar. Este dato habla de la levedad de los efectos adversos asociados a la utilización de este fármaco(20). De acuerdo a los resultados de los dos estudios que han comparado citisina frente a vareniclina, los efectos

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adversos atribuidos a vareniclina son más frecuentes que los atribuidos a citisina(20,21). El estudio publicado en JAMA mostraba que la aparición de efectos adversos autorreportados era menos frecuente en el grupo de citisina (997 eventos entre 482 participantes) en comparación con el grupo de vareniclina (1.206 eventos entre 510 participantes) y el índice de incidencia fue superior para vareniclina en comparación con citisina 0,88 (IC 95 %: 0,81 a 0,95; p = 0,002)(21). Además, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la aparición de efectos adversos serios. En este sentido el índice de incidencia fue de 0,97 (IC 95 %: 0,55-1,73, p = 0,92)(21). Es de destacar que sueños anormales y náuseas fueron reportados más frecuentemente en el grupo de vareniclina. Esta observación también ha sido reportada en el metaanálisis de la Cochrane(17) y además tiene base fisiológica ya que en un estudio se encontró que citisina tiene una menor afinidad por los receptores 5-HT3A de la que tiene vareniclina, y se sabe que la estimulación de estos receptores está ligada a la producción de náuseas y vómitos(44). Por otro lado, el estudio de Walker y cols. mostraba que los efectos adversos autorreportados a los seis meses de seguimiento eran significativamente más frecuentes en el grupo de vareniclina que en el de citisina (citisina, 313 eventos en 111 participantes; vareniclina, 509 eventos en 138 participantes; la relación del índice de incidencia fue de 0,56, IC 95 %: 0,49-0,65, p < 0,001). Los efectos adversos más comunes fueron cefalea, náuseas y trastornos del sueño(20). No existen estudios que analicen la seguridad de uso de citisina en fumadores con EPOC o con enfermedad cardiovascular o enfermedad neuropsiquiátrica. En este sentido se debe valorar que vareniclina, que es un fármaco con estructura química similar, con idéntico mecanismo de acción, que se elimina por la misma vía y que tiene vida media más larga que citisina(18,39-41) ha mostrado su seguridad de uso en fumadores con esas patologías(2,3,5,6).

culosis pulmonar activa ha sido uno llevado a cabo en Bangladesh y Pakistán. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que un total de 2.472 pacientes fueron aleatorizados 1:1 a recibir tratamiento con citisina a las dosis habituales durante 25 días o placebo. Los resultados mostraron que no había diferencias significativas en cuanto al número de efectos adversos serios presentados en los dos grupos de tratamiento, y que los ocurridos no tenían relación con la medicación estudiada. Además, tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto al índice de abstinencia obtenido en ambos grupos(45). 3. Criterio de contraindicaciones Las siguientes contraindicaciones se han descrito para el uso de citisina: hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes, angina inestable, antecedentes de infarto de miocardio reciente, arritmias con relevancia clínica, antecedente reciente de accidente cerebrovascular, embarazo y lactancia(46). 4. Criterio de interacciones medicamentosas Citisina es un fármaco que se elimina por orina en su mayor parte. Solo menos del 5 % se metaboliza en el hígado(18). Esto le proporciona gran facilidad para ser utilizada en combinación con otros fármacos que se metabolicen por vía hepática. No se han descrito relevantes interacciones medicamentosas con este fármaco. 5. Características específicas de citisina Citisina es el único fármaco agonista parcial de los receptores nicotínicos que existe en el mercado español en el momento actual. Es un fármaco que se viene utilizando de forma libre en los países de Europa del este desde hace más de 50 años y cuyos resultados de farmacovigilancia son muy alentadores. Desde hace 10-12 años el desarrollo científico del fármaco, en los países occidentales, está en marcha y las conclusiones de sus estudios señalan eficacia y seguridad del medicamento.

A destacar que un reciente estudio prospectivo, no aleatorizado, que ha analizado la seguridad de uso de citisina en un grupo de fumadores, a los 30 días de haber sido sometidos a intervención coronaria percutánea, no se detectó incremento de efectos adversos en comparación con aquellos que no utilizaron el fármaco(42).

Una característica particular de esta medicación es su dosificación. Es el único fármaco para dejar de fumar que ha mostrado eficacia y seguridad a los 6-12 meses de seguimiento utilizado solo durante 25 días(17-23,25-27). Esta característica del corto tiempo de utilización del fármaco, además de que se debe utilizar la medicación de forma muy frecuente durante los primeros días de uso, pueden contribuir a una más alta adherencia(2,12).

Hasta el momento, el único estudio que ha analizado la seguridad de uso de citisina en fumadores con tuber-

Conviene reseñar que recientemente un grupo español multidisciplinario de expertos en tabaquismo ha


descrito un protocolo asistencial clínico-psicológico para el tratamiento del tabaquismo con citisina. Dicho protocolo facilita y optimiza la utilización de este fármaco en la práctica clínica diaria(47).

INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Teniendo en cuenta los resultados y conclusiones de los estudios analizados con anterioridad para cada uno de los tratamientos disponibles, el clínico podrá realizar la mejor elección de un determinado tipo de tratamiento farmacológico. Ahora bien, el clínico siempre debe basar la elección terapéutica, no solo en las conclusiones que marcan los ensayos clínicos, sino, además, también debe fundamentar su elección en las características personales que individualizan y tipifican claramente al paciente que va a recibir dicha medicación. Es por lo que la decisión terapéutica acertada es aquella que contempla tanto lo que marcan los resultados de los ensayos clínicos, como lo que marca la valoración de todas las características personales, patológicas, de tabaquismo, clínicas y analíticas que tenga el paciente. Al proceso mediante el cual el clínico valora los resultados de los ensayos clínicos y los aplica teniendo en cuenta las características individuales de su paciente, es a lo que podemos llamar “individualización del tratamiento farmacológico”(48). A continuación, expresamos las opciones terapéuticas por orden de preferencia en diferentes tipos de fumadores (Tabla 1, Fig. 1):

Tabla 1. Grupos de personas fumadoras y sus opciones terapéuticas. Grupo 1. Fumadores sin comorbilidades asociadas • Primera opción terapéutica: citisina o TSN combinada • Segunda opción terapéutica: bupropión Grupo 2. Fumadores con enfermedades crónicas, independientemente de su grado de severidad, pero controladas y estables, entre ellas: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes, EPOC, asma u otras enfermedades pulmonares, enfermedades cardiovasculares, enfermedades digestivas y hepáticas, pacientes polimedicados o pacientes alcohólicos o con otras drogodependencias • Primera opción terapéutica: citisina o TSN combinada • Segunda opción terapéutica: bupropión Grupo 3. Fumadores con enfermedades neuropsiquiátricas, independientemente de su grado de severidad, pero estables y controladas • Primera opción terapéutica: TSN combinada o bupropión • Segunda opción terapéutica: citisina Grupo 4. Fumadores con enfermedad renal, independientemente de su grado de severidad, pero estable y controlada • Primera opción terapéutica: TSN combinada o bupropión • Segunda opción terapéutica: citisina Grupo 5. Fumadoras embarazadas o en periodo de lactancia • Primera opción terapéutica: TSN, chicles o parches de nicotina 15 mg

1. Personas fumadoras del grupo 1: incluimos aquí a fumadores sin comorbilidades asociadas. 2. Personas fumadoras del grupo 2: incluimos aquí a fumadores con enfermedades crónicas, independientemente de su grado de severidad, pero controladas y estables, entre ellas hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes, EPOC, asma u otras enfermedades pulmonares, en-

¿Se trata de una mujer embarazada o en periodo de lactancia? GRUPO 5 Sí No

Intervención cognitiva previa sin éxito o fumador con FTND ≥ 4: 1º Chicles de nicotina 2º Parches de nicotina de 15 mg

¿Tiene una enfermedad neuropsiquiátrica estable y controlada o una enfermedad renal? GRUPO 3 y 4 Sí No

1º TSN combinada o bupropión 2º Citisina (descartar insuficiencia renal y/o patología psiquiátrica grave)

¿Presenta otras enfermedades crónicas controladas? GRUPO 2 No GRUPO 1 1º Citisina o TSN combinada 2º Bupropión

Sí 1º Citisina o TSN combinada 2º Bupropión

Figura 1. Algoritmo para la elección de tratamiento farmacológico individualizado.

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fermedades cardiovasculares, enfermedades digestivas y hepáticas, pacientes polimedicados o pacientes alcohólicos o con otras drogodependencias.

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En estos grupos de fumadores las dos opciones preferentes son citisina y TSN. Si se elige citisina se prescribirá la medicación a las dosis habituales durante un periodo de 25 días. El escaso tiempo de utilización de la medicación incrementa su adherencia y cumplimiento. Si se elige TSN se prescribirá combinación de parches más chicles o parches más comprimidos, o parches más espray bucal, a las dosis habituales durante un periodo de 12 semanas. Bupropión a las dosis habituales durante 12 semanas será la segunda opción de tratamiento. En este caso habrá que valorar con prudencia la relación riesgo/beneficio teniendo en cuenta las interacciones medicamentosas de este fármaco. 3. Personas fumadoras del grupo 3: incluimos aquí a fumadores con enfermedades neuropsiquiátricas, independientemente de su grado de severidad, pero estables y controladas. En este grupo de fumadores las dos opciones preferentes son TSN y bupropión. En caso de elegir bupropión se deben controlar las posibles interacciones medicamentosas que pudieran ocurrir con los fármacos que utilizan estos pacientes. La indicación será a las dosis habituales durante un periodo de 12 semanas. Si se elige TSN se prescribirá combinación de parches más chicles o parches más comprimidos, o parches más espray bucal, a las dosis habituales durante un periodo de 12 semanas. Citisina se puede utilizar como medicación de segunda opción en este grupo de fumadores a las dosis habituales durante un periodo de 25 días, sobre todo en los casos de enfermedades neuropsiquiátricas leves o moderadas. 4. Personas fumadoras del grupo 4: incluimos aquí a fumadores con enfermedad renal, independientemente de su grado de severidad, pero estable y controlada. En este grupo de fumadores las opciones preferentes son la TSN y el bupropión. Si se elige TSN se prescribirá combinación de parches más chicles o parches más comprimidos, o parches más espray bucal, a las dosis habituales durante un periodo de

12 semanas. Si se utiliza bupropión podría prescribirse a las dosis habituales durante un periodo de 12 semanas, pero convendría valorar el binomio riesgo/beneficio en el paciente. Citisina podría utilizarse como de segunda opción a las dosis habituales y durante 25 días, sobre todo en los casos de enfermedad renal leve o moderada que cursen sin insuficiencia renal. 5. Fumadoras embarazadas o en periodo de lactancia. La utilización de fármacos para dejar de fumar durante el embarazo y la lactancia debe ser considerada detenidamente. La prescripción de citisina y bupropión están contraindicadas. No existe experiencia suficiente para la utilización de estos fármacos en cualquiera de estas situaciones(18,49). Por el contrario, la utilización de TSN, aunque también está contraindicado relativamente su uso en ficha técnica, existen datos que avalan su uso en fumadoras embarazadas o en periodo de lactancia. Los resultados del último metaanálisis de la Cochrane muestran que no se produjeron efectos adversos graves en los hijos de madres que utilizaron TSN durante su embarazo, para dejar de fumar, en comparación con aquellas que utilizaron placebo para ninguna de estas cuatro variables: aborto espontáneo, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos del feto, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos del neonato y mortalidad neonatal(50). Las diferentes normativas sobre tratamiento con TSN en embarazadas y lactantes señalan las siguientes recomendaciones: a) cuando la embarazada tiene moderada o alta dependencia física por la nicotina o cuando el tratamiento psicosocial ha fracasado o cuando la fumadora consume 20 o más cigarrillos al día, el tratamiento farmacológico debe ser considerado; b) antes de iniciar un tratamiento farmacológico se deberá valorar de forma conjunta, entre el médico y su paciente, si el incremento de la posibilidad de dejar de fumar que supone la utilización de este tratamiento con los beneficios asociados al abandono del tabaco, superan los riesgos que la salud de ella y del feto puedan correr como consecuencia de la utilización de este tipo de tratamiento; c) la prescripción del tratamiento farmacológico debe realizarse lo antes posible. Cuanto antes ocurra el abandono del consumo del tabaco en la embarazada mayores serán los beneficios tanto para el feto como para la madre. Una


vez que se ha demostrado en una embarazada fumadora que la utilización de tratamiento psicosocial solo no ha funcionado, debe, de forma inmediata, prescribirse tratamiento farmacológico; d) una vez que se ha establecido la necesidad de utilizar tratamiento farmacológico, este será prescrito siempre en combinación con tratamiento psicosocial; e) la dosis a utilizar de TSN deberá ser adecuadamente valorada (se recomienda la determinación de niveles de cotinina pretratamiento y la posterior utilización de TSN a dosis que alcancen el 60-80 % de estos niveles); f) la utilización de los diferentes tipos de TSN será igualmente valorada, en general se preferirá utilizar las formas ad libitum, chicles, comprimidos o espray, mejor que parches, no obstante, conviene individualizar el tipo de TSN a utilizar (en mujeres en las que su embarazo se acompaña de vómitos y náuseas frecuentes se preferirá la utilización de parches antes que el uso de chicles); g) cuando la utilización de parches de nicotina haya sido establecida, es mejor prescribir parches de 16 horas que de 24 horas, la utilización de parches durante 16 horas reduce la exposición diaria a la nicotina y, al menos teóricamente, minimizará el riesgo de toxicidad fetal; h) cuando la utilización de chicles o de otras formas ad libitum de nicotina hayan sido establecidas, se prescribirán de forma puntual ante episodios de craving, e i) existe el riesgo de que ciertas cantidades de la nicotina que una mujer lactante ingiere, mientras utiliza una forma de TSN, se eliminen a través de su leche. Es por lo que la utilización de TSN en mujeres lactantes debe adecuarse a las mismas consideraciones que en las embarazadas(51,52).

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Caso Clínico

Intervención grupal en tabaquismo A. Ruiz Bernal 80

Psicóloga General Sanitaria. Servicio de Respiratorio. Centro de Especialidades Dr. Fleming. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Paciente derivado a nuestra Unidad por su neumólogo. J.V.M. es un hombre de 44 años, separado y con una hija de cinco años, que “es el principal motivo que me impulsa a querer mejorar la salud y con ello la calidad de vida”. Tiene un nivel de estudios superior y es jefe de programas en una empresa multinacional. Diagnosticado de solapamiento asma y EPOC (ACO) con una afectación funcional moderada GOLD 2ª, tratado con furoato de fluticasona/vilanterol, tiotropio y salbutamol/dipropionato de beclometasona a demanda. Se encuentra algo peor que el año anterior, tiene tos con expectoración matutina, sibilancias ocasionales y estornudos, aunque no ha precisado atención de Urgencias durante este año. A lo largo de su vida, refiere padecer episodios de ansiedad en varias ocasiones. Además, apunta que en su infancia sufrió abusos sexuales y estuvo en tratamiento psiquiátrico (farmacológico) y psicológico a los 16 años.

Correspondencia: Ana Ruiz Bernal. Servicio de Respiratorio. Centro de Especialidades Dr. Fleming. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. C/ Juna de Padilla, 8. 41005 Sevilla E-mail: ana.ruiz.bernal@juntadeandalucia.es Recibido: 17 de junio de 2022. Aceptado: 20 de junio de 2022. Prev Tab. 2022; 24(2): 80-84

No consume alcohol habitualmente, solo alguna cerveza o copa de vino ocasionales, tampoco toma café, ni consume otro tipo de drogas. Durante la primera sesión se acuerda con él la posibilidad de realizar el tratamiento de manera grupal e insertarlo en un grupo que iba a dar comienzo la semana siguiente a su visita de valoración. La intervención grupal prevista estuvo formada por cuatro sesiones semanales, de una hora de duración cada una de ellas.

SESIÓN DE EVALUACIÓN En la sesión inicial de evaluación se realizó una entrevista en profundidad para valorar el tipo de fumador (nº de cig/día, intentos previos, recaídas, tratamiento farmacológicos, etc.) y se realizó el test de Fagerström de dependencia de la nicotina (FTND)(1). Cuando J.V.M. acudió a la primera consulta fumaba unos 25 cigarrillos al día, llegando a aumentar el consumo a unos 35 cig/día cuando estaba de “fiesta” o tenía algún “problema”. En el momento de la visita, el paciente vivía solo y refería que cuando estaba en casa con su hija era capaz de fumar menos. Inició el consumo de su primer cigarrillo a los 13 años y empezó a fumar diariamente a los 15 años. Había intentado dejar de fumar en varias ocasiones, en el año 2010 estuvo durante tres meses sin fumar y


recayó por un episodio de ansiedad, posteriormente en 2018 lo ingresaron con una agudización de su asma y estuvo casi un mes sin fumar. En 2019 lo intentó de nuevo, pero solo consiguió una semana de abstinencia, en estas dos ocasiones la causa de la recaída fue la situación de estrés que estaba viviendo tras la separación de la madre de su hija. A lo largo de estos intentos había seguido distintos procedimientos para dejar de fumar: hipnosis, bupropión, chicles de nicotina y parches de nicotina. En el último año dejó de fumar en una ocasión en la que estuvo abstinente durante ocho días y tras la recaída consiguió reducir el consumo de tabaco de casi 40 cig/día a los 25 cig/día que fumaba cuando acudió a nuestra consulta. El motivo fundamental por el que había intentado dejar de fumar en el último año era su salud y nos indicó que había sido motivado principalmente por su médico. Su deseo de dejar de fumar, en una escala analógica visual de 0 a 10, era de 10, se encontraba en el estadio de preparación para la acción, presentando una alta dependencia de la nicotina según el FTND, con una puntuación de 9. Tanto en la sesión de evaluación como en el resto de las sesiones grupales de tratamiento, así como en los posteriores seguimientos, se realizó cooximetría para medir el monóxido de carbono (CO) en aire espirado. En la sesión de evaluación la puntuación de CO fue de 33 partículas por millón (ppm). Durante la sesión de evaluación se le explicaron las características del tratamiento grupal que iba a realizar para dejar de fumar. Se le comentaron los objetivos del grupo, así como las normas de cumplimiento y se realizó un contrato terapéutico con toda la información aportada que firmó, dando su conformidad. El objetivo del tratamiento fue abordar la dependencia física, psicológica y social del tabaco desde una terapia en grupo, combinado con vareniclina como tratamiento farmacológico para dejar de fumar. Al final de esta sesión, se le entregó un autorregistro de cigarrillos para empezar a cumplimentar desde el día siguiente hasta el primer día de la terapia en grupo. Con ello, se ayudaba a que tome consciencia, no solo del número de cigarrillos reales que fumaba a lo largo del día, sino también a qué horas lo hacía, para que pudiera conocer cuándo y con cuanto placer o necesidad fumaba cada cigarrillo en una escala de 0 a 10 según la situación.

TRATAMIENTO El tratamiento que realizó para dejar de fumar fue un programa multicomponente con tratamiento farmacológico y psicológico cognitivo-conductual, que constó de cuatro sesiones y se llevó a cabo en formato grupal. Dicho tratamiento estaba formado por los siguientes componentes: contrato terapéutico, autorregistros, información general sobre el tabaco, reducción gradual del número de cig/día en la primera semana de tratamiento con vareniclina, control de estímulos, estrategias de afrontamiento para gestionar las situaciones asociadas al consumo de tabaco, feedback fisiológico del consumo de cigarrillos (evaluación de monóxido de carbono en aire espirado), entrenamiento en mantenimiento de la abstinencia y prevención de la recaída (asertividad, solución de problemas, cambio de creencias erróneas, manejo de la ansiedad, ejercicio físico y autorreforzamiento). PRIMERA SESIÓN

Al inicio de la sesión se analizaron los autorregistros que realizó durante los días previos, a través de ellos se le explicó cuáles eran los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar. Se le pidió una fecha aproximada para dejar de fumar (día D) y se le explicó cómo tenía que iniciar el tratamiento farmacológico para hacer coincidir la primera semana del tratamiento con la reducción gradual de cig/día y la fecha que nos había propuesto para iniciar el abandono. En esta primera sesión se le informó de datos objetivos sobre qué es el tabaco, componentes y consecuencias que producía en su salud. Se le proporcionó por escrito material al respecto. Se discutió en grupo cuáles eran las razones que le llevaban a fumar y el motivo por el que se planteaba en ese momento dejar de hacerlo. Se midió de nuevo el nivel de CO siendo la puntuación de 28 ppm. Para ir reduciendo el consumo, en esta sesión se explicó la técnica del control de estímulos (dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc.), para debilitar la asociación entre la conducta de fumar y distintas situaciones. Una vez explicada la técnica, J.V.M. tuvo que seleccionar algunas situaciones asociadas al consumo de tabaco que le resultaban más fáciles de realizar sin fumar. Nuestro paciente seleccionó como situación factible “en el parque con su hija” y “conduciendo”.

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SEGUNDA SESIÓN

Al comienzo de la segunda sesión se analizaron cuáles habían sido las dificultades durante la semana y si habían realizado las tareas propuestas para casa.

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El nivel de CO en esta segunda sesión fue de 15 ppm, confirmándose la reducción de cigarrillos marcada en la semana previa, durante la primera semana de tratamiento con vareniclina. Se valoraron efectos secundarios del mismo y se confirmó su correcto uso durante la semana. Se le explicó cómo debía continuar con el tratamiento y se concretó la fecha del día D marcando un día exacto sobre la aproximación de fecha que había realizado la semana previa. En grupo se le entregó una hoja con posibles alternativas que pudiera utilizar para aliviar el síndrome de abstinencia (beber agua, realizar ejercicios físicos, evitar estimulantes como el café, alcohol, etc.). Con el objetivo de empezar a trabajar la prevención de recaídas, desde los primeros días, se le indicó que a partir del día siguiente tenía que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos. El motivo de esta regla está orientado a que, habiendo sido el ofrecimiento de cigarrillos, sobre todo en situaciones de estrés, una de las principales causas de la recaída, al ir rechazando durante un periodo de tiempo, es más probable que una vez estuviese abstinente pudiera manejar más fácilmente dichas situaciones de ofrecimiento. TERCERA SESIÓN

Se analizaron cuáles habían sido las dificultades que pudiera haber tenido durante la semana previa y si había realizado adecuadamente las tareas propuestas. J.V.M. confirmó que llevaba cinco días sin fumar, se realizó de nuevo cooximetría y en este caso la medida fue de 4 ppm, factor que sirvió para mantener alta la motivación del paciente y continuar marcando el objetivo de seguir sin fumar para la siguiente semana. Por otro lado, nos informó que había sufrido un episodio de agudización de su asma y esta situación le había ayudado a adelantar la fecha del día D. En esta sesión también se trataron las reacciones que había producido en las personas de su entorno el saber que iba a dejar de fumar y el apoyo que había recibido, con el objetivo de enseñarle a manejar comentarios inoportunos que lo pudieran desmotivar e interferir

en su proceso de abandono (p. ej., otra vez, ya los has hecho muchas veces y siempre vuelves, etc.). En este sentido, J.V.M. nos indicó que el reforzamiento que estaba obteniendo de los compañeros del grupo “eran más importantes para él que los comentarios negativos que había recibido de su entorno”. CUARTA SESIÓN

En esta última sesión era importante que la persona fumadora empezara a verse como un no fumador, para ello le pedimos que realizara una proyección en el tiempo de cómo se veía en una o dos semanas sin fumar y que se visualizara especialmente en una situación de estrés, ya que había sido el motivo más frecuente de sus anteriores recaídas (hay fumadores que no son capaces de verse a sí mismos como no fumadores en determinadas situaciones y esta es una de las causas por la que no lo dejan). Se le explicó la diferencia entre caída y recaída, por sí una vez abstinente tuviera algún “desliz”, pudiera quedarse en él y no volver al nivel de consumo de cigarrillos inicial. Se le entrenó en reconocer tentaciones e impulsos, así como los pensamientos trampa que hubiera podido tener en la semana anterior. Su reconocimiento le facilitaba estar alerta y ser capaz de prevenir la recaída, para ello era importante que supiera que eran pensamientos frecuentes en el proceso y que era capaz de controlarlos utilizando las estrategias aprendidas. Se hizo hincapié en que la finalidad del tratamiento había sido aprender técnicas de autocontrol sobre su conducta de fumar para que pudiera mantener la abstinencia a largo plazo. Al final de esta sesión se le entrenó en la técnica de solución de problemas, para evitar que en el futuro utilizara el tabaco como una estrategia de afrontamiento ante las situaciones difíciles que pudieran darse. J.V.M. manifestó su satisfacción por haber conseguido llegar sin fumar al final del tratamiento ya que, en los últimos intentos que había realizado durante el año previo, no había conseguido estar sin fumar más de ocho días. Entre los beneficios que ya había obtenido al dejar de fumar destacaban que había mejorado su capacidad respiratoria, disminuido la tos matutina y presentaba mejor tolerancia al realizar ejercicio físico.


SEGUIMIENTOS

Una vez finalizado el tratamiento, se realizó un seguimiento presencial al mes, a los tres y a los seis meses, incluyéndole en el grupo que estaba funcionando en ese momento(2). Su participación en el grupo nos sirvió para motivar a los nuevos miembros que estaban en una fase previa del proceso de deshabituación, así como de refuerzo para nuestro paciente, ya que le ayudó a tomar consciencia de cuánto había avanzado en su proceso, al comparar la diferencia que observó entre la relación de los nuevos participantes del grupo con el tabaco y la que tenía él en ese momento. En el seguimiento de un mes, indicó que no había fumado ni una calada desde que finalizó el tratamiento. Respecto al incremento de peso había ganado solo 1 kg, con lo que estaba satisfecho, ya que se encontraba mucho mejor física y mentalmente. Respecto a las mejoras que había experimentado al dejar de fumar destacaba que se cansaba menos y había mejorado su disnea. Además, estaba muy satisfecho consigo mismo por haberlo conseguido. En el seguimiento de 3 y 6 meses continuaba abstinente, sin haber fumado ni una calada, lo que se confirmó mediante cooximetría con una puntuación de 1 ppm, indicando que controlaba muy bien el impulso a fumar, utilizando como principal estrategia “distraerse”. Señalaba que las tentaciones de fumar las controlaba fácilmente con las herramientas aprendidas.

CONCLUSIONES Según la bibliografía(3) los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tipo de tratamientos para dejar de fumar oscilan, en función de la muestra analizada, entre el 58 y el 85 % al final del tratamiento, y entre el 30 y el 54 % tras un año de seguimiento. Sin embargo, en los últimos años se ha señalado una disminución en la eficacia de este tipo de programas debido a que las personas que continúan fumando tienen una mayor dependencia de la nicotina, mayor psicopatología y son más difíciles de tratar(4). Aun así, la Terapia Grupal es una intervención para dejar de fumar que tiene dos justificaciones fundamentales: por un lado, la eficacia, siendo esta al menos equivalente a otras intervenciones que implican contacto personal a nivel individual y consistentemente

mejor que los materiales de autoayuda, y, por otro lado, su mejor relación coste-efectividad, ya que el abordaje grupal ofrece mejores tasas de abstinencia que las intervenciones breves y a un coste menor que la terapia individual intensiva(5). Además del tiempo empleado, el tratamiento en grupo es generalmente bien aceptado por los pacientes. Los fumadores cuentan con la solidaridad de sus compañeros, evitan la sensación de soledad, probablemente asimilan mejor los contenidos y desarrollan mejor sus habilidades sociales con este tipo de formato(6). Sin embargo, hay que tener en cuenta que el éxito de la terapia grupal no depende solo de los participantes y las herramientas desplegadas durante la intervención, adquiriendo importancia el terapeuta, su formación teórica y práctica, así como ciertas características personales(7) y destrezas. Así, se describen como destrezas que se deben aprender y perfeccionar, entre otras, las siguientes: escucha activa, parafraseo, capacidad de síntesis, hacer preguntas abiertas, interpretación, confrontación, reflejar los sentimientos, apoyo, empatía, facilitación, definición de metas, evaluación y feedback. A ello cabría añadir capacidad didáctica, autocontrol emocional, manejo de conflictos, negociación, manejo de técnicas educativas, de materiales y de recursos(8). En este caso, la experiencia del terapeuta, así como el factor reforzador que realizó el grupo y las técnicas aprendidas de visualización en situaciones futuras, resolución de conflictos y manejo del estrés, fueron claves para que J.V.M. se sintiera capaz de afrontar el proceso de deshabituación después de la dilatada experiencia de recaídas que había tenido en los intentos previos. Además, el caso padecía problemas respiratorios de gravedad que le propiciaban una mala calidad de vida y dificultad para realizar actividades lúdicas con su hija, y sus síntomas empeoraron con el consumo de tabaco. Todo ello se conformó como factor motivador para intentar dejar de fumar y alcanzar el objetivo de mejoría en su salud y calidad de vida, mejoría que resultó muy evidente en J.V.M. desde los primeros días sin fumar, con mejoría sintomática progresiva de su enfermedad respiratoria.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addict Behav. 1978; 3(3-4): 235-41.

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2. Velicer WF, Prochaska JO, Rossi JS, Snow MG. Assessing outcome in smoking cessation studies. Psychol Bull. 1992; 111(1): 23-41. 3. Becoña E, Gómez-Durán BJ. Programas de tratamiento en grupo de fumadores. En: Macià D, Méndez FX, Olivares J (eds.). Intervención psicológica: programas aplicados de tratamiento. Madrid: Pirámide; 1993. p. 203-30. 4. Becoña E, Míguez MC. Group behavior therapy for smoking cessation. J Groups Addict Recov. 2008; 3(1-2): 63-78. 84

5. Olano E, Veiga S, Esteban A, Matilla B, Otero M. El tratamiento grupal del tabaquismo. Trast Adict. 2007; 9(1): 14-20. 6. Becoña E. El tratamiento psicológico de la adicción a la nicotina. Rev Papeles Psicol. 2003; 24: 48-69. 7. Guimón J. Manual de terapias de grupo. Tipos, modelos y programas. París: Biblioteca nueva; 2001. 8. Corey G. Teoría y práctica de la terapia grupal. Bilbao: Desclée de Brouwer; 1995.


Carta al Director

Tabaquismo y mujer; una mala amistad M. Hernández Bonaga1,2, J.M. Guzmán Aguilar1,2, A. Pérez Trullén3 85

Médico Adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 2Profesor Colaborador Universidad de Zaragoza (UNIZAR). 3Jefe de Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Profesor Asociado Universidad de Zaragoza (UNIZAR). 1

Sr. Director,

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección respiratoria caracterizada por una limitación crónica, progresiva y en su mayoría, irreversible del flujo aéreo, secundaria a la exposición del pulmón a sustancias nocivas, principalmente al humo del tabaco, pero también a la inhalación de toxinas ocupacionales, ambientales o a productos de combustión de biomasa(1). Es necesaria cierta susceptibilidad derivada de la asociación de dos o más factores; por un lado, la presencia del consumo de tabaco o exposición al mismo, el envejecimiento paulatino de la población, y por otro, la actuación concurrente de factores coadyuvantes. Entre estos últimos destacan los factores exógenos (déficit nutricional de vitaminas C y E, betacarotenos; contaminación laboral y atmosférica mediante partículas PM10; procesos infecciosos respiratorios previos) y endógenos (sexo; desarrollo patológico pulmonar; hiperreactividad bronquial; polimorfismos en genes específicos como el déficit de α1-antitripsina, o alteraciones en los genes α1-antiquimiotripsina, glutaCorrespondencia: Dra. María Hernández Bonaga. Médico Adjunto Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Profesora Colaboradora Universidad de Zaragoza (UNIZAR) E-mail: mhernandezb@salud.aragon.es Recibido: 21 de abril de 2022. Aceptado: 30 de abril de 2022. Prev Tab. 2022; 24(2): 85-86

tión-S-transferasa P1). La susceptibilidad para padecer la enfermedad (EPOC) se relaciona con alteraciones en determinados genes situados en los cromosomas 2p, 3q, 10q y 19p, y con genes que codifican los receptores nAChR (cluster CHRNA5-A3-B4) hallados en el cromosoma 8 (8p21) y 25 (15q25)(2). Se ha observado que las mujeres con EPOC por biomasa tienen menor estatura y concentración de citoquinas (leptina, osteopontina, prolactina, PECAM-1, IL-6Rα, etc.), además de tener menor actividad proinflamatoria y tumoral (menor concentración de sEGFR-2, sHER2/ neu, etc.) si lo comparamos con los varones(3). En los últimos años, el estudio de esta patología en la mujer ha adquirido una gran relevancia, debido a su mayor longevidad y a su notable incorporación al hábito de fumar, fundamentalmente en edad adolescente. Según el estudio EPISCAN-II, la EPOC sigue siendo una enfermedad frecuente en nuestro país, con una prevalencia en mayores de 40 años del 14 % en varones y del 9,4 % en mujeres, pero con un diagnóstico que resulta insuficiente hasta 1,27 veces más frecuente en mujeres que en varones, con una odds ratio de diagnóstico correcto de EPOC de 1,9 para varones versus mujeres(4). Considerada una patología mayoritariamente de varones, lo cual ha conllevado a un infradiagnóstico en las mujeres, se ha comprobado que altas tasas de exposición al humo del tabaco hacen a las mujeres adolescentes más vulnerables respecto a los varones para padecer EPOC de forma más precoz y severa(5). Respecto a las comorbilidades, se observa una marcada tendencia hacia la ansiedad y la depresión, un

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mayor grado de desnutrición, una mayor prevalencia de carcinoma de pulmón de células no pequeñas (especialmente el adenocarcinoma) y de osteoporosis. Si comparamos las comorbilidades más frecuentes presentes en esta patología, se ha visto que las cardiovasculares afectan mayormente a los varones, en cambio, la ansiedad, depresión y osteoporosis son más típicas de las mujeres(6). Las mujeres son más vulnerables a los carcinógenos del tabaco respecto a los varones por las diferencias genéticas, hormonales y metabólicas. Las diferencias residen en varios aspectos: en susceptibilidad a los agentes cancerígenos del tabaco, en la respuesta a las intervenciones terapéuticas o en la morbimortalidad propiamente dicha. La EPOC también se ha visto asociada a la fibrosis pulmonar en su forma aislada, como también a la combinación de esta con el enfisema (FPCE). La presentación clínica se caracteriza por un aumento de la disnea con un predominio de la tos, así como de la producción de esputo, sin diferencias entre sexos. En cambio, la función pulmonar se deteriora en menor medida en las mujeres (FEV1 52 vs. 47 %)(6). Si bien hay otros autores que observan una peor función pulmonar en las mujeres fumadoras, fundamentalmente lo justifican por tener una vía aérea de menor calibre, por ser más vulnerables al tabaco de segunda mano, al papel de los estrógenos, al daño en el intercambio gaseoso pulmonar y a la forma de inhalar el humo del cigarrillo(7). La calidad de vida, medida por el cuestionario Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) también se ha visto alterada en mujeres respecto a varones (50,6 vs. 45,4), pero estos resultados no se evidencian tras realizar un análisis multivariante, donde se comprueba que el aumento en la puntuación del SGRQ se relaciona con una mayor cantidad de esputo únicamente en las mujeres y no en los varones(6). Es bien sabido que estas alteraciones requieren terapias apropiadas como son el cese del hábito tabáquico, la rehabilitación pulmonar y la terapia con oxígeno, por lo que hay que intentar mejorar la forma de llevar a cabo la terapéutica fomentando el número de espiro-

metrías, disminuyendo el infradiagnóstico, así como aumentando las consultas médicas por esta patología. Deberíamos reflexionar sobre la siguiente cuestión: ¿responde de igual modo el aparato respiratorio a las diferentes terapias dependiendo del género? Queremos destacar la necesidad de una actualización, además de una adaptación, al conocimiento de los cambios epidemiológicos, para plantar cara a este serio problema de salud.

BIBLIOGRAFÍA 1. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA, et al. Actualización de 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2022; 58(1): 69-81. 2. Pérez A, Anoro L, Clemente L, Guzmán J, Hernández M. Marcadores biológicos y funcionales de susceptibilidad, exposición y lesión por el consumo de tabaco. En: Jiménez-Ruiz CA, Fagerström KO, eds. Tratado de Tabaquismo. 4ª ed. [Internet]. EiOSalud; 2021. Disponible en: https://tratadodetabaquismo.com 3. Montaño M, Pérez-Bautista O, Velasco-Torres Y. Women with COPD from biomass smoke have reduced serum levels of biomarkers of angiogenesis and cancer, with EGFR predominating, compared to women with COPD from smoking. Chron Respir Dis. 2021; 18: 1-10. 4. Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, De Lucas P, Soler-Cataluña JJ, García-Río F, et al. Prevalence and determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. Arch Bronconeumol (Engl. Ed.). 2021; 57(1): 61-9. 5. Greaves LJ, Richardson LA. Tobacco use, women, gender, and chronic obstructive pulmonary disease: are the connections being adequately made? Proc Am Thorac Soc. 2007; 4(8): 675-9. 6. Raherison C, Tillie-Leblond I, Prudhomme A, Taillé C, Biron E. Clinical characteristics and quality of life in women with COPD: an observational study. BMC Women’s Health. 2014; 14(1): 31. 7. Aryal S, Díaz-Guzmán E, Mannino DM. COPD and gender differences: an update. Transl Res. 2013; 162(4): 208-18.


Carta al Director

¿Qué dice la economía sobre el tabaquismo? M. Arroyo Cozar, M. Sánchez-Carpintero Abad, R. Herrero Mosquete 87

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Madrid.

Sr. Director, Hay una extensa evidencia sobre el impacto del tabaquismo en la salud, siendo uno de los factores más importantes a considerar a la hora de implantar medidas de cara a su control. Sin embargo, también debemos recordar su impacto desde el punto de vista económico, además del importante papel que juega la fiscalidad en las políticas de prevención del tabaquismo. Por otro lado, parece necesario replantearse si es suficiente la financiación actual de los tratamientos para la deshabituación en nuestro país. Goodchild y cols. encuentran que el coste de las enfermedades atribuibles al tabaquismo en el año 2012 fue del 5,7 % del gasto mundial en salud, un 1,8 % del PIB anual mundial(1). En el informe de evaluación del control del tabaquismo sobre los costes empresariales y sanitarios en España en 2018, se concluye un impacto económico de 7.695 millones de euros, dato que se deriva fundamentalmente de las cinco enfermedades más relacionadas con el tabaco (enfermedad coronaria, EPOC, asma, enfermedad cerebrovascular y cáncer de pulmón). Además, dicho informe reporta cómo el consumo de tabaco genera a las empresas una Correspondencia: Dra. Marta Arroyo Cozar. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Avenida 9 de junio, 2. 28981 Parla. Madrid E-mail: m_arroyo_cozar@hotmail.com Recibido: 27 de abril de 2022. Aceptado: 3 de mayo de 2022. Prev Tab. 2022; 24(2): 87-88

partida de gasto que alcanza los 8.780 millones de euros anuales(2). La medida mpower más costo-eficaz que propone la Organización Mundial de la Salud (OMS) para controlar la epidemia del tabaquismo es la subida de impuestos del tabaco. Un 10 % de aumento en el precio del tabaco reduce su consumo aproximadamente un 4 % en los países de ingresos altos y cerca de un 8 % en los de ingresos medios-bajos(3). Los gobiernos deben incrementar los impuestos periódicamente para asegurarse de que los precios aumenten más deprisa que el poder adquisitivo de los consumidores y de que los tipos impositivos se eleven para todos los productos de tabaco. Por tanto, el impacto económico del tabaquismo es alto y hay medidas económicas que pueden controlarlo. Otra posibilidad para lograrlo es la financiación de los fármacos para la deshabituación, existiendo un amplio soporte científico que demuestra ser costo-eficaz. La OMS refiere que el apoyo financiero de los tratamientos farmacológicos por parte de los sistemas públicos de salud es la medida más efectiva, pudiendo llegar a incrementar la tasa de abandonos hasta en un 338 %(4). En una revisión Cochrane se comprueba que existe un efecto favorable de la financiación en cuanto a abstinencia a seis meses y aumento del número de pacientes que realizaba algún intento de abandono, incrementando así sus posibilidades de éxito(5). Desde enero de 2020 en España se financian vareniclina (actualmente retirada) y bupropión. Se calculó un

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beneficio para unas 83.800 personas, con un impacto presupuestario estimado de 7,9 millones de euros en el primer año por parte del Ministerio de Sanidad. Hay que esperar a los resultados de estas medidas, que probablemente podrían estar afectados a causa de la pandemia actual. No obstante, cada paciente responderá de forma distinta a cada tipo de tratamiento, en función de sus características y comportamiento respecto al tabaquismo. Así, cuantas más opciones farmacológicas tenga disponibles, más ventajas y beneficios podrá obtener. Creemos que se debería incluir la financiación de todos los tratamientos farmacológicos de la dependencia nicotínica en el Sistema Nacional de Salud, dado su demostrada eficacia, para los pacientes que no pueden costearse el tratamiento de esta enfermedad crónica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Goodchild M, Nargis N, d’Espaignet T. Global economic cost of smoking-attributable diseases. Tob Control. 2018; 27(1): 58-64.

2. Informe del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. Evaluación del Control del Tabaquismo sobre los costes empresariales y sanitarios. [Internet]. España; 2018. Disponible en: https://www.actasanitaria. com/documentos/evaluacion-del-control-del-tabaquismo-sobre-los-costes-empresariales-y-sanitarios [Consultado: 24 abr 2022]. 3. Organización Mundial de la Salud (OMS). MPOWER: un plan de medidas para hacer retroceder la epidemia de tabaquismo. [Internet]. 2008. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43891/9789243596631_spa.pdf [Consultado: 24 abr 2022]. 4. Organización Mundial de la Salud (OMS). Summary of effectiveness data for smoking cessation interventions (abstienence at least six months) based on all latest Cochrane Review. [Internet]. 2021. Disponible en: https:// www.who.int/publications/m/item/summary-of-effectiveness-data-for-smoking-cessation-interventions [Consultado: 24 abr 2022]. 5. Van den Brand FA, Nagelhout GE, Reda AA, Winkens B, Evers SMAA, Kotz D, et al. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 9(9): CD004305.


Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen. rodriguez@ergon.es

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

CARTAS AL DIRECTOR

ESTRUCTURA

La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

OTRAS SECCIONES

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

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cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

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3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de las tablas y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.