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Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 14012012 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 14 · Número 3 · Julio/Septiembre 2012

sumario Editoriales Cómo expresar el consumo acumulado de tabaco Pedro Plaza Valía Programa de investigación integrada en tabaqismo Carlos A. Jiménez Ruiz Originales Abandono del tabaco y diabetes mellitus Segismundo Solano Reina, Paz Vaquero Lozano, Raquel Solano García-Tenorio, Teresa López Ruiz, José Ignacio de Granda Orive, Carlos A. Jiménez Ruiz, Elena León Carralafuente, Rosario Garrido Martínez, Mª Ángeles Saavedra Blanco Resultados asistenciales de una Unidad Especializada en Tabaquismo Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Lidia Perera López, Marisa Mayayo Ulibarri, Maribel Cristóbal Fernández, J. Francisco Pascual Lledó, Ángela Ramos Pinedo, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive Revisión Tabaquismo y patología tiroidea Marta Arroyo Cózar, Eva Boix Carreño, Santiago Antonio Juarros Martínez, José Luis Aller Álvarez Cartas al Director ¿Es eficaz el cigarrillo electrónico? Felipe Villar Álvarez, Ivonne Cabrejos Salinas, Zahdia Saavedra Moreno Tabaquismo y tratamiento integral de la EPOC Ángela Ramos Pinedo, Eva Belén de Higues Martínez Nornas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)


Volumen 14 · Número 2 · Julio/Septiembre 2012

14012012

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del Tabaquismo Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Barradas J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina G. Zabert Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F.J. Callejas Fernández F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de la Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodríguez M. Torrecilla García Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – separ@separ.es

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) D. Buljavasich (Rosario, Argentina) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) J.M. Chatkin (Brasil) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guerreros Benavides (Perú) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) E. López Gabaldón (Toledo) J. López García (Las Palmas) S. Lühning (Córdoba, Argentina) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Pau Pubil (Zaragoza) R. Pendino (Rosario, Argentina) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) S. Rávara (Portugal) A. Ramos Pinedo (Madrid)

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rodríguez Rodríguez (Madrid) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) C. Ruiz Martínez (Logroño) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) V. San Martín (Paraguay) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) F. Verra (Argentina) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) L. Webbe (Argentina) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) Consultores Eméritos C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf


Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)

Asma A. López Viña (Madrid)

Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)

Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante) Vicesecretaria-Tesorera E. Bollo de Miguel (León)

Cirugía torácica J.L. Duque Medina (Valladolid) Enfermería y fisioterapia V. Macián Guisbert (Valencia) EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo) EPOC B. Alcázar Navarrete (Granada) Oncología J. Belda Sanchís (Barcelona) TRS-VM-CRC N. González Mangado (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)

SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza) SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Sociedades científicas integrantes

SOCALPAR M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

AIRE A. Cascales García (Baleares)

SOCAMPAR J. Gallardo Carrasco (Guadalajara)

ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOCAP N. Altet Gómez (Barcelona)

COMUNIDAD DE LA RIOJA C. Ruiz Martínez (Logroño)

SOGAPAR J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

NEUMOCAN L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR L. Paz (Murcia)

NEUMOMADRID J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

NEUMOSUR P.J. Romero Palacios (Granada)

SVNPR J.J. Lorza Blasco (Navarra) E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra Velázquez (Córdoba) TIR J.M. García García (Asturias)

Área Tabaquismo Coordinador S. Solano Reina (Madrid) Secretaria N. Altet Gómez (Barcelona) Vocales J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Coordinador para la web Dr. José Ignacio de Granda

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR S. Solano Reina (Madrid) N. Altet Gómez (Barcelona) J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)


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Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 14012012 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 14 · Número 3 · Julio/Septiembre 2012

sumario Editoriales 101

Cómo expresar el consumo acumulado de tabaco Pedro Plaza Valía

103

Programa de investigación integrada en tabaqismo Carlos A. Jiménez Ruiz Originales

105

Abandono del tabaco y diabetes mellitus Segismundo Solano Reina, Paz Vaquero Lozano, Raquel Solano García-Tenorio, Teresa López Ruiz, José Ignacio de Granda Orive, Carlos A. Jiménez Ruiz, Elena León Carralafuente, Rosario Garrido Martínez, Mª Ángeles Saavedra Blanco

113

Resultados asistenciales de una Unidad Especializada en Tabaquismo Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Lidia Perera López, Marisa Mayayo Ulibarri, Maribel Cristóbal Fernández, J. Francisco Pascual Lledó, Ángela Ramos Pinedo, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive Revisión

119

Tabaquismo y patología tiroidea Marta Arroyo Cózar, Eva Boix Carreño, Santiago Antonio Juarros Martínez, José Luis Aller Álvarez Cartas al Director

123

¿Es eficaz el cigarrillo electrónico? Felipe Villar Álvarez, Ivonne Cabrejos Salinas, Zahdia Saavedra Moreno

125

Tabaquismo y tratamiento integral de la EPOC Ángela Ramos Pinedo, Eva Belén de Higues Martínez

127

Normas de Publicación


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Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 14012012 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volume 14 · Number 3 · July/September 2012

summary Editorials 101

How to express accumulated tobacco consumption Pedro Plaza Valía

103

Comprehensive research program on smoking habit Carlos A. Jiménez Ruiz Original articles

105

Smoking cessation and diabetes mellitus Segismundo Solano Reina, Paz Vaquero Lozano, Raquel Solano García-Tenorio, Teresa López Ruiz, José Ignacio de Granda Orive, Carlos A. Jiménez Ruiz, Elena León Carralafuente, Rosario Garrido Martínez, Mª Ángeles Saavedra Blanco

113

Care results of a unit specialized in smoking cessation Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Lidia Perera López, Marisa Mayayo Ulibarri, Maribel Cristóbal Fernández, J. Francisco Pascual Lledó, Ángela Ramos Pinedo, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive Review

119

Smoking habit and thyroid disease Marta Arroyo Cózar, Eva Boix Carreño, Santiago Antonio Juarros Martínez, José Luis Aller Álvarez Letters to the Director

123

Is the electronic cigarette effective? Felipe Villar Álvarez, Ivonne Cabrejos Salinas, Zahdia Saavedra Moreno

125

Smoking habit and comprehensive treatment of COPD Ángela Ramos Pinedo, Eva Belén de Higues Martínez

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Publication norms


Editorial

Cómo expresar el consumo acumulado de tabaco 101

P. Plaza Valía Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

El tabaquismo es reconocido como una enfermedad adictiva crónica y, como ocurre en cualquier enfermedad, necesita un diagnóstico y un tratamiento para su correcto control. Cuanto más acertado y completo sea nuestro diagnóstico, más adecuada será nuestra actitud terapéutica, y mayores las posibilidades de éxito. Dentro del apartado diagnóstico es necesario conocer una serie de características relacionadas con el consumo, fundamentalmente: cuánto fuma y desde cuándo. Esto nos permitirá conocer el grado de exposición tabáquica acumulada o índice tabáquico, que se calcula multiplicando el número de cigarrillos que fuma al día por el número de años fumando y dividiéndolo por 20. El resultado expresa, de forma aproximada, el equivalente al número de años que el fumador habría fumado si su consumo hubiera sido un paquete de cigarrillos por día. El índice tabáquico forma parte de la valoración diagnóstica y pronóstica del fumador. Nos proporciona información sobre las posibilidades de éxito o fracaso en un intento de deshabituación y también del riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el conCorrespondencia: Dr. Pedro Plaza Valía. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Av de Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. E-mail: plaza_ped@gva.es Recibido: 31 de julio de 2012. Aceptado: 10 de agosto de 2012. Prev Tab. 2012; 14(3): 101-102

sumo de tabaco1. Se ha demostrado que el riesgo de padecer EPOC es proporcional al consumo acumulado de tabaco, de tal forma que pasa del 26% en los fumadores que han consumido un paquete de cigarrillos al día durante 15-30 años, al 51% en los que han fumado un paquete al día durante más de 30 años, según datos publicados en el estudio de Miravitlles y cols.2. También se contempla el índice tabáquico como uno de los criterios a tener en cuenta para el abordaje del diagnóstico precoz de la EPOC3, e igualmente sería aplicable a otras patologías, permitiendo orientar la realización de exploraciones diagnósticas de screening según el riesgo acumulado. Es un índice cada vez más conocido y más utilizado, sobre todo en el ámbito de la Neumología, pero su uso todavía no está sistematizado en la práctica clínica. En un estudio realizado por Hernández y cols. sobre el conocimiento del cálculo del índice tabáquico solamente un pequeño porcentaje de los médicos encuestados empleaban la fórmula correctamente4. Nadie discute la importancia de conocer la exposición tabáquica del fumador y que esta quede reflejada en todas las historias clínicas de cualquier paciente que visitemos, pero para facilitar que esto ocurra debemos evitar nomenclaturas ambiguas, que pudieran llevar a una interpretación errónea. Todos estamos de acuerdo en cómo se calcula, pero diferimos en la forma de expresarlo. Es importante que utilicemos una expresión correcta, que refleje con claridad su significado y con la que todos estemos de acuerdo y se pueda generalizar. Sir-

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TABAQUISMO


va de ejemplo la expresión cigarrillos/día, que se entiende bien, sin dar lugar a discrepancias en su interpretación, y esto es fundamental en la difusión y uso generalizado de cualquier término que queramos aplicar.

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En la literatura médica anglosajona los términos más utilizados son pack/year y pack/years, traducidos al castellano como paquetes/año. En una carta al director, publicada en Medicina Clínica en 2004, Fumadó y Delás llamaban la atención sobre lo inapropiado de esta teminología5. Esta forma castellanizada de expresión da pie a una interpretación errónea, sobre todo en lectores no expertos en temas de tabaquismo, incluso en profesionales sanitarios no familiarizados con el concepto. La denominación paquetes/año sería la adecuada para expresar el consumo anual como medida de consumo activo pero no de consumo acumulado, y este dato no aportaría ningún valor añadido al de consumo expresado en cigarrillos/día. Creo que ha llegado el momento que establezcamos una expresión que relacione adecuadamente nombre del término y su significado para referirnos a la exposición tabáquica acumulada o índice tabáquico de un fumador, y esta revista, Prevención de Tabaquismo, como se acordó en la última reunión administrativa del Área de Tabaquismo de SEPAR, es la mejor plataforma para ponerla en marcha. Propongo, con el visto bueno del Comité de Redacción de la revista, que utilicemos el término años/paque-

te, como expresión abreviada de la que sería todavía más descriptiva años/paquete/día, pero también más extensa y, quizás, menos práctica. Cualquiera de los dos términos ofrece una rápida y clara idea de la exposición acumulada del paciente, y por tanto, del riesgo que tiene para el desarrollo de patologías claramente asociadas al consumo de tabaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ramos A, de Higes E, García-Salmontes M. Diagnóstico clínico del tabaquismo. En: Solano S, Jiménez CA, Riesco JA, eds. Manual de tabaquismo (3ª edición). Madrid: Respira; 2012. p. 61-70. 2. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Durán-Taulería E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64: 863-8. 3. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48(Supl 1): 2-58. 4. Hernández JL, Cuñado A, González-Macías J. Conocimiento del índice total de paquetes/año como medida del hábito de fumar por parte de los clínicos de un servicio de medicina interna. Med Clin (Barc). 2003; 121: 359 5. Fumadó Ll, Delás J. Paquetes/año, un índice al que habría que cambiarle el nombre. Med Clin (Barc). 2004; 122: 355-56.


Editorial

Programa de investigación integrada en tabaquismo 103

C.A. Jiménez-Ruiz Director del Programa de Investigación Integrada en Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR.

En el año 2004 la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR creó los Programas de Investigación Integrada (PIIs) para dar cumplimiento a uno de sus principales objetivos fundacionales: desarrollar la investigación en el ámbito de las enfermedades respiratorias. Desde su creación, han sido aprobados por la Juna Directiva de SEPAR varios PIIs que están desarrollando una importante labor científica e investigadora y en los que están participando un buen número de miembros de nuestra sociedad científica. El tabaquismo es la primera causa de muerte en España. De acuerdo a los datos de los que disponemos en el momento actual, se sabe que el consumo de tabaco causa más de 53.000 muertes anuales en nuestro país y que la carga de enfermedad que produce es una de las más graves con respecto a la causada por otros conocidos factores de riesgo de morbilidad1. La mayoría de las enfermedades que se asocian al consumo del tabaco están en relación con la Neumología y la curación de muchas de ellas va ligada directamente al abandono del consumo del tabaco; y la prevención de todas ellas va asociada tanto a no iniciarse en el consumo del tabaco, como a abandonarlo lo antes posible. Esta realidad deja patente que el tabaquismo es una de las patologías que más debe interesar a los profesionales de la NeumoloCorrespondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. C/ Provenza 108, Bajos 2. 08029 Barcelona. E-mail: victorina@ctv.es Recibido: 15 de agosto de 2012. Aceptado: 20 de agosto de 2012. Prev Tab. 2012; 14(3): 103-104

gía. Además, hoy en día sabemos que el tabaquismo es una de las disciplinas en la que los avances científicos más se están notando. Cada día es mayor el número de estudios científicos que se publican en relación con la epidemiología, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del tabaquismo. La SEPAR, a través de su Área de Tabaquismo, ha contribuido al progreso en muchos de estos aspectos, realizando importantes estudios que han tenido una adecuada repercusión científica2. La creación de un Programa de Investigación Integrada en tabaquismo facilita que toda la actividad de investigación científica que se está llevando a cabo en el momento actual por el Área de Tabaquismo quede integrada en ese plan y se mejore de forma muy significativa su coordinación y su ejecución. Estas y otras razones han sido las que han llevado al Comité Ejecutivo del Área de Tabaquismo, con el visto bueno y el apoyo de toda la Junta Directiva de SEPAR comandada por su presidente, Dr. Juan Ruiz Manzano, a promover la creación del PII de Tabaquismo de la SEPAR, cuyos principales objetivos serán: a) facilitar la investigación clínica y epidemiológica en tabaquismo, b) promover la calidad asistencial y la innovación organizativa en el ámbito del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo y c) estimular la formación en el ámbito de la investigación básica en tabaquismo. El PII de Tabaquismo fue aprobado en la reunión que la Junta Directiva de SEPAR celebró en Madrid el día 8 de junio de 2012. El PII de Tabaquismo ha quedado formado por un Comité Ejecutivo que será dirigido por el Dr. Carlos Andrés Jiménez-Ruiz, en el que

PREVENCIÓN DEL

TABAQUISMO


En conclusión, desde el pasado mes de junio la SEPAR tiene un PII de Tabaquismo que servirá para coordinar toda la investigación que sobre esta disciplina se realice en nuestra sociedad científica y que está disponible para que participen en el mismo todos aquellos miembros de SEPAR interesados en esta disciplina.

actuarán como secretarios el Dr. Segismundo Solano Reina y el Dr. Jaime Signes Costa-Miñana y en el que se han integrado cuatro líneas de investigación: a) epidemiología, prevención y metodología científica, a cargo del Dr. Juan Antonio Riesco Miranda; b) innovación tecnológica, estándares y transferencias, comandada por el Dr. José Ignacio de Granda Orive; c) tratamiento del tabaquismo, a cargo de la Dra. Neus Altet Gómez; y d) dependencia y genética, a cargo del Dr. Miguel Barrueco Ferrero.

BIBLIOGRAFÍA

Desde aquí, queremos pedir a todos los miembros de SEPAR que estén interesados en esta disciplina, que participen activamente en los proyectos científicos que las distintas líneas de investigación comenzarán a elaborar en los próximos meses. La información sobre los mismos les llegará a todos los miembros de SEPAR a través de comunicaciones desde la Secretaría, así como mediante la información que se expone en la página web de nuestra sociedad (www.separ.es).

1. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, González Enríquez J, Villar Álvarez F, Rodríguez Artalejo F. Disminución de la mortalidad atribuible al consumo del tabaco en España. Med Clin. 2005; 124: 769-71. 2. González Alcaide G, Valderrama Zurian JC, Alexandre Benavent R, Alonso Arroyo R, de Granda Orive JI, Villanueva Serrano S. Redes de co-autoría y colaboración de las instituciones españolas en la producción científica sobre drogodependencias en biomedicina 1999-2004. Trastornos Adictivos. 2006; 8: 78-114.

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Original

Abandono del tabaco y diabetes mellitus S. Solano Reina1, P. Vaquero Lozano1, R. Solano García-Tenorio1, T. López Ruiz1, J.I. de Granda Orive2, C.A. Jiménez Ruiz3, E. León Carralafuente4, R. Garrido Martínez4, M.A. Saavedra Blanco4 Unidad de Tabaquismo. CEP Hermanos Sangro. Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid. Servicio de Neumología. H.U. 12 de Octubre. Madrid. 3Unidad Especializada de Tabaquismo. Comunidad de Madrid. 4Unidad de Diabetes. CEP Hermanos Sangro. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid. 1 2

RESUMEN

Objetivos. El objetivo principal del estudio fue analizar la tasa de abstinencia en fumadores diabéticos procedentes de la Unidad de Diabetes, tratados con terapia farmacológica y breve asesoramiento psicológico, a los que además se les entregó material informativo de autoayuda. Metodología. Estudio analítico, longitudinal y prospectivo. Los participantes eran diabéticos fumadores, se les informó que la acción sinérgica de la diabetes y el tabaco incrementa tanto la morbilidad como la mortalidad, y a todos se les ofreció ayuda para dejar de fumar. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: ser diabético, mayor de edad, consumo de cigarrillos o cualquier otro producto derivado del tabaco a diario, y encontrarse en la fase de preparación en el proceso de abandono. El programa de intervención incluía la realización de la Historia clínica de Tabaquismo, y también se investigó la comorbilidad asociada. Se utilizaron los fármacos de 1ª línea autorizados por la FDA (TSN, bupro-

pion y vareniclina), más breve soporte psicológico durante un periodo de 8-12 semanas. El programa consistía en 7 visitas (visita basal; semanas 2ª y 4ª; 2º, 3º y 4º mes; y finalmente a la 52ª semana). Resultados. Participaron 96 pacientes, 68 (71%) eran varones. La media de edad era de 53,1 años. El consumo medio de cigarrillos fue de 29,7 cig./día. La edad media de inicio se situaba en torno a los 16 años. La cooximetría era de 27,8 ppm. El 19,8% consumía el 1er cigarrillo en menos de 5 minutos, el 45,8% en menos de 30 minutos, y el 34,4%, en más de 30 minutos. La abstinencia después de dos semanas del comienzo del tratamiento (vareniclina 58%, TSN 52% y bupropion 49%), confirmado con la cooximetría (<10 ppm). La abstinencia al final del seguimiento en la 52ª semana: los que fueron tratados con vareniclina (32%); con parches de nicotina 38%; con bupropion 33%.

Correspondencia: Dr. Segismundo Solano Reina. Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid E-mail: ssolano@separ.es

Conclusiones. El consumo de cigarrillos era elevado. Presentaban una dependencia severa, más del 65% encendía el 1º cigarrillo en menos de 30 minutos. La tasa global de abstinencia a la 52ª semana fue del 32,2%. A pesar del aumento del factor de riesgo que supone fumar en la diabetes, existen estudios muy limitados sobre el manejo del tabaquismo en este subgrupo de pacientes. El abandono del tabaquismo debe ser un componente esencial en el tratamiento integral del paciente diabético fumador.

Recibido: 28 de mayo de 2012. Aceptado: 11 de junio de 2012. Prev Tab. 2012; 14(3): 105-111

Palabras clave: Tabaquismo; Diabetes mellitus; Vareniclina; TSN; Bupropion.

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TABAQUISMO

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ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

Objectives. The principal objective of the study was to analyze the abstinence rate in diabetic smokers from the Diabetes Unit, treated with pharmacological therapy and brief psychological counseling, who were also given self-help information material.

La Guía de la Asociación Americana para la diabetes mellitus (DM) recomienda el incremento de la actividad física, mantener una dieta equilibrada y dejar de fumar como medios efectivos para prevenir la diabetes1. Actualmente algunos factores de estilos de vida como el fumar y una dieta descompensada han sido también identificados como factores de riesgo que conducen al desarrollo de diabetes en pacientes diagnosticados de infarto de miocardio2. Un bajo nivel de forma física, por ejemplo ser incapaz de practicar cualquier ejercicio físico, ha sido también asociado a la incidencia de diabetes. Desvincular los efectos de los factores relacionados con los estilos de vida puede ser complejo, sin embargo son citados con cierta frecuencia; por ejemplo, los fumadores con diabetes se ha constatado que físicamente son menos activos que los no fumadores con diabetes3. En la Guía Americana más reciente, US Clinical Guidelines for Treatment of Tobacco Dependence 2008 Update4, se incluye la diabetes junto a otras comorbilidades médicas como cáncer, enfermedad cardiaca, EPOC y asma bronquial, las cuales son un objetivo muy importante al que se deben dirigir los tratamientos del tabaquismo, dado el papel que desempeña el tabaquismo en la exacerbación y empeoramiento de estas enfermedades. Los profesionales sanitarios que tratan a estos fumadores tienen una excelente oportunidad para intervenir sobre el tabaquismo de los mismos, ya que la enfermedad puede haber estado causada o exacerbada por el consumo de tabaco y puede mejorar con el abandono del hábito5. Existe una creciente evidencia para sugerir que el consumo de cigarrillos está vinculado a la existencia de diabetes, aunque no haya sido establecida una relación causal.

Methodology. An analytic, longitudinal and prospective study was conducted. The participants were diabetics who smoked. They were informed that the synergic action of diabetes and smoking increased both morbidity and mortality and all were offered help to quit smoking. The following inclusion criteria were established: being diabetic, of legal age, smoker of cigarettes or any other tobacco-derived product daily, and being in the preparation phase in the abandonment process. The intervention program included obtaining a Clinical History of the Smoking habit and the associated comorbidity was also investigated. First line drugs authorized by the FDA (TSN, bupropion and varenicline) were used plus brief psychological support for a period of 8-12 weeks. The program consisted in 7 visits (baseline visit, weeks 2 and 4, 2nd, 3rd and 4th months, and finally at 52 weeks. Results. A total of 96 patients, 68 (71%) of whom were male, participated. Mean age was 53.1 years. Mean cigarette consumption was 29.7 cig/day. Mean age of onset was at about 16 years. Cooximetry was 27.8 ppm. The first cigarette was consumed in less than 5 minute by 19.8%, in less than 30 minutes by 45.8% and more than 30 minutes by 34.4%. Abstinence after two weeks of initiation of treatment was varenicline 58%; TSN 52% and bupropion 49%, confirmed with the cooximetry (<10 ppm). Abstinence at the end of follow-up at week 52 was: those treated with varenicline (32%); with nicotine patches 38%; with bupropion 33%. Conclusions. Cigarette smoking was high. Severe dependence was present in more than 65%, with lightening up of the first cigarette in less than 30 minutes. Global abstinence rate at 52 weeks was 32.2%. In spite of the risk factors supposed from smoking in diabetes, there are very limited studies on the management of smoking habit in this subgroup of patients. Smoking cessation should be an essential component in the comprehensive treatment of the diabetic patient who smokes. Key words: Smoking habit; Diabetes mellitus; Varenicline; TSN; Bupropion.

Aunque se ha reconocido que el consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en los países occidentales, sus efectos específicos sobre los pacientes diabéticos son aún más intrincados y profundos. Las complicaciones micro y macrovasculares pueden originarse con mayor rapidez en fumadores con diabetes, y el riesgo de mortalidad aumenta. El incremento de la tensión arterial (HTA) y la alteración del perfil lipídico en los fumadores diabéticos pueden facilitar el desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina, lo que puede inducir a la aparición de diabetes3. La prevalencia de consumo de tabaco entre los pacientes diabéticos (25-30%) es similar a la población general6. Junto con la HTA, la hipercolesterolemia y la obesidad, fumar está asociado con un incremento de la mortalidad en los pacientes con diabetes. Fumar también


actúa como un factor independiente para desarrollar complicaciones macrovasculares tales como la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular7. Los pacientes diabéticos que fuman son más propensos a presentar complicaciones microvascultares, facilitando la aparición de nefropatía y neuropatía de modo más rápido8. Por todo lo mencionado anteriormente, se deben ofrecer programas de cesación tabáquica a este subgrupo de pacientes. Dichos programas deben incluir terapia conductual y farmacológica para facilitar el proceso de abandono y tratar de evitar la ganancia de peso y la depresión postcesación. Aunque se requieren más estudios para esta población especial a fin de evaluar el impacto de los resultados, constituye una alta prioridad para los profesionales sanitarios la intervención específica sobre el abandono del tabaco para el control de la diabetes en este subgrupo de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se llevó a cabo en una Unidad de Tabaquismo dirigida por un neumólogo, los terapeutas eran personal sanitario adecuadamente formado y con amplia experiencia en el tratamiento del tabaquismo. Los participantes eran diabéticos y fumadores procedentes de la Unidad de Diabetes de nuestro Centro, donde previamente se les había detectado su hábito tabáquico; se les informó que la acción sinérgica de la diabetes y el tabaco incrementa tanto la morbilidad como la mortalidad, y a todos se les ofreció ayuda para dejar de fumar. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: ser diabético, mayor de edad, consumo de cigarrillos o cualquier otro producto derivado del tabaco a diario, y encontrarse en la fase de preparación en el proceso de abandono9. El objetivo principal del estudio era analizar la tasa de abstinencia en fumadores diabéticos procedentes de la Unidad de Diabetes, tratados con terapia farmacológica y breve asesoramiento psicológico, a los que además se les entregó material informativo de autoayuda. El programa de intervención incluía la realización de la Historia clínica de Tabaquismo, se aplicó el Test de Fagerström, el Test de Richmond, cooximetría, una breve exploración física y la medida de los signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca y control del peso), y también se investigó la comorbilidad asocia-

da. Se entregó un folleto informativo como guía y material de autoayuda a todos los participantes durante el proceso de abandono, así como información escrita del modo de empleo de la medicación prescrita. Se utilizaron durante un periodo de 8-12 semanas los fármacos de primera línea autorizados por la FDA (terapia sustitutiva con nicotina –TSN–, bupropion y vareniclina), según las preferencias del fumador, teniendo en cuenta las indicaciones, interacciones y contraindicaciones específicas de cada fármaco. Los participantes debían fijar una fecha de abandono, iniciándose el tratamiento una semana antes de esa fecha. También se les ofreció breve soporte psicológico, como apoyo para resolver con éxito las situaciones problemáticas, y entrenamiento para evitar las recaídas, según las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica Americana10. Se incluyeron 96 fumadores, que acudieron en demanda de ayuda para dejar de fumar. De ellos, 68 (71%) eran varones y 28 (29%) mujeres. El programa de intervención consistía en 7 visitas (visita basal; semanas 2ª y 4ª; 2º, 3º y 4º mes; y finalmente a la 52ª semana). También se efectuaron llamadas telefónicas intercaladas entre las visitas de revisión. La manifestación verbal de abstinencia tabáquica se confirmó con la medición de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado (menor o igual a 10 ppm), un criterio estándar para comprobar el estatus de no fumador utilizado habitualmente en los estudios de tratamiento del tabaquismo11. Se diseñó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo. Los análisis estadísticos se efectuaron utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences, versión 15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EEUU). Para las variables cuantitativas, se calcularon la media y la desviación estándar; y para las categóricas, se emplearon las frecuencias absoluta y relativa.

RESULTADOS Las características de la población estudiada se muestran en la Tabla 1. La edad media de los participantes fue de 53,1 años. El consumo medio de cigarrillos al día fue de 29,7; la medición de la concentración de CO en el aire espirado mostró una media de 27,8 ppm en la visita basal. La puntuación media del Test de Fagerström fue de 7,5 y el de Richmond de 7,3. El

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Tabla 1. Características de la población estudiada Nº participantes Edad media Consumo medio de cigarrillos/día Cooximetría (CO, en aire espirado) Test de Fagerström Test de Richmond

96 (71% hombres y 29% mujeres) 53,1 (±10) 29,7 (±12) 27,8 ppm (±11) 7,5 (±2,4) 7,3 (±1,7)

CO: monóxido de carbono. 108 Tabla 2. Comorbilidad asociada. Dislipemia HTA Obesidad Depresión IAM EPOC Cardiopatía isquémica SAHS Hepatopatía Oclusión femoral Tiroidectomía Microadenoma hipofisario Ansiedad Asma Angor inestable

23 18 14 9 7 7 5 2 2 1 1 1 1 1 1

tiempo tardado en encender el 1er cigarrillo de la mañana fue de menos de 5 minutos en 19 (19,8%) de los participantes, entre 5-30 minutos en 44 (45,8%) y más de 30 minutos en 33 (34%) (Fig. 1). Se objetivó comorbilidad asociada en 93 (96%) de los participantes, su distribución se muestra en la Tabla 2. El 81% de los pacientes había realizado algún intento previo de abandono, la mayoría de ellos lo habían hecho por su cuenta, sin ayuda de un profesional sanitario. El principal parámetro para valorar la eficacia del tratamiento utilizado fue la abstinencia. Esta variable se determinó como el porcentaje de fumadores que acudieron a la Unidad para dejar de fumar y no fumaban nada después de dos semanas del comienzo del tratamiento (vareniclina 58%, TSN 52% y bupropion 49%), confirmado mediante la validación fisiológica de la afirmación verbal del estatus de fumador en las sucesivas visitas de seguimiento, hasta la 52ª semana, con valores inferiores a 10 ppm de CO en el aire espirado. Las concentraciones del CO en el aire espirado se delimitaron mediante el cooxímetro Micro Smokerlyzer (Bedfont Scientific, Rochester. Reino Unido).

44 (45,8%) 45 40 33 (34,4%) 35 30 25 19 (19,8%) 20 15 10 5 0 < 5 min 5-30 min > 30 min Figura 1. Tiempo trascurrido hasta el primer cigarrillo de la mañana.

En cuanto a la tasa de abstinencia al final del seguimiento en la 52ª semana, los que fueron tratados con vareniclina presentaron un 32%; con parches de nicotina un 38%; y con bupropion un 33%. Cuatro pacientes prefirieron la reducción previa al abandono, no consiguiendo la abstinencia al final del seguimiento. Los resultados, según la medicación usada, nº de pacientes tratados con cada una de ellas y nº de abstinentes, se muestran en la Figura 2. La tasa global de abstinencia a la 52ª semana fue del 32,2%. El más común y frecuente motivo de abandono del tratamiento fue la no asistencia a las revisiones y pérdida de seguimiento, constatado por las llamadas telefónicas. Los efectos adversos más frecuentes fueron náuseas (25%) y alteraciones del sueño para vareniclina; insomnio (21%) y sequedad de boca (16%) para bupropion; prurito (17%) y eritema (9%) para la TSN. Las interrupciones del tratamiento provocadas por los acontecimientos adversos fueron de 6 casos (3 vareniclina, 2 bupropion y 1 TSN), lo que supuso un índice aproximado del 7%.

DISCUSIÓN La prevalencia del tabaquismo en pacientes diabéticos varía de unos países a otros y tiende a reflejar las tendencias del hábito tabáquico en la población general de cada país7,12. Los perjuicios para la salud derivados del consumo de tabaco son especialmente graves, sobre todo en pacientes diagnosticados de otras enfermedades crónicas, como es el caso de los enfermos con diabetes melli-


16 18 7

12 4 6

1

4

21 32 1

Va re ni cli n Pa a rc he B Pa upr s o rc he pio s+ n ch icl es Va R re HD Pa n+c rc o he mp s+ . Bu com pr p +c . om p.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

ban para dejar de fumar. En cuanto al grado de fumador, eran fumadores severos, consumían más de una cajetilla al día, más del 65% encendía el primer cigarrillo en menos de 30 minutos, elevada puntuación en el Test de Fagerström, así como una elevada concentración de CO, mediante la cooximetría (27 ppm).

50

Participantes

Abstinentes

Figura 2. Participantes y abstinentes, según la medicación utilizada (52ª semana).

tus (DM). Numerosas evidencias científicas muestran que la acción sinérgica del tabaquismo y la DM incrementan la mortalidad y morbilidad de los diabéticos. Dejar de fumar es la estrategia para reducir los factores de riesgo coronario en diabéticos que tiene mayor relación coste/efectividad, ya que podría prolongar en muchos años la vida de los paciente con DM13. A pesar de la gran multiplicidad de programas de tratamiento para la deshabituación tabáquica, al revisar la literatura sobre este tema específico, queda evidente los limitados e insuficientes estudios diseñados con el objetivo de tratar el tabaquismo en pacientes diabéticos. Identificar a los fumadores y ofrecerles ayuda para la cesación tabáquica es claramente efectivo. Identificar a los fumadores diabéticos y ofrecerles terapia farmacológica y apoyo psicológico es incluso más trascendental. Sin embargo, la oferta de consejo y ayuda a estos pacientes, en relación con el abandono del consumo de tabaco, es actualmente menor de lo deseable14. En lo referente a nuestro estudio, sería conveniente destacar que los participantes se encontraban en fase de preparación, es decir, son fumadores que se plantean abandonar el consumo de tabaco en el próximo mes. Los “pro” para dejar de fumar, superan claramente los “contra”, son fumadores claramente disonantes. La mayoría de ellos, el 81% de los sujetos, había realizado al menos un intento previo para dejar de fumar, con una puntuación moderada del Test de Richmond, todo ello habla a favor de la motivación que presenta-

Prácticamente la mayoría de ellos, es decir, un 96%, presentaba comorbilidad asociada, fundamentalmente factores de riesgo coronario, enfermedad cardiovascular, neumopatía obstructiva crónica, obesidad y depresión. Todo esto influía en sus deseos de abandonar el tabaco, al ser informados por los profesionales sanitarios de la Unidad de Diabetes, que potenciaba el riesgo de mortalidad y morbilidad al coincidir con su diagnóstico de DM. En nuestro estudio, las tasas de abstinencia a la 2ª semana mostraron los siguientes resultados: vareniclina 58%, TSN 52% y bupropion 49%, y al finalizar el seguimiento, es decir, a la 52ª semana, se consiguieron los siguientes resultados: vareniclina un 32%, TSN un 38% y bupropion un 33%, siendo la tasa global media de abstinencia al finalizar el seguimiento del 32,2%. Estos resultados son similares y superponibles a otros obtenidos en distintos estudios sobre el tratamiento del tabaquismo llevados a cabo en nuestro entorno15,16. Revisando la literatura hemos encontrado en nuestro país, un estudio precursor de intervención sobre cesación tabáquica en pacientes con DM, diseñado como estudio descriptivo llevado a cabo en 13 consultas de enfermería de Atención Primaria en la provincia de Sevilla. Los 124 participantes recibieron consejo de enfermería con un intenso seguimiento durante 18 meses y también se les entregó material informativo de autoayuda. La tasa de abstinencia tras la intervención fue del 9%, validada mediante la cooximetría17. Otro estudio desarrollado en Navarra consistió en un estudio multicéntrico llevado a cabo en 2 centros de Atención Especializada y otros 12 centros de Atención Primaria. Participaron 280 pacientes, el programa incluía una asociación de intervenciones, consejo de enfermería, soporte psicológico, terapia farmacológica con parches de nicotina y técnicas de prevención de recaídas, con un seguimiento de 6 meses. La tasa de abstinencia fue del 17% frente al 2,3% en el grupo de intervención y grupo control respectivamente, validada con la medición de cotinina en orina18, donde resalta la importancia del papel de la enfermería en la cesación tabáquica en los fumadores portadores de enfermedades crónicas, además de la DM.

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En otro estudio, los autores analizan la viabilidad de dos intervenciones interactivas para dejar de fumar en pacientes diabéticos: A) consejo médico y un vídeo de cómo afecta el tabaco a los pacientes con DM, y B) otra posibilidad de derivar a una Clínica de cesación tabáquica. A los 6 meses de seguimiento, y después de aleatorizar a los participantes, obtuvieron un 33% vs 37% de abstinencia, respectivamente. Aquellos que continuaron fumando, manifestaron su deseo de reducir el consumo. Los pacientes de ambos grupos habían mejorado su información y su percepción de los perjuicios de fumar asociado a diabetes, y así mismo su motivación para dejar de fumar se había incrementado, con muchas posibilidades de realizar un intento serio de abandono en un futuro próximo19. Este estudio respalda la hipótesis de que el relacionar los efectos dañinos del tabaco con la enfermedad que padece el fumador, actúa como un factor motivador para emprender un intento de abandono20. En lo concerniente a los efectos secundarios atribuibles a la medicación más comúnmente observados en nuestro estudio, fueron náuseas y alteraciones del sueño con el uso de vareniclina; insomnio y sequedad de boca con el uso de bupropion; y prurito y eritema con el uso de los parches de nicotina, siendo insignificante el porcentaje de participantes que abandonaron la terapia debido a los efectos adversos. La terapia farmacológica de 1ª línea aprobada para el tratamiento del tabaquismo ha demostrado ser eficaz, segura y bien tolerada en este grupo de pacientes diabéticos fumadores. En otro estudio sobre una población de diabéticos21, en el que se incluyeron 1.875 pacientes, entre otras variables se estudió la fase de abandono, para los actuales fumadores, un 57,8% se encontraban en precontemplación, un 35,1% en contemplación, y tan solo 7,1% en la etapa de preparación. Estos hallazgos tienen una importante implicación para centrar las intervenciones destinadas al abandono del tabaco en esta población. Dado que la mayoría de fumadores con DM se encuentran en las etapas de precontemplación y contemplación, las intervenciones dirigidas solo a aquellos en la etapa de preparación es probable que sean una falta de efectividad y discordancia, para la mayoría de los fumadores y por lo tanto ineficaz en la obtención de un gran cambio en las etapas de abandono. Otro estudio revela las creencias erróneas que tienen algunos fumadores con DM22. Los fumadores cuyas actitudes reflejan menos interés en dejar de fumar y

menos confianza, al hacerlo, creían que los cigarrillos tenían una influencia supuestamente positiva sobre el control de la diabetes, como la reducción del estrés y el control del peso; esto podría motivarles a seguir fumando o incluso a aumentar el consumo. Las intervenciones para dejar de fumar deberían ser un componente de rutina del cuidado de la diabetes, de acuerdo con recomendaciones de las Guías de práctica clínica10. El estatus de fumador debe ser investigado en todas las personas con DM, y esto debe estar en la mente de todos los profesionales, y alentar a esta población a dejar de fumar de una manera sistemática. Información, asesoramiento y seguimiento, además de la entrega de material de autoayuda, es fundamental para el éxito a largo plazo. Para concluir, creemos que ha quedado suficientemente clara la necesidad de potenciar la frecuencia del consejo para dejar de fumar en este subgrupo de pacientes con DM, teniendo en cuenta los sólidos y consistentes datos sobre la prevalencia del hábito de fumar, los riesgos combinados de fumar y la diabetes, el incremento de la morbilidad, mortalidad, la aparición de severas complicaciones y la probada eficacia y costeefectividad de las estrategias de cesación tabáquica.

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Original

Resultados asistenciales de una Unidad Especializada en Tabaquismo C.A. Jiménez Ruiz1, A. Cicero Guerrero1, L. Perera López1, M. Mayayo Ulibarri1, M. Cristóbal Fernández1, J.F. Pascual Lledó2, Á. Ramos Pinedo3, S. Solano Reina4, J.I. de Granda Orive5 Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. 2Hospital General Universitario. Alicante. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid. 4Unidad de Tabaquismo. CEP Hermanos Sangro. Servicio de Neumología. H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid. 5Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 1 3

RESUMEN

Objetivo. Presentar los resultados asistenciales de una Unidad Especializada en Tabaquismo (UET). Pacientes y métodos. Se aplicaron dos protocolos asistenciales: individual y grupal. En ambos casos se oferta una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico en 10 consultas, a lo largo de 6 meses de seguimiento. Como tratamiento farmacológico se emplea: terapia sustitutiva con nicotina (TSN) o bupropion o vareniclina o una combinación de ellos. Como tratamiento psicológico: realización de auto-registros, identificación de situaciones de alto riesgo, técnicas de afrontamiento, técnicas cognitivo-conductuales y apoyo intra-tratamiento. En todos los casos el tratamiento fue gratuito. Resultados. Se han realizado 37.275 consultas sanitarias a un total de 7.361 fumadores (48% hombres). Se analiza una muestra constituida por 3.622 fumadores que acudieron consecutivamente a la UET. Edad media: 48,11 (±11,19) años. Puntuación media del Test de Fagerström: 6,66 (±2,38). El 44,7% de los Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz de Marcenado, 9 Piso 2. 28015 Madrid E-mail: carlos.jimenez@salud.madrid.org Recibido: 2 de abril de 2012. Aceptado: 4 de junio de 2012. Prev Tab. 2012; 14(3): 113-118

pacientes recibió TSN, el 21,1% bupropion, el 31,7% vareniclina y el 2,4% no recibió tratamiento farmacológico. La abstinencia continua a los 6 meses de seguimiento fue del 57,7% Conclusiones. Una UET obtiene buenos resultados asistenciales. Palabras clave: Tabaquismo; Deshabituación; Unidades Especializadas en Tabaquismo; Eficacia.

ABSTRACT

Objective. To present short and medium-term results of a Smokers clinic. Patients and methods. Two types of clinic protocols have been applied: individual and groupal. Both include the offfer of a combination of psychological intervention and pharmacological treatment. The programme is offered in 10 visits for 12 months. The pharmacological treatment consisted of: Nicotine Replacemment Therapy (NRT) or bupropion or varenicline or a combination. The psychological intervention consisted of: self-monitoring, copying skills, cognitive-conductual therapy and social intra-treatment support. The treatment was always offered for free. Results. A total of 7,361 patients were seen in the clinic. These patients produced 37,275 clinic visits. The analysis is undertaken on 3,622 smokers who atten-

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ded the Clinic consecutively. Their mean age was 48.11 (±11.19) and the mean FTND-score was 6.66 (±2.38). 44.7% patients received NRT, 21.1% bupropion, 31.7% varenicline and 2.4% did not receive pharmacological treatment. Continuous abstinence rates at 6th month follow up were 57.7%. Conclusions. A smokers´ clinic is effective.

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Key words: Smoking; Smoking cessation; Effectiveness; Smokers clinic.

INTRODUCCIÓN La asistencia sanitaria al tabaquismo es responsabilidad de todos los profesionales sanitarios. Cada profesional debe prestar a cada fumador la ayuda necesaria para que abandone cuanto antes el consumo del tabaco. Los programas asistenciales para ayudar a los fumadores a dejar de serlo pueden tener diferente intensidad. Los hay de intensidad leve o moderada, cuyo ámbito natural de aplicación es la consulta de atención primaria o de atención especializada. También existen programas más intensivos que cumplen con características específicas, como son: alto número de sesiones (4 o más a lo largo de un año de seguimiento), larga duración de las mismas (cada sesión debería durar más de 10 minutos), sesiones llevadas a cabo por un equipo multidisciplinario (licenciados/as en medicina, especialistas/expertos en tabaquismo, especialistas en diferentes especialidades médicas, diplomadas/os en enfermería, licenciados/as en psicología, etc.) en las que se prescribe tanto tratamiento farmacológico (terapia sustitutiva con nicotina, bupropion y/o vareniclina) como tratamiento psicológico (terapia cognitivo-conductual y apoyo social intratratamiento). Este tipo de intervenciones pueden ser pautadas en diferentes formatos: telefónico, individual y grupal1. Las Unidades Especializadas en Tabaquismo son el ámbito natural de aplicación de este tipo de programas. El objetivo de este artículo es presentar los resultados asistenciales, a corto y medio plazo, de una Unidad Especializada en Tabaquismo (UET).

METODOLOGÍA La actividad asistencial que se realiza en este centro sanitario se lleva a cabo mediante la aplicación de dos protocolos asistenciales: individual y grupal.

El protocolo asistencial individual consta de un total de 10 consultas. De ellas, una es la consulta basal y las 9 restantes son las consultas de seguimiento. La consulta basal tiene una duración de entre 30 y 40 minutos, al final de la misma el sujeto elige el día de abandono del consumo del tabaco (día D). A lo largo de la misma se realiza la historia clínica y de tabaquismo, así como diferentes exploraciones: cooximetria, espirometría y determinación de cotinina en líquidos corporales. Las consultas de seguimiento se realizan con la siguiente periodicidad: a la primera, a la segunda, a la cuarta, a la octava, a la décima y a la duodécima semana después del Día D. Igualmente al cuarto, sexto y duodécimo mes después del Día D. Las consultas de seguimiento son realizadas independientemente por los diferentes profesionales sanitarios de la Unidad. A lo largo de estas consultas se realiza control de los síntomas del síndrome de abstinencia y del tratamiento farmacológico; además se individualiza el tratamiento psicológico. También, se practican diferentes exploraciones: cooximetría y determinación de cotinina en líquidos corporales. El protocolo asistencial grupal consta de un total de 9 sesiones. La primera sesión tiene lugar unos días antes del día D y tiene una duración aproximada de 80 a 90 minutos. Durante esta sesión los pacientes eligen el día D, reciben consejos de preparación para el abandono y se les explican los fundamentos del síndrome de abstinencia. Así mismo, se llevan a cabo diversas exploraciones: cooximetría, espirometría y determinación de cotinina en líquidos corporales. El resto de sesiones se realizan con la siguiente periodicidad: a la primera, a la segunda, a la cuarta, a la octava, a la décima y a la duodécima semana después del día D. Igualmente, al cuarto y quinto mes después del día D. En estas sesiones se controla la evolución del síndrome de abstinencia, la utilización del tratamiento farmacológico y se explican diferentes técnicas cognitivo-conductuales a los pacientes. También, se realizan diferentes exploraciones: cooximetría y determinación de niveles de cotinina en líquidos corporales. El tratamiento que se prescribe es una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico. Como tratamiento farmacológico se utilizan los diferentes tipos de terapia sustitutiva con nicotina existentes en nuestro país o bupropion o vareniclina o una combinación de ellos. Como tratamiento psicológico se pautan las siguientes actividades: realización de auto-registros, identificación de situaciones de alto riesgo, técnicas de afrontamiento, técnicas cognitivo-conductuales y apoyo intra-tratamiento.


Todos los pacientes que acuden a la Unidad son enviados por un profesional sanitario. En la Unidad, los pacientes reciben tratamiento individualizado o grupal dependiendo de sus preferencias o por indicación facultativa. Es de destacar que este centro sanitario funciona en el contexto de la medicina pública española y que los pacientes que a ella acuden reciben gratuitamente cualquier tipo de tratamiento2.

VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS ASISTENCIALES

Para la valoración de los resultados asistenciales utilizamos como principal parámetro de eficacia la variable índice de abstinencia continua. Se define este parámetro como número de sujetos que acudieron a la UET con intención de recibir tratamiento y que no fumaron ni siquiera una sola calada desde, al menos, 15 días después del día D, hasta completar 6 meses de seguimiento. La afirmación verbal de abstinencia siempre era validada mediante la determinación de niveles de CO en aire espirado. Se exigían niveles inferiores a 10 ppm para esta validación. Para la determinación de estos niveles se utilizó un cooxímetro MicroSmokerlyzer. (Bedfont Scientific. England).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables cualitativas se describen con porcentajes y las variables cuantitativas se describen con rangos (valor máximo y mínimo de la serie) y medias ± DE. El estudio de asociación entre las variables cualitativas se llevó a cabo mediante análisis χ2 y descomposición del mismo en las distintas casillas de combinación de las categorías para detectar aquellas que introducen la significación. El estudio de asociación entre variables cualitativas y cuantitativas se llevó a cabo con la t-Student y cuando no se cumplieron los supuestos de normalidad de las distribuciones (testado por el test de Kolmogorov-Smirnov) y homogeneidad de las varianzas (valorado mediante el Test de Levene), se utilizó el método no paramétrico de la U-MannWhitney.

Tabla 1. Características socio-demográficas, clínicas y de tabaquismo. Número de pacientes: 3.622 Sexo: Mujeres: 1.865 (51,5%) Hombres: 1.757 (48,5%) Edad: Media (DS): 48,11 (11,19%) Número de cigarrillos diarios: Media (DS): 27,9 (11,8%) Niveles de CO en aire espirado: Media (DS): 28,6 (10,2%) Puntuación test de Fagerström: Media (DS): 6,66 (2,38%) Tiempo al primer cigarrillo: Antes de 5´: 1.169 (32,3%) Entre 5 y 30 ´: 1.656 (45,7%) Después 30´ : 797 (22%) Test de recompensa: Positiva: 1.300 (35,9%) Negativa: 2.322 (64,1%) DS: desviación estándar. CO: monóxido de carbono.

da para dejar de fumar a un total de 7.361 fumadores. El análisis de los resultados asistenciales se lleva a cabo sobre una muestra constituida por 3.622 fumadores que acudieron consecutivamente a la Unidad en ese periodo de tiempo. De los 3.622 sujetos, 1.757 eran varones (48,5%) y 1.865 mujeres (51,5%). El rango de edad de la serie de pacientes fue de 15 a 87 años, con una media de 48,11 ± 11,19 años (media ± desviación estándar –DE–). Para los varones, el rango de edad fue de 15 a 87 años, con una media de 49,12 ± 11,92 años; y para las mujeres, el rango de edad fue de 16 a 85 años, con una media de edad de 47,16 ± 10,37 años. La diferencia de edad media entre varones y mujeres fue estadísticamente significativa (p<0,001), de modo que los varones fueron entre 1,24-2,70 (IC95%) años mayores que las mujeres. La media del test de Fagerström fue de 6,66 ± 2,38 puntos. La media para los varones fue de 6,83 ± 2,41 y para las mujeres fue de 6,50 ± 2,33; la diferencia entre amas medias fue estadísticamente significativa (p<0,001), un 0,180,49 puntos superior en los varones. La tabla 1 expone el resto de características sociodemográficas, clínicas y de tabaquismo de esta muestra de 3.622 fumadores.

RESULTADOS TRATAMIENTOS UTILIZADOS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ATENDIDOS

Desde octubre del año 2003 hasta diciembre del año 2010 se han llevado a cabo un total de 37.275 consultas sanitarias que han servido para proporcionar ayu-

La inmensa mayoría de los pacientes atendidos, el 97,6%, recibió tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico bien en formato individualizado o grupal. Solo 88 pacientes (2,4%) recibieron únicamente

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TABAQUISMO

115


Tabla 2. Tipos de tratamiento farmacológicos utilizados en la Unidad Especializada en Tabaquismo. Frecuencia

116

Tabla 3. Comparaciones bivariantes entre la variable dependiente resultado y otras las variables independientes

%

Sin tratamiento Parches Chicles Parches + chicles Bupropion Bupropion + chicles Bupropion + parches Vareniclina Vareniclina + chicles

88 914 108 598 628 124 13 1.093 56

2,4 25,2 3,0 16,5 17,3 3,4 0,4 30,2 1,5

Sin tratamiento TSN Bupropion Bupropion + TSN Vareniclina

88 1.620 628 137 1.149

2,4 44,7 17,3 3,8 31,7

Sin tratamiento TSN Bupropion Vareniclina

88 1.620 765 1.149

2,4 44,7 21,1 31,7

Variable Tiempo 1º cigarrillo: < 5 min Entre 5 y 30 min > 30 min Test de recompensa: Positiva Negativa Tipo de tratamiento: Sin tratamiento Parches Chicles

Tratamiento en formato grupal Tratamiento en formato individual

688 (19%) 2.934 (81%)

Parches+chicles Bupropion

tratamiento psicológico. El tratamiento ha sido instaurado en formato individualizado en el 81% de los pacientes y en formato grupal en el resto. La tabla 2 muestra el número y porcentaje de pacientes en los que se utilizó los diferentes tipos de tratamiento.

EFICACIA

Tuvieron éxito en dejar de fumar 2.090 sujetos (57,7%) y fracasaron 1.532 (42,3%). El estudio de la relación bivariante entre la variable resultado y otras variables se muestran en la tabla 3. Es de destacar que aquellos sujetos que fumaban su primer cigarrillo en los primeros 5 minutos después de levantarse tenían de forma significativa más fracasos que aquellos que lo consumían después de los 30 minutos. La utilización de parches y chicles no se acompañó de índices de abstinencia altos, en tanto que vareniclina se mostró como el tratamiento que mayor número de éxitos proporcionaba.

DISCUSIÓN Se presentan los resultados asistenciales de una UET que a lo largo de casi 7 años de trabajo ha prestado

Bupropion+chicles Bupropion+parches Vareniclina Vareniclina+chicles

Resultado Éxito Fracaso

p <0,001

595 28,5% 971 46,5% 524 25,1%

574 37,5% 685 44,7% 273 17,8%

760 36,4% 1330 63,6%

540 35,2% 992 64,8%

59 2,8% 493 23,6% 53 2,5% 277 13,3% 385 18,4% 73 3,5% 8 0,4% 715 34,2% 27 1,3%

29 1,9% 421 27,5% 55 3,6% 321 21,0% 243 15,9% 51 3,3% 5 0,3% 378 24,7% 29 1,9%

0,505

<0,001

En negrita se indican las casillas fundamentales que introducen la significación.

ayuda para dejar de fumar a un total de 7.361 fumadores realizando 37.275 consultas médicas. Entre las características más destacables de los fumadores que acudieron a la UET cabe señalar: a) el número de mujeres y de hombres era similar, no obstante, los varones eran ligeramente mayores que las mujeres y b) el 78% de los pacientes consumían su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos después de levantarse, la puntuación media del Test de Fagerström en la muestra fue de 6,66. Es bien conocido que los fumadores que acuden a este tipo de centros padecen alto grado de dependencia por la nicotina. En nuestro medio existen dos estudios que han encontrado parámetros similares. Nerin et al. describen


que el 76,3% de sus pacientes consumen el primer cigarrillo en los primeros 30 minutos después de levantarse3. En un estudio anterior nosotros encontramos que esta cifra era del 77%4. Cifras similares fueron encontradas en el estudio que muestra los resultados del Nicotine Dependence Centre de la Mayo Clinic (NDC)5. En cuanto al tipo de tratamiento prescrito, cabe señalar que casi el 98% de los sujetos recibió tratamiento combinado. En solo 88 casos no fue posible utilizar tratamiento farmacológico. Hoy en día ha quedado claramente establecido que el tratamiento del tabaquismo exige una combinación entre tratamiento farmacológico para aliviar la dependencia física por la nicotina y tratamiento psicológico para combatir la dependencia psíquica por el consumo del tabaco1,6. Solo en escasas circunstancias no es necesario la utilización de fármacos. De los 88 pacientes que no recibieron tratamiento farmacológico, 31 tenían contraindicación médica para el uso de este tipo de medicamentos y el resto se negó a utilizarlos. La prescripción de uno u otro tipo de tratamiento farmacológico se realizó de acuerdo a las características clínicas, de tabaquismo y de preferencias personales de cada uno de los fumadores1,6. Siempre se siguió la Normativa SEPAR para pautar las dosis y tiempo de utilización de cada uno de los tratamientos farmacológicos prescritos6,7. La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) fue el tratamiento más utilizado, siendo prescrito en el 44,7% de los pacientes que acudieron a la UET. Vareniclina se prescribió en el 31,7%. No obstante, esto puede ser debido a que vareniclina apareció en el mercado español en 2006. El análisis más en profundidad de la medicación prescrita deja ver que a partir de 2006 la utilización de este fármaco ha ido en aumento y ha supuesto una importante disminución en la prescripción de bupropion y una reducción menos intensa en la prescripción de TSN. A destacar que el 81% de los pacientes recibieron tratamiento en formato individualizado. Todos los metaanálisis coinciden en señalar que la eficacia del tratamiento del tabaquismo es independiente del tipo de formato en el que este sea ofertado1,7,8. La indicación de uno u otro tipo de formato depende de las características de la población atendida y de la metodología de trabajo del equipo terapéutico. Nuestro grupo utiliza más frecuentemente el formato individual o telefónico que el grupal y hemos tenido similares resultados con ambos4,9-11.

Nuestro programa de tratamiento, que ha cumplido todas las características de los programas intensivos, ha obtenido un índice de abstinencia continua a los seis meses de seguimiento del 57,7%. Esta es una cifra destacable por cuanto que se expresa en un parámetro muy estricto de abstinencia12. Las cifras obtenidas por programas de tratamientos menos intensivos a penas alcanzan el 31% de éxito en la abstinencia continua al año de seguimiento11,13. Un reciente estudio analiza la eficacia de un programa de tratamiento similar al nuestro y encuentra cifras en torno al 62% de éxito en la abstinencia al cabo de los 6 meses de seguimiento3. Nuestro programa obtuvo un 58,5% de éxito al cabo de ese tiempo. No obstante, nuestro criterio de abstinencia es más estricto que el utilizado en el otro estudio. Es más, si comparamos estas cifras con las obtenidas por nuestro grupo en un estudio similar que publicamos hace años encontramos que a los seis meses de seguimiento la cifra de abstinencia continua era muy similar, 58,5%. Luego pensamos que en nuestro medio y llevando a la práctica un programa de las características como el que aquí exponemos, la cifra de abstinencia que se puede esperar oscila entre 56 y 58%. Vareniclina fue el tipo de tratamiento farmacológico que más alto porcentaje de éxito obtuvo. No obstante, el diseño de nuestro estudio no permite obtener conclusiones válidas en cuanto a la comparación de la eficacia de los diferentes tipos de tratamiento utilizados. Es de destacar que los diferentes metaanálisis han encontrado que varencilina produce cifras de OR a los seis y doce meses que siempre se encuentran por encima de 2. Es más, un reciente metaanálisis ha estudiado el efecto de la utilización de TSN a altas dosis, y la combinación de diversas formas de TSN para incrementar las tasas de abstinencia en comparación con TSN a dosis estándar, vareniclina y bupropion. Los resultados encontraron que todos los tratamientos farmacológicos fueron eficaces. Pero solo vareniclina se mostró más eficaz que el resto de los tratamientos14. Resumiendo, presentamos los resultados asistenciales a corto y medio plazo de una UET. Se han realizado un total de 37.275 consultas médicas que han servido para proporcionar ayuda para dejar de fumar a un total de 7.361 fumadores. El índice de éxito a los 6 meses fue del 57,7%. La inmensa mayoría de los pacientes recibieron tratamiento combinado de ayuda psicológica y tratamiento farmacológico. Vareniclina y TSN fueron los tipos de tratamiento farmacológico más utilizados. Vareniclina obtuvo el mayor porcentaje de éxitos.

PREVENCIÓN DEL

TABAQUISMO

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BIBLIOGRAFÍA

118

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Revisión

Tabaquismo y patología tiroidea M. Arroyo Cózar1, E. Boix Carreño2, S.A. Juarros Martínez3, J.L. Aller Álvarez3 119

Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Alicante. 2Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante. 3Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

1

INTRODUCCIÓN Los efectos del tabaco sobre la glándula tiroidea han sido estudiados durante años, pero sus consecuencias en la función y tamaño del tiroides siguen siendo, sin embargo, controvertidos. La relación entre tabaco e hipertiroidismo autoinmune y enfermedad de Graves Basedow está claramente demostrada. No obstante, es más discutido el posible efecto del tabaco en el desarrollo de bocio nodular o hipotiroidismo. Se presenta a continuación una revisión sobre los posibles efectos del tabaquismo en la función tiroidea.

EFECTOS DEL TABACO SOBRE EL TIROIDES Y RELACIONES METABÓLICAS Se acepta que fumar produce un incremento en las concentraciones séricas de tiocianato sérico, un producto de degradación de la cianida que se encuentra en el tabaco y que se libera en su combustión. Se ha demostrado que el tiocianato actúa como un potente inhibiCorrespondencia: Dra. Marta Arroyo Cózar. Pº Alameda de Osuna 69, 2ºB. 28042 Madrid. E-mail: m_arroyo_cozar@hotmail.com Recibido: 26 de julio de 2012. Aceptado: 31 de agosto de 2012. Prev Tab. 2012; 14(3): 119-122

dor competitivo del transporte de yodo, bloqueando su captación y organificación por parte de las células tiroideas1,2. Este mecanismo podría justificar el efecto bociógeno del tabaco, al menos en las áreas geográficas con una ingesta de yodo en el límite de la normalidad3. Por el contrario, el exceso de yodo podría disminuir o contrarrestar los efectos del tiocianato. Pero, además, el tabaco tiene otros constituyentes capaces de producir alteraciones en la función tiroidea y el metabolismo de las hormonas tiroideas. La nicotina produce la estimulación del sistema nervioso simpático, y este a su vez incrementa la secreción de dichas hormonas tiroideas. Por otro lado, el benzopireno, también presente en el humo del tabaco, estimula el metabolismo oxidativo hepático que redunda en un aumento de la conversión de T4 a T34. Los efectos contrapuestos de los diferentes constituyentes del tabaco, así como el papel modulador de la ingesta de yodo, podrían justificar la escasa repercusión final que produce fumar sobre las concentraciones de hormonas tiroideas y la variabilidad de resultados publicados por los diversos autores. Mención aparte merece el posible efecto del tabaco sobre el desarrollo de autoinmunidad, que estaría en la base de su relación con el hipertiroidismo autoinmune y que es poco conocido en la actualidad. En este sentido, cabe indicar que el consumo de tabaco también se ha asociado con una mayor prevalencia de otras patologías autoinmunes, como la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn5.

PREVENCIÓN DEL

TABAQUISMO


PATOLOGÍA TIROIDEA Y TABACO Está claramente demostrado que el tabaco es un factor de riesgo en el desarrollo de enfermedad de Graves Basedow, y especialmente de oftalmopatía de Graves6,7. Los estudios clínicos sugieren que el riesgo de desarrollar oftalmopatía de Graves es proporcional al número de cigarrillos fumados diariamente5 y el tabaco disminuye además las probabilidades de éxito de su tratamiento8. 120

Sin embargo, la posible asociación de hipotiroidismo con el hábito tabáquico es más controvertida. Algunos autores han sugerido que el tabaco aumenta el riesgo de hipotiroidismo subclínico9,10. Otros no han encontrado asociación entre ambos y, finalmente, algunos sugieren que el tabaquismo reduce el riesgo de hipotiroidismo autoinmune11,12. Si se analiza detalladamente la literatura, existen datos concordantes en varios trabajos con respecto a una leve pero significativa disminución de las concentraciones de TSH en fumadores con respecto a los no fumadores, así como un aumento de las concentraciones de T413–16. Además, se ha descrito también una menor frecuencia de positividad de los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) en los individuos fumadores14. En concordancia con estos datos, varios autores han descrito un incremento del riesgo de hipotiroidismo tras el abandono del hábito tabáquico13,17,18. En un trabajo prospectivo, Effraimidis et al.17 encontraron que el cese del tabaquismo durante más de un año se asociaba con un aumento del riesgo de desarrollar anticuerpos anti-TPO o antitiroglobulina séricos, y sugirieron un descenso del riesgo de hipotiroidismo en fumadores. Recientemente, el grupo de Carlé et al.18 ha publicado un estudio poblacional de casos-controles, donde se observa que la abstinencia tabáquica aumenta de forma muy significativa el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario durante los primeros dos años. Sobre la base de estos resultados, sería recomendable mantener un alto nivel de sospecha de hipotiroidismo en pacientes con deshabituación tabáquica reciente.

minución en la ingesta calórica, aumento de la tasa metabólica en reposo y reducción de la eficiencia del almacenamiento calórico 13,19,20. La activación que la nicotina produce sobre el sistema nervioso autónomo podría ser en parte responsable de estas acciones a través del incremento en las concentraciones de hormonas tiroideas4, pues es sobradamente conocido el efecto de las mismas sobre la tasa metabólica basal. Durante los últimos años, se ha sugerido que el incremento de peso que se asocia a la interrupción del hábito tabáquico podría estar justificada por los cambios anteriormente mencionados en la concentración de hormonas tiroideas y TSH. Sin embargo, los datos referentes a los efectos de ligeras variaciones en la concentración de hormonas tiroideas dentro de rangos normales sobre el índice de masa corporal son escasos y controvertidos21. Algunos trabajos han sugerido que pequeñas variaciones en las concentraciones de TSH o de hormonas tiroideas, incluso dentro del rango de la normalidad, están asociadas con sobrepeso y obesidad en individuos no fumadores21-23. En el estudio HUNT los niveles de TSH sérica dentro de la normalidad o elevados se relacionaban con un IMC más alto y mayor prevalencia de obesidad, ocurriendo tanto en fumadores activos como en no fumadores24. Pero otros estudios, en cambio, no han encontrado diferencias en cuanto al índice de masa corporal en función de las concentraciones de TSH o T4 libres25.

TABACO Y GESTACIÓN. EFECTOS SOBRE LA FUNCIÓN TIROIDEA FETAL La concentración de tiocianato sérico se correlaciona con el número de cigarrillos fumados diariamente. También se ha encontrado una relación altamente significativa entre las concentraciones de tiocianato en sangre materna y sangre de cordón umbilical.

GANANCIA DE PESO ASOCIADA A LA CESACIÓN TABÁQUICA

Se ha demostrado, asimismo, una correlación inversa entre las concentraciones de tiocianato en sangre de cordón umbilical y peso al nacimiento. Además, los hijos de mujeres fumadoras presentan concentraciones de TSH significativamente menores y concentraciones de T4 mayores que los de mujeres no fumadoras.

El consumo de tabaco puede producir una reducción del peso corporal por varios mecanismos: dis-

Parece, por tanto, que los efectos del tabaco son semejantes sobre el tiroides fetal y adulto26.


CONCLUSIONES Los cambios inducidos por el tabaco en cuanto a las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas son mínimos, si bien los datos parecen consistentes con respecto a pequeñas reducciones de la TSH y pequeños incrementos de hormonas tiroideas. La positividad de los anticuerpos antitiroideos parece ser menor en individuos fumadores y aumentar tras la interrupción del hábito tabáquico. En paralelo con este dato, parecen existir resultados concordantes en la literatura que demuestran una disminución del riesgo de hipotiroidismo autoinmune en individuos fumadores así como un incremento del mismo tras la abstinencia tabáquica, especialmente durante los dos primeros años. Basándonos en todo esto, sería recomendable mantener un alto nivel de sospecha en individuos que, tras la deshabituación tabáquica, presenten síntomas que puedan ser compatibles con un hipotiroidismo.

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TABAQUISMO

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Carta al Director

¿Es eficaz el cigarrillo electrónico? F. Villar Álvarez1, I. Cabrejos Salinas2, Z. Saavedra Moreno2 123

Servicio de Neumología. IIS-Fundación Jiménez Díaz. Madrid. CIBER de enfermedades respiratorias (CIBERES). 2Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

1

Sr. Director, El tabaquismo es una enfermedad que afecta al 30% de la población española y que causa más de 53.000 muertes al año en nuestro país1. Además, existen tratamientos que ha demostrado ser eficaces y seguros para tratar el tabaquismo, pero un buen número de pacientes continúan recayendo cuando hacen intentos serios de abandono del hábito tabáquico. Debido a ello es necesario implementar nuevas estrategias y fármacos para el manejo de dicho hábito. En este marco aparece el cigarrillo electrónico, siendo presentado como un dispositivo que sustituye al cigarrillo de tabaco pero sin los efectos del humo o de su combustión. El cigarrillo electrónico funciona con pilas y libera una solución de nicotina líquida vaporizada que produce un sabor y una sensación física similar a la del tabaco. Esto hace que haya un interés creciente en la población en el consumo del cigarrillo electrónico y en los profesionales de la medicina en evaluar su impacto en la salud. En este último sentido, ni la FDA (Food and Drug Administration), que encontró sustancias cancerígenas en los cigarrillos electrónicos como las nitrosaminas, la anabasina o el di-etileno-glicol, ni la OMS (Organización Mundial de la Salud), que prohíbe su Correspondencia: Dr. Felipe Villar Álvarez. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Avenida de los Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid. E-mail: fvillara@fjd.es Prev Tab. 2012; 14(3): 123-124

anuncio como tratamiento del tabaquismo, recomiendan fehacientemente su uso2. Los eventos adversos que el cigarrillo electrónico puede provocar a nivel local son la irritación de la cavidad oral y de la garganta, aunque parece que estos podrían ser más leves que con el tabaco. A nivel sistémico, serían los derivados de la dosis de nicotina inhalada. Los efectos a nivel respiratorio se pueden observar en el reciente estudio de Gennimata et al., donde se evaluó el impacto del uso del cigarrillo electrónico en la función pulmonar, durante 10 minutos, en pacientes no fumadores y en fumadores sanos o con patología con obstrucción crónica de la vía aérea (asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Los principales resultados mostraron que el cigarrillo electrónico aumentaba, de forma inmediata, la resistencia de la vía aérea y disminuía su conductancia, siendo mayor su efecto en el grupo de no fumadores y fumadores sanos3. Otro asunto, que genera especial interés en la comunidad científica, es la aprobación o no del cigarrillo electrónico como tratamiento del tabaquismo. Bullen et al. observaron que el cigarrillo electrónico consigue un nivel de nicotina en sangre periférica de 1,3 ng/ml en 19,6 minutos, el inhalador de nicotina de 2,1 ng/ml en 32 minutos y el cigarrillo de tabaco de 13,4 ng/ml en 14,3 minutos4. Por tanto, el cigarrillo electrónico no es muy eficaz en alcanzar los picos de nicotinemia necesarios para dejar de fumar. En este estudio se observó también que el cigarrillo electrónico es más eficaz que el placebo para controlar el craving e igual de eficaz que el inhalador de nicotina, pero menos que el cigarrillo4. Un reciente estudio doble ciego, randomi-

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TABAQUISMO


zado y controlado con placebo y de un año de duración que evaluó la eficacia y seguridad del cigarrillo electrónico con dosis de 7,2 y 4,8 mg de nicotina en sujetos fumadores sin intención de abandono del hábito, mostró una disminución del número medio de cigarrillos al día y de los valores de monóxido de carbono exhalado5. Además, con el cigarrillo electrónico se observó un mantenimiento de la abstinencia, durante un año, sin provocar efectos adversos significativos. 124

Un aspecto importante es que la comercialización y divulgación del cigarrillo electrónico pudiera facilitar su consumo en los jóvenes, aumentando su adicción por la nicotina, o iniciar el consumo de tabaco en adolescentes no fumadores. En este sentido, encontramos estudios que analizan las características del uso del cigarrillo electrónico en adolescentes y adultos jóvenes. Se ha visto que hasta el 20,9% de los primeros podría haberlo utilizado alguna vez y que su uso es más frecuente en hombres fumadores que viven en un área urbana y que tienen pareja o padres fumadores6. Otros condicionantes que pudieran facilitar el consumo de este tipo de cigarrillo serían los malos resultados escolares, el ánimo depresivo, la ausencia maternal o un nivel educativo bajo de los padres7. Teniendo en cuenta estos datos parece claro que son necesarios programas de control del tabaquismo y campañas antitabaco en la población joven, poniendo atención en los nuevos productos que liberan nicotina. Por tanto, podemos concluir que el cigarrillo electrónico es un dispositivo sin indicación actual como tratamiento del tabaquismo y que produce efectos sobre la vía aérea, siendo necesarios más estudios que determinen su eficacia y seguridad. Además, el incremento de la popularidad del cigarrillo electrónico también incluye otros efectos y riesgos potencialmente negati-

vos, como favorecer la iniciación al consumo de nicotina entre los jóvenes no fumadores, proporcionando una auténtica puerta de entrada al inicio y consumo de cigarrillos convencionales. Por estas razones es deseable un mayor control, vigilancia y reglamentación del uso de estos dispositivos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Benegas JR, Díez L, Bañuelos B, González J, MartínMoreno JM, Córdoba R, et al. La mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España en 2006. Med Clin (Barc). 2011; 136: 97-102. 2. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive JI. El cigarrillo electrónico: ¿es eficaz para dejar de fumar? ¿es seguro? Rev Prev Tab. 2010; 12: 136-138. 3. Gennimata S-A, Palamidas A, Kaltsakas G, Tsikrika S, Vakali S, Gratziou C, et al. Acute effect of e-cigarette on pulmonary function in healthy subjects and smokers. Eur Respir J. 2012; 40(Supl 56): P1053. 4. Bullen C, McRobbie H, Thornley S, Glover M, Lin R, Laugesen M. Effect of an electronic nicotine delivery device (e cigarette) on desire to smoke and withdrawal, user preferences and nicotine delivery: randomised crossover trial. Tob Control. 2010; 19: 98-103. 5. Caponnetto P, Campagna D, Cibella F, Morjaria JB, Russo C, Polosa R. The efficacy and safety of an electronic cigarette (ECLAT) study: a prospective 12-month randomized control design. XIV Annual Meeting of the SRNT Europe. Helsinki, Finland. 2012. P54. 6. Goniewicz ML, Zielinska-Danch W, Sobczak A, Hajek P. Use of electronic cigarettes among Polish adolescents and young adults. XIV Annual Meeting of the SRNT Europe. Helsinki, Finland. 2012. W1-3. 7. Lee J, Lee JA, Cho HJ, Kim HS. Electronic cigarette use among Korean adolescents. XIV Annual Meeting of the SRNT Europe. Helsinki, Finland. 2012. P45.


Carta al Director

Tabaquismo y tratamiento integral de la EPOC Á. Ramos Pinedo, E.B. de Higes Martínez 125

Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid.

Sr Director, Existen evidencias de que el tabaco es el principal factor de riesgo implicado en el desarrollo de la EPOC. También existen evidencias de que dejar de fumar es la medida más eficaz para la prevención de esta enfermedad, retrasa la pérdida de función pulmonar y mejora la supervivencia incluso en la EPOC grave, siendo la intervención más coste-efectiva en el tratamiento de esta enfermedad. A pesar de toda esta evidencia, son muchos los pacientes con EPOC que reciben tratamiento broncodilatador, antiinflamatorio e incluso terapias respiratorias como la oxigenoterapia crónica domiciliaria y/o ventilación mecánica no invasiva y continúan fumado. En distintos trabajos se han analizado las razones que puedan dificultar la deshabituación tabáquica en pacientes EPOC: son pacientes que tienen una mayor dependencia física por la nicotina, baja autoeficacia y muchos de ellos tienen comorbilidad psiquiátrica asociada1. Aunque todos los pacientes EPOC fumadores deberían recibir al menos una intervención breve en cada una de las visitas con un profesional sanitario, se sabe que en este grupo de fumadores a mayor intensidad de la intervención, mejores son los resultados. La intervención terapéutica comprende la intervención psicolóCorrespondencia: Angela Ramos Pinedo. Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Calle Budapest, 1. 28922 Alcorcón E-mail: aramosp@fhalcorcon.es Prev Tab. 2012; 14(3): 125-126

gica adecuada y el tratamiento con fármacos de primera línea que han demostrado eficacia y seguridad en pacientes con EPOC (terapia sustitutiva de nicotina, bupropion y vareniclina)2. Si analizamos qué ocurre en la práctica clínica con los pacientes EPOC que siguen fumando, la realidad es que no todos reciben la intervención terapéutica más adecuada dentro del manejo integral de su enfermedad. Tanto en el ámbito de atención primaria como en el de especializada, el tratamiento de la deshabituación tabáquica en el paciente con EPOC, a pesar de que debería ser una prioridad, está muy lejos de ser el deseado. En muchas ocasiones no pasa del consejo o recomendación para dejar de fumar sin que el profesional se detenga a realizar un diagnóstico del grado de dependencia o motivación del paciente ni realice la intervención terapéutica más adecuada a las características diagnósticas del fumador con EPOC . Otra de las incongruencias en el manejo de estos pacientes es la ausencia de financiación de los fármacos para el tratamiento del tabaquismo cuando, como ya hemos comentado previamente, dejar de fumar es la medida más coste-efectiva para estos pacientes y la única capaz de frenar la evolución de su enfermedad2. Es más, muchos hospitales ni siquiera ofrecen la posibilidad de este tratamiento durante un ingreso hospitalario, con las implicaciones que ello supone para su recuperación. Mejorar la formación de los profesionales sanitarios en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, la financiación de tratamientos para la deshabituación tabáquica, así como la publicación de normativas para tra-

PREVENCIÓN DEL

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tamiento de tabaquismo en pacientes con EPOC y la difusión de las nuevas guías de manejo integral de esta enfermedad, sin duda, pueden contribuir a mejorar la atención que reciben nuestros pacientes2. En las últimas guías clínicas de EPOC (actualización de la guía GOLD3 del 2011 y GesEPOC4) se reconoce la intervención sobre el tabaquismo en el paciente con EPOC como una medida prioritaria dentro del manejo integral de esta enfermedad y se indican pautas de intervención terapéutica. 126

BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez CA, Masa F, Miravitlles M, Gabriel R, Viejo JL, Villasante C, et al. Smoking characteristics: atti-

tudes and dependence. Differences between healthy smokers and smokers with COPD. Chest. 2001; 119: 136573. 2. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Blasco JJ, Signes Costa J, Solano Reina S, et al. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. (en prensa). 3. The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Disponible en: http://www.goldcopd.org/. 4. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 (Supl 1): 2-58.


Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboleda nº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

OTRAS SECCIONES

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha reali-

PREVENCIÓN DEL

TABAQUISMO

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zado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

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2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

lo correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o títu-

El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.


Revista Prevención del Tabaquismo. Volumen 14, Número 3, julio/septiembre 2012  

Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 14, Número 3, julio/...

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