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Crioterapia Es la aplicación de frío extremo a los tejidos, en ciclos sucesivos de congelación-descongelación. Estos ciclos producen cristales de hielo intracelulares, lesiones en la microcirculación, fenómenos de trombosis intravascular y, eventualmente, muerte tisular. La desobstrucción no es inmediata, sino que requiere horas o días para llevarse a cabo. El tejido necrótico se elimina espontáneamente a través de la tos en un segundo tiempo o se requiere una broncoscopia de limpieza. La crioterapia es una terapéutica de bajo coste limitada a las obstrucciones no críticas de la vía aérea y al control de las lesiones sangrantes visibles. La crioterapia puede ser aplicada a través de un broncoscopio rígido o flexible.
Prótesis intraluminales La utilización de prótesis endobronquiales tiene la finalidad de mantener la vía aérea permeable después de resecciones tumorales o en los casos en que existe compresión extrínseca de la luz193. Otra indicación importante es la presencia de fístulas aerodigestivas, en la que se recomienda doble prótesis (digestiva y respiratoria) para tratar de mantener ingesta oral y proteger la vía aérea de aspiraciones repetidas simultáneamente. Hay múltiples prótesis en el mercado, que pueden diferenciarse en 3 tipos básicos, según el material del cual están fabricadas: poliméricas, metálicas y mixtas. Las más recomendadas son las de silicona, por su fácil manejo, recolocación y extracción, pero también pueden utilizarse las demás, según los casos, más amoldables a la vía aérea pero con más complicaciones.
Braquiterapia Se refiere a la aplicación de radioterapia endobronquial localizada para tratar lesiones tumorales con alta energía radiante y limitar la radiación de tejidos nobles sanos. La braquiterapia requiere la colocación de un catéter endobronquial, procedimiento que se realiza con broncoscopio flexible. A través del catéter se posiciona una fuente radiactiva (iridio 192) en sesiones ambulatorias, que se realizan cada 2-3 semanas. Las indicaciones de la braquiterapia en el cáncer de pulmón no operable son la radiación de un cáncer en un paciente no quirúrgico con intento curativo y la radiación de una obstrucción tumoral primaria o recurrente de la vía aérea. Este tratamiento puede combinarse también con la radioterapia externa. Terapia fotodinámica Consiste en la inyección intravenosa de un agente fotosensibilizante que es retenido en las células tumorales y que más tarde, por la acción de la luz, se convierte en citotóxico destruyendo selectivamente las células malignas. Tras la inyección del sensibilizante, en un segundo paso, este agente es irradiado con láser o con alguna fuente de luz que emita a una longitud de onda específica (630 nm), produciéndose su fotoactivación, lo cual genera una reacción fotoquímica con la obtención local de radicales libres que, en última instancia, llevan a la muerte celular tumoral. La aplicación de radiación láser se hace con el broncoscopio flexible. Los resultados respecto a la desobstrucción son similares a los de la resección láser, y la PDT es más lenta en su inicio de acción (no desobstruye inmediatamente) y presenta un efecto más prolongado192. 64
Inyección de sustancias que limitan el crecimiento tumoral local (terapia genética) Se refiere a la instilación mediante el broncoscopio flexible de sustancias genéticamente manipuladas que limitan el crecimiento tumoral local, que en la actualidad están en pleno desarrollo experimental, y no se recomiendan fuera de protocolos de investigación. Recomendaciones 1. Los pacientes con CBNM en estadio avanzado que presenten disnea y tos deben tener evaluación endoscópica y valoracion de posible terapéutica (nivel de evidencia 45 y grado de recomendación C). 2. Si se diagnostica una obstrucción tumoral endobronquial, está indicado realizar desobstrucción. El método de desobstrucción elegido depende del grado de obstrucción: si ésta es crítica, hay que elegir un método rápido (láser, electrocauterio, coagulación argón-plasma); si no es crítica, pueden indicarse otros métodos más lentos, como la braquiterapia, la crioterapia o la terapia fotodinámica (nivel de evidencia 4-5 y grado de recomendación C). Nota: el método de desobstrucción más utilizado es la resección láser. Este procedimiento es el recomendado por la gran mayoría de los expertos y es el que cuenta con mayor aval bibliográfico. El resto de los procedimientos es aceptado en las instituciones en las que el láser no está disponible. 65