GRUPO DE TRABAJO DE LA SEPAR. NORMATIVA SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX
neumotórax iatrogénico resuelto con esta técnica. Como ventajas podemos incluir la fácil colocación con anestesia local, menos molestias para el paciente y pocas complicaciones; como defectos, la posibilidad de obstrucción con fibrina o coágulos. Por todo ello, debe quedar reservado para neumotórax iatrogénicos o neumotórax simples no complicados sin derrame pleural11,12. En caso de obstruirse es mejor reemplazarlo por un drenaje convencional, ya que si se realizan lavados es posible producir un empiema. La posibilidad de añadir una válvula de Heimlich unidireccional plantea la posibilidad de tratamiento de corta estancia o incluso ambulatorio para casos seleccionados13-15. Técnica. En primer lugar, aplicaremos povidona yodada en la zona elegida, la rodearemos con paños estériles siguiendo las normas de asepsia quirúrgica, comprobaremos la presencia de aire intrapleural, infiltraremos con 10 ml de mepivacaína al 1% desde la pleura parietal hasta la piel. Intentaremos dirigir el catéter hacia el vértice y lo conectaremos a una válvula unidireccional. Siempre que el neumotórax no sea muy importante podemos aplicar aspiración continua (–15/–25 cmH2O). Si el neumotórax es mayor del 50% la aspiración se aplicará pasadas unas horas. Se realizará una radiografía de tórax a las 24 h y si hay reexpansión pulmonar, se puede enviar al paciente a su domicilio. Se indicará el cierre de la llave del catéter a los 5 días y se realizará nuevo control radiográfico. Si persiste la reexpansión se retira el catéter y, si no, se sustituirá por un drenaje convencional o se indicará cirugía. En la figura 2 se expone un algoritmo para este tipo de tratamiento con catéter fino. Pleurodesis La experiencia adquirida con la pleurodesis química en el tratamiento paliativo de los derrames pleurales malignos es un recurso terapéutico de interés en algunos tipos de neumotórax, especialmente en los que se presentan en pacientes de edad avanzada y EPOC o, que por alguna razón, no pueden ser sometidos a cirugía o simplemente la rechazan. El agente farmacológico más utilizado por su sencillez y efectividad es el talco, que debe estar totalmente libre de contaminación mineral (sílice, asbesto). La forma de introducción más efectiva en la cavidad pleural es la nebulización de polvo, lo que requiere la práctica de una toracoscopia bajo anestesia local y sedación. De esta forma el talco puede dirigirse a las diferentes zonas de la cavidad pleural y colocarse posteriormente un drenaje torácico aspirativo. En caso de que el estado general del paciente no aconseje la práctica de la toracoscopia, el talco puede aplicarse mediante la suspensión de 5 g en una jeringa con 20-30 ml de suero fisiológico. Esta suspensión se introduce en la cavidad pleural previa analgesia por vía general o instilación de 4 m/l de lidocaína al 2% en 20 m/l de solución salina fisiológica, para reducir en lo posible el dolor. En esta última forma de aplicación del talco en la propia cama del paciente y con el drenaje torácico pinzado se debe movilizar al pa67
NE drenaje fino aspirativo + válvula unidireccional
Reexpansión
No reexpansión
Domicilio 5.° día pinzar
Reexpansión retirada
Reexpansión alta
No reexpansión
No reexpansión
Drenaje aspirativo convencional o cirugía
Fig. 2. Tratamiento de corta estancia del neumotórax espontáneo (NE) con drenaje torácico de calibre fino y válvula unidireccional.
ciente a ser posible en los cuatro decúbitos; para que la acción del talco se reparta lo más ampliamente posible dentro de la cavidad pleural, durante aproximadamente una hora, tras la cual, y una vez despinzado el drenaje, se restablece la aspiración pleural. La pleurodesis con talco presenta unos resultados satisfactorios con un índice de recidiva del 7%, y presenta el inconveniente de la permanencia endopleural de los cristales de dicho mineral, que da lugar a una reacción granulomatosa a cuerpo extraño, cuyo futuro es difícil de predecir. Se han publicado, asimismo, casos de ARDS y neumonitis por talcaje además de dolor intenso e hipertermias pasajeras. Por esta razón creemos que su utilización debe quedar restringida a los pacientes neoplásicos o de edad avanzada y a los pacientes en los que ha fallado otro tipo de pleurodesis. La posibilidad de una actuación quirúrgica posterior, con resección pulmonar o trasplante, aconseja abstenerse de realizar dicho talcaje en pacientes jóvenes con neumotórax espontáneo. Otros agentes farmacológicos utilizados han sido el clorhidrato de tetraciclina, que en la actualidad está fuera de uso comercial, la bleomicina, agente citostático utilizado por algunos grupos en los derrames pleurales malignos, las colas biológicas y la povidona yodada a través de toracoscopia y la sangre autóloga. Esta última ha tenido una buena aceptación por los buenos resultados publicados en los últimos años, introduciéndose a través del drenaje torácico entre 50 y 200 ml de sangre autóloga, manteniendo sin aspiración y con el drenaje elevado durante 24 h para, posteriormente, conectar de nuevo la aspiración de la cavidad pleural16. Arch Bronconeumol 2002;38(12):589-95
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