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Tabla 8. Pautas de poliquimioterapia utilizadas en el carcinoma
pulmonar no microcítico Pautas estándares
Combinaciones de platino y un nuevo fármaco: cisplatino o carboplatino más paclitaxel o docetaxel o vinorrelbina o gemcitabina Otras pautas
Clásicas: MIC, MVP, VP, VBLP Nuevas combinaciones de 3 fármacos: paclitaxel, carboplatino y gemcitabina; paclitaxel, carboplatino y vinorrelbina; paclitaxel, carboplatino y topotecán Combinaciones sin platino: gemcitabina y vinorrelbina (pauta semanal); gemcitabina y paclitaxel (pauta bisemanal); gemcitabina y docetaxel; gemcitabina y topotecán Pautas de monoquimioterapia: navelbina (días 1 y 8 de cada 21 días); docetaxel (día 1 de cada 28 días); paclitaxel (pauta semanal); gemcitabina (días 1, 8 y 15 de cada 28 días) MIC: mitomicina, ifosfamida, cisplatino; MVP: mitomicina, vindesina, cisplatino; VP: vindesina, cisplatino; VBLP: vinblastina, cisplatino.
Resultados En pacientes con CBNM metastásico o con derrame pleural, incluso aunque se obtenga una respuesta favorable, la supervivencia a largo plazo es prácticamente nula. Las modestas ventajas son, pues, apreciables sólo a corto plazo. En la actualidad, la mediana varía ligeramente alrededor de 8 meses, y el porcentaje de la supervivencia es del 30-40% a 1 año y del 10-15% a 2 años. En cuanto a las tasas global de respuestas, éstas suelen ser del orden del 30-40%, la mayoría de ellas, remisiones parciales85,86. Pautas de segunda línea o de rescate Se ha estudiado una gran variedad de pautas de segunda línea, en general aplicadas después de una primera que incluía cisplatino y, si bien se ha publicado un ensayo aleatorizado con docetaxel en el que se obtuvieron resultados alentadores, la mayoría de los ensayos han sido en fase II, y las conclusiones son todavía poco firmes. Aunque todavía es necesario perfilar mejor los criterios de selección de pacientes candidatos para este tipo de pautas91, en pacientes con un buen PS la administración de una segunda línea de PQT en la recidiva tras una pauta con platino puede ser beneficiosa92.
Duración del tratamiento Tradicionalmente, aunque no había un fundamento sólido para ello, se recomendaban de 6 a 8 ciclos de PQT. Recientemente, 2 ensayos aleatorizados específicamente diseñados para responder a esta cuestión (uno que compara 3 frente a 6 ciclos de mitomicina, vinblastina y cisplatino90, y otro que lo hace con paclitaxel y carboplatino, 4 ciclos frente a un tratamiento más prolongado)91 han observado que la pauta más corta (3 o 4 ciclos) depara una mejor calidad de vida y menos efectos tóxicos, sin disminución de la supervivencia. Por tanto, frente a los criterios habituales sobre la duración de la PQT, actualmente se recomienda un esquema de 3 o 4 ciclos en la primera línea82.
Calidad de vida Dado que la PQT actual no tiene posibilidades curativas en el CBNM, uno de los objetivos fundamentales es la mejora de la calidad de vida, que, además de la mejoría sintomática y del PS, comprende otras dimensiones, como el grado de bienestar psíquico y espiritual, el estatus social, etc. Aunque su valoración tiene un importante componente subjetivo, hay cuestionarios específicos para pacientes con cáncer de pulmón, como el de la EORTC76, y actualmente se considera que deben ser incluidos en cualquier ensayo terapéutico de esta enfermedad. En algunos estudios aleatorizados recientes se observó que la calidad de vida en los pacientes tratados con PQT fue significativamente mejor que en los que recibieron tratamiento sólo sintomático72,73. Entre los síntomas que mejor responden al tratamiento están la hemoptisis y la tos. El dolor torácico, la disnea y la astenia, aunque en menor medida, también pueden mejorar82. Frente a esta mejoría de los síntomas propios del tumor, hay que contraponer los efectos adversos de los fármacos, fundamentalmente de tipo hematológico, aunque también digestivos, neurológicos y otros, según la pauta concreta que se utilice. Afortunada-
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Dada la gran variedad de pautas y la conveniencia de adquirir más experiencia y conocimientos sobre las ventajas y limitaciones de las más recientes, es importante tratar a los pacientes en el contexto de ensayos clínicos controlados.