Propuestas para la nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón y clasificación anatomopatológica
Clasificación histológica de los tumores de pulmón de la OMS 2015 La clasificación histológica de la OMS para los tumores de pulmón se presenta en la tabla 315. Existen cambios significativos en la nueva clasificación con respecto a la previa del año 2004, en parte debido a los grandes avances en la genética y en la terapia ahora existentes para el tratamiento del cáncer pulmonar. Esta nueva clasificación surge de las modificaciones propuestas por la IASLC/ATS/ERS y publicadas en 20112. Subclasificación histológica del adenocarcinoma de pulmón El adenocarcinoma sigue siendo el tipo histológico más común de cáncer de pulmón. Es por ello que la clasificación propuesta está basada en una aproximación multidisciplinar para su diagnóstico. Incorpora cuestiones clínicas, moleculares, radiológicas y quirúrgicas, pero está basada mayoritariamente en el estudio histológico y su subclasificación, todo ello con la intención de tener un criterio universalmente aceptado para los subtipos de adenocarcinoma, siempre enfocados en obtener una mejor correlación entre el subtipo y el pronóstico de la enfermedad15. 1. Lesiones preinvasivas La primera modificación de importancia es la eliminación del carcinoma bronquioloalveolar, la introducción del adenocarcinoma in situ (AIS) y su subclasificación en no mucinoso, mucinoso y mixto mucinoso/no mucinoso. En este nuevo grupo se clasifican aquellos adenocarcinomas menores de 3 cm con crecimiento puramente lepídico, que se presentan como lesión única, sin patrón de adenocarcinoma invasivo, sin extensión por los espacios aéreos, mayoritariamente no mucinosos y sin atipia nuclear. Existen muchos estudios que han demostrado que pacientes con este tipo de tumor pueden llegar a un 100% de supervivencia libre de enfermedad a 5 años2,15. 2. Adenocarcinoma mínimamente invasivo Por definición, se trata de una lesión con las mismas características del AIS pero en la
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que: 1) existe evidencia histológica de invasión menor o igual a 5 mm en su dimensión mayor, considerándose como invasión cualquier subtipo de adenocarcinoma presente en el tejido siempre y cuando no sea el lepídico; 2) presenta invasión por células tumorales del estroma miofibroblástico. Se ha documentado también en este tipo de carcinoma una supervivencia del 100% a 5 años15. 3. Subclasificación por patrones en el adenocarcinoma invasivo El adenocarcinoma invasivo representa más del 70-90% de las resecciones pulmonares. Uno de los aspectos más importantes de esta clasificación pretende acercarse de una manera práctica a la subclasificación de este tipo de neoplasia, ya que el adenocarcinoma de pulmón se compone de una combinación heterogénea y compleja de subtipos histológicos. La nueva clasificación de 2015 recomienda una cuantificación en incrementos del 5% incorporando todos los subtipos que existen en la pieza de resección (lepídico, acinar, papilar, micropapilar y sólido) y se elimina el término “predominante” propuesto en la reunión de consenso del 2011. Sin embargo, la clasificación de la OMS del 2015 sigue recomendando finalizar el diagnóstico con el subtipo predominante. Esta subclasificación tiene importancia clínica, ya que, por mencionar un ejemplo, el adenocarcinoma micropapilar, aun siendo un componente minoritario, que no estaba incluido en clasificaciones previas, representa un peor pronóstico clínico2,15. Diagnóstico y terminología en biopsias pequeñas y extensiones citológicas Los nuevos criterios para diagnóstico del cáncer de pulmón en biopsias pequeñas y citologías son de suma importancia debido a que dos tercios de los pacientes con cáncer de pulmón presentan estadios avanzados y su diagnóstico se realiza en biopsias pequeñas o estudios citológicos. Estas biopsias de apenas algunos milímetros de tejido deben ser procesadas con mucho cuidado, ya que no solo será necesa-