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B. Alcázar Navarrete, M. Miravitlles Fernández
reducción de exacerbaciones (cercana al 29%), con menor número de efectos adversos graves (50% de reducción). Del mismo modo, el empleo de LABA era mejor que el de SAMA en mejoras de función pulmonar, aunque en este caso no había diferencias en el control de síntomas6. Hasta la fecha, se suele recomendar la utilización de LAMA sobre LABA en monoterapia porque, a igualdad de mejoría de la función pulmonar, los LAMA ofrecen además una reducción mayor de exacerbaciones7. En los próximos años tal vez podremos ir conociendo patrones de respuesta a uno o a otro tipo de BDLD en pacientes con EPOC en base al análisis del receptor β-adrenérgico. A pesar de la utilidad de los BDLD en monoterapia, un porcentaje elevado de los pacientes siguen teniendo síntomas que interfieren en su vida diaria y merman su calidad de vida8. En estos casos el empleo de combinaciones de BDLD de las dos familias terapéuticas (LABA+LAMA), conocidas como doble broncodilatación o broncodilatación dual (DB) ofrece un efecto aditivo. Actualmente existen en el mercado cuatro combinaciones en dosis fijas de LAMA y LABA aprobadas para su uso para pacientes con EPOC estable (Tabla 1). El empleo de la DB está indicado en la actualidad para los pacientes con EPOC y fenotipo no agudizador cuyos síntomas no se controlan con BDLD en monoterapia, debido a que la DB ofrece mejoras significativas frente a monoterapia con BDLD en función pulmonar, control de la disnea, mejoras de la calidad de vida y de la tolerancia al ejercicio, así como una reducción en el uso de medicación de rescate9. Además, el empleo de indacaterol/glicopirronio ha demostrado una disminución significativa del número de exacerbaciones moderadas frente a glicopirronio durante 52 semanas de tratamiento, y del número total de exacerbaciones de todos los tipos frente a tiotropio y glicopirronio10. Es cierto que los resultados de la DB frente a la comparación con monoterapias en pacientes no agudizadores no siempre han alcanzado
Tabla 1. Combinaciones de fármacos inhalados utilizadas en la EPOC. LAMA/LABA
Glicopirronio/Indacaterol Umeclidinio/Vilanterol Aclidinio/Formoterol Tiotropio/Olodaterol
LABA/CI
Salmeterol/Fluticasona Formoterol/Budesonida Formoterol/Beclometasona Vilanterol/Furoato de fluticasona
mejoras clínicamente relevantes en términos de control de síntomas, pero también es cierto que la diferencia mínima clínicamente relevante para estudios que comparan dos brazos activos de tratamiento no está definida, y que de forma general, el porcentaje de pacientes que mejoran de forma clínicamente relevante en su disnea o la calidad de vida en tratamiento con DB es superior a la de los BDLD en monoterapia. Con estos datos presentes, parece razonable utilizar la DB incluso de primera línea en pacientes no agudizadores cuya función pulmonar está claramente reducida (FEV1 < 50%) o que tienen síntomas respiratorios importantes. Tratamiento del paciente con EPOC y fenotipo agudizador Ante un paciente con fenotipo agudizador nos podemos encontrar con dos situaciones, la primera sería la del paciente que es de nuevo diagnóstico o que está tratado solamente con broncodilatadores de corta duración o con un solo BDLD. En este caso, el primer paso sería incrementar la broncodilatación con una combinación de LABA/LAMA excepto en el caso que sospechemos un fenotipo mixto o ACOS, en el que debemos añadir un corticosteroide inhalado (ICS) al BDLD, según veremos más adelante. El segundo caso sería un paciente con fenotipo agudizador a pesar de un tratamiento que contiene al menos la DB, sea sola o añadida