EPOC y exacerbaciones
jorar la función pulmonar, aumentando la dosis y/o la frecuencia de administración de los broncodilatadores. Los BD de acción corta (BDAC), tanto los b2-agonistas como los anticolinérgicos, siguen siendo el tratamiento de elección. La rapidez de acción de los b2-agonistas los convierte en los fármacos de primera elección y si fuera necesario se puede añadir un anticolinérgico, a pesar de la que una revisión de la Cochrane no demostró beneficios adicionales47. No se han observado diferencias en la función pulmonar entre el uso de cartuchos presurizados, con o sin cámara espaciadora, y la nebulización, siempre que la técnica inhalatoria sea buena, aunque en pacientes con hipercapnia la nebulización debe realizarse utilizando dispositivos de aire comprimido y no mediante el uso de oxígeno a alto flujo para no empeorar la hipercapnia. Los BDLD son el tratamiento de mantenimiento de elección de la EPOC estable y su eficacia durante una agudización no está demostrada, pero deben mantenerse si el paciente ya los llevaba como tratamiento de base. Antibióticos GesEPOC no recomienda utilizar antibióticos de forma indiscriminada en las exacerbaciones ambulatorias, sino cuando aparezca un cambio en el color del esputo, indicación de posible infección bacteriana. Estudios recientes en pacientes hospitalizados con una agudización de la EPOC han demostrado que la purulencia del esputo también podría ser una buena estrategia para valorar la administración de antibiótico48. Una vez identificada la necesidad de tratar con antibióticos, estos deberán ir dirigidos a cubrir los principales agentes causales de la exacerbación. Corticoides El empleo de corticoides orales o parenterales reduce de forma significativa el fracaso terapéutico y acorta la duración de la estancia hospitalaria, mejora la función pulmonar y acelera la recuperación de los síntomas, aunque también se asocia a efectos adversos, principalmente hiper-
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glucemia49. Se recomienda su uso en las agudizaciones moderadas-graves y en las leves que no responden al tratamiento inicial y la duración del tratamiento con corticoides sistémicos no debería exceder los 10 días, incluso con 5 días podría ser suficiente según el estudio REDUCE50, no siendo necesaria una supresión gradual. Tratamiento no farmacológico Oxigenoterapia controlada La administración de oxígeno suplementario es fundamental para el tratamiento de la exacerbación que cursa con insuficiencia respiratoria. El objetivo es mantener una adecuada oxigenación mientras el resto del tratamiento mejora los síntomas. Se recomienda utilizar una fracción inspiratoria de oxígeno FiO2 suficiente para alcanzar una presión parcial de oxígeno en sangre arterial PaO2 por encima de 60 mm Hg o una saturación de O2 mayor del 90% sin que produzca acidosis respiratoria. Por ello se debe iniciar con FiO2 bajas e ir ajustando según la evolución. La administración de oxígeno de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbo-narcosis e incluso parada respiratoria. Ventilación mecánica asistida Se debe considerar en los casos en que existe un fracaso ventilatorio grave que cursa con alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria a pesar de haber instaurado un tratamiento farmacológico con oxigenoterapia óptimos. Cabe mencionar que la ventilación mecánica, invasiva o no invasiva, es un soporte vital, no realmente una terapia. a. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Un amplio número de ensayos clínicos controlados randomizados y varios metaanálisis avalan su uso al proporcionar evidencia de que la VMNI, junto con el tratamiento médico convencional, reduce la necesidad de intubación endotraqueal, acorta el tiempo de hospitalización y mejora la supervivencia.