EPOC y tabaco
En España, los datos son muy parecidos a las cifras de los estudios internacionales antes mencionados; un dato destacable es que casi el 25% de los pacientes ingresados en un hospital por una exacerbación de EPOC son fumadores activos, tal y como lo refleja el estudio AUDIPOC13. La alta tasa de prevalencia de tabaquismo en pacientes con EPOC se debe principalmente a la adicción de la nicotina en los fumadores. Como ya se ha comentado, el tratamiento más efectivo para mejorar el curso clínico de la enfermedad es el cese total del hábito tabáquico, pero esto es lo ideal. En el año 2008, en el Reino Unido, en Atención Primaria de salud, solo el 13% de los fumadores recibieron tratamiento para la cesación tabáquica, entre ellos mujeres, pacientes que padecían EPOC, depresión y edades entre 31-60 años. Los estudios epidemiológicos señalan una relación estrecha entre EPOC y tabaco, existiendo una relación dosis-respuesta, es decir, mayor riesgo de desarrollar EPOC para aquellos pacientes que presentan mayor consumo de tabaco14. Los pacientes con EPOC tienen una mayor dependencia a la nicotina. El 30% de los enfermos con EPOC fumadores presentan una puntuación en el test de Fagerström igual o superior a 7. La EPOC en fumadores suele tener un prototipo de persona, es más frecuente en varones con bajo nivel educativo, con más de 46 años y con un índice paquetes/año (IPA) de 30 paquetes/año. Además, sujetos con mayor grado de dependencia y altos niveles de monóxido de carbono en aire exhalado presentaban más EPOC. En cuanto a la fase de abandono, el 50% estaban en la fase de precontemplación y el 35% nunca habían realizado un intento serio para dejar el tabaco. Suele coexistir patología depresiva en estos pacientes, que hace más difícil el abandono. En un trabajo de Tashkin y cols.15, se objetiva que los pacientes con EPOC tienen mayor nivel de dependencia, mayor dificultad para dejar de fumar y para mantener la abstinencia, además presentan un IPA mayor, escasos in-
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tentos previos y mayor incidencia de patología depresiva. Las cifras de EPOC van íntimamente ligadas a las cifras de tabaquismo y la Encuesta Nacional de Salud refleja que la prevalencia de fumadores activos en las edades medias de la vida (35-55 años) son las más altas (pròximes al 30%), superando incluso la tasa media de prevalencia global en España (24,9%). Además, se ha observado una prevalencia similar en hombre-mujer en los estratos de edad 15-24 años. Estos datos nos deben hacer reflexionar en la importancia de intervenir sobre el tabaquismo cuanto antes para hacer un diagnóstico precoz de la EPOC y mejorar el infradiagnóstico de la misma, contribuyendo a iniciar un tratamiento precoz en el que sin duda el abandono del tabaco debe ser un pilar fundamental. Fisiopatología La relación entre tabaco y EPOC está claramente contrastada y es abundante la literatura científica que así lo pone de manifiesto. En la etiopatogenia de la EPOC intervienen dos mecanismos claramente establecidos: por una parte, la inflamación crónica de las vías aéreas y, por otra, la destrucción progresiva del parénquima pulmonar. Es conocida la reacción inflamatoria que acontence en la vía aérea como consecuencia de la inhalación de tóxicos contenidos en el humo del tabaco: a) se estimula la liberación de interleukina-8 por parte de las células epiteliales bronquiales, b) se induce la activación de neutrófilos y macrófagos que liberan a su vez proteasas (enzimas proteolíticos), c) se provoca un estrés oxidativo con estímulo favorecedor de la respuesta inmune innata y d) se favorece la liberación de abundantes citocinas que ponen en marcha la respuesta inmune adaptada específica. Todo lo anterior se perpetúa en el tiempo, progresando la inflamación a medida que avanza la enfermedad16,17.