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L. Millares Costas, E. Monsó Molas
cuando hasta entonces 3 muestras se consideraban suficientes. Los marcadores aceptados para la identificación de ADC son TTF-1 y Napsina-A4, ambos con una sensibilidad por encima del 80%. Para la identificación de SCC, p40 es el marcador más sensible y específico5, por encima de otros anticuerpos previamente recomendados, como la citoqueratina 5/6 y el p636. Los carcinomas no célula pequeña (NSCC) que no muestran una morfología ni marcadores IHQ claros de ADC o SCC, se consideran NSCC-NOS (not otherwise specified, indiferenciado). Así, cuando los NSCC aparecen positivos para marcadores de neumocito, como el TTF-1, se clasificarán como NSCC, considerándolos probables ADC, y si la positividad es para marcadores de SCC, como p40, se valorarían como probables SCC. De esta manera, se evita el diagnóstico de NSCC-NOS en un 90% de los casos estudiados. La recomendación de la clasificación vigente, en lo que hace a la IHQ, es que cuando esta sea necesaria para el diagnóstico se deberá usar al menos un anticuerpo de diferenciación escamosa o glandular, pero no más de dos anticuerpos en cada caso, como son TTF-1 y p40. Si hay reacción positiva para TTF-1 en una población de células tumorales y otra población es positiva para marcadores escamosos, en el mismo tumor, el diagnóstico más probable es el de carcinoma adenoescamoso, aunque su establecimiento con certeza requiere de la disponibilidad de una muestra de resección quirúrgica1. El diagnóstico de ADC in situ (AIS), ADC mínimamente invasivo (MIA), carcinoma de células grandes y carcinoma pleomórfico no se puede hacer en biopsias o citologías, se requieren muestras de resección quirúrgica. En el caso de los tumores neuroendocrinos de pulmón (lung cancer neuroendocrine carcinoma, LCNEC), aparte de presentar la morfología característica, el diagnóstico ha de hacerse con los marcadores neuroendocrinos (CD56, cromogranina y/o sinaptofisina), tanto en tumores resecados como en biopsias.
En el caso de tumores resecados, la clasificación de la OMS de 2015 establece que los tumores previamente clasificados como carcinomas de células grandes, pero con expresión de TTF-1 y/o Napsina A, se deberán clasificar como ADC sólidos, incluso en ausencia de mucinas1. En el caso de SCC sin queratinización clara, se requiere de una IHQ positiva para p40 o p63 en el tumor resecado para diagnosticar un carcinoma de células escamosas no queratinizado. En el caso de los tumores basaloides, gracias a la biología molecular, se ha visto que el patrón de expresión es similar al de los carcinomas de células escamosas7, por lo que se consideran un subtipo de estos tumores. Así, los carcinomas de células escamosas se clasifican en los subtipos queratinizado, no queratinizado y basaloide. En lo que hace a los carcinomas de células grandes, estudios genéticos e inmunohistoquímicos indican que estos tumores son realmente un grupo heterogéneo de tumores con diferenciación de ADC, SCC o un inmunofenotipo o genotipo nulo. Los carcinomas pobremente diferenciados son considerados como inmunofenotípicamente nulos siempre que no presentan una expresión clara de los marcadores de neumocito (TTF-1), escamoso (p40) o neuroendocrino (cromogranina, sinaptofisina y CD56). Los LCNEC en la clasificación de 2015 se agrupan junto a los carcinomas de células pequeñas (SCLC). Así quedan en el mismo grupo, SCLC, LCNEC y el tumor carcinoide, a pesar de las diferencias clínicas, epidemiológicas, histológicas y genéticas entre este último y los dos previos8. La IHQ también es de gran ayuda para clasificar los LCNEC, dado que ki-67 permite separar SCLC y LCNEC del tumor carcinoide. Otro tipo tumoral en el que es necesaria la biología molecular para el diagnóstico son los carcinomas NUT. Estos carcinomas pobremente diferenciados se caracterizan por la reorganización del gen NUT (NUTM1), situado en el cromosoma 15q14, y otros genes, mayoritariamente el gen BRD4, situado en el cromosoma