Recomendaciones SEPAR
Adenopatías mediastínicas La existencia de enfermedad ganglionar mediastínica ensombrece el pronóstico y, a pesar de las discrepancias existentes88-93, se ha demostrado que la supervivencia va a depender en cierto modo del número de ganglios y estaciones afectadas, de su localización, así como de su extensión tumoral. Ello hace necesario, no sólo saber si existe enfermedad N2, sino qué enfermedad N2. En la actualidad, existen dos clasificaciones de adenopatías: la propuesta por Naruke93 y la de la American Thoracic Society (ATS)94, que, aunque son muy semejantes, presentan ligeras diferencias. En la de Naruke, se consideran las adenopatías pre y retrotraqueales, que se incluyen en la estación 3. En la clasificación de la ATS, se definen con precisión las estaciones paratraqueales bajas de cada lado, que engloban territorios anatómicos diferentes. Por último, hay diferencias importantes en la estación 10: para la ATS, las adenopatías de la estación 10 derecha son traqueobronquiales y las de la izquierda, peribronquiales; sin embargo, en el mapa de Naruke, ambos grupos ganglionares son hiliares. Desde un punto de vista práctico, la clasificación de la ATS se caracteriza por presentar una gran correlación anatomorradiológica con la ventaja añadida que ello supone para el cirujano. Ya se ha mencionado con anterioridad que la SEPAR recomendó, a través de su Normativa de 1986, la utilización del mapa propuesto por la ATS, y el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de SEPAR sigue manteniendo esta recomendación (tabla VI). Desde un punto de vista técnico, la evaluación del mediastino se puede realizar de diversas formas95: 1. Biopsia. Se toman fragmentos de una o varias adenopatías, sin intención de hacer un muestreo de todas las estaciones ganglionares. Es evidente que, si la biopsia es negativa, existe la posibilidad de clasificación incorrecta por exploración incompleta. Si la adenopatía no se extirpa, en caso de biopsia positiva, nos encontraríamos ante una cirugía incompleta. Por tanto, este tipo de evaluación sólo se debe considerar en las toracotomías exploradoras. 2. Exéresis de adenopatías. Consiste en la extirpación de adenopatías de una o varias estaciones ganglionares, sin intención de extirparlas todas. Dentro de este apartado se incluye el muestreo ganglionar que debería obtener, al menos, una adenopatía por cada estación ganglionar mediastínica del lado intervenido. 3. Disección reglada de mediastino. Es la que se realiza con una radicalidad encaminada a extirpar todas las adenopatías en todas las estaciones del mediastino del lado operado, a ser posible en bloque con la grasa circundante, de tal forma que no quede constancia visual ni palpatoria de adenopatías en ese lado del mediastino. La técnica a seguir ha sido descrita por varios autores85,91,96 con pequeñas diferencias. 4. Disección extendida. Precisa la práctica de una esternotomía media como vía de abordaje complementaria para extirpar adenopatías del mediastino contralateral, una vez realizada la disección reglada del mediastino del lado operado96. También se puede realizar una esternotomía media como vía de abordaje única para la exé-