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R. Cordovilla Pérez, M. Congregado Loscertales, F. Andreo García
El papel de la mediastinoscopia en la estadificación ha cambiado desde la introducción del EBUS. El grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cirugía Torácica (ESTS) considera aceptable en la linfadenectomía de la resección quirúrgica, un porcentaje de afectación ganglionar mediastínica no esperada menor del 10%10. Un metaanálisis recientemente publicado13 que incluye estudios de EBUS-EUS hasta el 2011, reporta una probabilidad post-test del 15%, lo que implica que la probabilidad que tiene un paciente de tener afectación mediastínica después de un procedimiento negativo no es lo suficientemente baja como para someterse directamente a una cirugía. Estudios posteriores al 2011 reportan una probabilidad post-test del 10%. En el estudio ASTER (pacientes con cáncer de pulmón estadio III, prevalencia de enfermedad mediastínica del 63% y con mediastino anormal por TC o PET-TC)20 la probabilidad post-test de un EBUS-EUS negativo fue del 20%, la cual disminuyó a un 5% al añadir una mediastinoscopia cervical. En pacientes con mediastino normal, los datos del estudio ASTER no fueron claros por el escaso número de pacientes. Hay otros estudios con mediastino normal donde la sensibilidad del EBUS/EUS no mejora al añadir la mediastinoscopia cervical, por lo que probablemente en este grupo de pacientes no sea necesaria antes de la resección21. Por lo tanto, las técnicas quirúrgicas deben utilizarse cuando hay sospecha alta de afectación mediastínica (PET-TC positivo) y las técnicas de punción son negativas excepto cuando la probabilidad post-test sea inferior al 10%. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas son de primera elección en casos de tumores izquierdos con afectación de la estación 5 y 6, ya que estas no suelen ser accesibles al EBUS/EUS. Indicaciones de estadificación Hay varias GPC que describen las indicaciones de estadificación del cáncer de pulmón. Las guías americanas (ACCP) publicadas en el 2013 distinguen cuatro grupos de pacientes tras la realización de las técnicas de imagen7:
• Grupo A: pacientes con extensa infiltración tumoral del mediastino. Estos pacientes solo precisan diagnóstico de la enfermedad y no precisan estadificación del mediastino. • Grupo B: pacientes con adenopatías mediastínicas patológicas por TC tórax o PET-TC que precisan confirmación previamente a una cirugía de resección curativa. • Grupo C: pacientes con mediastino normal con un tumor central (en el tercio proximal del hemitórax) o sospecha de N1 por PET-TC. Estos pacientes tienen riesgo de afectación N2/N3 del 20-25%, por lo que requieren confirmación previa a la cirugía. • Grupo D: pacientes con mediastino normal y tumor periférico. No precisan estadificación previa del mediastino excepto aquellos pacientes no candidatos a la cirugía y candidatos a radioterapia estereotáxica para descartar afectación hiliar. Las guías de la Sociedad Europea de Cirugía Torácica (ESTS), junto con la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) y la Sociedad Europea de Neumología (ERS), así como la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), recomiendan también la estadificación invasiva en pacientes con tumor primario mayor de 3 cm, principalmente con SUV muy alto y en tumores de menor tamaño pero con bajo SUV, dada la alta probabilidad de enfermedad N26,11 (Fig. 1). Métodos de estadificación 1. Ecobroncoscopia Es la prueba de elección en la estadificación del mediastino. Procedimiento y nuevas funciones del procesador Para el abordaje de las adenopatías mediastínicas se utiliza el ecobroncoscopio sectorial, que es similar a un broncoscopio convencional pero que presenta en el extremo distal un transductor curvilíneo que permite visualizar las estructuras adyacentes a la vía aérea y que