Revista Prevención del tabaquismo Octubre-Diciembre 2021

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Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 23042021 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 23 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2021

sumario Editorial Situación actual del tratamiento del tabaquismo en España: algunas consideraciones Eva B. de Higes Martínez, Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original Encuesta sobre conocimiento en cigarrillo electrónico y nuevos productos de consumo de nicotina en el personal sanitario Ruth Pitti Pérez, Lorenzo Manuel Pérez Negrín, Sara García Hernández Artículo Especial Protocolo asistencial clínico-psicológico para el tratamiento del tabaquismo con citisina Carlos A. Jiménez-Ruiz, Raul de Simón Gutiérrez, Jaime Signes-Costa Miñana, Jacobo Sellarés Torres, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Juan Antonio Riesco Miranda, Angela Martínez Picó, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna, Ana Cicero Guerrero, Carlos Rábade Castedo, Eva B. de Higes Martínez Caso Clínico Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial Pablo Fernández Álvarez, Beatriz García Pulido, Manuel A. Martínez Muñiz Cartas al Director Tabaquismo y COVID-19. Pandemia sobre pandemia Francisco Carrión Valero, Ana Alexandra Sempere Esteve, Nuria Sala Grau Nuevos horizontes en el tratamiento para la deshabituación tabáquica. ¿Qué opinamos de la citisina? Carmen Matesanz Ruiz, África Alcorta Mesas, María Jesús Buendía García Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)



Volumen 23 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2021

23042021

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del Tabaquismo Directora E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcón, Madrid)

A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza) M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria) J.I. de Granda Orive (Hospital 12 de Octubre, Madrid)

Director Adjunto C. Rábade Castedo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña) Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología) M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca) A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza) S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid) B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga) G. Zabert (Asociación Latinoamericana del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla)

J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga) C.A. Jiménez Ruiz (Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid) L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos) J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra) M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés) I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza) J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante) P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia) J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres)

C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria)

J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid)

F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete)

J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia)

T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona) J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid) F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es

M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria) Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf


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Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)


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Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidente F. García Río (Madrid)

Asma M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Tabaquismo C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela)

Vicepresidente Cirujano Torácico P. Rodríguez Suárez (Las Palmas de Gran Canaria)

Circulación pulmonar A. García Ortega (Valencia)

Técnicas y Trasplante Pulmonar M.R. Cordovilla Pérez (Salamanca)

Cirugía Torácica J.L. García Fernández (Madrid)

TIR S. Quirós Fernández (Guipúzcoa)

Enfermería Respiratoria D. Díaz Pérez (Sta. Cruz de Tenerife)

TRS-VM-CRC I. Cano Pumarega (Madrid)

Secretaria General C. Diego Roza (A Coruña)

EPID C. Valenzuela (Madrid)

Área Tabaquismo

Vicesecretaria-Tesorera A.M. Pueyo Bastida (Burgos)

EPOC J. de Miguel Díez (Madrid)

Vicepresidente Neumólogo G. Peces-Barba Romero (Madrid)

EROM C. Martínez González (Oviedo) Fisioterapia respiratoria A. Balañá Corberó (Barcelona) Neumología Pediátrica V. Sanz Santiago (Madrid) Oncología Torácica L. Seijo Maceiras (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR L. Cañón Barroso (Badajoz)

Presidente F. García Río (Madrid)

SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)

Sociedades Científicas integrantes

SOCAMPAR G. Francisco Corral (Ciudad Real)

AIRE A. Muñoz (Ibiza) ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Oviedo) NEUMOCAN R. Pitti Pérez (Santa Cruz de Tenerife) NEUMOMADRID M. Arroyo Cózar (Madrid) NEUMOSUR E. Cabrera César (Málaga) SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SOCAP J.A. Castillo Vizuete (Barcelona) SOGAPAR R. Vázquez Gallardo (Vigo) SOMUPAR L. Paz González (Murcia) SVNEUMO E. Pastor Esplá (Alicante) SVNPAR E. Rueda de Gordejuela Saén (País Vasco) J.J. Lorza Blasco (Navarra)

Coordinador C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela) Secretario R. Sandoval Contreras (Alicante) Vocales C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Coordinador para la web J.I. de Granda Orive (Madrid) Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR J. Signes-Costa Miñana (Valencia) R. Sandoval Contreras (Alicante) C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Representantes del Grupo Emergente E. Cabrera César (Málaga) E.B. de Higes Martínez (Madrid) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo A. Pérez Trullén (Zaragoza) Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)



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Prevención del

Tabaquismo 23042021 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 23 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2021

sumario Editorial 127 Situación actual del tratamiento del tabaquismo en España: algunas consideraciones Eva B. de Higes Martínez, Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original 131 Encuesta sobre conocimiento en cigarrillo electrónico y nuevos productos de consumo de nicotina en el personal sanitario Ruth Pitti Pérez, Lorenzo Manuel Pérez Negrín, Sara García Hernández Artículo Especial 139 Protocolo asistencial clínico-psicológico para el tratamiento del tabaquismo con citisina Carlos A. Jiménez-Ruiz, Raul de Simón Gutiérrez, Jaime Signes-Costa Miñana, Jacobo Sellarés Torres, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Juan Antonio Riesco Miranda, Angela Martínez Picó, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna, Ana Cicero Guerrero, Carlos Rábade Castedo, Eva B. de Higes Martínez Caso Clínico 146

Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial Pablo Fernández Álvarez, Beatriz García Pulido, Manuel A. Martínez Muñiz Cartas al Director

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Tabaquismo y COVID-19. Pandemia sobre pandemia Francisco Carrión Valero, Ana Alexandra Sempere Esteve, Nuria Sala Grau

150 Nuevos horizontes en el tratamiento para la deshabituación tabáquica. ¿Qué opinamos de la citisina? Carmen Matesanz Ruiz, África Alcorta Mesas, María Jesús Buendía García 152

Normas de Publicación


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Prevención del

Tabaquismo 23042021 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volume 23 · Number 4 · October/December 2021

summary Editorial 127 Current status of smoking cessation treatment in Spain. Some considerations Eva B. de Higes Martínez, Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz Original 131 Survey on knowledge about electronic cigarettes and new products of nicotine consumption in the health care personnel Ruth Pitti Pérez, Lorenzo Manuel Pérez Negrín, Sara García Hernández Special Article 139 Clinical-psychological care protocol for treatment of smoking habit with cytisine Carlos A. Jiménez-Ruiz, Raul de Simón Gutiérrez, Jaime Signes-Costa Miñana, Jacobo Sellarés Torres, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Juan Antonio Riesco Miranda, Angela Martínez Picó, Maribel Cristóbal Fernández, Cristina Villar Laguna, Ana Cicero Guerrero, Carlos Rábade Castedo, Eva B. de Higes Martínez Clinical Case 146

Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease Pablo Fernández Álvarez, Beatriz García Pulido, Manuel A. Martínez Muñiz Letters to the Director

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Smoking habit and COVID-19. Pandemic over another pandemic Francisco Carrión Valero, Ana Alexandra Sempere Esteve, Nuria Sala Grau

150 New horizons in the treatment for smoking cessation. What do we think abut cytisine? Carmen Matesanz Ruiz, África Alcorta Mesas, María Jesús Buendía García 152

Publication norms


Editorial

Situación actual del tratamiento del tabaquismo en España: algunas consideraciones 127

E.B. de Higes Martínez1, C. Rábade Castedo2, C.A. Jiménez-Ruiz3 Servicio de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Santiago de Compostela. 3Jefe de la Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 1

El tabaquismo sigue siendo la primera causa de muerte en el mundo desarrollado en el momento actual. De acuerdo con los datos más recientes de la OMS, cada año más de 8 millones de personas fallecen a causa de esta enfermedad. Más de 7 millones de estas defunciones se deben al consumo directo de tabaco y alrededor de 1,2 millones son consecuencia de la exposición de no fumadores al aire contaminado por humo de tabaco(1). En Europa los datos sobre mortalidad aportados por la Comisión Europea son igualmente llamativos, alrededor de 700.000 europeos mueren cada año como consecuencia del consumo de tabaco(2). Incluso las cifras de mortalidad en nuestro país son también muy preocupantes. Las conclusiones del último estudio realizado en España sobre este tema mostraban que el tabaquismo mata en nuestro país a más de 53.000 personas cada año(3). Teniendo en cuenta estas cifras se puede concluir la tremenda gravedad de esta enfermedad y el potente impacto que tiene para la salud pública en las distintas regiones mundiales. Un estudio realizado por Peto y cols. en 1994 concluyó que, si las cifras de prevalencia de consumo de tabaco en el mundo no se controlan y siguen aumentando día a día, la mortalidad acumulada por el consumo de Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. C/ Modesto Lafuente, 21. 28006 Madrid E-mail: victorina@separ.es Recibido: 7 de diciembre de 2021. Aceptado: 10 de diciembre de 2021. Prev Tab. 2021; 23(4): 127-130

tabaco en el mundo estaría en torno a los 520 millones de muertes en el año 2050. Sin embargo, en este mismo estudio se reseñaba que, si a partir de aquel año, 1994, se pusieran en práctica medias preventivas eficaces que consiguieran que la mitad de las personas no se iniciasen en el consumo de tabaco en los años posteriores, ello ocasionaría una reducción de la mortalidad para 2050 de 20 millones de personas en el mundo. Es decir, la puesta en marcha de eficaces medidas de prevención conduciría a una reducción de la mortalidad para el año 2050 de solo 20 millones de personas. Por el contrario, si en el año 1994 se hubiesen puesto en marcha medidas eficaces de tratamiento del tabaquismo, en el año 2050 la mortalidad acumulada por consumo de tabaco habría descendido a 340 millones de muertes. Es decir, la puesta en marcha de eficaces medidas de tratamiento conduciría a una reducción de la mortalidad para el año 2050 de 180 millones de personas. En conclusión, disponer de tratamientos eficaces y seguros del tabaquismo es una de las medidas más potentes para controlar la mortalidad por esta enfermedad(3). Los diferentes metaanálisis, guías y recomendaciones de las diferentes sociedades científicas e instituciones sanitarias coinciden en señalar que las intervenciones terapéuticas, que comprenden asesoramiento psicológico y tratamiento farmacológico, triplican y, en ocasiones, cuatriplican las posibilidades de tener éxito en un intento de abandono en comparación con cuando no se utilizan. Los fármacos que se han mostrado eficaces y seguros para ayudar a dejar de fumar son: terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y los agonistas parciales de los receptores nicotínicos vareniclina y citisina(4-9).

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Hasta hace algunos meses, en nuestro país disponíamos de tres de estos fármacos: TSN, bupropión y vareniclina. Citisina ha sido comercializada en España hace muy poco tiempo(10). No obstante, el día 2 de julio de 2021 la Food and Drug Administration (FDA) alertó al mundo de que Pfizer, laboratorio productor de vareniclina, de forma voluntaria, retiraba del mercado una serie de lotes de este fármaco porque contenían la impureza N-nitroso-vareniclina por encima de los límites aceptables(11). Esto tuvo una rápida repercusión en todo el mundo y el 6 de julio de 2021 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) hizo pública una nota de prensa en la cual informaba de un problema de suministro de vareniclina, debido a que se había parado su distribución mientras se investigaba la detección de una impureza en el mismo. Además, la agencia recomendaba que no se iniciasen nuevos tratamientos ya que no se podía garantizar su continuidad. La nota también informaba de que la presencia de esta impureza estaba siendo evaluada por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y de las autoridades nacionales competentes de la Unión Europea para establecer las acciones regulatorias necesarias(12). A mediados de septiembre de 2021, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA, después de haberse reunido, concluyó que la impureza N-nitroso-vareniclina en Champix® estaba presente en niveles superiores a los que se consideran como aceptables por la Unión Europea y, como el medicamento vareniclina no es un medicamento crítico porque puede ser sustituido por otros medicamentos disponibles para dejar de fumar, su retirada del mercado no constituiría un problema de salud pública(13). No obstante, el 17 de septiembre de 2021 la FDA, en un comunicado dirigido a la población general y a los pacientes, anunciaba que permitiría que se comercializasen tabletas de vareniclina conteniendo N-nitroso-vareniclina por encima del límite aceptable de la FDA de 37 ng por día, pero por debajo del límite provisional aceptable de 185 ng por día, hasta que la impureza pudiera ser eliminada o reducida a los niveles aceptables. Además, en este mismo comunicado la FDA exponía que los beneficios para la salud por abandonar el consumo del tabaco sobrepasaban el riesgo de padecer cáncer como consecuencia de la impureza detectada en el medicamento vareniclina(14). Teniendo en cuenta todas estas razones, en el momento actual en España solo disponemos de tres medicamentos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. A saber: TSN, bupropión y citisina. Ante esta realidad, tres consideraciones deben ser hechas.

Primera consideración. Desde enero de 2020, en España, vareniclina y bupropión han sido financiados por el sistema público de salud. Dada la situación actual, los fumadores que quieren dejar de fumar y los profesionales sanitarios que les ayudamos a conseguirlo hemos perdido la oportunidad de poder usar vareniclina de forma financiada. No hay que olvidar que este fármaco es uno de los más eficaces y seguros, que ha demostrado estas dos características, no solo en fumadores sanos sino que también lo ha hecho en fumadores con patología cardiaca, pulmonar y neuropsiquiátrica(15-17). Recientemente, un grupo multidisciplinar español de expertos en tabaquismo diseñaban un nuevo algoritmo para la elección del tratamiento farmacológico del tabaquismo. En el mismo, se proponía que TSN combinada y vareniclina eran los tratamientos de primera elección, y que bupropión y TSN simple eran de segunda elección(18,19). Segunda consideración. Desde noviembre de 2021, disponemos en España de citisina(10). Sin duda, uno de los fármacos más antiguos para ayudar a dejar de fumar. En el momento actual disponemos de varios metaanálisis que muestran eficacia y seguridad de uso de este fármaco. Los metaanálisis que aglutinan al mayor número de estudios son el de la Cochrane del año 2016(8), y el más reciente del año 2019 de Tutka y cols.(9). En el primero se concluye que aquellos fumadores que utilizaban citisina para dejar de fumar multiplicaban por 3,98 sus posibilidades de éxito en comparación con aquellos que utilizaban placebo, RR de 3,98 (95 % IC: 2,01-7,87)(8). El segundo, que incluye ocho estudios clínicos, muestra que citisina es una medicación eficaz, aumentando la probabilidad de dejar de fumar hasta un 74 % en comparación con placebo, RR de 1,74 (95 % IC: 1,38-2,19)(9). Si bien es cierto que todavía son necesarios más estudios con citisina realizados en pacientes con enfermedades crónicas cardiacas, pulmonares o neuropsiquiátricas para poder establecer perfectamente el perfil de seguridad del fármaco en este grupo de sujetos; también lo es que citisina se ha mostrado como un tratamiento muy seguro en los metaanálisis que se han realizado(8,9) e, incluso, los datos de seguridad proporcionados por las ventas de este fármaco en Polonia (país en el que esta medicación se utiliza de forma tradicional para ayudar a los fumadores a dejar de serlo) muestran que sobre más de siete millones de fumadores expuestos a la utilización de este fármaco, no se ha identificado ningún efecto adverso serio o que causase riesgo para la vida(20). Es necesario que, en los próximos meses y después de que los diferentes profesionales sanitarios españoles adquiramos experiencia con el uso de esta


medicación, consensuemos cuál será la posición de este nuevo fármaco dentro del algoritmo de tratamiento que en su día diseñamos(18,19). Tercera consideración. Es imprescindible que las autoridades españolas político-sanitarias establezcan medidas para que, de forma urgente, se financien todos los tratamientos seguros y eficaces disponibles en nuestro país para dejar de fumar. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ya lo pidió desde el primer momento(21). Sabemos que el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas están trabajando conjuntamente en el diseño de un Plan Integral de Control y Tratamiento del Tabaquismo, dicho Plan debe contemplar esta financiación para todos los fármacos seguros y eficaces, y para todos los fumadores sin ningún tipo de restricción(21). Resumiendo, el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en el mundo. Las actividades encaminadas al tratamiento del mismo reducirían la mortalidad acumulada por esta enfermedad en el mundo para el año 2050 en 180 millones de personas. Todos los profesionales sanitarios tenemos la obligación de estudiar, investigar y analizar los diferentes tratamientos del tabaquismo disponibles, con el objetivo de diseñar protocolos y algoritmos para optimizar la eficacia y la seguridad de cada uno de esos tratamientos. Las autoridades sanitarias de nuestro país deben aprovechar el nuevo Plan Integral de Prevención y Control del Tabaquismo para financiar todos los tratamientos eficaces y seguros para todos los fumadores, sin ningún tipo de restricción a no ser la marcada por las propias contraindicaciones del fármaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Tabaco. Organización Mundial de la Salud. 27 de julio de 2021. Disponible en: https://www.who.int/es/ news-room/fact-sheets/detail/tobacco [Último acceso: 6 diciembre 2021]. 2. Tabaco. Comisión Europea. Salud Pública. Disponible en: https://ec.europa.eu/health/tobacco/overview_es [Último acceso: 6 diciembre 2021]. 3. Pérez-Ríos M, Schiaffino A, Montes A, Fernández E, López MJ, Martínez-Sánchez JM, et al. Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España 2016. Arch Bronconeumol. 2020; 56(9): 559-63. 4. U.S. Department of Health and Human Services. Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and

Health Promotion, Office on Smoking and Health. 2020. 5. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 5(5): CD000146. 6. Lindson N, Chepkin SC, Ye W, Fanshawe TR, Bullen C, Hartmann-Boyce J. Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 4(4): CD013308. 7. Howes S, Hartmann-Boyce J, Livingstone-Banks J, Hong B, Lindson N. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 4(4): CD000031. 8. Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016(5): CD006103. 9. Tutka P, Vinnikov D, Courtney RJ, Benowitz NL. Cytisine for nicotine addiction treatment: A review of pharmacology, therapeutics and an update of clinical trial evidence for smoking cessation. Addiction. 2019; 114(11): 1951-69. 10. Jiménez-Ruiz CA, Cicero-Guerrero A, Cristóbal-Fernández M, Villar-Laguna C. Citisina: nuevo fármaco para dejar de fumar en España. Prev Tab. 2021; 23(2): 58-64. 11. FDA alerts health care professionals and patients to a voluntary recall of varenicline (Chantix) to the warehouse level. 2 de julio de 2021. FDA Updates and Press Announcements on Nitrosamine in Varenicline (Chantix). Disponible en: https://www.fda.gov/drugs/ drug-safety-and-availability/fda-updates-and-press-announcements-nitrosamine-varenicline-chantix [Último acceso: 6 diciembre 2021]. 12. La AEMPS comunica problemas de suministro y retirada del mercado de varios lotes del medicamento CHAMPIX comprimidos recubiertos con película. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/ problemasSuministro/2021-problemasSuministro/ la-aemps-comunica-problemas-de-suministro-y-retirada-del-mercado-de-varios-lotes-del-medicamento-champix-comprimidos-recubiertos-con-pelicula/ [Último acceso: 6 diciembre 2021]. 13. Meeting highlights from the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). European Medicines Agency. 13-16 september 2021. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-13-16-september-2021 [Último acceso: 6 diciembre 2021]. 14. Pfizer again expands voluntary Chantix recall. FDA Updates and Press Announcements on Nitrosamine

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Tabaquismo

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in Varenicline (Chantix). 17 de septiembre de 2021. Disponible en: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-updates-and-press-announcements-nitrosamine-varenicline-chantix [Último acceso: 6 diciembre 2021]. 15. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2016; 387(10037): 2507-20. 16. Benowitz NL, Pipe A, West R, Hays JT, Tonstad S, McRae T, et al. Cardiovascular safety of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers: A randomized clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018; 178(5): 622-31. 17. Jiménez-Ruiz CA, Andreas S, Lewis KE, Tonnesen P, van Schayck CP, Hajek P, et al. Statement on smoking cessation in COPD and other pulmonary diseases and in smokers with comorbidities who find it difficult to quit. Eur Respir J. 2015; 46(1): 61-79.

18. Jiménez-Ruiz CA, Cícero A, Villar C, Cristóbal M, Mayayo M. Individualización del tratamiento farmacológico del tabaquismo. En: Jiménez-Ruiz CA, Fagerström KO, eds. Tratado de Tabaquismo. 4ª ed. [Internet]. EioSalud; 2021. Disponible en: https://tratadodetabaquismo.com/ 19. Jiménez-Ruiz CA, Riesco JA, de Granda-Orive JI, Solano-Reina S, Signes-Costa J, Díaz-Maroto JL, et al. Aportaciones del estudio Eagles y del Cats al tratamiento del tabaquismo. Algoritmo para el tratamiento del tabaquismo. En: Jiménez-Ruiz CA, Fagerström KO, eds. Tratado de Tabaquismo. 4ª ed. [Internet]. EioSalud; 2021. Disponible en: https://tratadodetabaquismo.com/ 20. Poland National Sales Data 2016/07. IQVIA Pharmascope. 2017/12. 2016. 21. SEPAR presenta las cinco medidas irrenunciables para que el Gobierno las incluya en la nueva legislación antitabaco. Disponible en: https://www.separ.es/sites/default/files/SEPAR%20NP%20cinco%20medidas%20 irrenunciables%20de%20la%20Ley%20antitabaco%20 %284%20nov21%29.pdf [Último acceso: 6 diciembre 2021].


Original

Encuesta sobre conocimiento en cigarrillo electrónico y nuevos productos de consumo de nicotina en el personal sanitario 131

R. Pitti Pérez, L.M. Pérez Negrín, S. García Hernández Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC). Tenerife.

RESUMEN

Introducción. La irrupción de los cigarrillos electrónicos (e-cig) y nuevos productos de consumo de tabaco ha supuesto un desfase en el conocimiento del tabaquismo entre el personal sanitario. Los escasos estudios sobre su eficacia y la intromisión de la industria tabaquera no ayudan a dirimir la controversia existente entre su uso como ayuda para la cesación/ reducción de daños frente a su asimilación al resto de labores del tabaco. Sujetos y métodos. Se realiza una encuesta dirigida a personal sanitario a nivel de toda España tratando de constatar el conocimiento sobre los e-cig, sus potenciales daños, empleo en la clínica, papel de la industria y legislación actual en España. Para ello, a través de un entorno online, se distribuye un cuestionario a responder entre los días 12 y 26 de agosto de 2019. Resultados. Se reciben 266 encuestas, la mayoría de mujeres (3:1), médicas (73,3 %) y con 11 años o más de experiencia (54,5 %). Un 30,5 % no conoce ningún tipo de e-cig y el 78,6 % no se siente capacitado ni Correspondencia: Ruth Pitti Pérez. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife E-mail: rpitper@gobiernodecanarias.org Recibido: 15 de diciembre de 2021. Aceptado: 18 de diciembre de 2021. Prev Tab. 2021; 23(4): 131-138

para informar ni para tratar a los consumidores. Ven riesgos de cronificar la cesación (77,8 %) y normalizar el consumo de nicotina en lugares ya libres de humo (62,8 %), aunque hasta el 44 % cree que pueden tener un papel como herramienta de cesación en determinados pacientes, siendo asumida la ausencia de estudios que los avalen (38,3 %). El 62 % ve una actitud engañosa de las tabaqueras y el 51,9 % en su regulación como productos de consumo sin existir una legislación específica. Comparadas las respuestas entre profesionales médicos y no médicos, por años de experiencia y grupos de edad, destacan diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en la percepción de daños, el papel de las tabaqueras y en el conocimiento más específico de los dispositivos entre el personal más joven y/o con menos años de experiencia. Conclusiones. Queda patente la necesidad de formación específica a los profesionales sanitarios sobre los e-cig y nuevos productos de consumo de tabaco. Palabras clave: Cigarrillos electrónicos; Profesionales sanitarios; Industria tabaquera. ABSTRACT

Introduction. The appearance of electronic cigarettes (E-cig) and new products of use of tobacco have entailed a lag in the knowledge of smoking habit among health care personnel. The scarce studies on its efficacy and the meddling of the tobacco industry have not hel-

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Tabaquismo


ped to solve the controversy existing between its use as an aid for smoking cessation/reduction of harm against its assimilation to the remaining tobacco products.

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Subjects and methods. A survey addressed to the health care personnel in Spain was carried out. It aimed to determine the knowledge on the E-cig, their potential harm, use in the clinical practice, role of the industry and current legislation in Spain. To do so, a questionnaire to be answered was distributed online between 12 and 26 of August 2019. Results. A total of 266 surveys were received, most of which were from women (3:1), doctors (73.3 %) and with 11 years of more of experience (54.5 %). Of these, 30.5 % did not know any type of E-cig and 78.6 % did not feel qualified to inform or to treat the users. They see risks of the smoking cessation becoming chronic (77.8 %) and making the use of nicotine normal in sites that are already smoke free (62.8 %), although up to 44 % believe that they can have a role as a tool to quit smoking in some patients, the absence of studies that support being assumed (38.3 %). 62 % consider that the tobacco companies have a misleading attitude and 51.9 % in their regulation as products of use without the existence of specific legislation. When comparing the answers between the medical and non-medical professionals, there are statistically significant differences by years of experience and age groups (p < 0.05) in the perception of harm, the role of the tobacco companies and in the most specific knowledge of the devices among the younger personnel and/or those with fewer years of experience. Conclusions. The need for specific training for the health care professionals on the E-cig and new products of tobacco use is clear. Key words: Electronic cigarettes; Health Care Professionals; Tobacco Industry.

INTRODUCCIÓN El boom experimentado en la comercialización de los cigarrillos electrónicos ha cogido por sorpresa al entorno sanitario en general, especialmente en lo que se refiere a cómo aconsejar y tratar a los propios pacientes cuando estos buscan la opinión del profesional de la salud. Los estudios realizados hasta el momento sobre su eficacia para la cesación tabáquica y su seguridad siguen arrojando resultados inciertos, que sugieren la vía

de la prudencia antes de aconsejarlos. Esto ha llevado a distintas sociedades científicas a posicionarse contrariamente a su uso, siendo uno de sus reclamos más extendidos, especialmente en lo que a los dispositivos electrónicos liberadores de nicotina y no liberadores de nicotina se refiere (ENDS y ENNDS, respectivamente), su regulación específica como productos sanitarios, lo cual permitiría la producción reglada siguiendo los estándares de calidad, facilitaría la investigación científica, además de evitar renormalizar el consumo y el inicio de su empleo en jóvenes(1). Los estudios realizados hasta la fecha, como se comentaba, no arrojan una evidencia clara en cuanto al uso de los cigarrillos electrónicos, especialmente los ENDS y ENNDS, en su efectividad en la cesación tabáquica. Si bien algunos estudios pueden mostrar resultados positivos frente a placebo, estos cuentan con pocos pacientes, intervalos de confianza demasiado amplios, entre otros sesgos, siendo catalogados como de recomendación baja por la estratificación GRADE, tal y como queda referido en el metaanálisis Cochrane correspondiente(2). Otro punto de debate tanto entre las distintas sociedades científicas como entre los profesionales de la salud es su potencial empleabilidad como método de reducción de daño. Recordemos que estas estrategias, denominadas como programas de reducción de riesgos y daños asociados, ya fueron usadas con anterioridad en nuestro país, así como en otros, como una intervención eficaz de salud pública para la atención a las drogodependencias, especialmente ante la amenaza de la epidemia de SIDA y la alta infectividad a través del consumo de drogas por vía parenteral en los años ochenta y noventa(3). En dicho contexto se asumía, por un lado, que los daños derivados del consumo de drogas son tanto o más importantes que el propio consumo, y que muchos de los dependientes no iban a conseguir dejarlo y ni siquiera consultarían directamente para ello, aunque no por ello se considera a esta estrategia como contraria a la abstinencia, sino facilitadora de esta, teniendo otros objetivos a medio y largo plazo. Ahora bien, el problema en asumir el uso de cigarrillos electrónicos como reductor de daños, como ya se hizo con otras drogas, se basa fundamentalmente en tres aspectos: en primer lugar, la falsa presunción de que los fumadores no quieren o no pueden dejar de fumar; en segundo lugar, que aún no conocemos su toxicidad real, y, por último, el probable estancamiento del proceso de cesación tabáquica, quedando con un consumo dual entre cigarrillos electrónicos y tabaco convencional. Igualmente, no hay que olvidar que este tipo de estra-


tegias deben ser promovidas dentro de programas de salud pública y siempre evitando la renormalización del consumo de la droga en cuestión. Deben estar enmarcadas en el sistema sanitario y dejando constancia de que nunca pueden ser “implementadas” por la propia industria tabaquera, como ya está ocurriendo una vez más, y que los profesionales no pueden ni deben adherirse a lo estipulado por esta, yendo dicha práctica en contra de lo suscrito por nuestro país al firmar el Convenio Marco de la OMS(4). Surgen más dudas, si cabe, sobre los efectos nocivos de los cigarrillos electrónicos con los acontecimientos a los que asistimos en el segundo semestre de 2019 en EE.UU., donde fueron reportados hasta el 18 de febrero de 2020, 2.807 hospitalizaciones y 68 muertes en los 50 estados, asociadas al uso de cigarrillos electrónicos tipo vapeadores, bien con nicotina o con cannabinoides (THC y/o cannabidiol). Todas ellas en jóvenes, por afectación pulmonar diversa, desde neumonía eosinófila, neumonitis lipoidea, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, neumonitis intersticial aguda, hemorragia alveolar difusa y neumonitis de células grandes, entre otros(5), no conociéndose aún el agente causal directo, aunque estrechamente relacionado con el acetato de vitamina E(6). Todo lo anteriormente expuesto lleva a preguntarse en qué punto se encuentra a día de hoy el conocimiento de los distintos profesionales de la salud de nuestro medio sobre el consumo de estos nuevos productos de tabaco: potenciales beneficios y daños, legislación y papel de la industria tabaquera; no dirigido solo al de aquellos que de forma habitual se enfrentan a la lucha contra el tabaquismo, sino a un nivel más global.

OBJETIVOS • Objetivos generales. Analizar los conocimientos del personal sanitario en general, incluyendo médicos, enfermeros, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería, psicólogos y farmacéuticos sobre los nuevos dispositivos de consumo de nicotina y tabaco. • Objetivos específicos. Comparar si existen diferencias en el conocimiento entre los distintos colectivos sanitarios, años de experiencia profesional y edad de los participantes en lo que se refiere a la legislación, papel de la industria y el potencial empleo del tipo ENDS en la práctica clínica para deshabituación tabáquica.

SUJETOS Y MÉTODOS Se realiza una encuesta a través de un entorno online para facilitar su difusión, que se dirige a distintos colectivos de profesionales sanitarios de todo el territorio nacional, a saber: médicos, enfermeros, fisioterapeutas y otros, en el que se incluyen a auxiliares de enfermería, psicólogos y farmacéuticos. Los días de inclusión se consideran del 12 al 26 de agosto de 2019. Las preguntas realizadas, en número de 10 totales (Tabla 1), de respuesta única o múltiple, se dividen en los siguientes ámbitos: • Cuatro generales sobre edad, género, profesión sanitaria y años de experiencia profesional. • Tres sobre conocimiento específico de cigarrillos electrónicos liberadores de nicotina (ENDS), no liberadores de nicotina (ENNDS), productos de tabaco calentado (THP), además de percepción de prevalencia de consumo en la actualidad. • Una sobre riesgo de los mismos. • Una sobre uso en la clínica de los ENDS. • Una sobre el papel de la industria tabaquera. • Una sobre la legislación actual en España. En el análisis estadístico posterior se procede, en primer lugar, a los descriptivos tanto de cada grupo como de los ítems recogidos. Para la comparación posterior entre los distintos grupos sanitarios, se observa que la distribución entre los mismos es sumamente heterogénea, al ser la mayor parte perteneciente a la profesión médica (64,7 %) y el 40 % restante se reparte entre los grupos de enfermería (27,8 %), fisioterapeutas (2,3 %) y otros (5,3 %), lo que dificulta la obtención de resultados dado el pequeño tamaño muestral de estos últimos. Para tratar de corregir este obstáculo se decide agrupar los grupos minoritarios formando un nuevo grupo renombrado como “profesionales no médicos”, pudiendo proceder entonces al análisis correspondiente. Igualmente, en lo referente a los grupos de años de experiencia, se decidió el análisis entre aquellos con 10 o menos años frente el de 11 o más años, y los grupos de edad, a saber, 40 años o menos frente a 41 años o más. Como herramienta estadística se emplean tablas de contingencia con el estadístico “Chi cuadrado de Pearson”.

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Tabla 1. Encuesta sobre conocimiento de cigarrillos electrónicos y nuevos productos de nicotina. Edad: Profesión: • Médico • Enfermero • Fisioterapeuta • Otros

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Probablemente ha escuchado hablar de los nuevos productos de consumo de nicotina y/o cigarrillos electrónicos. ¿A través de qué medio le llegó en primer lugar la información de la que dispone?: • Propios pacientes • Publicaciones científicas • Posicionamientos de sociedades científicas • Prensa general • Industria tabaquera • Utilizo o he utilizado personalmente alguno de ellos • Otros De los tipos de cigarrillos electrónicos existentes, ¿de cuáles considera que tiene conocimiento suficiente para informar y tratar a sus pacientes? (respuesta múltiple): • Dispositivos electrónicos liberadores de nicotina (ENDS) • Dispositivos electrónicos no liberadores de nicotina (ENNDS) • Productos de tabaco calentado (THP) • Ninguno En su opinión, el consumo de cigarrillos electrónicos en nuestro medio: • Se mantiene estable • Ha aumentado • Ha disminuido • No sabe/No contesta Considera que el uso de cigarrillos electrónicos como herramienta de deshabituación tabáquica: • Puede considerarse una herramienta más, sin importar el tipo de dispositivo o el perfil del paciente • Puede tener un papel en determinado tipo de pacientes • Tiene que ser recomendado a todos los pacientes • No existen estudios que avalen su uso • No sabe/No contesta ¿Cómo considera la actuación de la industria tabaquera en relación a los cigarrillos electrónicos y dispositivos de tabaco calentado?: • Realista: se interesa por un mundo sin humo de tabaco • Agresiva: se siente amenazada y busca desprestigiar dichos dispositivos • Engañosa: intenta vender una “reducción de daños” no demostrada • Similar a la que vienen usando en los últimos años con el tabaco convencional • La industria puede ser un aliado útil para disminuir el consumo de tabaco convencional • No sabe/No contesta

RESULTADOS En el periodo de estudio comentado en el apartado anterior, se reciben un total de 266 encuestas, siendo en su mayoría mujeres en una proporción de 3:1, médicas (73,3 %) y con 11 años o más de experiencia profesional (54,5 %).

Género: • Masculino • Femenino Años de ejercicio profesional: • Entre 1-5 años • Entre 6-10 años • Más de 11 años De los tipos de cigarrillos electrónicos existentes, ¿cuáles conoce? (respuesta múltiple): • Dispositivos electrónicos liberadores de nicotina (ENDS) • Dispositivos electrónicos no liberadores de nicotina (ENNDS) • Productos de tabaco calentado (THP) • Ninguno Comparados con los cigarrillos convencionales, considera que los cigarrillos electrónicos son: • Igual de dañinos • Menos dañinos • Más dañinos • Depende del tipo de cigarrillo electrónico • No sabe/No contesta Además de los potenciales riesgos para la salud, ¿qué otro riesgo considera que tiene el uso del cigarrillo electrónico? (posibilidad de respuesta múltiple): • Promueve un consumo simultáneo con tabaco convencional • Cronifica la cesación (“paciente que siempre está dejando de fumar”) • Promueve el inicio del consumo en adolescentes • Normaliza el consumo de nicotina en espacios públicos donde está prohibido fumar • No sabe/No contesta ¿Se plantearía el uso de cigarrillo electrónico tipo ENDS?: • Nunca • Recomendaría a todos los fumadores la sustitución de tabaco convencional por ENDS • Valoraría en función del tipo de paciente, en población de riesgo, como estrategia de reducción de daños • Esperaría a conocer más datos sobre su eficacia y/o seguridad • No sabe/No contesta La legislación en nuestro país sobre cigarrillo electrónico: • Es la misma que para el resto de labores del tabaco • Se regulan como productos sanitarios • Se regulan como productos de consumo, sin una legislación específica • Especifica su prohibición de uso en sitios cerrados, centros sanitarios, escolares y centros comerciales

Destaca que hasta un 30,5 % de los encuestados no conoce ningún tipo de cigarrillo electrónico y el 78,6 % no se siente capacitado ni para informar ni para tratar a sus pacientes consumidores, si bien consideran que son capaces de cronificar el proceso de cesación (77,8 %) y normalizar el consumo de nicotina en lugares libres de humo de tabaco (62,8 %).


Considera al e-cig en la deshabituación tabáquica 120 100 80 60 135 40 20 0

Una herramienta Un papel Recomendado No existen No sabe/ más determinado a todos estudios No contesta

Figura 1.

Se plantearía el uso de ENDS 100

80

60

40

20

0

Nunca

Todos los En función Esperar a No sabe/ fumadores del paciente más datos No contesta

Figura 2.

En cuanto a su uso como herramienta de deshabituación, hasta el 44 % opina que pueden tener un papel en determinado grupo de pacientes (Fig. 1), aunque no existen estudios que avalen su uso (38,3 %), con opiniones variables en si se plantearan de forma personal el uso de los mismos como herramienta terapéutica (Fig. 2).

Asimismo, se comparan las distintas respuestas obtenidas con tres características de los encuestados que quedan agrupadas en la profesión a la que pertenecen (médica vs. no médica), los años de experiencia profesional (10 o menos vs. 11 o más) y la edad (40 años o menos, 41 años o más).

El 62 % de los encuestados considera que la industria tabaquera está ejerciendo una actitud engañosa (Fig. 3) y el 51,9 %, que están regulados como productos de consumo general sin existir una legislación específica.

En cuanto a lo objetivado según la profesión, pueden destacarse varios hallazgos. La primera vez que escuchan hablar sobre los nuevos productos de consumo es más frecuente, de forma global, que sea a través de la prensa general, destacando en la profesión médica

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Se plantearía el uso de ENDS 200

150

100 136 50

0 Agresiva

Engañosa

Similar a Industria No sabe/ previas como aliado No contesta

a través de esta y de los propios pacientes, mientras que entre la profesión no médica por uso propio o por otros medios no especificados (p < 0,0001). Asimismo, los pertenecientes a la profesión médica conocen entre dos y tres de los dispositivos, frente a la profesión no médica que, bien no conoce ninguno o reconoce al menos uno de ellos (p < 0,05). No existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en lo referente a la capacidad con la que se ven para dar información y consejo a sus pacientes sobre el consumo, viéndose que la globalidad no se siente preparada. Por su parte, son considerados como más dañino por la profesión médica (p < 0,05), que señala más riesgos percibidos (p < 0,05), al menos tres, frente a la no médica. No se evidencian diferencias significativas en lo referente a la prevalencia percibida del consumo en el momento actual en nuestro medio; tampoco se observan diferencias en el uso potencial que pudiesen tener los ENDS en la cesación tabáquica ni en la consideración personal sobre su empleo en la práctica clínica diaria, ni en lo referido acerca de la legislación vigente en nuestro país. Sí se constatan diferencias en el papel representado por la industria tabaquera que, aunque a nivel global se valora como una estrategia engañosa, llega a plantearse como posible aliado por un sector de los profesionales no médicos (p < 0,05). Por años de experiencia profesional, solo se observan diferencias estadísticamente significativas al responder sobre los riesgos de su uso, de modo que aquellos con más años de experiencia (11 o más

Figura 3.

años) los consideran como menos dañinos, y los más jóvenes opinan que depende del tipo de dispositivo (p < 0,05). Al analizar por grupos etarios, aquellos participantes de 40 años o menos conocen más tipos de dispositivos, entre uno y dos, frente a los de 41 años o más, que con mayor frecuencia no conocen ninguno (p < 0,05). Asimismo, igual que ocurría en la comparativa con la experiencia profesional, siendo este hecho consistente con lo anterior, aquellos de más edad los consideran como menos dañinos y para los más jóvenes depende del tipo de dispositivo (p < 0,05), viéndose, por otra parte, que estos últimos también les asocian más riesgos asociados, entre 3 o 4, frente a un solo riesgo en los de mayor edad (p < 0,05). En el resto de ítem valorados no se observan diferencias estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN Los resultados obtenidos en este trabajo muestran que aún existe una proporción no desdeñable de profesionales sanitarios que manifiestan no tener conocimiento sobre los cigarrillos electrónicos y una amplia mayoría que ni siquiera se ve capacitada para informar ni aconsejar a sus pacientes. Sí se observan las discrepancias esperadas en lo referente a potenciales daños y otras, que podríamos llamar marginales, en el planteamiento de la industria tabaquera como aliada, lo que probablemente esté en relación con el desconocimiento de


los estipulado por el Convenio Marco de la OMS y suscrito por España en el año 2005. Otras respuestas señalan más consenso entre los distintos encuestados, como son la prudencia en el uso en la práctica clínica habitual o considerar el riesgo de cronificar el proceso de cesación. No obstante, en diversos estudios realizados hasta la fecha, se encuentran resultados similares, observándose las percepciones diferentes en cuanto a los efectos sobre salud de los nuevos productos de consumo de nicotina en general, manifestando la escasa formación que tienen y reciben los profesionales sanitarios sobre el tema en cuestión(7-9). Asimismo, al evaluar las prácticas habituales en consultas, tanto de médicos de Atención Primaria como Especializada, los hallazgos más relevantes son: por una parte, que en los procesos clínicos actuales no se evalúa de forma sistematizada el empleo de este tipo de dispositivos, que normalmente son los propios pacientes los que inician la discusión y solicitan consejo al verlos como un método probado para la deshabituación o una forma “más sana de fumar”, y por otra parte, que el conocimiento sobre los potenciales daños es mínimo o ausente, siendo considerados como una forma más segura de consumo, llegando a ser recomendados en aquellos pacientes grandes fumadores y con comorbilidades significativas sin tener en cuenta los potenciales daños derivados(10). Un dato que resulta llamativo en este estudio es la diferente percepción de riesgo en función de la edad, siendo mayor en los sujetos más jóvenes, hecho que contrasta con la idea habitual de una mayor aceptación de estos dispositivos entre los jóvenes usuarios. Si hay algo en lo que coinciden todos los estudios disponibles, y que también se manifiesta en este, es la imperativa necesidad de formación de los profesionales sanitarios no solo en materia de tabaquismo en general sino en los nuevos productos de consumo.

CONCLUSIONES Tal y como se muestra en este estudio, acorde con otros de similar contenido, el conocimiento sobre los nuevos dispositivos de consumo de nicotina END, ENNDS y THP, sigue siendo escaso y con opiniones dispares. Por ello es necesaria la adecuada formación de todos los profesionales sanitarios, que esta sea exhaustiva y continuada, para evitar seguir a la cola de los postulados de la industria tabaquera. Tal y como recordaban Michael

Fiore y cols. en la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del año 2008, “es esencial que los profesionales sanitarios identifiquen y documenten el estado de consumo de tabaco y traten a todo fumador visto en el entorno de la atención sanitaria”(11) y con ello queda claro que esta lucha no está en las manos de unos pocos ni se concentra solo en un tipo de fumadores que podríamos llamar convencionales. Los tiempos han cambiado, la sociedad tecnológica ha abiertos sus brazos al consumo de tabaco, es hora de que los profesionales no nos dejemos llevar por la corriente, sino que tomemos las riendas; así, quizás, la soñada endgame for tobacco iniciative propuesta desde la OMS, no quede solo en una simple utopía.

BENEFICIOS, APLICABILIDAD Y VALIDEZ Como limitaciones del estudio, cabe destacar que no se incluyó en la encuesta facilitada el estado de fumador activo, exfumador o no fumador de los participantes, lo cual puede suponer un sesgo en los resultados obtenidos. Asimismo, el hecho de que el tamaño muestral entre los participantes en relación a su profesión sea tan dispar (médico, enfermero, fisioterapeuta, otros), obliga a realizar las comparaciones comentadas entre dos grupos de “médicos” y “no médicos” para su distribución más homogénea. Ello no permite valorar de forma específica a los distintos grupos consultados, ya que a pesar del ajuste realizado, las “n” resultantes de ambos grupos siguen resultando desiguales (172 médicos frente a 94 no médicos), por lo que estos resultados deben tomarse como datos preliminares, siendo necesaria la realización de futuros estudios con mayor tamaño de muestra y cuantitativamente comparable. No obstante, a pesar de las limitaciones anteriormente descritas, el principal beneficio que aporta este trabajo, además de dar una idea general del conocimiento actual en cuanto a nuevos productos de consumo de tabaco y/o nicotina, es que sirve de punto de partida para la realización de nuevos estudios más exhaustivos sobre el tema, que permitan determinar las necesidad de formación específica de los distintos colectivos sanitarios en la materia tratada, proporcionarla según se necesite y, finalmente, repercutir en el adecuado abordaje de nuestros pacientes.

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Artículo Especial

Protocolo asistencial clínico-psicológico para el tratamiento del tabaquismo con citisina C.A. Jiménez-Ruiz1, R. de Simón Gutiérrez2, J. Signes-Costa Miñana3, J. Sellarés Torres4, J.L. Díaz-Maroto Muñoz5, J.A. Riesco Miranda6, A. Martínez Picó7, M. Cristóbal Fernández1, C. Villar Laguna1, A. Cicero Guerrero1, C. Rábade Castedo8, E.B. de Higes Martínez9 Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 2Centro de Salud Luis Vives. Meco. Servicio de Neumología. Hospital Clínico. Valencia. 4Servicio de Neumología. Hospital Clinic. Barcelona. 5Centro de Salud El Pozo. Guadalajara. 6Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. 7Coordinadora Unitat Tabaquisme SAP Vallès Oriental. Institut Català de la Salut. 8Servicio de Neumología. Hospital Clínico Santiago de Compostela. 9Servicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid. 1 3

RESUMEN

ABSTRACT

Citisina es un tratamiento farmacológico del tabaquismo que ha sido introducido recientemente en nuestro país. Los estudios realizados con el mismo durante los últimos años muestran que es un tratamiento eficaz y seguro utilizado a dosis decrecientes durante un periodo de 25 días. Sus específicas características de dosis y tiempo de duración hacen recomendable que se diseñe un protocolo asistencial clínico-psicológico para ser desarrollado durante la utilización de citisina.

Cytisine is a smoking cessation medication that has appeared recently in Spain. It is effective and safe for helping smokers to quit using for 25 days. Its specific characteristicis in doses and duration recommends to desing a protocol clinical-psychological.

Un grupo multidisciplinario de profesionales sanitarios expertos en tabaquismo han consensuado un protocolo que recomiendan para llevar a cabo en aquellos pacientes a los que se prescriba citisina como fármaco para dejar de fumar.

A multidisciplinary group of health professionals experts on smoking cessation has designed a protocol to develop with patients who are receiving cytisine as medication for smoking cessation.

INTRODUCCIÓN

Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. C/ Modesto Lafuente, 21. 28006 Madrid E-mail: victorina@separ.es

Citisina es un alcaloide que se origina del extracto de las semillas de los árboles de las especies Cytisus laburnum y Cytisus sophora(1). Desde hace más de 50 años se viene utilizando como fármaco para ayudar a dejar de fumar en países de Europa Central y del Este y en algunos de Asia Central(2). Desde el año 2011, momento en el que se empezaron a hacer los primeros ensayos clínicos controlados que mostraron que citisina era eficaz y seguro para ayudar a dejar de fumar, el fármaco se utiliza como tratamiento del tabaquismo en algunos países de nuestro entorno.

Recibido: 15 de diciembre de 2021. Aceptado: 17 de diciembre de 2021. Prev Tab. 2021; 23(4): 139-145

Hace algunas semanas, citisina fue aprobado como fármaco para ayudar a dejar de fumar, bajo prescripción

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Tabla 1. Dosificación de citisina. Días de tratamiento Del 1º al 3º día Del 4º al 12º día Del 13º al 16º día Del 17º al 20º día Del 21º al 25º día

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Dosis recomendada 1 comprimido cada 2 horas 1 comprimido cada 2,5 horas 1 comprimido cada 3 horas 1 comprimido cada 5 horas 1-2 comprimidos al día

médica, en nuestro país. La utilización de citisina en la práctica clínica diaria tiene algunas características que la diferencian del uso de otro tipo de fármacos para el tratamiento del tabaquismo. Entre estas características diferenciales merece la pena destacarse las siguientes: su corta duración de uso, solo 25 días, y sus específicas características de dosificación. Teniendo en cuenta estas características, un grupo español de Expertos en Tabaquismo constituido por diferentes tipos de profesionales sanitarios: médicos de familia, neumólogos, enfermeras y psicólogos hemos confeccionado un Protocolo asistencial clínico-psicológico específico para el tratamiento del tabaquismo con citisina, que contempla las especiales características de este fármaco, facilita su utilización y maximiza su eficacia.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE CITISINA A continuación, comentamos las características diferenciales de citisina que deberemos tener en cuenta en la práctica clínica. MECANISMO DE ACCIÓN

Citisina es un agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos α4β2. Su actividad como agonista parcial del receptor nicotínico le lleva a tener dos efectos sobre el mismo. Por un lado, es capaz de activarlo (acción agonista) y por otro es capaz de bloquearlo (acción antagonista)(3,4). Debido a la acción agonista, citisina es eficaz para reducir los síntomas del síndrome de abstinencia y debido a la acción antagonista, citisina reduce el efecto placentero del consumo de tabaco.

Dosis diaria máxima 6 comprimidos 5 comprimidos 4 comprimidos 3 comprimidos Hasta 2 comprimidos

con el nombre de Todacitan®. Citisina se ha mostrado eficaz y segura para ayudar a dejar de fumar mediante su utilización durante un periodo de 25 días, administrando los comprimidos en la siguiente pauta: los días 1 al 3 el sujeto tomará 1 comprimido cada 2 horas hasta un máximo de 6 tabletas diarias; los días 4 al 12 tomará 1 comprimido cada 2,5 horas hasta un máximo de 5 tabletas al día; los días 13 al 16 tomará 1 comprimido cada 3 horas hasta un máximo de 4 tabletas diarias; los días 17 a 20 tomará 1 comprimido cada 5 horas hasta un máximo de 3 tabletas al día y los días 21 a 25 tomará 1 comprimido cada 6 horas hasta un máximo de 2 tabletas cada día. El sujeto debe dejar de fumar el quinto día después de iniciar tratamiento(5) (Tabla 1). CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS

Citisina se absorbe por vía oral y alcanza niveles plasmáticos adecuados en menos de una hora después de su administración. La bioequivalencia de citisina es idéntica tanto si se administra con alimentos o sin ellos(6). Además, tiene una amplia biodisponibilidad y su aclaramiento se hace por vía renal en un 90-95 % del total de la dosis utilizada. No se metaboliza en el hígado y su vida media plasmática es alrededor de 4,8 horas(7). Se ha encontrado que citisina, a las dosis recomendadas para ayudar a dejar de fumar, alcanzaba unos niveles plasmáticos en torno a 50,8 ± 4,7 ng/ml durante los tres primeros días. Aunque las concentraciones de la medicación en plasma se reducen de forma progresiva, se mantienen niveles plasmáticos eficaces hasta la suspensión de la misma(8). EFICACIA

DOSIFICACIÓN

Citisina se expende en forma de comprimidos que contienen 1,5 mg de sustancia activa y se comercializa

La eficacia clínica de citisina como tratamiento farmacológico del tabaquismo ha sido demostrada en varios ensayos clínicos(9-11) y en cuatro metaanálisis(12,13-16).


Los metaanálisis que aglutinan al mayor número de estudios son el de la Cochrane del año 2016(14), y el más reciente del año 2019 de Tutka y cols.(12). El de la Cochrane mostraba que aquellos fumadores que utilizaban citisina para dejar de fumar multiplicaban por 3,98 sus posibilidades de éxito en comparación con aquellos que utilizaban placebo, RR de 3,98 (95 % IC: 2,01-7,87)(14). El de Putka y cols. incluye ocho estudios clínicos y muestra que citisina es una medicación eficaz, aumentando la probabilidad de dejar de fumar hasta un 74 % en comparación con placebo, RR de 1,74 (95 % IC: 1,38-2,19). Cuando el metaanálisis solo incluyó los estudios que habían verificado las tasas de abstinencia mediante cooximetría las cifras fueron aún mejores, aunque con intervalo de confianza más amplio, RR: 3,33 (IC: 1,53-7,23) frente a 1,53 (IC: 1,29-1,83)(12).

Aunque citisina no ha mostrado provocar efectos adversos cardiovasculares ni psiquiátricos, también es cierto que no tenemos datos científicos sobre su seguridad de uso en pacientes con estas patologías. Por ello, se recomienda utilizarla con prudencia en esos casos(9,12,17,19). A destacar un reciente estudio en el que un grupo de pacientes con síndrome coronario agudo fueron tratados para dejar de fumar con citisina 30 días después del evento cardiovascular. Los datos mostraron que no había diferencias significativas en cuanto a la incidencia de efectos adversos en el grupo de sujetos que utilizaron citisina con respecto a la de aquellos que no usaron medicación (17,7 vs. 21 %; p = 0,67)(20).

PROTOCOLO ASISTENCIAL CLÍNICO-PSICOLÓGICO

SEGURIDAD DE USO Y EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos atribuibles a la utilización de citisina, a las dosis que se recomiendan para dejar de fumar, son leves y poco frecuentes. Aquellos que se observan con mayor frecuencia son efectos adversos gastrointestinales: boca seca, náuseas, dispepsia y dolor abdominal. Estos aparecen entre el 6 y el 12 % de los pacientes. Suelen aparecer en las primeras semanas de tratamiento y solo en muy raras ocasiones conducen al abandono del tratamiento(12-16). La seguridad de uso de citisina está avalada por el dato proporcionado por las ventas de este fármaco en Polonia sobre una amplia muestra de sujetos (más de siete millones de fumadores expuestos a la utilización de este fármaco), sin que se haya identificado ningún efecto adverso serio o que causase riesgo para la vida(17). Es de destacar que citisina tiene una menor afinidad por los receptores 5-HT3A que la que tiene vareniclina. Ello lleva a que citisina ocasione vómitos y náuseas con menos frecuencia que vareniclina(18). CONTRAINDICACIONES

Citisina es un fármaco con escasas contraindicaciones. Su característica de eliminarse casi al 100 % por vía renal sin metabolizarse en hígado lo dota de la posibilidad de que pueda ser utilizado sin problemas en combinación con otros fármacos que utilizan la vía hepática para metabolizarse. Solo debe ser utilizado con prudencia en sujetos que padezcan insuficiencia renal severa no controlada(12).

Se propone un protocolo constituido por un total de cuatro consultas, de las cuales una es la consulta basal y las tres restantes son consultas de revisión. De las consultas de revisión una puede ser realizada en formato telefónico y las otras dos pueden ser llevadas a cabo en formato presencial, aunque, alguna de estas pueda ser realizada en formato telefónico dependiendo de las necesidades del equipo asistencial. A continuación detallamos las diferentes actividades que los profesionales sanitarios deben realizar en cada una de estas consultas. CONSULTA BASAL

La consulta basal debe ser realizada de forma presencial y es muy recomendable que se lleve a cabo en consulta individualizada. A lo largo de esta consulta el profesional sanitario debe realizar la historia clínica general y la de tabaquismo. Además, emitirá el diagnóstico y prescribirá el tratamiento. Además de las recomendaciones y asesoramiento psicológico que de forma habitual se dan a todos los pacientes durante esta visita basal, en aquellos en los que se prescriba citisina se deberá tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Es relevante que el paciente sea alertado de que citisina ayuda a dejar de fumar mediante la reducción de la intensidad y número de los síntomas del síndrome de abstinencia, y evitando la satisfacción que produce el consumo del tabaco.

Prevención del

Tabaquismo

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Tabla 2. Recomendaciones para la correcta utilización de citisina (Todacitan®).

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Cuando utilice citisina (Todacitan®) tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. Citisina es un fármaco que actúa a nivel cerebral reduciendo las ganas de fumar y los síntomas de abstinencia que se asocian con el abandono del consumo del tabaco. Además, es capaz de disminuir la sensación de satisfacción que el fumador obtiene cuando consume un cigarrillo. Siga estrictamente las instrucciones de su médico. Solo debe usarse bajo prescripción médica 2. Citisina es un medicamento que actúa sobre los receptores nicotínicos del sistema nervioso central. Por un lado, los estimula, por ello, reduce los síntomas del síndrome de abstinencia; y por otro, los bloquea, por ello, reduce la satisfacción que produce el consumo de tabaco 3. El tratamiento completo tiene una duración de 25 días y debe iniciarse cinco días antes de dejar de fumar. La forma de utilización del fármaco es la siguiente: Días de tratamiento Dosis recomendada Dosis diaria máxima Del 1º al 3º día 1 comprimido cada 2 horas 6 comprimidos Del 4º al 12º día 1 comprimido cada 2,5 horas 5 comprimidos Del 13º al 16º día 1 comprimido cada 3 horas 4 comprimidos Del 17º al 20º día 1 comprimido cada 5 horas 3 comprimidos Del 21º al 25º día 1-2 comprimidos al día Hasta 2 comprimidos 4. Cuando utilice esta medicación siga estos consejos: • Siga correctamente las indicaciones de uso que su médico le haya dado. Tenga en cuenta que en algunas ocasiones la dosis que se recomienda puede ser diferente a la estándar • Informe a su médico sobre todos los tipos de medicamentos que toma habitualmente • Informe a su médico si padece de alguna enfermedad renal grave • Es posible que al tomar esta medicación note náuseas, insomnio o vómitos. No se preocupe e informe a su médico para que ponga remedio a la molestia

2. Hay que explicar con claridad la pauta posológica de citisina. Para ello será muy conveniente hacer uso de una figura descriptiva sobre la cual se puede proceder a dar la explicación oportuna. Recomendamos utilizar la tabla 1. Además, conviene sugerir al paciente que se lleve a su casa dicha figura para facilitarle la dosificación en días posteriores. Durante el comentario de la dosificación se reseñarán los siguientes aspectos: a) que el tratamiento tiene una duración de 25 días; b) que el sujeto debe dejar de fumar al quinto día de iniciar el tratamiento; c) que es relevante que el sujeto cumpla con la toma de los comprimidos a las horas adecuadas, y d) que durante los primeros días la dosis de medicación es mayor porque es cuando más potentes son los síntomas del síndrome de abstinencia. 3. Es importante comentar al paciente algunos datos sobre los posibles efectos adversos que pudiera padecer por el consumo de citisina. En este sentido, hay que dejar claro los siguientes aspectos: a) que los efectos adversos se producen con escasa frecuencia y con leve intensidad; b) que, cuando aparecen, lo suelen hacer en los primeros días de iniciar la medicación, y c) que suelen ser vómitos, náuseas, dolor abdominal y, en ocasiones, trastornos del sueño.

5. Es muy recomendable que demos al paciente información escrita sobre citisina. La tabla 2 muestra la información que es suministrada a los pacientes que utilizan citisina en la Unidad Especializada en Tabaquismo del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. 6. De forma opcional, durante la realización de esta consulta se podrá alertar al sujeto que recibirá una llamada telefónica el día previo al de abandono del consumo del tabaco, que será el cuarto día después del comienzo de la medicación. En aquellos casos que se realice la llamada, durante la misma, el profesional sanitario se interesará en los siguientes aspectos: a) animará al paciente a que no consuma ni un solo cigarrillo el próximo día; b) preguntará sobre la adherencia al tratamiento prescrito; c) investigará si se han producido efectos adversos y sobre la tolerabilidad de los mismos, y d) preguntará al paciente si siente ayuda con la medicación. La duración de esta llamada será en torno a los cinco minutos y su principal objetivo será transmitir seguridad, ánimo y confianza al fumador para que progrese en el abandono del consumo del tabaco. PRIMERA REVISIÓN

4. Citisina no produce interacciones medicamentosas con otros fármacos que se metabolicen por vía hepática. Solo en pacientes con insuficiencia renal severa el uso de citisina pudiera estar contraindicado.

La consulta para la primera revisión se puede realizar entre 6 y 8 días después de iniciar la toma de la medicación. Conviene que sea llevada a cabo de forma


presencial y puede ser ejecutada en formato individualizado o grupal, de acuerdo a la práctica clínica habitual del equipo asistencial que la realice. La duración de esta revisión estará en torno a los 10-15 minutos. Los principales objetivos de esta revisión son los siguientes: • Animar al paciente a que no consuma tabaco. En caso de que no haya dejado de fumar hay que insistir en la necesidad de abandonar el consumo cuanto antes manifestando que es, en estos primeros días de tratamiento, cuando la medicación es más eficaz porque es cuando se está utilizando a las dosis más altas. • Revisar adherencia al tratamiento. Es muy importante alentar al paciente para que cumpla con exactitud con la pauta de dosificación. Es relevante que cumpla con todas las tomas en los horarios previstos. En caso de que olvide el consumo de algún comprimido, lo debe reiniciar cuanto antes y seguir con la pauta establecida. • Revisar seguridad y tolerabilidad de la medicación. Hay que controlar y tratar aquellos efectos adversos que hayan podido aparecer. En este sentido es importante recordar al paciente que esos efectos adversos suelen aparecer en las primeras semanas de tratamiento y que lo habitual es que, después de la segunda semana, los efectos adversos desaparezcan. Las náuseas y los vómitos pueden tratarse con algún antiemético, las molestias abdominales responden bien al omeprazol y los trastornos del sueño, si son intensos, pueden ser medicados con lorazepam. Es importante reseñar que un estudio encontró que, aunque algunos pacientes padezcan algún efecto adverso, hasta el 82 % de ellos recomendarían la utilización de citisina como tratamiento para dejar de fumar(10). Este dato habla muy en favor de la baja incidencia y levedad de los efectos adversos, y de la excelente tolerancia que tiene citisina.

SEGUNDA REVISIÓN

La consulta para la segunda revisión se puede realizar entre 16 y 18 días después del inicio de la toma de la medicación. Puede ser llevada a cabo de forma presencial o telefónica. Si es presencial puede ser ejecutada en formato individualizado o grupal, de acuerdo a la práctica clínica habitual del equipo asistencial que la realice. La duración de esta revisión estará en torno a los 10-15 minutos. 143

Entre los aspectos específicos de esta revisión se pueden señalar los siguientes: • A partir de esta revisión la dosificación se reduce de forma relevante, el sujeto pasa a utilizar un comprimido cada cinco horas hasta un máximo de 3 comprimidos al día. Hay que insistir al sujeto a que siga utilizando la medicación y que mantenga un máximo de adherencia a la dosis y pauta de administración. • Es importante que los aspectos de asesoramiento psicológico y de terapia cognitivo-conductual se maximicen durante este periodo. En el mejor de los casos el sujeto ya llevaría alrededor de dos semanas sin fumar y todavía sus síntomas del síndrome de abstinencia pudieran ser intensos. Por ello es muy recomendable el abordaje psicológico de síntomas como el craving, la ansiedad, la irritabilidad y el nerviosismo. Es muy aconsejable la intervención sobre el control del peso mediante consejo dietético y pauta de ejercicio físico. Además, se debe sugerir al paciente que busque la aparición de beneficios por el abandono del consumo del tabaco. • Hay que preguntar por la presencia de efectos adversos y su tolerabilidad. Hay que recordar que en este periodo de tratamiento es raro la aparición de efectos adversos. Por el contrario, en caso de haber aparecido con anterioridad, en este momento suelen desaparecer. TERCERA REVISIÓN

• Es conveniente investigar cuál es el grado de satisfacción del paciente con la medicación. En este sentido es relevante investigar, no solo el grado de satisfacción que el paciente siente en cuanto al control de los síntomas del síndrome de abstinencia que la medicación le proporciona, sino también a la comodidad o incomodidad que la forma de utilizar la medicación le causa al paciente.

La consulta para la tercera revisión se puede realizar entre 24 y 26 días después del inicio de la toma de la medicación. Conviene que sea llevada a cabo de forma presencial y puede ser ejecutada en formato individualizado o grupal, de acuerdo a la práctica clínica habitual del equipo asistencial que la realice. La duración de esta revisión estará en torno a los 10-15 minutos.

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Entre los aspectos específicos de esta revisión se pueden señalar los siguientes: • Esta revisión coincidirá con la finalización de la toma de la medicación. Se deberá reseñar en la historia clínica si el sujeto está abstinente, si ha habido reducción en el número de cigarrillos diarios o si el sujeto continúa consumiendo tabaco a las dosis habituales. 144

• Es muy importante que expliquemos al paciente que su proceso de abandono de consumo de tabaco todavía no ha finalizado y que debe continuar asistiendo a las diferentes consultas de revisión que le pautaremos en las próximas semanas, durante las cuales se continuará con asesoramiento psicológico y terapia cognitivo-conductual adecuadas a sus características evolutivas. • Investigaremos la adherencia al tratamiento. En general aquellos pacientes que han sido más adherentes tienen más posibilidades de llegar a esta revisión siendo abstinentes y de mantenerse sin fumar. • Preguntaremos al paciente sobre su grado de satisfacción con la medicación. • Por último y muy importante, recomendaremos al paciente que siga acudiendo a las consultas de revisión. Programaremos entre tres y cuatro consultas de revisión más que serán llevadas a cabo a las ocho semanas, 12 semanas, seis meses y 12 meses después del día D, respectivamente. En cada una de estas consultas de revisión se seguirá la práctica habitual que cada grupo asistencial tenga prevista en sus protocolos.

CONCLUSIONES Citisina es un fármaco agonista parcial de los receptores nicotínicos α4β2, eficaz y seguro para ayudar a dejar de fumar. Tiene algunas características específicas de dosificación que lo diferencian de los otros fármacos. Entre ellas, cabe destacar la duración de su uso, solo 25 días y su especial dosificación. Citisina ha aparecido recientemente en el mercado español con el nombre comercial de Todacitan®. Por estas razones, un grupo español de Expertos en Tabaquismo constituido por diferentes tipos de profesionales sanitarios (médicos de familia, neumólogos, enfermeras y psicólogos) hemos

confeccionado un Protocolo asistencial clínico-psicológico específico para el tratamiento del tabaquismo con citisina, que contempla las especiales características de este fármaco, facilita su utilización y maximiza su eficacia. El protocolo que se propone está constituido por un total de ocho consultas, de las cuales una es la consulta basal y las siete restantes son consultas de revisión. De esas siete consultas de revisión, tres se realizan a lo largo de los 25 días en los que el sujeto está utilizando la medicación. El protocolo se centra, sobre todo, en dar pautas específicas para estas tres consultas. Las pautas asistenciales clínico-psicológicas para el resto de consultas son similares a las que se llevan a cabo en cualquier protocolo general para el tratamiento del tabaquismo.

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Caso Clínico

Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial 146

P. Fernández Álvarez, B. García Pulido, M.A. Martínez Muñiz Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario San Agustín. Avilés.

Existe un amplio abanico de enfermedades pulmonares asociadas al consumo de tabaco. Algunas son bien conocidas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer broncogénico, pero también existen otras menos conocidas como las enfermedades pulmonares intersticiales asociadas al tabaquismo: la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (BR-EPI), neumonía descamativa (NID) o la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. Presentamos el caso de una mujer de 71 años que nos llega remitida a Neumología desde las consultas del Servicio de Otorrinolaringología (ORL) donde la estaban siguiendo por una parálisis recurrencial izquierda. Entre sus antecedentes destacan que se trata de una mujer fumadora activa importante con una carga acumulada de 40 paquetes-año y un edema de Reinke que había sido intervenido en el año 2016, motivo por el cual seguía revisiones en Otorrinolaringología. En una de ellas, observan una parálisis del nervio recurrencial izquierdo solicitando un escáner que resulta patológico y nos remiten para valoración. La paciente refería tos seca de predominio matutino y disnea grado 1, según la escala modified Medical Research Council (mMRC), de Correspondencia: Dr. Manuel A. Martínez Muñiz. Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario San Agustín. Avilés E-mail: manumam79@gmail.com Recibido: 13 de octubre de 2021. Aceptado: 29 de octubre de 2021. Prev Tab. 2021; 23(4): 146-147

Figura 1.

varios meses de evolución, además de discreta anorexia sin pérdida ponderal significativa. A la exploración se mostraba eupneica, afebril, con constantes en rango, no se palpaban adenopatías cervicales ni supraclaviculares y la auscultación cardiopulmonar era normal. En la tomografía computarizada (TC) solicitada por ORL se observaban adenopatías mediastínicas a nivel paratraqueal derechas bajas, hiliares e infracarinales, con un tamaño en el límite alto de la normalidad, además de adenopatías axilares izquierdas. También existía afectación pulmonar bilateral con infiltrados en vidrio deslustrado de predominio periférico y en campos superiores (Fig. 1).


Se extrajo una analítica sanguínea sin alteraciones significativas en la que destaca una glucemia basal de 134 mg/dl y la negatividad del factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares. También se realizaron pruebas de función pulmonar completas con hallazgo de una capacidad de difusión de CO baja (51 %) que corrige parcialmente al ajustarla al volumen alveolar (KCO: 68 %). Tras estos resultados se programó la realización de una ecobroncoscopia con toma de muestras de las adenopatías E7, 11L y 4R, y una broncoscopia en la que no se objetivaron lesiones endobronquiales ni parálisis de ninguna de las cuerdas vocales, tomándose muestras de aspirado bronquial (BAS) además de una biopsia pulmonar transbronquial. Todas las adenopatías fueron negativas para malignidad con muestra representativa para el análisis. La microbiología del BAS también fue negativa. Sin embargo, en la citología del BAS describen material fibroleucocitario con abundante cantidad de macrófagos “del fumador” (macrófagos que presentan un pigmento parduzco, fino y granular en el citoplasma). En el material de la biopsia transbronquial también destaca la presencia de numerosos macrófagos con las características anteriormente citadas y ligera fibrosis colágena peribronquiolar que, en el contexto clínico, podrían ser compatibles con el diagnóstico de bronquiolitis respiratoria asociada al tabaco. La asociación entre la bronquiolitis respiratoria y la enfermedad pulmonar intersticial fue descrita por primera vez por Myers(1) en 1987. Ya en 1965, Liebow y cols.(2) describieron a pacientes con una afectación intersticial distinta de una neumonía intersticial usual, mostrando de manera característica la presencia de unas células en los espacios alveolares que, en un principio se pensó que eran neumocitos tipo II, motivo por el que se denominó neumonía intersticial descamativa. Sería en los años setenta(3) cuando se demostró que las células observadas eran macrófagos, aunque el nombre de NID persiste actualmente. La BR-EPI y la NID son dos entidades relacionadas con el acúmulo de macrófagos que se diferencian en función de la distribución y extensión de los mismos. La BR-EPI puede verse como una respuesta fisiológica al tabaquismo que en algunos individuos progresa lo suficiente como para terminar produciendo una afectación intersticial. Se presenta, generalmente, en pa-

cientes varones con un índice paquetes-año superior a 30, disnea progresiva de esfuerzo y tos. Los hallazgos radiológicos suelen ser muy sutiles en la radiografía de tórax, por lo que la tomografía de alta resolución (TCAR) suele ser lo más utilizado. En ella se pueden observar infiltrados en vidrio deslustrado parcheados, opacidades centrolobulillares y engrosamiento de las paredes bronquiales. En el caso de la NID también podría observarse un patrón intersticial con panalización y bronquiectasias por tracción. En cuanto a las pruebas de función respiratoria, el hallazgo más característico es la disminución de la capacidad de difusión, pudiendo existir tanto un patrón restrictivo como obstructivo. La presencia de macrófagos con pigmentación parduzca (macrófagos del fumador) en la luz de los bronquiolos respiratorios y alveolos, en ausencia de linfocitosis en las muestras histológicas tanto de lavado broncoalveolar (BAL) como de biopsia pulmonar, resultan diagnósticas de esta enfermedad. El abandono del hábito tabáquico constituye la principal medida terapéutica, con una evolución generalmente favorable pudiendo asociarse esteroides en aquellos casos sintomáticos sin respuesta significativa al cese del tabaquismo(4). A la paciente se le recomendó, expresamente, dejar de fumar y se le ofreció acudir a nuestra consulta específica de deshabituación tabáquica. Asimismo se le programó una nueva revisión con control de imagen y pruebas funcionales completas para ver la evolución.

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Carta al Director

Tabaquismo y COVID-19. Pandemia sobre pandemia 148

F. Carrión Valero1,2, A.A. Sempere Esteve2, N. Sala Grau2 Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. 2Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. 1

Sr. Director, El tabaquismo, una enfermedad crónica capaz de causar la muerte prematura a más de la mitad de las personas que la padecen, es considerada una de las mayores amenazas de la salud pública en todo el mundo. Ocasiona 8 millones de muertes cada año, 7 millones como consecuencia del consumo activo de tabaco y 1,2 millones por la exposición involuntaria al humo del tabaco. De esta manera, el tabaquismo representa una pandemia bien conocida por sus enormes consecuencias a lo largo de los siglos XX y XXI. Su repercusión es equiparable a las de las pandemias de la antigüedad como la peste negra, que afectó a Europa en el siglo XIV y ocasionó más de 80 millones de muertes(1). Por otro lado, desde hace casi dos años, el mundo se ha visto golpeado por una nueva pandemia que ha significado una emergencia para la salud pública, la COVID-19, una enfermedad infecciosa causada por un nuevo β-coronavirus conocido como SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). Informada a la OMS, el 31 de diciembre de 2019, como un grupo de casos de neumonía vírica declarados en

Correspondencia: Dr. Francisco Carrión Valero. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia E-mail: fcarrionva@gmail.com Recibido: 20 de octubre de 2021. Aceptado: 29 de octubre de 2021. Prev Tab. 2021; 23(4): 148-149

Wuhan, China, con una rápida expansión del virus por todo el mundo hasta que el 11 de marzo de 2020 se declaró como pandemia global(2). En la actualidad ha ocasionado más de 242 millones de casos en el mundo, 5 millones en España, y se ha cobrado más de 4,9 millones de muertes, de las cuales 87.000 en España. El SARS-CoV-2 tiene tropismo por el sistema respiratorio y se manifiesta como un síndrome gripal leve en la mayoría de los casos, mientras que, por razones no bien aclaradas hasta ahora, en otros progresa a una neumonía extremadamente grave que puede ser mortal a pesar de los tratamientos disponibles. A pesar de la controversia inicial, la evidencia actual soporta que el tabaquismo duplica el riesgo de padecer una forma más grave de enfermedad por COVID-19, con mayor probabilidad de ingreso en UCI, necesidad de ventilación mecánica invasiva o muerte(3,4). El tabaquismo provoca un incremento de la expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) en las células secretoras del pulmón, una enzima relacionada con la entrada del virus en las células y con la tormenta de citoquinas, que condiciona el síndrome de distrés respiratorio característico de la enfermedad COVID-19. Esta regulación al alza de la ECA-2 podría estar mediada en parte por la nicotina, a través de la unión a los receptores a7-nAChR(5). La pandemia de COVID-19 ha llevado a millones de fumadores a afirmar que desean dejarlo, aunque pocos lo han conseguido. En diversos estudios se ha


analizado su impacto en el consumo de tabaco de los españoles. En el estudio de Rebollar Álvarez y cols.(6), solo el 6 % de los fumadores habían dejado de fumar durante la pandemia, mientras que otro 6 % habían reducido la intensidad de su consumo. En el mismo sentido, de acuerdo con la información del Instituto Nacional de Estadística (INE) en la Encuesta Europea de Salud 2020 (Indicadores de salud en periodos previo y durante la pandemia. Cifras relativas), la tasa de fumadores diarios, que antes era del 19,99 %, descendió ligeramente durante la pandemia, hasta el 19,38 %. La exposición pasiva al humo del tabaco en espacios cerrado también mostró una discreta reducción, desde el 15 % antes de la pandemia hasta el 10 % durante la misma. En definitiva, el tabaquismo es un factor de riesgo modificable para reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la COVID-19, de manera que cuando trabajamos para mejorar la situación del tabaquismo, lo hacemos para reducir la magnitud de dos pandemias, una vieja conocida, el tabaquismo, y otra nueva, la COVID-19(7). En este sentido, se centra el esfuerzo de muchos profesionales sanitarios, como los neumólogos, que desde hace muchos años trabajamos para aliviar la situación del tabaquismo en nuestro país. La COVID-19 debería ser el acicate definitivo para prosperar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jamal A, Phillips E, Gentzke AS, Homa DM, Babb SD, King BA, et al. Current cigarette smoking among adults – United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018; 67(2): 53-9. 2. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395(10229): 1054-62. 3. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, Alghamdi SM, Almehmadi M, Alqahtani S, et al. Prevalence, severity and mortality associated with COPD and smoking in patients with COVID-19: A rapid systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020; 15: e0233147. 4. Jiménez Ruiz CA, López Padilla D, Alonso Arroyo A, Aleixandre Benavent R, Solano Reina S, de Granda Orive JI. COVID-19 y tabaquismo: revisión sistemática y metaanálisis de la evidencia. Arch Bronconeumol. 2021; 57 (Suppl 1): 21-34. 5. Hu B, Huang S, Yin L. The cytokine storm and COVID-19. J Med Virol. 2021; 93(1): 250-6. 6. Rebollar Álvarez A, Nuez Vicente C, Lozano Polo A, Pérez Ríos M, Pola Ferrández E, Furió Martínez AM, et al. Consumo de tabaco en España durante el estado de alarma por COVID-19. Resultados de una evaluación a través de las redes sociales. Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: e1-11. 7. Ahluwalia IB, Myers M, Cohen JE. COVID-19 pandemic: an opportunity for tobacco use cessation. Lancet Public Health. 2020; 5(11): e577.

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Carta al Director

Nuevos horizontes en el tratamiento para la deshabituación tabáquica. ¿Qué opinamos de la citisina? 150

C. Matesanz Ruiz, A. Alcorta Mesas, M.J. Buendía García Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.

Sr. Director, En la época actual disponemos de un número de herramientas farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento del tabaquismo de eficacia y seguridad sobradamente demostradas a lo largo de los años. Entre ellas se encuentran la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), vareniclina y bupropión. La progresiva aparición de cada una de ellas ha ido reforzando las guías clínicas y ampliando el abanico de opciones terapéuticas para todos aquellos fumadores que se plantean un serio intento de dejar de fumar. Las diferentes respuestas a estos tratamiento observadas en unos fumadores respecto a otros, la ausencia de eficacia total de las terapias disponibles, el elevado coste de las mismas que en numerosas ocasiones supone un impedimento para su prescripción, y los circunstanciales problemas de abastecimiento, como es el caso actual de la vareniclina, son aspectos a los que nos enfrentamos en la práctica clínica diaria y que nos llevarían a plantear la necesidad de ampliar la gama de los tratamientos disponibles para dejar de fumar. En este escenario podría entrar en juego un nuevo fármaco, la citisina.

En el momento actual existen pruebas convincentes que avalan su uso. Aunque nos refiramos a él como nuevo por el hecho de considerarlo una alternativa futura, no lo sería en absoluto, pues se trata del medicamento más antiguo utilizado en la deshabituación tabáquica, siendo una molécula ampliamente usada con éxito desde hace años para este fin. La citisina es un alcaloide de procedencia vegetal. Es un agonista parcial selectivo de los receptores colinérgicos nicotínicos alfa4beta2 y que tiene una afinidad muy importante por ellos, incluso mayor que la de la propia nicotina. Su estructura química se identificó en 1931, sus propiedades farmacológicas en 1953 y se inició su comercialización en Bulgaria en el año 1964, convirtiéndose así en el primer fármaco patentado para dejar de fumar. Desde entonces y hasta ahora se está utilizando en numerosos países de Europa del Este con buenos resultados y, sobre todo, con un coste muy bajo en comparación con los demás tratamientos existentes, encontrándose actualmente comercializada en más de 18 países del mundo con este propósito.

Correspondencia: Carmen Matesanz Ruiz. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid E-mail: cmateruiz@gmail.com

Se han publicado numerosos estudios en los últimos años, realizados siguiendo una metodología rigurosa, que avalan su eficacia frente a placebo(1), reforzando la idea de que la citisina es, cuanto menos, comparable con el resto de tratamientos existentes(2). Se realizó un metaanálisis en 2019 en el que se analizaron diferentes estudios que apoyan con fuerza estos resultados favorables(3).

Recibido: 22 de octubre de 2021. Aceptado: 29 de octubre de 2021. Prev Tab. 2021; 23(4): 150-151

Al comparar la citisina con la TSN en un estudio realizado en el año 2014, también se demostró su efica-


cia frente a la misma(4), resultando ser hasta un 40% mayor. En este año se han publicado dos estudios aleatorizados controlados comparando citisina frente a vareniclina. El primero de ellos comparó la administración de ambos fármacos durante 12 semanas. La citisina mostró a los 12 meses una abstinencia más elevada que la vareniclina, en un 32%, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa(5). El segundo estudio comparó la administración de citisina durante 25 días, frente a vareniclina durante 12 semanas, es decir, cada uno de ellos según su posología habitual. Los pacientes que recibieron la vareniclina demostraron una abstinencia continuada a los seis meses más elevada (1,6%) que los que recibieron la citisina, aunque tras un análisis posthoc se observaron datos que podrían orientar a que esta eficacia de la citisina pudiera llegar a ser igual o mayor que la de la vareniclina en el caso de prolongar su tiempo de administración(6). En lo referente a la seguridad de este fármaco los numerosos estudios muestran una baja incidencia de efectos secundarios, resultando los efectos secundarios menores incluso más bajos que con la vareniclina, aunque mayores que con la TSN, siendo estos predominantemente de índole gastrointestinal. Con todo lo expuesto consideramos que la citisina podría suponer un tratamiento de primera línea muy válido, alternativo a los existentes en la actualidad,

y que podría revolucionar el panorama actual de las terapias para la deshabituación tabáquica, teniendo en cuenta de manera especial su bajo coste y la menor duración de su posología actual.

BIBLIOGRAFÍA 1. West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D, Pzik J, Aveyard P, et al. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Engl J Med. 2011; 365: 1193-200. 2. Hajek P, McRobbie H, Myers K. Efficacy of cytisine in helping smokers quit: systematic review and meta-analysis. Thorax. 2013; 68(11): 1037-42. 3. Tutka P, Vinnikov D, Courtney RJ, Benowitz NL. Cytisine for nicotine addiction treatment: a review of pharmacology, therapeutics and an update of clinical trial evidence for smoking cessation. Addiction. 2019; 114(11): 1951-69. 4. Walker N, Howe C, Glover M, McRobbie H, Barnes J, Nosa V, et al. Cytisne versus nicotine for smoking cessation. N Engl J Med. 2014; 371(25): 2353-62. 5. Walker N, Smith B, Barnes J, Verbiest M, Kurdziel T, Parag V, et al. Cytisine versus varenicline for smoking cessation in New Zealand indigenous Maori: a randomized controlled trial. Addiction. 2021; 116(10): 2847-58. 6. Courtney RJ, McRobbie H, Tutka P, Weaver NA, Petrie D, Mendelsohn CP, et al. Effect of cytisine vs varenicline on smoking cessation: A randomized clinical trial. JAMA. 2021; 326(1): 56-64.

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Normas de Publicación

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen. rodriguez@ergon.es

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

CARTAS AL DIRECTOR

ESTRUCTURA

La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

OTRAS SECCIONES

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.


cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de las tablas y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

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