Manual 39 SEPAR. Asma by SEPAR

MANUAL

SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

ASMA

Coordinadores:

Francisco Javier Álvarez Gutiérrez Yolanda Torralba García

DE PROCEDIMIENTOS MANUAL SEPAR

39 ASMA

Coordinadores: Francisco Javier Álvarez Gutiérrez Yolanda Torralba García

DE PROCEDIMIENTOS MANUAL SEPAR

COORDINACIÓN

AUTORES

Francisco Javier Álvarez Gutiérrez Yolanda Torralba Garcia

Carlos Almonacid Xavier Alsina Restoy Ebymar Arismendi Núñez María Itziar Arrizubieta Basterrechea Marina Blanco-Aparicio Felip Burgos Rincón Álvaro Cabeza Serrano Francisco Casas-Maldonado Pilar Cejudo Ramos Astrid Crespo Lessmann Alfonso del Cuvillo Bernal David Díaz-Pérez José Javier García López Maria Ángeles Gimeno Peribáñez Jordi Giner Donaire Ana Gómez-Bastero Fernández Eva Martínez Moragón

Xavier Muñoz Gall Iñigo Ojanguren Arranz Alicia Padilla Galo Miguel Perpiñá Tordera Luis Puente Maestu David Ramos Barbón Rosa María Rojas Moreno-Tomé Josefa Rojas Villegas Mª Auxiliadora Romero Falcón Ana Ruiz Bernal Mª del Carmen Sánchez Fernández Soraya Sánchez Maza José Gregorio Soto Campos Yolanda Torralba García Andrea Trisán Alonso Francisco Valenzuela Mateos José Luis Valera Felices

ISBN: 978-84-124841-1-3 Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR en 2022. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

ÍNDICE 9 PRÓLOGO Francisco Javier Álvarez Gutiérrez Yolanda Torralba García 11

Capítulo 1 CUESTIONARIOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON EL ASMA, EL CONTROL, LOS CONOCIMIENTOS DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE, LA ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO DE INHALACIÓN Y LA ADHESIÓN TERAPÉUTICA Alicia Padilla Galo Mª Auxiliadora Romero Falcón Jordi Giner Donaire 35

Capítulo 2 CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE PACIENTES CON ASMA Josefa Rojas Villegas Ana Ruiz Bernal 61

Capítulo 3 NUEVAS HERRAMIENTAS (APPS) PARA EL SEGUIMIENTO DEL ASMA. TELEMEDICINA Carlos Almonacid Felip Burgos Rincón 73

Capítulo 4 ESPIROMETRÍA, PRUEBA BRONCODILATADORA Y MEDICIÓN DEL PICO-FLUJO Andrea Trisán Alonso Francisco Casas-Maldonado David Díaz-Pérez

Capítulo 5 ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO Iñigo Ojanguren Arranz Maria Ángeles Gimeno Peribáñez Marina Blanco-Aparicio 107

Capítulo 6 PRUEBAS DE BRONCOPROVOCACIÓN INESPECÍFICA Miguel Perpiñá Tordera José Luis Valera Felices 123

Capítulo 7 PRUEBAS DE BRONCOPROVOCACIÓN ESPECÍFICA Xavier Muñoz Gall María Itziar Arrizubieta Basterrechea 135

Capítulo 8 OSCILOMETRÍA Ana Gómez-Bastero Fernández Yolanda Torralba García 153

Capítulo 9 ESPUTO INDUCIDO Astrid Crespo Lessmann David Ramos Barbón Soraya Sánchez Maza 165

Capítulo 10 PRUEBAS DE EJERCICIO EN ASMA Ebymar Arismendi Núñez Pilar Cejudo Ramos Xavier Alsina Restoy

179

Capítulo 11 ESTUDIO ALERGOLÓGICO Eva Martínez Moragón Mª del Carmen Sánchez Fernández 193

Capítulo 12 CITOLOGÍA NASAL José Gregorio Soto Campos Alfonso del Cuvillo Bernal Francisco Valenzuela Mateos Álvaro Cabeza Serrano 207

Capítulo 13 BRONCOSCOPIA EN ASMA Luis Puente Maestu José Javier García López Rosa María Rojas Moreno-Tomé

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ASMA Francisco Javier Alvarez Gutiérrez Yolanda Torralba García Coordinadores

PRÓLOGO Este manual sobre procedimientos en asma ha sido realizado por expertos responsables habituales del control y seguimiento de esta enfermedad en sus respectivas unidades clínicas. Pretende solventar una demanda de muchas unidades de asma y equipos multidisciplinares de neumología en particular, así como del conjunto de los socios de SEPAR, dado los enormes cambios que en los últimos años ha experimentado el manejo de esta patología. En este sentido, a las técnicas convencionales se han añadido nuevas herramientas más específicas para el diagnóstico, fenotipado y control del tratamiento de la enfermedad que era necesario actualizar. Además, consideramos que era importante homogeneizar de alguna forma los criterios de realización de cada una de las técnicas, de forma que pudiéramos proveer un marco común que pudiera ser útil como referente en la futura acreditación de las unidades de asma y, en definitiva, conseguir el objetivo de mejorar la equidad y calidad de la atención a los pacientes. Este documento aborda los aspectos diagnósticos de asma más relevantes en la actualidad, y ofrece las últimas actualizaciones en técnicas, según las más recientes recomendaciones internacionales. Para el desarrollo de este manual, se ha decidido combinar equipos multidisciplinares de centros diferentes de la geografía española, con el objetivo de ahondar en la visión que cada profesional puede aportar, evitando el sesgo inherente a trabajar en el mismo dispositivo, lo que se ha convertido, creemos, en una experiencia enriquecedora con un óptimo resultado.

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Creemos que la estructura de este manual puede ayudar a cualquier equipo interesado en el diagnóstico de asma a planificar la implementación de estas técnicas en sus lugares de trabajo, ya que aporta detalles sobre la logística humana y material necesaria. Esperamos que este manual sea una herramienta eficaz que permita hacer una revisión de los protocolos en los centros donde estos procedimientos se llevan a cabo, optimizando los resultados obtenidos, y que también sirva como punto de partida para aquellos otros centros donde existe un interés en desarrollar actividad diagnóstica en esta materia. Creemos que es un motivo de satisfacción el resultado de esta colaboración entre profesionales de neumología, enfermería, psicología y fisioterapia. Esperemos sea útil para todos los profesionales implicados.

Capítulo 1. Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de inhalación y la adhesión terapéutica

Capítulo 1

Cuestionarios sobre la calidad de vida relacionada con el asma, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo de inhalación y la adhesión terapéutica Alicia Padilla Galo Servicio de Neumología. Hospital Regional Universitario de Málaga (Málaga). Mª Auxiliadora Romero Falcón Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). Jordi Giner Donaire Servicio de Neumología y Alergia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona). 1. INTRODUCCIÓN 2. REQUERIMIENTOS 3. PROCEDIMIENTOS 3.1. Cuestionarios sobre el conocimiento del asma 3.1.1. Cuestionario para medir los conocimientos sobre el asma de Báez Saldaña 3.2. Cuestionarios para medir el control del asma 3.2.1. Test del control del asma (Asthma Control Test, ACT) 3.2.2. Cuestionario de control del asma (Asthma Control Questionnaire, ACQ-7) 3.3. Cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud 3.4. Cuestionarios de adhesión al tratamiento inhalado 3.5. Elección del sistema de inhalación 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN La medición de la calidad de vida relacionada con la salud, el control, los conocimientos de la enfermedad del paciente, la elección del dispositivo y la adhesión terapéutica son aspectos de gran importancia para conseguir una buena evolución del paciente asmático. Los principales objetivos de este capítulo son: • Presentar los principales cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud en asma, validados en población española adulta. • Capacitar al profesional para la elección de los dispositivos adecuados para cada paciente a fin de favorecer un mejor tratamiento del asma. • Mostrar cómo medir la adhesión al tratamiento para conseguir un mejor control del asma. • Detectar qué factores dificultan la adhesión al tratamiento para aplicar las correcciones necesarias.

2. REQUERIMIENTOS La aplicación de los cuestionarios de los que se va a tratar en este capítulo requiere la asistencia de personal sanitario adecuado (médico, enfermera, fisioterapeuta) con conocimiento de los contenidos de los cuestionarios, su correcta aplicación y su interpretación. Es esencial que los profesionales sepan explicar a los pacientes cómo contestar correctamente a las preguntas formuladas, de la forma más aséptica posible para evitar influir en sus respuestas. Serán necesarios dispositivos de aprendizaje para la elección del sistema de inhalación.

3. PROCEDIMIENTOS 3.1. CUESTIONARIOS SOBRE EL CONOCIMIENTO DEL ASMA Un óptimo manejo del paciente asmático debe incluir una adecuada educación orientada a proporcionar al paciente un mayor conocimiento sobre su enfermedad. Estos aspectos, que deben formar parte del tratamiento, están relacionados con un mejor control de la enfermedad.1

Las guías clínicas hacen mención directa a la importancia de desarrollar programas de educación sobre asma orientados a los pacientes.2-3 Es fundamental determinar qué conocimientos previos posee el paciente para adecuar los programas de educación y automanejo de forma que sean más efectivos. Los cuestionarios mejor valorados y aplicables para el asma del adulto son el Knowledge, Attitude and Self-Efficacy Asthma Questionnaire (KASE-AQ),4 el Questionnaire de Connaissances sur l’Asthma en Langue Française (QCALF)5 y el cuestionario de Báez-Saldaña.6 El Knowledge, Attitude and Self-Efficacy Asthma Questionnaire (KASE-AQ) es el cuestionario en inglés más citado y el más utilizado en la práctica. En este manual, nos centraremos únicamente en el cuestionario de Báez Saldaña por ser el único validado en castellano. 3.1.1. CUESTIONARIO PARA MEDIR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL ASMA DE BÁEZ SALDAÑA Es un cuestionario autoadministrado y desarrollado en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) de Ciudad de México que mide los conocimientos adquiridos por el paciente asmático en un programa de educación. Es válido, fiable y muy sensible al cambio. Es un instrumento útil para medir los conocimientos del paciente asmático (en la práctica clínica o en investigación). Su aplicación está indicada para adultos y padres de niños con asma. El formulario consta de 20 ítems (Tabla I) y ofrece tres opciones de respuesta, entre las que se incluye la opción “no sé”. Las preguntas finales se seleccionaron a partir de 59 cuestiones redactadas por neumólogos expertos, y se contó con la referencia de guías clínicas nacionales y la valoración que 100 pacientes con asma persistente concedieron a las cuestiones pertenecientes a las distintas categorías. El cuestionario incluye los siguientes temas: causas del asma, causas de crisis, fisiopatogenia, objetivos del tratamiento, actividades al alcance del paciente asmático, medicación, flujometría, espaciadores y técnica de inhalación, y autocontrol. 3.2. CUESTIONARIOS PARA MEDIR EL CONTROL DEL ASMA El control del asma incluye el control de los síntomas y el riesgo futuro (como consecuencia de ese control) y se define por el grado en que sus manifestaciones se han reducido o eliminado con el tratamiento aplicado. La autovaloración por parte de los pacientes es una herramienta fundamental para la valoración del manejo de su enfermedad, influye en el reajuste de la medicación y es importante en la toma de 13

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decisiones terapéuticas. Los criterios establecidos para definir el grado de control del asma varían según las guías, aunque, en general, el asma se clasifica en bien controlada, parcialmente controlada y mal controlada. Existen cuestionarios específicos para la evaluación del control de los síntomas que se han validado en castellano y recogen la presencia de síntomas nocturnos y diurnos, el uso de medicación de rescate, los marcadores de inflamación pulmonar y/o valores de función pulmonar en un período de tiempo definido (desde una semana hasta un mes). Los cuestionarios de control validados para adultos más difundidos internacionalmente son el cuestionario ACT (Asthma Control Test) y el ACQ (Asthma Control Questionnaire).7 3.2.1. TEST DE CONTROL DEL ASMA (ASTHMA CONTROL TEST, ACT) La Iniciativa Global para el Asma (GINA)2 y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)3 recomiendan el uso de este cuestionario para el control del asma. El ACT consta de 5 preguntas que el propio paciente contesta en un tiempo breve (4 minutos) y que están referidas a las 4 últimas semanas.8 Cada respuesta del ACT se valora del 1 al 5, y la suma de todas las valoraciones proporciona el resultado final. Se relaciona con parámetros como la función pulmonar, el pico flujo espiratorio y niveles de óxido nítrico exhalado,9 y recientemente ha sido validado en castellano7 (Tabla II). Se analizan con este cuestionario tres aspectos de la enfermedad que se centran temporalmente en el último mes: la frecuencia de los síntomas, el uso de la medicación de rescate y el control de la enfermedad. Las puntuaciones finales varían entre 5 (peor control) y 25 (control total). Los valores iguales o mayores a 20 puntos indican que el asma está controlada, los valores entre 15 y 19 indican un control parcial, y los valores por debajo de 15 indican un mal control del asma. 3.2.2. CUESTIONARIO DE CONTROL DEL ASMA (ASTHMA CONTROL QUESTIONNAIRE, ACQ-7) Consta de 7 apartados, puntuados de 0 a 6, y hace referencia a los síntomas del asma durante la última semana, el uso de tratamiento de rescate y los valores reales de la medición del porcentaje del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (% FEV1). Además, incorpora la medida de la función pulmonar mediante el % FEV1.10 La puntuación total del ACQ-7 se calcula como la media de las puntuaciones de los 7 ítems. Un valor igual a 1,5 puntos sugiere un asma mal controlada, mientras que

unos valores inferiores a 0,75 indicarían un asma bien controlada. Los valores comprendidos entre 0,75 y 1,5 indican un asma parcialmente controlada. En este capítulo se muestra el cuestionario ACQ-7 validado en español (Tabla III).11 3.3. CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADOS CON LA SALUD La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) describe las repercusiones que la enfermedad y el tratamiento concomitante tienen en el estilo de vida, el equilibrio psicosocial y el grado de bienestar del paciente, de acuerdo con su propia estimación.1 Para valorar estos aspectos, se necesitan herramientas mediante las que el paciente comunica sus impresiones sobre la enfermedad. Estos instrumentos se conocen como resultados reportados por el paciente o PRO (Patient Reported Outcomes), que deben estar sometidos a controles de calidad para asegurar su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio. La CVRS de los pacientes asmáticos se puede valorar mediante cuestionarios genéricos (Tabla IV) o específicos de enfermedades respiratorias, como el St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).12 Sin embargo, parece más aconsejable utilizar cuestionarios específicos para el asma, como el Sidney AQLQ (AQLQ-Marks) (Tabla V-Tabla VI).13-14 El cuestionario SGRQ se ha incluido dentro del grupo de cuestionarios específicos, dado que ha demostrado su validez en pacientes asmáticos.15 3.4. CUESTIONARIOS DE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO INHALADO La adhesión al tratamiento (AT) se define como el grado en que el uso de la medicación por parte del paciente se corresponde con el régimen prescrito.16 La AT es un factor crítico para alcanzar y mantener el control de la enfermedad que, en el caso del asma, oscila entre el 30-70 %.17 Una baja adhesión se asocia a un aumento de la morbimortalidad y del uso de los servicios sanitarios.18 Por ello, es muy importante identificar a los pacientes incumplidores y, en consecuencia, actuar oportunamente. Existen tres tipos de pacientes con baja adhesión: el errático (olvida tomar la medicación), el deliberado (no la toma porque no quiere) y el involuntario (por desconocimiento de la enfermedad o de su tratamiento). La AT debe valorarse en cada visita mediante métodos validados y razonablemente fiables. Entre ellos figura la utilización del Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI),19 la retirada en farmacia de la medicación y la combinación de ambos.20 15

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El TAI es un cuestionario específico dirigido a medir la adhesión a la terapia inhalada (TI) y permite identificar al paciente con baja AT, establecer su intensidad y orientar el patrón de incumplimiento del paciente (disponible en www.taitest.com). Consta de 10 preguntas autoadministradas que informan sobre la AT del paciente y se valoran con un máximo de hasta 5 puntos (50 máximo; TAI-10). El TAI de 12 ítems adjunta una guía de errores críticos en la TI y 2 preguntas que contesta el profesional sanitario sobre la pauta y la técnica de inhalación (se debe valorar con 1 punto si no conoce la técnica o no la aplica, y con 2 puntos si la conoce o aplica correctamente; máximo 4 puntos). La valoración de estos cuestionarios está representada en la Figura 1. El registro electrónico de retirada de medicación de la farmacia por parte del paciente (RE) permite conocer la fecha y el número de envases dispensados (Figura 2). El uso combinado de RE y TAI-10 (RE-TAI) proporciona un enfoque complementario y más preciso sobre la AT (Tabla VII). 3.5. ELECCIÓN DEL SISTEMA DE INHALACIÓN Para la elección del sistema de inhalación, se debe considerar: qué dispositivos están disponibles para el fármaco que se prescribe, si puede utilizarse un único dispositivo para todos los fármacos que el paciente debe utilizar,21 las características del paciente, sus experiencias previas con dispositivos y la posibilidad de compartir la elección con el paciente.22 Los dispositivos son eficientes siempre que se utilicen correctamente,23 aunque su elección debe individualizarse según las características de cada individuo (edad, condiciones del paciente) y las características del dispositivo (manipulación, flujo inspiratorio requerido, resistencia del dispositivo). Siempre que se pueda, es preferible utilizar dispositivos que tengan el mismo o similar mecanismo de utilización al que ya está acostumbrado el paciente, pues será más efectivo.21 El estudio i-CHECK demostró que los pacientes prefieren los dispositivos que ya utilizan. Los pacientes que todavía no tienen experiencia previa suelen inclinarse por los que no requieren la coordinación entre la inhalación y la activación.24 En la Figura 3 se detallan los diferentes dispositivos disponibles según la coordinación y el flujo inspiratorio del paciente.3

Figura 1. Cuestionario TAI de valoración de las dificultades para seguir el tratamiento con inhaladores de las personas con asma o EPOC. (Extraído de www.taitest.com)

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Figura 2. Registro electrónico de retirada de medicación en la farmacia. En la parte superior se refleja una buena adhesión, el paciente retira la medicación prescrita (espacios en azul). El panel inferior representa una mala adhesión, el paciente no retira la medicación (espacios en blanco)

Otra de las conclusiones del estudio i-CHECK es que es fundamental dedicar el tiempo necesario para entrenar al paciente y seguir al menos los siguientes pasos: 1. Comprobación de la técnica, si el paciente ya utiliza el dispositivo. 2. Explicación del dispositivo, de su funcionamiento y de la técnica, con la ayuda de dibujos, esquemas o dispositivos placebo y explicando paso a paso cada cuestión y el por qué. 3. Demostración de la técnica de utilización de forma detallada por parte del sanitario. 4. Comprobación con un dispositivo placebo de la técnica del paciente y corrección de posibles errores.

Figura 3. Elección del tipo de dispositivo según la coordinación y el flujo inspiratorio del paciente

BAI (breath-actuated metered dose inhaler): inhalador dosificador accionado por respiración; DPI (dry powder inhaler): inhalador de polvo seco; PMDI (pressurised metered dose inhaler): inhalador dosificador de cartucho presurizado; SMI (soft mist inhaler): inhalador de nube de vapor suave.)

Además, este estudio propone, con el acrónimo RE-VISAD,2 los pasos a seguir en la elección del dispositivo (Figura 4).

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Figura 4. Pasos a seguir en la elección del dispositivo

4. CONCLUSIONES • En la práctica clínica, se deben utilizar, si es posible, cuestionarios validados y específicos. • Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud deben estar sometidos a unos controles de calidad para asegurar su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio. • Conocer y, si es necesario, modificar la AT es indispensable para el buen control del asma. • Elegir el dispositivo adecuado para cada paciente es importante para conseguir una mejor utilización de la terapia instaurada. • Es imprescindible enseñar y controlar la técnica de cada dispositivo utilizado.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES En estos tiempos de pandemia, la elección del dispositivo y el adiestramiento en su utilización tienen la limitación de no poder disponer de dispositivos placebo, a menos que estos hayan podido ser sometidos a un proceso de desinfección de alto nivel entre pacientes. En principio, los cuestionarios reseñados no requieren más recomendaciones que las habituales ni otras medidas especiales en la relación entre el personal sanitario y los pacientes. 20

BIBLIOGRAFÍA 1. SEPAR. Manual de procedimientos SEPAR número 34. Cuestionarios de utilidad en el asma bronquial. Romero-Falcón, A, Editorial Respira, Madrid. 2017:38-43. 2. 2021 GINA Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/gina-reports/. 3. GEMA 5.1. Guía Española para el manejo del asma. Actualización 2020 (Internet). https://www.gemasma.com. 4. Wigal JK, Stout C, Brandon M, Winder JA, McConnaughy K, Creer TL, et al. The Knowledge, Attitude, and Self-Efficacy Asthma Questionnaire. Chest. 1993;104:1144-1148. 5. Nguyen L, Raherison C, Bozonnat MC, Lheureux M, Nocent C, Tunon-de-Lara JM, et al. [Validation of an asthma knowledge questionnaire]. Rev Mal Respir. 2003;20:871-880. 6. Báez Saldaña AR, Chapela Mendoza R, Herrera Kiengelher L, Ortiz Siordia R, Salas Hernández J. [Development of a questionnaire to measure asthmatic patients’ knowledge of their disease]. Arch Bronconeumol. 2007;43:248-255. 7. Vega JM, Badia X, Badiola C, López-Viña A, Olaguíbel JM, Picado C, et al. Validation of the Spanish Version of the Asthma Control Test (ACT). J Asthma. 2007;44:867-872. 8. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control test. A survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:59-65. 9. Álvarez-Gutiérrez FJ, Medina-Gallardo JF, Pérez-Navarro P, Martín-Villasclaras JJ, Etchegoren BM, Romero-Romero B, et al. Relationship of the Asthma Control Test (ACT) with Lung Function, Levels of Exhaled Nitric Oxide and Control According to the Global Initiative for Asthma (GINA). Arch Bronconeumol. (English Edition). 2010;46:370-377. 10. Juniper EF, Guyatt GH, Cox Fm, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J. 1999;14:32.

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11. Picado C, Badiola C, Perulero N, Sastre J, Olaguíbel JM, López Viña A, et al. Validation of the spanish version of the asthma control questionnaire. Clin Ther. 2008;30:1918-1931. 12. Ferrer M, Alonso J, Prieto L, Plaza V, Monsó E, Marrades R, et al. Validity and reliability of the St George’s Respiratory Questionnaire after adaptation to a different language and culture: the Spanish example. Eur Respir J. 1996;9:1160-1166. 13. Marks GB, Dunn SM, Woolcock AJ. A scale for the measurement of quality of life in adults with asthma. J Clin Epidemiol. 1992;45:461-472. 14. Perpiñá M, De Diego A, Compte L, Belloch A, Pascual LM. Calidad de vida en el asma: validación del cuestionario AQLQ para su utilización en población española. Arch Bronconeumol. 1995;31:211-218. 15. Sanjuás C, Alonso J, Prieto L, Ferrer M, Broquetas JM, Antó JM. Health-related quality of life in asthma: A comparison between the St George’s respiratory questionnaire and the asthma quality of life questionnaire. Qual Life Res. 2002;11:729-738. 16. (WHO) WHO. Adherence to long-term therapies. Evidence for action; 2003. 17. Rand CS, Wise RA. Measuring Adherence to Asthma Medication Regimens. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:69-76. 18. Horn CR, Clark TJH, Cochrane GM. Compliance with inhaled therapy and morbidity from asthma. Respir Med. 1990;84:67-70. 19. Plaza V, Fernández-Rodríguez C, Melero C, Cosío BG, Entrenas LM, De Llano LP, et al. Validation of the ‘Test of the Adherence to Inhalers’ (TAI) for Asthma and COPD Patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2016;29:142-152. 20. Plaza V, Giner J, Curto E, Alonso-Ortiz MB, Orue MI, Vega JM, et al. Assessing Adherence by Combining the Test of Adherence to Inhalers With Pharmacy Refill Records. J Investig Allergol Clin Immunol. 2021;31:58-64. 21. Marceau C, Lemiere C, Berbiche D, Perreault S, Blais L. Persistence, adherence, and effectiveness of combination therapy among adult patients with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:574-581. 22. Plaza V, Giner J, Calle M, Rytilä P, Campo C, Ribó P, et al. Impact of patient satisfaction with his or her inhaler on adherence and asthma control. Allergy Asthma Proc. 2018;39:437-444.

23. Dolovich MB, Dhand R. Aerosol drug delivery: developments in device design and clinical use. The Lancet. 2011;377:1032-1045. 24. Sanchís J. Bases experimentales de las maniobras de la inhalación correcta. En: S. L. Zaragoza: Neumología y Salud, ed. Dispositivos para la inhalación de fármacos Lo esencial Monografías en Neumología; 2016:43-49. 25. Giner Donaire J, Colas Sanz C, Entrenas Costa LM, Gómez Ruiz F, Molina París J, Palicio Sopeña J, et al. Desarrollo de una herramienta para integrar la opinión del paciente en la elección del dispositivo inhalador. Recomendaciones RE-VISAD. Arch Bronconeumol. 2018;54:1-444. 26. Schatz M, Mosen D, Kosinski M, Vollmer WM, O’Connor E, Cook EF, et al. Validation of the asthma impact survey, a brief asthma-specific quality of life tool. Qual Life Res. 2006;16:345-355. 27. Juniper EF, Guyatt GH, Epstein RS, Ferrie PJ, Jaeschke R, Hiller TK. Evaluation of impairment of health related quality of life in asthma: development of a questionnaire for use in clinical trials. Thorax. 1992;47:76-83. 28. Juniper EF, O’byrne PM, Guyatt Gh, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999;14:902. 29. Hyland ME, Finnis S, Irvine SH. A scale for assessing quality of life in adult asthma sufferers. J Psychosom Res. 1991;35:99-110. 30. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A Self-complete Measure of Health Status for Chronic Airflow Limitation: The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis. 1992;145:1321-1327. 31. Barley EA, Quirk FH, Jones PW. Asthma health status measurement in clinical practice: validity of a new short and simple instrument. Respir Med. 1998;92:1207-1214. 32. Sanjuàs C, Alonso J, Sanchís J, Casan P, Broquetas JM, Ferrie PJ, et al. Cuestionario de calidad de vida en pacientes con asma: la versión española del Asthma Quality of Life Questionnaire. Arch Bronconeumol. 1995;31:219-226. 33. Blanco-Aparicio M, Vázquez MI, Romero-Frais E, Seoane G, Verea-Hernando H. Validation of a Spanish version of the airways questionnaire 20: a short and simple instrument. Qual Life Res. 2010;19:1235-1240.

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Tabla I. Cuestionario para medir los conocimientos del paciente asmático sobre su enfermedad. Adaptado de Báez Saldaña y cols. (2007) Instrucciones Marque con una X la opción de respuesta correcta (a o b). Si no conoce la respuesta, marque la letra c 1. El asma: a) Es contagiosa b) No es contagiosa c) No sé

2. Los síntomas que ocasiona el asma son debidos a: a) Que en los bronquios hay inflamación y se cierran b) Que los bronquios se abren c) No sé

3. En un enfermo con asma, la exposición al frío, el ejercicio o una gripe puede ocasionar: a) Ningún problema b) Una crisis asmática c) No sé

4. ¿Qué se pretende dando tratamiento a un paciente con asma? a) Que se cure completamente b) Que se controle la enfermedad c) No sé

5. En el tratamiento del asma son importantes los medicamentos, y de igual importancia es: a) Saber reconocer y quitar desencadenantes de una crisis b) Nunca hacer ejercicio c) No sé

6. Una persona con asma controlada, ¿qué actividades puede realizar? a) Trabajar, ir a la escuela y hacer ejercicio b) Solo caminar, descansar y comer c) No sé

7. Los medicamentos que se usan en el tratamiento del asma sirven para: a) Disminuir la inflamación y abrir los bronquios b) Hacer más firme la pared del bronquio y diluir el moco c) No sé

8. Indique a qué grupo pertenecen los medicamentos que sirven para disminuir el número de las crisis: a) Medicamentos para abrir los bronquios b) Medicamentos preventivos c) No sé

9. ¿Conoce usted la técnica correcta de la administración de los inhaladores que se utilizan para el tratamiento del asma? a) Sí b) No

10. Es un medicamento que en los pacientes con asma se debe evitar: a) La aspirina b) Los antibióticos c) No sé

11. La mejor vía de administración de los medicamentos para el asma es: a) La vía oral (pastillas o jarabe) e inyectada (ampolletas) b) La vía inhalada o en aerosol c) No sé

12. Indique cuáles son los 2 grupos de medicinas para el asma: a) Preventivas y para abrir los bronquios b) Primarias y secundarias c) No sé

Tabla I. Cuestionario para medir los conocimientos del paciente asmático sobre su enfermedad. Adaptado de Báez Saldaña y cols. (2007). (Continuación) Instrucciones Marque con una X la opción de respuesta correcta (a o b). Si no conoce la respuesta, marque la letra c 13. Son efectos indeseables que pueden presentar algunos de los pacientes que usan medicamentos para abrir los bronquios: a) Nerviosismo, palpitaciones, temblor de manos b) Diarrea y fiebre c) No sé

14. El flujo espiratorio pico a) Es una medida individual para cada paciente y cambia de acuerdo con la evolución de la enfermedad b) Siempre es la misma medida para cada paciente y para todos los pacientes c) No sé

15. El uso del flujómetro (flujometría): a) Puede realizarse fácilmente en casa y es de gran utilidad para orientar el tratamiento b) Solo se mide en el hospital y su utilidad para el tratamiento del asma es limitada c) No sé

16. Es un accesorio para hacer mejor la técnica de inhalación de los medicamentos en aerosol: a) El vaporizador b) El espaciador c) No sé

17. El asma es una enfermedad en que: a) Las molestias no cambian conforme pasa el tiempo b) Los síntomas y el estado del paciente cambian constantemente c) No sé

18. En el programa de autocontrol para el paciente asmático: a) El médico y el paciente son parte activa en la toma de decisiones b) Solo el paciente es la parte activa en la toma de decisiones c) No sé

19. Un paciente con asma deberá acudir a urgencias, ¿en cuál de las siguientes circunstancias? a) Cuando tiene flujometría mayor de lo marcado como peligroso y pocas molestias b) Cuando hay dificultad para articular de corrido una oración completa, las respiraciones son más de 25 por minuto, el pulso es de 110 o más por minuto y la flujometría alcanzó la zona de peligro c) No sé

20. Si los valores de la flujometría disminuyen día a día, las molestias persisten y no hay alivio con el uso de medicamentos para abrir los bronquios, ¿qué debe hacer usted? a) Aumentar la dosis de medicamento desinflamatorio inhalado y acudir al médico b) Guardar reposo en cama c) No sé

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Tabla II. Cuestionario ACT sobre el control del asma Puntuación total (suma de todos los puntos obtenidos en cada pregunta): 25: Máximo control del asma 20 a 24: Buen control del asma Menos de 20: Asma no controlada suficientemente 1. En las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo le ha impedido su asma hacer todo lo que quería en el trabajo, en la escuela o en la casa? Siempre (1) La mayoría del tiempo (2) Algo del tiempo (3) Un poco del tiempo (4) Nunca (5) 2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha faltado aire? Más de una vez al día (1) Una vez por día (2) De 3 a 6 veces por semana (3) Una o dos veces por semana (4) Nunca (5) 3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sus síntomas de asma (respiración sibilante o un silbido en el pecho, tos, falta de aire, opresión en el pecho o dolor) le despertaron durante la noche o más temprano de lo usual por la mañana? 4 o más noches por semana (1) 2 o 3 veces por semana (2) Una vez por semana (3) Una o dos veces (4) Nunca (5) 4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha usado su inhalador de rescate o medicamento en nebulizador (como albuterol)? 3 o más veces al día (1) 1 o 2 veces al día (2) 2 o 3 veces por semana (3) Una vez por semana o menos (4) Nunca (5) 5. ¿Cómo evaluaría el control de su asma durante las últimas 4 semanas? No controlada, en absoluto (1) Mal controlada (2) Algo controlada (3) Bien controlada (4) Completamente controlada (5)

Tabla III. Cuestionario ACQ sobre control del asma Rodee con un círculo el número correspondiente a la respuesta que mejor describa cómo se ha encontrado a lo largo de la última semana 1. En promedio, durante la última semana, ¿con qué frecuencia se despertó por la noche debido al asma?

2. En general, durante la última semana, ¿cómo de graves fueron los síntomas de asma que tuvo al despertarse por la mañana?

3. En general, durante la última semana, ¿hasta qué punto el asma le limitó en sus actividades?

4. En general, durante la última semana, ¿hasta qué punto notó que le faltaba el aire debido al asma?

5. En general, durante la última semana, ¿cuánto tiempo tuvo silbidos o pitidos al respirar?

6. En promedio, durante la última semana, ¿cuántas inhalaciones de la medicación que usa para aliviar rápidamente los síntomas (Ventolín Terbasmin o Butoasma) utilizó al día? (Si no está seguro de cómo responder a esta pregunta, le rogamos pida ayuda para hacerlo) A cumplimentar por un empleado del centro sanitario (anote los valores reales en la línea de puntos) FEV1 o VEMS prebroncodilatador:……. FEV1 o VEMS de referencia:……. %FEV1 o VEMS del valor de referencia:….. Puntúe el %FEV1 del valor de referencia en la siguiente columna 27

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Nunca Casi nunca Unas pocas veces Varias veces Muchas veces Muchísimas veces Incapaz de dormir debido al asma No tuve síntomas Síntomas muy ligeros Síntomas ligeros Síntomas moderados Síntomas bastante graves Síntomas graves Síntomas muy graves Nada limitado Muy poco limitado Poco limitado Moderadamente limitado Muy limitado Extremadamente limitado Totalmente limitado Nada en absoluto Muy poco Un poco Moderadamente Bastante Mucho Muchísimo Nunca Casi nunca Poco tiempo Parte del tiempo Mucho tiempo Casi siempre Siempre Ninguna 1-2 inhalaciones la mayoría de días 3-4 inhalaciones la mayoría de días 5-8 inhalaciones la mayoría de días 9-12 inhalaciones la mayoría de días 13-16 inhalaciones la mayoría de días Más de 16 inhalaciones la mayoría de días >95 % del valor de referencia 95-90 % 89-80 % 79-70 % 69-60 % 59-50 % <50 % del valor de referencia

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Tabla IV. Cuestionarios genéricos de calidad de vida relacionada con la salud Cuestionario Nº ítems Método de administración

EQ-5D

SF-36

NHP

SIP

QWB

136

Autoadministrado Entrevista

Autoadministrado

Autoadministrado Entrevista telefónica

Entrevista

EQ-5D: EuroQol-5D; NHP: Nottingham Health Profile; SIP: Sickness Impact Profile; QWB: Quality of Well-Being.

• Síntomas • Limitación de actividades • Función emocional • Estímulos ambientales

• Autoadministrado • Entrevista telefónica

• Actividad • Relaciones sociales • Estado de ánimo y bienestar emocional

• Autoadministrado • Entrevista • Entrevista telefónica

1-2 minutos

Forma de administración

Tiempo

4 escalas Likert de 7 puntos

Formato de respuesta

Escala Likert de 4 puntos

Con autorización**

15-20 minutos

Escala Likert de 5 puntos

10 minutos

• Autoadministrado • Entrevista telefónica

• Disnea • Restricciones físicas • Alteraciones del estado de ánimo • Trastornos sociales • Preocupaciones por la salud

• Dominios: social/ ocio, deporte, sueño, vacaciones, trabajo y otras actividades, resfriados, movilidad, efectos en los demás, uso de medicamentos, sexo, estados disfóricos y actitudes • Subescalas: limitación funcional y angustia

• Autoadministrado • Entrevista

4 dominios

Perpiñá y cols. (1995)14

AQLQ-Marks13

11 dominios / 2 subescalas

LWAQ29

Sí/No/No se aplica

Gratis para uso no comercial*** Sí/No y opciones de respuesta ordinal

3 minutos Gratis con autorización. No disponible mail

10 minutos

• Autoadministrado

• Actividad • Síntomas • Funcionamiento emocional • Estímulos ambientales

4 dominios / 1 puntuación total

3 dominios / 1 puntuación total • Síntomas (frecuencia y gravedad) • Actividad (actividades que causan o están limitadas por la disnea) • Impacto (funcionamiento social, alteraciones psicológicas resultantes de la enfermedad respiratoria) • Autoadministrado • Entrevista • Entrevista telefónica

Blanco y cols. (2010)33

AQ-2031

Ferrer y cols. (1996)12

SGRQ30

*Contactar con E. Juniper (juniper@QolTech.co.uk) para solicitar autorización; **Contactar con P. Jones (pjones@sghms.ac.uk) para solicitar autorización; ***Contactar con M.E. Hyland (mhyland@plymouth.ac.uk) para solicitar autorización.

Escala Likert de 7 puntos

Gratis para uso no comercial*

Costes por uso De pago

2 escalas Likert de 5 puntos

3-4 minutos

• Autoadministrado

• Síntomas • Limitación de actividades • Función emocional • Estímulos ambientales

4 dominios

Sanjuás y cols. (1995)32

MiniAQLQ28

10 minutos

Nombre de los dominios y subescalas

4 dominios

3 dominios

Dominios y subescalas

Nº ítems

Sanjuás y cols. (1995)32

Kaiser Permanente And QualityMetric, Inc

AQLQ27

Validado al español por

AIS-626

Tabla V. Características de los cuestionarios específicos de calidad de vida relacionada con la salud en asma

Mínima diferencia clínicamente importante

0,5 puntos

Estudios en EE. UU. no han proporcionado evidencia de la capacidad de respuesta

Detecta cambios intrasujeto a lo largo del tiempo. Índice de respuesta = 0,97

4 puntos para la escala general y las subescalas de actividad e impacto / No se conoce para la subescala de síntomas ND

Detecta cambios intrasujeto a lo largo del tiempo

Detecta cambios intraindividuales en la puntuación total a lo largo del tiempo

Detecta cambios intraindividuales en la puntuación total y en las puntuaciones de las 4 subescalas en respuesta al tratamiento

αCronbach = 0,81-0,92

Investigación

Las respuestas positivas solo se suman para proporcionar una puntuación total de 20. No existen subpuntuaciones de dominio

AQ-2031

ND en asma

Investigación

Se puntúa de forma electrónica. Algoritmo de puntuación disponible online. Puntuación de 0 a 100 (100 la peor calidad de vida)

SGRQ30

αCronbach para puntuación global = 0,92-0,95

Los ítems puntúan de 0 a 4. Puntuaciones de la subescala = media de los elementos de la subescala × 2,5 (las puntuaciones resultantes oscilan entre 0 y 10, y las puntuaciones más altas indican una calidad de vida peor). Puntuación total = media de 4 subescalas Clínica e investigación

Las puntuaciones de las subescalas y la total se calculan sumando los valores de cada elemento negativo a los valores de cada elemento positivo. Para obtener las puntuaciones medias de la escala, se divide por el número de elementos Clínica e investigación αCronbach para puntuación global = 0,97

AQLQ-Marks13

LWAQ29

αCronbach = 0,80-0,89

Clínica

La puntuación total es la media de los 15 ítems (rango de 1 a 7). Las puntuaciones de dominio son la media de los ítems de dominio específico (rango de 1 a 7)

MiniAQLQ28

AIS-6: Asthma Impact Survey; AQLQ: Asthma Quality of Life Questionnaire; Mini-AQLQ: Mini-Asthma Quality of Life Questionnaire; LWAQ: Living With Asthma Questionnaire; SGRQ: St George’s Respiratory Questionnaire; AQ-20: Airways Questionnaire-20; ND: No disponible.

No evalúa los cambios intraindividuales a lo largo del tiempo

Uso

Sensibilidad al cambio e índice de respuesta

Clínica e investigación

Forma de puntuar

αCronbach = 0,95

Investigación

Se puntúa de forma manual o electrónica. No existen subpuntuaciones de dominio.

Fiabilidad

La puntuación total es la media de los 32 ítems (rango de 1 a 7). Las puntuaciones de dominio son la media de los ítems de dominio específico (rango de 1 a 7).

α Cronbach para puntuación global = 0,96. Alta concordancia entre las versiones electrónica y en papel Detecta cambios intrasujeto a lo largo del tiempo y diferencias entre sujetos. Índice de respuesta = 1,35

AQLQ27

AIS-626

Tabla V. Características de los cuestionarios específicos de calidad de vida relacionada con la salud en asma. (Continuación)

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Puntos fuertes del cuestionario

Corto y sencillo para uso clínico. Desarrollo riguroso

Ampliamente utilizado y validado en varios países. Se puede adaptar para uso en asma y rinitis en edad pediátrica. Gratis para investigación no comercial

Qué mide en relación con el asma

AQLQ27

Síntomas respiratorios en las dos semanas previas, Cuánto y con qué circunstancias frecuencia limita como opresión en el la participación en pecho, incapaciactividades diarias dad para realizar normales. Sentimienactividades físicas, tos de frustración síntomas derivados (específicamente el de la exposición al impacto social, funhumo del cigarrillo, cional y emocional y miedo a no tener sus síntomas) medicamentos disponibles y problemas de sueño

AIS-626

Más corto que el original. Representación más equilibrada de las subescalas en la puntuación general

Frecuencia de los síntomas, grado en que limita la capacidad para participar en actividades, sentimientos de frustración y miedo a estímulos ambientales

MiniAQLQ28

Estudia muchos dominios. Buenas propiedades psicométricas en general

Incluye preguntas relacionadas con los síntomas, el estado funcional y el impacto social y emocional

LWAQ29

Se ha establecido su validez frente a parámetros de gravedad del asma

Aspectos sobre disnea, estado de ánimo, restricción social y preocupación (referencia a las últimas 4 semanas)

AQLQ-Marks13

AQ-2031

Es fiable y responde a los cambios en Versión significatiel estado de salud. vamente más corta Disponible en que el SGRQ varios idiomas. Gratuito

Deterioro de la salud y el bienestar Es una versión percibido asociado reducida del SGRQ a enfermedades respiratorias

SGRQ30

Tabla VI. Puntos fuertes y débiles de los cuestionarios específicos de calidad de vida relacionada con la salud en asma

Recomendado para

Priorizar eficiencia y rapidez sobre precisión de la medición

Puntos débiles similares al original y menor confiabilidad

MiniAQLQ28

Su uso es más adecuado para ensayos clínicos que para la práctica clínica. Con relación al AQLQ, su uso en investigación clínica es limitado

AQLQ-Marks13

Ensayos clínicos en Ensayos clínicos en los que su longitud los que se desee un sea asumible, y su cuestionario breve contenido, apropiado

Muy largo (es el cuestionario más largo). Falta evidencia de capacidad de respuesta

LWAQ29

AQ-2031

Investigación, debido a la longitud del cuestionario

Estudios en los que se desee ampliar los dominios utilizados en el SGRQ y mantener la brevedad

Menos evidencia de uso en investigaCuestionario largo. ción clínica que el No evalúa ciertas SGRQ. El número dimensiones, de elementos que como la situación miden la percepeconómica y el ción del paciente empleo sobre el impacto del asma en la calidad de vida es limitado

SGRQ30

Investigación clínica (en caso de que se justifique su uso a pesar de sus limitaciones)

Investigación clínica (cuando sea primordial la brevedad). Su utilidad está limitada por coste. Escasa evidencia de su utilidad para medir el cambio y diferencias de grupo

Puntos débiles del cuestionario

AQLQ27

Superposición sustancial de dominios. Poca confiabilidad Escaso uso en de sus subescalas investigación clínica. más pequeñas. La Evalúa solo un aspec- mínima diferencia to de las distintas clínicamente formas en las que el importante es asma puede afectar cuestionada en la la calidad de vida de literatura. La verun paciente. No es sión original implica gratuito más tiempo y mayor complejidad en su administración que la estandarizada

AIS-626

Tabla VI. Puntos fuertes y débiles de los cuestionarios específicos de calidad de vida relacionada con la salud en asma (Continuación)

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Tabla VII. Valoración del cuestionario TAI y de la retirada de medicación (RE) TAI 10 ítems Nivel de adhesión PUNTUACIÓN

INTERPRETACIÓN

=50 puntos Entre 46 y 49 puntos ≤45 puntos

Buena adhesión Adhesión intermedia Mala adhesión TAI (10 y 12 ítems) Tipo de incumplimiento

PUNTUACIÓN

INTERPRETACIÓN

Ítems del 1 al 5 <25 puntos Ítems del 6 al 10 <25 puntos Ítems 11 y 12 <25 puntos

Incumplimiento errático Incumplimiento deliberado Incumplimiento inconsciente

RETIRADA DE MEDICACIÓN (RE) Nivel de adhesión PUNTUACIÓN

INTERPRETACIÓN

>80 % <80 %

Buena adhesión Mala adhesión RE-TAI 10 Nivel de adhesión

PUNTUACIÓN

INTERPRETACIÓN

TAI =50 puntos y RE >80 % TAI <50 puntos y RE <80 %

Buena adhesión Mala adhesión

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Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

Capítulo 2

Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma Josefa Rojas Villegas Unidad de Gestión Clínica de Prevención, Promoción y Vigilancia para la Salud. AGS de Jerez, costa noroeste y Sierra de Cádiz (Cádiz). Ana Ruiz Bernal Unidad de Gestión Clínica de prevención, promoción y vigilancia para la Salud. Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla (Sevilla). 1. INTRODUCCIÓN 2. REQUERIMIENTOS 2.1. Requerimientos materiales 2.2. Requerimientos de personal 3. PROCEDIMIENTOS 3.1. Evaluación de las actitudes hacia la enfermedad 3.1.1. Inventario Revisado de Conductas Problemáticas asociadas al Asma (ICPA-R) 3.2. Evaluación de los estados emocionales que afectan la morbimortalidad: escalas que valoran la ansiedad y la depresión 3.2.1. Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) 3.2.2. Inventario de Estado y Rasgos de Ansiedad (STAI) 3.2.3. Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) 3.3. Cuestionario de Nijmegen 3.4. Escala de estrés percibido (Perceived Stress Scale o PSS) 3.5. Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN Los cuestionarios psicológicos son los instrumentos utilizados para evaluar o medir una característica psicológica específica o los rasgos generales de la personalidad de un individuo, realizar un diagnóstico, y/o tomar decisiones sobre las intervenciones o tratamientos a aplicar de forma que se ajusten a la realidad de la persona evaluada. Es importante usar correctamente los instrumentos y utilizar aquellos que reúnan unas buenas condiciones psicométricas y que se adapten al contexto en el que van a ser utilizados, en este caso, el paciente asmático. Son herramientas imprescindibles en el proceso evaluativo y permiten una aproximación a las características principales de una persona en relativamente poco tiempo.

2. REQUERIMIENTOS 2.1. REQUERIMIENTOS MATERIALES Es necesario disponer de un área privada para atender y establecer un diálogo con los pacientes en un ambiente de confidencialidad, además de un área pública de espera. La consulta debe brindar al menos un ambiente agradable y de confort, de privacidad y seguridad para los usuarios. Debe ser de fácil acceso, especialmente para personas con movilidad reducida, y disponer del mobiliario mínimo necesario para brindar una adecuada atención: sillas cómodas, escritorio, ordenador con acceso a historia clínica para facilitar el almacenamiento, consulta y control de acceso a la información y un armario con cierre de seguridad para el almacenamiento de los test y pruebas psicológicas. 2.2. REQUERIMIENTOS DE PERSONAL Los requerimientos mínimos incluyen un psicólogo con conocimientos y experiencia en asma, aunque el personal de enfermería o el médico de la unidad pueden utilizar como cribado estos test antes de derivar a los pacientes a la consulta de psicología.

3. PROCEDIMIENTOS La detección de signos de alarma por parte del personal de enfermería o del profesional médico hará necesaria la aplicación de uno o varios test para el despistaje de trastornos emocionales que interfieran con el control de la enfermedad (Tabla I).

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

En este capítulo describiremos una serie de cuestionarios sencillos, aplicables a pacientes asmáticos, que pueden ser seleccionados previamente según el problema que queramos determinar. 3.1. EVALUACIÓN DE LAS ACTITUDES HACIA LA ENFERMEDAD 3.1.1. INVENTARIO REVISADO DE CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS ASOCIADAS AL ASMA (ICPA-R) Validado en castellano, este cuestionario consta de 76 ítems divididos en nueve áreas. Los ítems tienen cinco opciones de respuesta (desde “nunca” hasta “siempre”). Incluye un apartado que recoge los datos demográficos del paciente y las características propias del asma. El cuestionario y las subescalas que lo conforman se recogen en el Anexo I de este capítulo. La media de la puntuación de los ítems proporciona la puntuación para cada subescala. De igual modo se obtiene la puntuación total del cuestionario. Una puntuación baja indica la ausencia de una conducta problemática relacionada con el asma. Puesto que este cuestionario no se ha baremado ni se han establecido puntos de corte, la interpretación de las puntuaciones es más bien cualitativa. Su utilidad es que puede detectar pacientes que presenten tasas anormalmente elevadas de comportamientos no adaptativos y/o disfuncionales relacionados con la enfermedad, lo que indicaría la conveniencia de diseñar intervenciones personalizadas mediante programas de automanejo. 3.2. EVALUACIÓN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES QUE AFECTAN LA MORBIMORTALIDAD: ESCALAS QUE VALORAN LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN Los instrumentos de valoración del estado de ansiedad más utilizados en pacientes respiratorios son: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; subescala de ansiedad con 7 ítems), State Trait Anxiety Inventory (STAI; subescala de estado con 20 ítems), y, algo menos utilizado, Beck Anxiety Inventory (BAI; 21 ítems). 3.2.1. ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HADS) La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) es el instrumento de autoevaluación más usado para detectar malestar emocional (ansiedad y depresión) en poblaciones con enfermedad física y mental, y también en población general.1 Es un cuestionario corto de 14 ítems que ha mostrado su fiabilidad y validez al ser utilizado tanto para el diagnóstico como para la evaluación de la gravedad del trastorno (Anexo II).2 Se compone de dos subescalas denominadas HADA (ansiedad) y HADD (depresión) de siete ítems cada una en las que se valora con puntuaciones de

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0 a 3. Los autores recomiendan los puntos de corte originales: 8 para casos posibles y más de 10 para casos probables en ambas subescalas.1,3-4 3.2.2. INVENTARIO DE ESTADO Y RASGOS DE ANSIEDAD (STAI) Comprende dos escalas separadas de autoevaluación independientes de la ansiedad, y cada una de ellas contiene 20 ítems (Anexo III): • Ansiedad como estado (A/E): evalúa un estado emocional transitorio caracterizado por sentimientos subjetivos conscientemente percibidos de atención y aprensión, y por la hiperactividad del sistema nervioso autónomo. El marco de referencia temporal es «ahora mismo, en este momento». • Ansiedad como rasgo (A/R): señala una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras. El marco de referencia temporal es «en general, en la mayoría de las ocasiones». El sistema de respuesta es una escala Likert de 4 puntos según la intensidad (0 = casi nunca/nada; 1 = algo/a veces; 2 = bastante/a menudo; 3 = mucho/casi siempre). La puntuación total en cada una de las subescalas oscila entre 0 y 60 puntos. El cuestionario se puede administrar de forma autoaplicada o mediante entrevista, de manera individual o colectiva. 3.2.3. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI-II) El BDI-II es un autoinforme que proporciona una medida de la presencia y de la gravedad de la depresión en adultos y adolescentes de 13 años o más. Consta de 21 ítems indicativos de síntomas, tales como tristeza, llanto, pérdida de placer, sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos o deseos de suicidio, pesimismo, entre otros. Estos síntomas se corresponden con los criterios para el diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, American Psychiatric Association, 1994) y CIE-10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud, Organización Mundial de la Salud, 1993). El cuestionario se puede realizar de forma autoaplicada o mediante entrevista, de manera individual o colectiva en un tiempo medio de entre 5 y 10 minutos (Anexo IV). 38

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

El BDI-II está orientado a las últimas dos semanas, incluido el día actual, para ser congruente con los criterios del DSM-IV para la depresión mayor. Cada ítem se puntúa en una escala de 4 puntos (de 0 a 3) excepto los ítems 16 (cambios en el patrón de sueño) y 18 (cambios en el apetito), que contienen 7 categorías. Si una persona ha elegido varias categorías de respuesta en un ítem, se toma la categoría a la que corresponde la puntuación más alta. Las puntuaciones oscilan entre 0 y 63. Se han establecido los siguientes puntos de corte: 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada, 29-63, depresión grave. 3.3. CUESTIONARIO DE NIJMEGEN Es una herramienta más para el diagnóstico del síndrome de hiperventilación (SH) o disnea funcional (DF), validado por Van Dixhoorn y cols. (1985).5 Se desarrolló a partir de la comparación de un grupo de pacientes diagnosticados previamente de DF con un grupo de sujetos sanos. Se trata de un instrumento compuesto por 16 ítems, divididos en 3 componentes (disnea, tetania central y tetania periférica), que rastrean la frecuencia con la que habitualmente se experimenta una serie de sensaciones y síntomas relacionados con la hiperventilación [la puntuación va de 0 (“nunca”) a 4 (“siempre”)]. Una puntuación total ≥23 se considera positiva, mientras que las puntuaciones ≥3 en los ítems individuales indican una notable reducción en el emprendimiento de las actividades de la vida diaria.6 Es considerado como un medio de cribado bastante útil para la detección del síndrome de hiperventilación (Anexo V).5 Un dato que parece avalar la utilidad del test es que se han observado buenas correlaciones entre los cambios en el test y en la calidad de vida producidos después del tratamiento en estudios de intervención terapéutica sobre la disnea funcional en el asma.5,7 No se ha validado una puntuación determinada que indique sensibilidad al cambio. 3.4. ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO (PERCEIVED STRESS SCALE O PSS) Es una de las escalas más utilizadas para evaluar el estrés.8 La PSS tiene varias versiones, entre las que destacan la versión original, compuesta por 14 ítems (PSS-14; Anexo VI) y una versión reducida de 10 ítems (PSS-10). Es un instrumento autocumplimentado que evalúa el nivel de estrés percibido durante el último mes. Consta de 14 ítems con un formato de respuesta de una escala de cinco puntos (0 = nunca, 1 = casi nunca, 2 = de vez en cuando, 3 = a menudo, 4 = muy a menudo).9 La puntuación directa obtenida indica que a una mayor puntuación corresponde un mayor nivel de estrés percibido.

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3.5. ESCALA DE ALEXITIMIA DE TORONTO (TAS-20) La alexitimia es una elaboración hipotética desarrollada a partir de la observación clínica de personas que muestran incapacidad para identificar en sí mismas y en otras el componente afectivo de las emociones y, por tanto, incapacidad de expresarlas y demostrarlas genuinamente. La presencia de alexitimia en pacientes asmáticos puede influir en su capacidad para interpretar la gravedad de los síntomas, lo que puede dificultar la detección de los signos de alarma del empeoramiento de la enfermedad y, a su vez, puede llevar al paciente a situaciones graves que precisen atención hospitalaria con mayor frecuencia. En este sentido, las escalas TAS se han utilizado con éxito en diferentes estudios realizados en población asmática.10 El cuestionario Twenty-Item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20; Anexo VII) estudia tres factores correlacionados: dificultad para identificar sentimientos, dificultad para expresar verbalmente sentimientos y pensamiento externamente orientado. Se han establecido puntos de corte en las puntuaciones individuales: se considera alexitímico a un sujeto que puntúe por encima de 61, y no alexitímico al que obtenga una puntuación ≤51. Existe una versión en lengua española.11

4. CONCLUSIONES • Los trastornos emocionales acompañan frecuentemente al paciente asmático como comorbilidades y deben ser identificados y tratados correctamente para favorecer el control de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. • Se describen algunos test psicológicos que, de forma orientativa, se pueden utilizar en poco tiempo y son susceptibles de favorecer el desarrollo de terapias encaminadas a mejorar estas situaciones (ansiedad, depresión, estrés, afrontamiento, disnea funcional, alexitimia, trastornos de pánico).

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES Uno de los terrenos más vanguardistas y prolíficos en el ámbito de la evaluación psicológica es, sin duda, el aprovechamiento, de forma generalizada, útil y segura, de las nuevas posibilidades que ofrecen las actuales tecnologías, como la evaluación a distancia con test contrastados y de forma rigurosa, que permiten al profesional hacer llegar a cualquier lugar las herramientas necesarias (test psicológicos) para sus evaluaciones. 40

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

BIBLIOGRAFÍA 1. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-370. 2. Terol-Cantero MC, Cabrera-Perona V, Martín-Aragón M. Revisión de estudios de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) en muestras españolas. Psico. 2015;31(2):494. 3. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. J PsychosomRes. 2002;52(2):69-77. 4. Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pintor L, Bulbena A. A validation study of the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. Gen Hosp Psychiatry. 2003;25(4):277-283. 5. Van Dixhoorn J, Duivenvoorden HJ. Efficacy of Nijmegen questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome. J Psychosom Res. 1985;29(2):199206. 6. Grossman P, De Swart JCG. Diagnosis of hyperventilation syndrome on the basis of reported complaints. J Psychosom Res. 1984;28(2):97-104. 7. Martínez-Rivera C, Vennera MC, Cañete C, Bardagí S, Picado C. Perfil psicológico de los pacientes con asma bronquial y disnea funcional: comparación con población no asmática e impacto sobre la enfermedad. ArchBronconeumol. 2011;47(2):73-78. 8. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A Global Measure of Perceived Stress. J Health Soc Behav. 1983;24(4):385. 9. Remor E, Carrobles JA. Versión española de la Escala de Estrés Percibido (PSS14): Estudio psicométrico en una muestra VIH+. Ansiedad y Estrés. 2001;7:195201. 10. Serrano J. Alexithymia: a relevant psychological variable in near-fatal asthma. EurRespir J. 2006;28(2):296-302. 11. Pérez-Rincón H, Cortés J, Ortiz S, Peña J, Ruíz J, Díaz-Martínez A. Validación y estandarización de la versión española de la Escala Modificada de Alexitimia de Toronto. Salud Mental. 1997;20(3). 41

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Tabla I. Signos de alarma para despistaje de trastornos emocionales asociados al asma • Disnea que no se corresponde con la función pulmonar. • Aumento de consultas no justificadas. • Estancias hospitalarias más largas de lo esperado. • Visitas a urgencias por agudizaciones (reales o no). • Inseguridad en la toma de la medicación (preguntas reiteradas). • Evitación (no justificada) de actividades. • Uso excesivo (no justificado) de broncodilatadores. • Abandono / no adherencia a la medicación.

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

ANEXOS. CUESTIONARIOS ANEXO I. INVENTARIO REVISADO DE CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS ASOCIADAS AL ASMA (ICPA-R) Y SUBESCALAS QUE LO CONFORMAN A continuación, encontrará una serie de preguntas relacionadas con su asma. Por favor, responda a cada una de ellas indicando la frecuencia con que le sucede la situación que se le pregunta, según la pauta siguiente: 1 = NUNCA 2 = RARA VEZ 3 = ALGUNAS VECES 4 = CASI SIEMPRE 5 = SIEMPRE No deje ninguna pregunta sin responder. Muchas gracias por su colaboración. 1. ¿Comprende las instrucciones del médico? 2. ¿Hace caso de sus instrucciones? 3. ¿Sigue cuidadosamente las instrucciones de la medicación? 4. ¿Evita tomar la medicación tal y como le ha sido prescrita? 5. ¿Toma menos medicación de la que necesita? 6. ¿Toma más medicación de la que necesita, abusa de ella? 7. ¿Fuma? 8. ¿Evita exponerse a precipitantes conocidos? 9. ¿Intenta seguir una dieta correcta? 10. ¿Duerme lo suficiente? 11. ¿Hace ejercicio? 12. ¿Toma bebidas alcohólicas? ¿Alguna de las siguientes conductas o experiencias le produce ataques de asma? 13. Llorar 14. Reír 15. Toser 16. Estornudar 43

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17. Gritar, dar voces 18. Aguantar la respiración 19. Hiperventilar 20. Atragantarse o jadear ¿Alguna de las emociones siguientes le produce ataques de asma? 21. Cólera, indignación 22. Ansiedad 23. Entusiasmo 24. Miedo 25. Desengaño 26. Pánico 27. Enfado 28. Tensión 29. ¿Cree usted que se puede dar cuenta de que va a tener un ataque de asma? 30. ¿Pide ayuda cuando lo necesita? 31. ¿Se aplica el tratamiento tan pronto como nota que va a tener un ataque? 32. ¿Sigue usted el procedimiento que le indica el médico para aliviar un ataque? 33. ¿Se siente capaz de administrarse bien usted mismo la medicación? 34. ¿Le entra pánico en un ataque? Cuando usted tiene un ataque, ¿las personas que abajo se indican se comportan de modo que el ataque pueda ser controlado rápida y eficazmente? 35. Su pareja (marido, esposa) o las personas con las que convive 36. El personal médico 37. Sus compañeros de trabajo 38. Otros (amigos, vecinos, parientes...) 39. ¿Le parece que su asma ocupa el centro de su vida? ¿Experimenta o lleva a cabo alguno de estos comportamientos como consecuencia del asma? 40. Desengaño 41. Cólera, indignación 42. Miedos o fobias 43. Fingir la enfermedad 44. Utilizar el asma para obtener favores o ganancias personales 44

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

45. Negar que tiene la enfermedad 46. Preocupación por su aspecto físico 47. Otras conductas ¿Alguna vez experimenta alguna de estas emociones o lleva a cabo alguno de estos comportamientos como consecuencia del asma? 48. Depresión, tristeza 49. Falta de seguridad en sí mismo 50. Aislamiento 51. Evitar a otras personas 52. Indiferencia hacia sí mismo y hacia su futuro 53. Otros ¿Presenta alguno de los siguientes cambios físicos como consecuencia del asma o de la medicación? 54. Obesidad 55. Pérdida de apetito 56. Fallos de memoria 57. Pérdida de peso 58. Cansancio crónico 59. Insomnio, no poder dormir bien 60. Debilidad 61. Problemas gástricos 62. Otros cambios físicos 63. ¿Las actividades de su familia giran alrededor de su asma? Los miembros de su familia, ¿presentan alguno de los comportamientos siguientes como consecuencia de su asma? 64. Cólera, indignación 65. Enfado 66. Ansiedad 67. Celos, envidia 68. Sobreprotección 69. Resentimiento 70. Miedo

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¿Alguno de los miembros de su familia hace alguna de estas cosas por causa de su asma? 71. No participar en las actividades de la comunidad 72. Ignorar que usted tiene asma, no hacerle caso 73. Decir (a usted o a otros) que usted no tiene asma ¿Alguno de los miembros de su familia experimenta alguna dificultad, tiene algún problema, en los siguientes aspectos por causa de su asma? 74. En el trabajo 75. En la escuela 76. En otros sitios SUBESCALAS

Ítems

Adherencia al tratamiento

Ítems de 01 a 06

Estilos de vida saludables

Ítems de 07 a 12

Conductas precipitantes de ataques de asma

Ítems de 13 a 20

Emociones precipitantes de ataques de asma

Ítems de 21 a 28

Conductas de automanejo del asma

Ítems de 29 a 34

Respuesta social al asma

Ítems de 35 a 38

Consecuencias psicológicas del asma

Ítems de 39 a 52

Consecuencias físicas del asma

Ítems de 53 a 62

Impacto familiar del asma

Ítems de 63 a 76

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

ANEXO II. ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE, HADS) Este cuestionario ha sido diseñado para ayudarnos a saber cómo se siente usted. Lea cada frase y marque la respuesta que más se ajuste a cómo se sintió durante la semana pasada. No piense mucho las respuestas. Lo más seguro es que si responde deprisa sus respuestas se ajustarán mucho más a cómo realmente se sintió. 1. Me siento tenso o nervioso.

Todos los días Muchas veces A veces Nunca

2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba.

Como siempre No lo bastante Sólo un poco Nada

3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a suceder.

Definitivamente y es muy fuerte Sí, pero no es muy fuerte Un poco, pero no me preocupa Nada

4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas.

Al igual que siempre lo hice No tanto ahora Casi nunca Nunca

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5. Tengo mi mente llena de preocupaciones.

La mayoría de las veces Con bastante frecuencia A veces, aunque no muy a menudo Sólo en ocasiones

6. Me siento alegre.

Nunca No muy a menudo A veces Casi siempre

7. Puedo estar sentado confortablemente y sentirme relajado.

Siempre Por lo general No muy a menudo Nunca

8. Me siento como si cada día estuviera más lento.

Por lo general, en todo momento Muy a menudo A veces Nunca

9. Tengo una sensación extraña, como si tuviera mariposas en el estómago.

Nunca En ciertas ocasiones Con bastante frecuencia Muy a menudo

10. He perdido interés en mi aspecto personal.

Totalmente No me preocupo tanto como debiera Podría tener un poco más de cuidado Me preocupo igual que siempre 48

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

11. Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme.

Mucho Bastante No mucho Nada

12. Me siento optimista respecto al futuro.

Igual que siempre Menos de lo que acostumbraba Mucho menos de lo que acostumbraba Nada

13. Me asaltan sentimientos repentinos de pánico.

Muy frecuentemente Bastante a menudo No muy a menudo Rara vez

14. Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión.

A menudo A veces No muy a menudo Rara vez

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ANEXO III. INVENTARIO DE ESTADO Y RASGOS DE ANSIEDAD (STAI) A continuación, encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse a sí mismo. Lea cada frase y señale la puntuación de 0 a 3 que indique mejor cómo se SIENTE UD. AHORA MISMO, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa su situación presente.

Nada

Algo

Bastante

Mucho

1. Me siento calmado 2. Me siento seguro

3. Estoy tenso

4. Estoy contrariado

5. Me siento cómodo (estoy a gusto)

6. Me siento alterado

7. Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras 8. Me siento descansado 9. Me siento angustiado 10. Me siento confortable

11. Tengo confianza en mí mismo

12. Me siento nervioso

13. Estoy desasosegado

14. Me siento muy “atado” (como oprimido)

15. Estoy relajado

16. Me siento satisfecho

17. Estoy preocupado

18. Me siento aturdido y sobreexcitado

19. Me siento alegre

20. En este momento me siento bien

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

A continuación, encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describirse a sí mismo. Lea cada frase y señale la puntuación (de 0 a 3) que indique mejor cómo se SIENTE UD. EN GENERAL, en la mayoría de las ocasiones. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa su situación presente. Casi nunca 0

A veces 1

A menudo 2

Casi siempre 3

23. Siento ganas de llorar

24. Me gustaría ser feliz como otros

21. Me siento calmado 22. Me canso rápidamente

25. Pierdo oportunidades por no decidirme pronto 26. Me siento descansado 27. Soy una persona tranquila, serena y sosegada 28. Veo que las dificultades se amontonan y no puedo con ellas 29. Me preocupo demasiado por cosas sin importancia 30. Soy feliz

31. Suelo tomar las cosas demasiado seriamente

32. Me falta confianza en mí mismo

33. Me siento seguro

34. No suelo afrontar crisis o dificultades

35. Me siento triste (melancólico)

36. Estoy satisfecho

37. Me rondan y molestan pensamientos sin importancia 38. Me afectan tanto los desengaños que no puedo olvidarlos 39. Soy una persona estable 40. Cuando pienso sobre asuntos y preocupaciones actuales, me pongo tenso y agitado

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ANEXO IV. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI-II) Inventario de Depresión de Beck (BDI-2) Nombre: ………………………………………….……………………………………. Estado civil: ………………………………… Edad: …………… Sexo: …………… Ocupación: ……………………………… Educación: ……………………………… Fecha:…………………………………… Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada uno de ellos. Luego elija uno de cada grupo, el que mejor describa el modo en que se ha sentido durante las últimas dos semanas, incluyendo el día de hoy. Marque con un círculo el número correspondiente al enunciado elegido. Si varios enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente apropiados, marque el número más alto. Verifique que no haya elegido más de uno por grupo, incluyendo el ítem 16 (cambios en los hábitos de sueño) y el ítem 18 (cambios en el apetito). 1. Tristeza 0 No me siento triste. 1 Me siento triste gran parte del tiempo. 2 Me siento triste todo el tiempo. 3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo. 2. Pesimismo 0 No estoy desalentado respecto de mi futuro. 1 Me siento más desalentado respecto de mi futuro de lo que solía estarlo. 2 No espero que las cosas funcionen para mí. 3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar. 3. Fracaso 0 No me siento como un fracasado. 1 He fracasado más de lo que hubiera debido. 2 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos. 3 Siento que como persona soy un fracaso total.

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4. Pérdida de placer 0 Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto. 1 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo. 2 Obtengo muy poco placer de las cosas con las que solía disfrutar. 3 No puedo obtener ningún placer de las cosas con las que solía disfrutar. 5. Sentimientos de culpa 0 No me siento particularmente culpable. 1 Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber hecho. 2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo. 3 Me siento culpable todo el tiempo. 6. Sentimientos de castigo 0 No siento que esté siendo castigado. 1 Siento que tal vez pueda ser castigado. 2 Espero ser castigado. 3 Siento que estoy siendo castigado. 7. Disconformidad con uno mismo 0 Siento acerca de mí lo mismo que siempre. 1 He perdido la confianza en mí mismo. 2 Estoy decepcionado conmigo mismo. 3 No me gusto a mí mismo. 8. Autocrítica 0 No me critico ni me culpo más de lo habitual. 1 Soy más crítico conmigo mismo de lo que solía serlo. 2 Me critico a mí mismo por todos mis errores. 3 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.

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9. Pensamientos o deseos suicidas 0 No tengo ningún pensamiento de matarme. 1 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría. 2 Querría matarme. 3 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo. 10. Llanto 0 No lloro más de lo que solía hacerlo. 1 Lloro más de lo que solía hacerlo. 2 Lloro por cualquier pequeñez. 3 Siento ganas de llorar, pero no puedo. 11. Agitación 0 No estoy más inquieto o tenso de lo habitual. 1 Me siento más inquieto o tenso de lo habitual. 2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto. 3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o haciendo algo. 12. Pérdida de interés 0 No he perdido el interés en otras actividades o personas. 1 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas. 2 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas. 3 Me es difícil interesarme por algo. 13. Indecisión 0 Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre. 1 Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones. 2 Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones. 3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

14. Desvalorización 0 No siento que yo no sea valioso. 1 No me considero a mí mismo tan valioso y útil como solía considerarme. 2 Me siento menos valioso cuando me comparo con otros. 3 Siento que no valgo nada. 15. Pérdida de energía 0 Tengo tanta energía como siempre. 1. Tengo menos energía de la que solía tener. 2. No tengo suficiente energía para hacer demasiado. 3. No tengo energía suficiente para hacer nada. 16. Cambios en los hábitos de sueño 0 No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño. 1a Duermo un poco más de lo habitual. 1b Duermo un poco menos de lo habitual. 2a Duermo mucho más de lo habitual. 2b Duermo mucho menos de lo habitual. 3a Duermo la mayor parte del día. 3b Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme. 17. Irritabilidad 0 No estoy tan irritable como lo habitual. 1 Estoy más irritable de lo habitual. 2 Estoy mucho más irritable de lo habitual. 3 Estoy irritable todo el tiempo. 18. Cambios en el apetito 0 No he experimentado ningún cambio en mi apetito. 1a Mi apetito es un poco menor de lo habitual. 1b Mi apetito es un poco mayor de lo habitual. 2a Mi apetito es mucho menor que antes. 2b Mi apetito es mucho mayor de lo habitual 3a No tengo apetito en absoluto. 3b Quiero comer todo el día. 55

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19. Dificultad de concentración 0 Puedo concentrarme tan bien como siempre. 1 No puedo concentrarme tan bien como habitualmente. 2 Me es difícil mantener la mente en algo durante mucho tiempo. 3 Encuentro que no puedo concentrarme en nada. 20. Cansancio o fatiga 0 No estoy más cansado o fatigado de lo habitual. 1 Me fatigo o me canso más fácilmente de lo habitual. 2 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía hacer. 3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que solía hacer. 21. Pérdida de interés en el sexo 0 No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo. 1 Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo. 2 Estoy mucho menos interesado en el sexo. 3 He perdido completamente el interés en el sexo. Puntaje Total:

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

ANEXO V. CUESTIONARIO DE NIJMEGEN A continuación, encontrará unas frases que describen una serie de sensaciones que las personas podemos experimentar. Lea cada frase atentamente y señale con un círculo la puntación de 0 a 4 que mejor describa la frecuencia con que usted experimenta dichas sensaciones.

Nunca Rara vez

Algunas Casi veces siempre 2 3

Siempre

Dolor de pecho Sentirse tenso, en tensión

Visión borrosa

Vértigo

Palpitaciones

Ansiedad

Confusión o sentir que las cosas que le rodean son irreales Respiraciones profundas pero muy rápidas Respiración entrecortada Opresión en el pecho Hinchazón o malestar en el estómago Hormigueo en dedos y manos Dificultad para respirar profundamente Rigidez o calambres en dedos y manos Tensión o tirantez alrededor de la boca Manos y pies fríos

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ANEXO VI. ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO (PERCEIVED STRESS SCALE, PSS). VERSIÓN COMPLETA DE 14 ÍTEMS Las preguntas de esta escala hacen referencia a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes. En cada caso, indique con una “X” cómo se ha sentido o ha pensado en cada situación.

Nunca Rara vez 1. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado afectado por algo que ha ocurrido inesperadamente? 2. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes de su vida? 3. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido nervioso o estresado? 4. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha gestionado con éxito los pequeños problemas irritantes de la vida? 5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que ha afrontado efectivamente los cambios importantes que han estado ocurriendo en su vida? 6. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado seguro de su capacidad para gestionar sus problemas personales? 7. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que las cosas le van bien? 8. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que no podía afrontar todas las cosas que tenía que hacer? 9. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha podido controlar las dificultades de su vida? 10. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido que tenía todo bajo control? 11. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado enfadado porque las cosas que le han ocurrido estaban fuera de su control? 12. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha pensado sobre las cosas que le quedan por hacer? 13. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha podido controlar la forma de pasar el tiempo? 14. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que las dificultades se acumulan tanto que no puede superarlas? 58

De A Muy a vez en menudo menudo cuando

Capítulo 2. Cuestionarios de evaluación psicológica de pacientes con asma

ANEXO VII. ESCALA DE ALEXITIMIA DE TORONTO (TAS-20) Te agradeceríamos que respondieras a una serie de cuestiones respecto a cómo te sientes. Elige la opción que consideres correcta o se acerque más a lo que piensas al respecto. 1 Muy en desacuerdo

2 En desacuerdo

3 Ligeramente en desacuerdo

4 Ligeramente de acuerdo

AL1. A menudo estoy confundido con las emociones que estoy sintiendo. AL2. Me es difícil encontrar las palabras correctas para expresar mis sentimientos. AL3. Tengo sensaciones físicas que ni siquiera los doctores entienden. AL4. Puedo expresar mis sentimientos fácilmente.

5 De acuerdo

6 Muy de acuerdo

AL10. Estar en contacto con las emociones es muy importante.

AL11. Me es difícil expresar lo que siento acerca de las personas.

AL12. La gente me dice que exprese más mis sentimientos.

AL13. No sé qué pasa dentro de mí.

AL14. A menudo no sé por qué estoy enojado.

AL5. Prefiero pensar bien acerca de un problema en lugar de solo mencionarlo. AL6. Cuando me siento mal, no sé si estoy triste, asustado o enojado. AL7. A menudo estoy confundido con lo que siento en mi cuerpo. AL8. Prefiero dejar que las cosas pasen solas, sin preguntarme por qué suceden así. AL9. Tengo sentimientos que casi no puedo identificar.

AL15. Prefiero hablar con la gente de sus actividades diarias antes que de sus sentimientos. AL16. Prefiero ver programas de TV simples pero entretenidos que programas difíciles de entender. AL17. Me es difícil expresar mis sentimientos más profundos incluso a mis mejores amigos. AL18. Puedo sentirme cercano a alguien, incluso en momentos de silencio. AL19. Encuentro útil examinar mis sentimientos para resolver problemas personales. AL20. Analizar y buscar significados profundos a películas, espectáculos o entretenimientos, disminuye el placer de disfrutarlos. 59

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Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

Capítulo 3

Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina Carlos Almonacid Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Toledo (Toledo). Felip Burgos Rincón Centre Diagnòstic Respiratori - Servei de Neumologia. Hospital Clínic (Barcelona). 1. INTRODUCCIÓN 2. REQUERIMIENTOS 2.1. Teleconsulta 2.1.1. Personal 2.1.2. Material 2.2. Teleformación y telemonitorización 2.2.1. Material 3. PROCEDIMIENTOS 3.1. Aplicaciones para el asma 3.2. Seguimiento del asma 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) aplicadas a la medicina abarcan cinco pilares fundamentales: telemedicina (TM), teleconsulta (TC), telemonitorización (TMN), teleformación (TF) y los sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisiones médicas, tanto diagnósticas como terapéuticas (SCADT). Su objetivo es integrar toda esta información en la historia clínica electrónica del paciente.1 El objetivo de la TM es prestar una asistencia de calidad no inferior a la convencional sin sustituir el sistema de atención presencial. Es especialmente útil para el seguimiento de los pacientes con un diagnóstico previo confirmado, la entrega de resultados y la evaluación del control de la enfermedad. No obstante, en caso de pérdida del control de los síntomas, ausencia de certeza en el diagnóstico o necesidad de realizar alguna técnica diagnóstica o terapéutica, se debe recomendar una valoración presencial del paciente. La TM también es de utilidad para la coordinación y el apoyo entre los diferentes profesionales sanitarios.1-2 En el asma, el objetivo de la TM es mejorar el control y la calidad de vida de los asmáticos. Numerosos metanálisis centrados en analizar los resultados de ensayos clínicos aleatorizados sobre TM y asma han concluido que la TM es útil para mejorar la calidad de vida y el control de la enfermedad y que es tan eficaz como una visita presencial cuando se refiere a la TC.3-7 No obstante, para notar un beneficio clínico claro, cualquier aproximación de TM que se utilice debe contemplar la TC para alcanzar resultados positivos. En relación con la terapia inhalada, la TM también ha mostrado sus beneficios en la mejora de la adhesión al tratamiento y el uso adecuado de los dispositivos de inhalación.8-9

2. REQUERIMIENTOS 2.1. TELECONSULTA 2.1.1. PERSONAL Un profesional médico y/o de enfermería puede utilizar la TC para el seguimiento del paciente asmático.

Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

2.1.2. MATERIAL Se necesita un ordenador con cámara web y una plataforma segura de teleasistencia (Figura 1). Dicha plataforma debe permitir la videoconsulta, el intercambio de ficheros y la incorporación de cuestionarios adecuados para el seguimiento de los pacientes. Actualmente, a nivel público, de acuerdo con las webs oficiales de los Servicios Autonómicos Sanitarios, solo los Servicios de Salud de Cantabria (SCSalud), Galicia (Sergas Móbil), Cataluña (Servei Català de la Salut, La meva salut) y Extremadura (CSOnline Extremadura) disponen de una aplicación que permite la TC y la e-consulta de forma segura (Figura 2). Según la información disponible en el momento de redactar este capítulo, en Cantabria el sistema utiliza el certificado electrónico para el sistema de identificación electrónica para las administraciones (Cl@ve), mientras que el sistema que utilizan los otros dos servicios de salud mencionados se sirven de la identificación con la tarjeta sanitaria del paciente. El resto de comunidades autónomas no dispone de ninguna aplicación destinada a este fin.

Figura 1. Estructura de la teleconsulta

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A nivel privado, existen numerosas plataformas diseñadas específicamente para el uso de la TM. Son habitualmente de tipo web (web-apps) y permiten instalar una aplicación en el móvil. En nuestro país destaca actualmente la web-app InhalCheck®.10 Estas aplicaciones requieren por un lado el registro del paciente y, en el caso de las aplicaciones privadas, del profesional sanitario, mediante el uso de diferentes sistemas de identificación (tarjeta sanitaria, Cl@ve, firma digital, etc.). Estas aplicaciones permiten generar agendas para la TC, intercambiar información a través de formularios o ficheros, realizar TC mediante videollamada o llamada telefónica e incluso solventar dudas mediante chat. La aplicación InhalCheck® ha sido recientemente actualizada y permite realizar sesiones de TM entre los profesionales sanitarios y los pacientes a través de videollamada y reforzar la TF en la terapia inhalada y la adhesión al tratamiento. Además, facilita el envío o la visualización en directo de la grabación en vídeo de la técnica realizada por el paciente (de forma que el profesional médico o de enfermería la pueda verificar) y la cumplimentación del cuestionario de adherencia a los inhaladores (TAI). Esta web-app ha sido avalada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC) y el Grupo de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) (Figura 2).

Figura 2. Algunos ejemplos de aplicaciones para la realización de una teleconsulta

Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

A nivel internacional, existen múltiples opciones. Una de las más completas es GoHome Patient Health Monitor, que ofrece una plataforma completa de TM que integra todas sus aplicaciones, incluidas la TC y la TMN de la espirometría, la medición de saturación de oxígeno o la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) domiciliaria.11 2.2. TELEFORMACIÓN Y TELEMONITORIZACIÓN 2.2.1. MATERIAL Para la TF se precisa cualquier dispositivo con acceso a navegador web e internet (ordenador, teléfono inteligente o tableta). Para la TM en el seguimiento de los pacientes se requieren, además, aplicaciones informáticas, maquinaria electrónica y wearables adecuados para este fin. En el caso de seguimiento domiciliario, se dispone de varias aplicaciones específicamente diseñadas para reforzar la TF y la TMN con el objetivo de mejorar el conocimiento sobre el asma, la adhesión al tratamiento y el uso de la terapia inhalada. En España existen las aplicaciones FOROASMA y ASMACONTROL (Figura 3).

Figura 3. Aplicaciones de apoyo para el paciente en el seguimiento del asma

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FOROASMA ha sido diseñada desde el área de asma de la SEPAR.12 Su finalidad es difundir entre la población general los conocimientos básicos de lo que es el asma y ayudar en el manejo de los dispositivos de inhalación, además de proporcionar una herramienta para monitorizar síntomas y función pulmonar (FEM) y reforzar la adhesión al tratamiento mediante un sistema de recordatorio de toma de medicación. El facultativo podrá tener acceso a esta información, que ayudará a conocer la evolución de la enfermedad y los potenciales desencadenantes de la pérdida de control de la enfermedad. La información clínica y el material gráfico y audiovisual proporcionado por esta aplicación son de una gran calidad y pueden reforzar la práctica de una correcta técnica inhalatoria. Sin embargo, esta aplicación no contempla en la actualidad la posibilidad de establecer TC entre médico y paciente. ASMACONTROL proporciona herramientas muy similares a la anterior y ha sido desarrollada por la Sociedad Gallega de Neumología (SOGAPAR).

3. PROCEDIMIENTOS En esta sección, el foco se va a centrar en la TC y las aplicaciones dedicadas a la TF y TMN de los pacientes. El procedimiento de TC se describe con detalle en el manual SEPAR de TC.12 Se recomienda la realización de una TC directa por videollamada mediante el uso de una plataforma segura y una agenda específica para e-consulta. Si esto no fuera posible (como ocurre en la mayoría de los centros sanitarios en España) se realizará de forma telefónica. A la hora de realizar la TC, el paciente debe haber dado su consentimiento, verbal o escrito, (que se recogerá en la historia clínica electrónica) o su autorización a través de la aplicación de TM. Por otro lado, el centro debe autorizar este procedimiento. La TC se debe ofrecer a todo paciente con asma que quiera participar en un programa de TC, que tenga y esté familiarizado con el uso de teléfono móvil, tableta u ordenador personal y que se encuentre en seguimiento en consulta. La TC podrá ofrecerse para el seguimiento periódico del paciente, una visita tras el alta hospitalaria o consulta médica para solventar dudas relacionadas con la enfermedad asmática en el caso de tratarse de visitas no programadas. No se debe incluir en TC a ningún paciente sin su conformidad, en ausencia de un diagnóstico previo correcto o en caso de existir algún impedimento físico, cognitivo 66

Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

o tecnológico que lo impida. En los casos en los que durante la TC se detecte un mal control de la enfermedad o la necesidad de una atención urgente, se debe programar una visita presencial en las primeras 24 horas o derivar al paciente a un servicio de urgencias. La consulta telemática debe ser programada como una visita presencial, ya sea mediante el desarrollo de agendas de TC o reservando tiempo en las agendas de asistencia física para realizar la TC. Un equipo de admisión debe informar al paciente del día y hora de la consulta, o bien enviar a través de la propia plataforma de TM una e-consulta (dirigida al área privada de cada paciente en la aplicación o web-app de TM utilizada y/o a la dirección electrónica del paciente). El paciente debe haber completado previamente los cuestionarios elegidos por el equipo sanitario que le atiende para valorar el control de la enfermedad (cuestionarios ACT o ACQ) y el grado de adhesión al tratamiento (cuestionario TAI). Estos cuestionarios se pueden enviar a la dirección de e-mail del paciente o al área privada de cada paciente dentro de la plataforma de TM utilizada. El paciente podrá completarlos a través de un formulario digital o bien podrá descargar el fichero con los cuestionarios en formato pdf, de manera que pueda completarlos y volverlos a cargar en la web-app para que el profesional médico o de enfermería los valorare durante la visita telemática. Durante la TC se valorarán los resultados de estos cuestionarios, se estimarán el grado de control de la enfermedad y la adhesión al tratamiento, se revisará la técnica inhalatoria del paciente, se valorará la coexistencia de comorbilidades y se solicitarán pruebas diagnósticas en caso necesario. Es importante revisar el plan de acción, las conductas de evitación de desencadenantes, y los factores agravantes del asma, así como el tratamiento pautado, para ajustar y reforzar la adhesión al mismo. Por último, se podrá programar la siguiente visita, que podrá ser telemática o presencial según el deseo, evolución y grado de control del paciente. Las comunidades autónomas que ya disponen de plataformas de TC deben solicitar a los pacientes que completen los siguientes pasos: • Descargar la aplicación y configurar los permisos la primera vez que se acceda. • Aceptar los términos legales de la aplicación. • Permitir a la aplicación emitir notificaciones y acceder a la ubicación, a la cámara y al micrófono del dispositivo utilizado. • Los usuarios que vayan a utilizar la aplicación deben darse de alta. En el caso de una familia, la aplicación debe permitir el registro de varios usuarios, especialmen67

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te si se trata de menores. Para ello, la aplicación debe tener una sección destinada a gestionar el registro de los usuarios. El profesional médico/enfermero debe: • Realizar la TC en el día y hora agendados por el Servicio de Admisión. • Abrir la sesión en la plataforma de TM de forma que se puedan visualizar las diferentes notificaciones y se pueda iniciar así la TC. • Aceptar la invitación de la aplicación del servicio de salud correspondiente y añadirla a la lista de contactos. • Cuando el paciente reciba la llamada o cuando la aplicación de TM envíe la notificación de consulta, deberá aceptarla. • Se deberán usar las herramientas necesarias para cumplir con la protección de datos y mantener la confidencialidad y el secreto profesional entre médico y paciente durante la TC. • Registrar la visita en la historia clínica electrónica en caso de que no esté integrada en la aplicación de TM. 3.1. APLICACIONES PARA EL ASMA Algunas de las aplicaciones destinadas a TF (FOROASMA, ASMACONTROL, Inhalcheck®, etc.) son gratuitas y están disponibles en Google-Play (Android) y en la Apple-Store (IOS). Se debe explicar al paciente qué aplicación utilizar y cómo descargarla. Tras su descarga, deberá completar los siguientes pasos: • Aceptar las condiciones de uso de la aplicación. • Introducir su dirección de correo electrónico, peso, talla y fecha de nacimiento para el cálculo del valor teórico del flujo espiratorio máximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) si se dispone de este dato. • Completar el registro de síntomas y de FEM en el apartado correspondiente. • Anotar la medicación pautada y horarios. La aplicación emitirá recordatorios de toma de la medicación introducida. • La aplicación puede incluir un apartado de formación a la que el paciente podrá acceder, que incluirá formación en asma y una zona de inhaladores para que el paciente pueda visualizar videos demostrativos del uso de dispositivos de inhalación. 68

Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

• El día de la TC, el paciente deberá poder aportar el gráfico de FEM y de síntomas al profesional que le atiende. 3.2. SEGUIMIENTO DEL ASMA En el mercado están apareciendo nuevos e innovadores servicios, como el seguimiento de la espirometría forzada, la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO), cuestionarios de síntomas, entre otros, que permitirán hacer el seguimiento integral del paciente con asma, todo ello conectado a su historia clínica electrónica (Figura 4).11

Figura 4. Ejemplo de servicios telemáticos para el seguimiento integral de pacientes con asma

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4. CONCLUSIONES Los puntos más importantes que deben tenerse en cuenta para la aplicación de la TM son: • Una adecuada selección de los pacientes. • Revisar los criterios de inclusión y exclusión. • Utilizar tecnología validada para su uso médico. • Cumplir con las normativas y la legislación vigentes referentes a la protección de datos. • Saber cuándo, cómo y con qué realizar la teleasistencia y monitorización de los pacientes.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES La pandemia por SARS-CoV-2 ha puesto de manifiesto las ventajas del uso de las TIC en la asistencia sanitaria y ha generalizado tanto el uso como la aceptación de la asistencia telemática.1 La SEPAR ha impulsado su uso, consciente de su utilidad y dada la situación debida a la pandemia por coronavirus, y ha intentado regular y adaptar la teleasistencia a cada patología respiratoria. Esto se ha plasmado en un documento que recoge las recomendaciones necesarias para realizar una asistencia telemática adecuada en función del tipo de patología.12

Capítulo 3. Nuevas herramientas (apps) para el seguimiento del asma. Telemedicina

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

12. Almonacid C, Plaza V. Guía SEPAR para la teleconsulta de pacientes respiratorios.2020.https://issuu.com/separ/docs/guia_teleconsulta_web__1_?fr=sZDE5MzE2NjczNg.

Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

Capítulo 4

Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo Andrea Trisán Alonso Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid). Francisco Casas-Maldonado Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Clínico San Cecilio (Granada). David Díaz-Pérez Servicio de Neumología y Cirugía Torácica. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (Tenerife). 1. ESPIROMETRÍA Y PRUEBA BRONCODILATADORA 1.1. Requerimientos 1.1.1. Personal 1.1.2. Espacio físico 1.1.3. Equipamiento 1.1.4. Limpieza, mantenimiento y control de calidad del equipo 1.1.5. Contraindicaciones y complicaciones 1.1.6. Instrucciones previas al paciente 1.1.7. Valoración y preparación del paciente 1.2. Procedimientos 1.2.1. Procedimiento de la espirometría 1.2.2. Procedimiento de la prueba broncodilatadora (PBD) 1.3. Criterios de calidad 1.4. Valores de referencia 1.5. Presentación de resultados 1.6. Interpretación del informe 2. MEDICIÓN PICO-FLUJO 2.1. Procedimientos 2.1.1. Instrucciones para el profesional 2.1.2. Interpretación 3. PUNTOS CLAVE 4. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES DEL PROCEDIMIENTO BIBLIOGRAFÍA

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1. ESPIROMETRÍA Y PRUEBA BRONCODILATADORA La espirometría es una prueba fundamental para el estudio de la función pulmonar y es necesaria para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma. Es una prueba que requiere la colaboración del paciente. Existen dos tipos de espirometría: la simple y la forzada. La espirometría simple mide los volúmenes pulmonares estáticos, excepto el volumen residual (VR) y los derivados de su cálculo. La espirometría forzada mide el volumen de aire que los pulmones pueden movilizar en función del tiempo. La representación gráfica puede reflejar estas variables (curva volumen/ tiempo) o sus derivadas (curva flujo/volumen).1-2 Las variables espirométricas utilizadas en la práctica clínica son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), además de la relación entre ambas (FEV1/FVC).1 El FEV1 aporta datos sobre el dominio del control actual del asma e información acerca del riesgo de exacerbaciones (control actual y riesgo futuro).3 La prueba broncodilatadora (PBD) sirve para evaluar la reversibilidad de la obstrucción bronquial. En el control actual, la función pulmonar debe mantenerse dentro o cerca de los límites normales. En cuanto al riesgo futuro, el control incluye la prevención de una pérdida exagerada de la función pulmonar y del desarrollo de obstrucción fija al flujo aéreo (GEMA 5.1).3 Como herramienta de evaluación del riesgo futuro, se ha establecido que un valor basal bajo del FEV1, especialmente si es inferior al 60 %, y la presencia de reversibilidad son factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones.4-5 Se han excluido en este capítulo otras pruebas de función pulmonar, como la medida de la capacidad de difusión de monóxido de carbono y los volúmenes pulmonares, ya que, aunque pueden ser necesarias en algún caso para el diagnóstico diferencial, escapan del objetivo de este documento. 1.1. REQUERIMIENTOS 1.1.1. PERSONAL El operador debe tener habilidades comunicativas y una formación suficiente para realizar la espirometría adecuadamente e interpretarla cumpliendo los mínimos estándares de calidad. Existen numerosos cursos de formación disponibles, avalados

Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

por sociedades científicas nacionales e internacionales. Para asumir los estándares de calidad, se recomienda que el profesional tenga un mínimo de 3 meses de experiencia específica supervisada por técnicos expertos.1 1.1.2. ESPACIO FÍSICO Se recomienda un espacio físico individualizado con una superficie mínima de 2 x 3 metros, suficiente para la ubicación de dos personas y el espirómetro. Debe disponer de una báscula, tallímetro, estación ambiental (termómetro, barómetro e higrómetro), silla cómoda sin ruedas para el paciente y silla ergonómica para el operador.1 1.1.3. EQUIPAMIENTO Existen 2 tipos de espirómetros: • Volumétricos o cerrados (espirómetros de agua, de fuelle o de pistón), actualmente en desuso. • Con sensor de flujo, abiertos o neumotacógrafos (de Fleisch, de malla, de alambre caliente y de turbina). Los equipos deben cumplir la normativa ISO 26782. En la Tabla I se recogen los requerimientos mínimos que un espirómetro debe cumplir. 1.1.4. LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD DEL EQUIPO Las partes expuestas a la respiración del paciente deben poderse limpiar y esterilizar mediante métodos físicos o químicos. Se aconseja el uso de filtros bacterianos con boquilla desechables. El mantenimiento se realizará de acuerdo con las instrucciones de cada fabricante. En cuanto al control de calidad, los requerimientos mínimos se especifican en la Tabla II. 1.1.5. CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES Las pruebas de función respiratoria (PFR) constituyen un procedimiento seguro. Los posibles eventos adversos ocurren con una frecuencia aproximada de 5/10.000 casos y son generalmente leves. La posibilidad de complicaciones viene derivada de la maniobra espiratoria forzada que aumenta la presión intracraneal, intratorácica e intrabdominal, y del esfuerzo físico requerido, que puede aumentar la demanda miocárdica. Por tanto, se debe tener precaución con aquellos pacientes con patologías médicas que puedan verse afectadas negativamente por estas consecuencias 75

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fisiopatológicas. Las contraindicaciones relativas para la realización de espirometría se muestran en la Tabla III. Las complicaciones de la espirometría incluyen accesos de tos, broncoespasmos, dolor torácico, aumento de la presión intracraneal, neumotórax, neumomediastino o síncope.1 1.1.6. INSTRUCCIONES PREVIAS AL PACIENTE Idealmente, las instrucciones deben entregarse por escrito al paciente al citarle para la prueba y deben indicar qué fármacos deben suspenderse antes de la misma. Instrucciones para el paciente previas a la prueba • No es preciso estar en ayunas • No se recomienda realizar ejercicio vigoroso al menos 60 minutos antes de la prueba • No se debe fumar ni vapear al menos durante la hora previa a la prueba • No se debe suspender el tratamiento habitual (antihipertensivos, antidiabéticos, etc.) • Se suspenderá el tratamiento inhalador de acuerdo con las siguientes recomendaciones y según el criterio del médico responsable: Suspensión de medicación previa a la prueba Fármacos

Tiempo

SABA (Salbutamol, Terbutalina)

4 – 6 horas

SAMA (Bromuro de ipratropio)

12 horas

LABA (Formoterol, Salmeterol)

24 horas

Ultra – LABA (Indacaterol, Vilanterol, Olodaterol)

36 horas

LAMA (Tiotropio, Aclidinio, Umeclidinio, Glicopirronio)

36 – 48 horas

SABA: Short-acting β2-agonist; SAMA: Short-acting muscarinic antagonist; LABA: Long-acting β2-agonist; LAMA: Long-acting muscarinic antagonist.

1.1.7. VALORACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE Resumimos las principales medidas de higiene y control de infecciones que debe cumplir el operario y que incluyen el cuidado del instrumental:1 • Higienización de manos antes y después de atender a cada paciente. • Secado de manos. • Cambio de boquilla tras terminar la prueba con cada paciente. 76

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• Desinfección, esterilización o descarte después de cada uso de boquillas, pinzas nasales y cualquier otro instrumento que haya estado en contacto con las mucosas nasales/orales del paciente. • Uso de filtros desechables con todos los pacientes para evitar riesgos no detectados previamente. Se recomienda seguir las siguientes pautas para la preparación del paciente antes y durante el procedimiento. ➢ El paciente debe estar sentado y relajado al menos 5-10 minutos antes de la prueba, sin ninguna prenda de ropa que le comprima ni el tórax ni el abdomen. ➢ Explicar y demostrar al paciente la técnica del procedimiento y cómo deberá colaborar. ➢ Realizar un breve interrogatorio al paciente dirigido a detectar contraindicaciones y/o posibles enfermedades infectocontagiosas. ➢ Se debe registrar: • Nombre completo del paciente y número de historia clínica. • Fecha de nacimiento y edad. • Peso (expresado en kilogramos) medido en báscula sin zapatos y redondeando 0,5 kg al peso más cercano. • Estatura medida sin zapatos, con espalda erguida y cabeza/espalda apoyada en el tallímetro (medida en centímetros y con un decimal). En los pacientes con deformidades torácicas, la talla puede sustituirse por la envergadura, obtenida a partir de la medida de la distancia máxima entre las puntas de los dedos mayores tras colocar los brazos en cruz. ➢ Para la ejecución de la prueba: el paciente debe estar bien sentado, con respaldo vertical, espalda erguida y sin cruzar las piernas. ➢ Si la espirometría se realiza en otra posición (como, por ejemplo, decúbito supino), debe indicarse en el informe.

1.2. PROCEDIMIENTOS 1.2.1. PROCEDIMIENTO DE LA ESPIROMETRÍA Los procedimientos relativos a la maniobra de capacidad vital lenta (CVL) y la maniobra de FVC y los criterios de aceptabilidad y los criterios de repetibilidad/ reproducibilidad se recogen en las Tablas IV y V, respectivamente.

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1.2.2. PROCEDIMIENTO DE LA PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD) Se debe realizar una espirometría forzada antes y después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida a dosis terapéuticas. Se recomienda la utilización de SABA (Short-acting β2-agonist), y en general se aconseja el uso del salbutamol. En algunos pacientes con antecedentes de mala tolerancia al salbutamol por temblores y/o taquicardia, se puede utilizar bromuro de ipratropio o incluso β2-agonistas adrenérgicos de acción prolongada como el formoterol, que tienen un rápido inicio de acción. La Normativa SEPAR recomienda la administración de 400 μg de salbutamol (4 inhalaciones) o, en el caso del ipratropio, 160 μg (8 inhalaciones) administrados en cartucho presurizado mediante cámara de inhalación. A los 15 minutos de administrarse el salbutamol, o a los 30 minutos en el caso del ipratropio, se debe realizar una segunda espirometría siguiendo los criterios habituales de aceptabilidad y reproducibilidad.1 Uno de los factores más importantes que influyen en el resultado de la PBD es la toma de medicación broncodilatadora. Por tanto, teniendo en cuenta la vida media de los fármacos, estos se deben suspender antes de la prueba según los tiempos recomendados (sección 1.1.6). 1.3. CRITERIOS DE CALIDAD Estos criterios permiten evaluar la probabilidad de que los resultados obtenidos sean representativos de los valores verdaderos del sujeto. En la evaluación de la calidad, se consideran tanto los criterios de aceptabilidad como los de repetibilidad para FVC y FEV1 por separado, de acuerdo con los criterios de Enright.2 En la Tabla VI se recogen las categorías de calidad para FVC y FEV1. La dificultad de obtener pruebas óptimas puede depender de la enfermedad subyacente, por lo que es función del médico aplicar su criterio a la hora de analizar las curvas. En general, las pruebas grado A, B y C son utilizables. Las pruebas grado D son dudosas, las pruebas grado E pueden ser utilizadas únicamente por el intérprete para mostrar «valores dentro del rango normal» o «al menos tan alto como», sin repetibilidad demostrada; y las pruebas con grado F no deben usarse. 1.4. VALORES DE REFERENCIA Los valores de referencia teóricos sirven para comparar e interpretar los resultados obtenidos en un sujeto sano. Las guías internacionales de la ATS y la ERS para la espirometría6 recomiendan utilizar a nivel global las ecuaciones y valores de referencia multiétnicos GLI 2012 (Global Lung Initiative 2012)7 que incluyen a hombres y 78

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mujeres de 3 a 95 años. Estas ecuaciones tienen muchos beneficios en comparación con las ecuaciones de regresión lineal utilizadas habitualmente, puesto que representan a una amplia población, evitan los saltos o cambios de los valores de referencia que inevitablemente ocurren al utilizar diferentes ecuaciones por rangos de edades y utilizan como cofactor la etnicidad, cuando corresponde. Debido a la variedad interindividual, en el seguimiento del paciente con asma se debe valorar el mejor valor personal de FEV1 de cada paciente. 1.5. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS En la Figura 1 se representa el algoritmo de realización de la espirometría, y en la Tabla VII se recogen los principales requisitos que el informe de la espirometría debe cumplir.

Figura 1. Algoritmo de realización de la espirometría

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1.6. INTERPRETACIÓN DEL INFORME Para la interpretación del informe, se debe valorar, en primer lugar, la calidad de las curvas obtenidas para verificar que cumplen los criterios de aceptabilidad y repetibilidad. Los valores obtenidos deben compararse con el límite inferior de normalidad (LIN) de los valores de referencia utilizados. El siguiente paso es interpretar la relación FEV1/FVC con respecto al LIN predeterminado. Si es menor, es señal de una alteración ventilatoria obstructiva. En caso contrario, puede ser normal o sugerir una alteración restrictiva (para confirmarlo, se debe realizar la medición de los volúmenes pulmonares). Se considera patrón ventilatorio dentro de la normalidad cuando los valores de FVC, FEV1 y la relación FEV1/ FVC se encuentran por encima de la normalidad el LIN. Puede ser muy útil, si disponemos de pruebas previas del paciente, comparar los resultados actuales con sus mejores valores históricos. En la Tabla VIII se recogen los patrones espirométricos y la gravedad de las alteraciones espirométricas basada en el FEV1. Para evitar los sesgos derivados de la edad, sexo y talla del paciente en la PBD, se recomienda usar la siguiente fórmula, que además incluye información acerca de si existe o no obstrucción antes y después de la broncodilatación: FEV1 postBD − FEV1 preBD / FEV1 teórico x 100 Una PBD se considerará positiva si supera la variabilidad espontánea observada en sujetos sanos. Por tanto, se considera como significativa una mejoría del FEV1 o de la FVC ≥ 200 ml del valor absoluto y ≥ 12 % con relación al valor basal.

2. MEDICIÓN PICO-FLUJO El propio paciente con asma puede evaluar el control de su enfermedad mediante la monitorización de los síntomas y el flujo máximo espiratorio (Peak Expiratory Flow o PEF). El medidor es fácil de usar, fácilmente transportable y económico, y su uso se puede considerar en pacientes con asma moderada-grave, cuando existen dudas en el diagnóstico, en los casos de asma ocupacional o en pacientes hipoperceptores8-11 (Figura 2). El PEF puede predecir un empeoramiento del asma incluso antes de que el paciente comience a tener síntomas. Esto le permitirá iniciar el tratamiento de forma temprana y evitar la exacerbación del asma.10 En la Tabla IX se recogen los pasos a seguir durante la realización del PEF. 80

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Figura 2. Dispositivos PEF. A: analógico; B: digital

2.1. PROCEDIMIENTOS 2.1.1. INSTRUCCIONES PARA EL PROFESIONAL Para conseguir el mejor valor del PEF de un paciente, se deberá determinar: • Al menos dos veces al día durante 2-3 semanas. • Al despertar y antes de acostarse. • Antes y 15 minutos después de inhalar un broncodilatador de acción corta. El plan de acción deberá basarse en el mejor valor del PEF individual obtenido de cada paciente. Si el paciente presenta síntomas de empeoramiento en el lugar de trabajo, tendrá que aportar registros del PEF durante 2 semanas de exposición en su lugar de trabajo y otras 2 semanas sin exposición.11 En la Tabla X se especifican las limitaciones del PEF. 2.1.2. INTERPRETACIÓN Se debe evaluar si la PEF es ≥90 % del mejor valor personal10 y si la variación diurna del PEF es <10-15 %. Se considera una obstrucción variable del flujo de aire si se confirman: • Variaciones del 20 % del PEF personal después de la administración de un broncodilatador. • Un cambio del 20 % con respecto a los valores previos.

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3. PUNTOS CLAVE • Para la correcta realización de la espirometría, es necesario un personal formado y un entorno y material adecuados. • El operador debe tener una formación acreditada para realizar la espirometría adecuadamente e interpretarla cumpliendo los estándares de calidad. • Los equipos requieren una verificación diaria con una jeringa de 3 litros. • Se deben utilizar boquillas individuales desechables con filtros antimicrobianos adecuados que no incrementen la resistencia del espirómetro. • Se escogerán las tablas de valores de referencia de la GLI 2012. Los valores obtenidos se expresarán como porcentaje de su valor teórico, excepto el cociente FEV1/ FVC, que se expresará en decimales. • Es aconsejable que el operador haga una demostración de la maniobra. • El paciente deberá mantener la espiración como máximo durante 15 segundos o hasta que no haya cambios en el volumen final en el último segundo de la maniobra (volumen inferior a 25 ml). Los dispositivos emitiran una señal audible cuando se alcance la meseta espiratoria. • Se repetirán las maniobras hasta conseguir un mínimo de tres técnicamente aceptables (con un máximo de 8 intentos), dos de ellas reproducibles. • Los resultados del PEF deben ser interpretados cuidadosamente, ya que dependen en gran medida del esfuerzo realizado. La monitorización del PEF en el domicilio debe estar vinculada a la evaluación de los síntomas en el plan de acción. • Una correcta medición precisa un entrenamiento técnico adecuado por parte de un profesional sanitario. El paciente debe recibir instrucciones sobre cómo establecer su mejor PEF personal y utilizarlo como base de su plan de acción. • Los dispositivos deben revisarse periódicamente para comprobar la precisión y la reproducibilidad de los resultados. La precisión del medidor de flujo máximo debe determinarse al menos una vez al año o siempre que haya dudas sobre su precisión. Se deben comparar con los valores de la espirometría u otro medidor. • Los controles iniciales matutino y vespertino deben llevarse a cabo durante mínimo dos semanas (2-3 semanas) y continuar con regularidad con una frecuencia ajustada a la gravedad.

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• Se debe alertar a los pacientes sobre la importancia de una mayor variación diurna (es decir, cambios de la tarde a la mañana) en el PEF (superior al 15-20 %). • El paciente debe usar el mismo dispositivo para medir el PEF, ya que las lecturas pueden variar sustancialmente si cambia de dispositivo.

4. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES DEL PROCEDIMIENTO Las PFR representan una vía potencial de transmisión del coronavirus SARS-CoV-2 debido al riesgo de generación de aerosoles y gotas respiratorias. Por ello, se limitarán a las que sean esenciales para la toma de decisiones terapéuticas. RECOMENDACIONES BÁSICAS:12 • No se realizarán PFR a pacientes con sospecha o infección confirmada por coronavirus SARS-CoV-2 hasta que la PCR sea negativa y hayan pasado al menos 14 días desde la finalización de los síntomas. • Se limitarán al máximo las pruebas broncodilatadoras y se realizarán con cartucho presurizado y cámara espaciadora con doble válvula y desmontable para su correcta desinfección. Se debe recomendar al paciente durante el seguimiento que lleve la cámara espaciadora que utiliza habitualmente en su casa. • La sala de exploración debe reunir unas condiciones mínimas de espacio (> 2,5 x 3 metros). Nunca habrá más de un paciente, se rotarán los equipos para la realización de las pruebas y se evitará realizar dos pruebas seguidas en el mismo aparato. El tiempo entre pruebas no será inferior a 15 minutos, en los cuales se realizará una ventilación suficiente así como la limpieza adecuada de las superficies y del equipamiento. • Se utilizarán siempre filtros antimicrobianos (Clase IIa según normativa 93/42 CEE).

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Capítulo 4. Espirometría, prueba broncodilatadora y medición del pico-flujo

11. Orriols Martínez R, Abu Shams K, Alday Figueroa E, Cruz Carmona MJ, Galdiz Iturri JB, Isidro Montes I, et al. Normativa del asma ocupacional. Arch Bronconeumol. 2006;42:457-474. 12. ERS. Recommendation from ERS Group 9.1 (Respiratory function technologists/scientists). Lung function testing during COVID-19 pandemic and beyond. 2020.

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Tabla I. Requerimientos mínimos que debe cumplir un espirómetro Márgenes de lectura

0,5-8 litros

Exactitud

5 % o 100 ml

Precisión

3 % o 50 ml

Linealidad

Resolución

25-50 ml

Resistencia

< 1,5 cm H2O/l/s entre 0-14 l

Volumen mínimo detectable

30 ml

Tiempo cero

Extrapolación retrógrada. Según la estandarización actual, la gráfica volumen-tiempo debe comenzar en el segundo -1.

Tiempo de lectura

15 segundos

Señal de prueba

Jeringa de 3 l y señal eléctrica de 24 curvas flujo/volumen

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Tabla II. Requerimientos mínimos de control de calidad de los espirómetros Calidad Los controles de calidad deben tener una periodicidad que dependerá del tipo de espirómetro y del fabricante. Registros Se debe disponer de un registro de los resultados de calibración diarios, de las reparaciones u otras alteraciones que afecten al equipo, de las actualizaciones del software/hardware informático y de un registro de las fechas de cambio o reubicación del equipo. Variables Es preciso medir las variables ambientales (temperatura, humedad y presión barométrica) antes de cada calibración, entregando los valores medidos en condiciones BTPS (medición del volumen de gas a temperatura corporal 37 ºC, presión atmosférica ambiental y vapor de agua a temperatura ambiental (PH2O) de 47 mm Hg). Controles Se debe realizar un control diario con jeringa de 3 litros, mantenida a la misma t emperatura y humedad que el espirómetro. Requisitos de la jeringa: exactitud de 15 ml o 0,5 % chequeada anualmente por el servicio técnico correspondiente. El resultado debe estar dentro del 3 % del volumen de la jeringa (± 90 ml para una jeringa de 3 litros, entre 97 % y 103 %). Cada vez que la temperatura cambie más de 5 ºC, se debe volver a calibrar. También se recomienda un control mediante «personas-patrón» (individuo sano, no fumador, capaz de realizar una espirometría repetible), cada 30 días y siempre que se sospeche algún problema. Se calculará el promedio, la desviación estándar (DE) y el coeficiente de variación. Unos resultados fuera del promedio ± 2 DE o variaciones en más del 6 % de la anterior determinación indican que el espirómetro requiere limpieza, mantenimiento o reparación. En cualquier caso, un control biológico no sustituye la necesidad de una calibración mediante jeringa. Linealidad Evaluación de la linealidad, que se realizará inyectando el volumen de 3 litros con 3 flujos distintos (entre 0,5 y 12 litros/s). El volumen medido para cada uno de los flujos utilizado no debe variar más del 3 %. Filtros bacterianos Si se utiliza filtro bacteriano durante la realización de la espirometría, entonces también deberá usarse durante las calibraciones.

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Tabla III. Contraindicaciones relativas a la realización de la espirometría ➢ Falta de compresión o colaboración por parte del paciente ➢ Debido al aumento de la demanda miocárdica o cambios en la presión arterial: • Infarto agudo de miocardio (1 semana) • Hipotensión o hipertensión graves • Arritmia sintomática • Insuficiencia cardiaca aguda • Embolismo pulmonar inestable • Antecedentes de síncope tusígeno ➢ Debido al aumento de la presión intracraneal u ocular: • Aneurisma cerebral • Cirugía craneal < 4 semanas • Cirugía ocular < 1 semana • Desprendimiento de retina ➢ Debido al aumento en senos o presión del oído medio: • Cirugía de senos o de oído medio o infección < 1 semana ➢ Debido a problemas de control de infecciones: • Infección activa o sospecha de infección respiratoria contagiosa (tuberculosis, gripe, etc.) • Condiciones individuales sugestivas de enfermedades contagiosas, como la hemoptisis

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Tabla IV. Requisitos de las maniobras de capacidad vital lenta (CVL) y de capacidad vital forzada (FVC) Maniobra de CVL

Maniobra de FVC

Colocación de la boquilla en el interior de la boca, con los labios alrededor, sin interponer la lengua.

La maniobra de FVC debe realizarse en 3 fases: • Inspiración máxima desde CRF. • Inmediatamente después, sin pausa, se debe realizar una exhalación a máxima fuerza y velocidad. • Exhalación continuada, completa, hasta final de la prueba. Deben cumplirse los criterios de aceptabilidad de fin de espiración.

Oclusión de la nariz con pinza nasal. Respiración tranquila por boca a volumen corriente durante al menos 3 ciclos completos verificándose línea de base estable (no más de 5 ciclos). Desde el final de una espiración tranquila, inspirar hasta capacidad pulmonar total. Inmediatamente o con una pausa <2 segundos, se debe exhalar lentamente todo el aire hasta que no se registren cambios de volumen durante un segundo.

Al finalizar la espiración máxima se realizará de nuevo una inspiración máxima forzada, para obtener la CVI.

Se deben realizar un mínimo de 3 maniobras aceptables separadas por un minuto.

• En niños <6 años, se recogerá también el VEF 0,5 y/o el VEF 0,75, así como la relación VEF 0,75/FVC. • Sólo se registrará el FEV1 si la maniobra tiene un tiempo espiratorio forzado >1 segundo.

Se debe seleccionar la maniobra con mayor capacidad vital lenta.

Se realizarán un mínimo de 3 maniobras aceptables y un máximo de 8.

CRF: capacidad residual funcional; CVI: capacidad vital inspiratoria; F/V: flujo/volumen; FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; VEF 0,5: volumen espiratorio forzado a los 0,5 segundos; VEF 0,75: volumen espiratorio forzado a los 0,75 segundos.

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Tabla V. Criterios de aceptabilidad y de repetibilidad/reproducibilidad Criterios de aceptabilidad Trazado continuo sin artefactos. No debe existir tos en el primer segundo de la espiración. Inicio de la maniobra: el BEV debe ser ≤5 % del FVC o 100 ml (lo que sea mayor). Las mediciones de FEV1 y FVC de una maniobra con BEV que excedan este límite no son aceptables ni utilizables. El fin de la espiración forzada (EOFE) se da en 3 situaciones: • Cuando hay un cambio de volumen de <250 ml durante al menos 1 segundo («meseta»). Es recomendable que el sistema indique ese momento en la pantalla en tiempo real y mediante una alerta de audio. • Cuando el paciente haya espirado 15 segundos. • En pacientes que no logren una meseta en sus maniobras (sobre todo niños y en enfermedades restrictivas), se considera un EOFE aceptable si el valor de FVC está dentro del criterio de repetibilidad o es mayor que el FVC máximo. No existe un tiempo inspiratorio forzado mínimo. Si el FIVC después del EOFE es mayor que el FVC, se asume que el paciente no inició la maniobra desde CPT. Las mediciones de FEV1 y FVC de una maniobra no son aceptables con valores como: - FIVC – FVC > 100 ml - 5 % del FVC (lo que sea mayor). Una tos durante el primer segundo de la maniobra puede afectar al valor del FEV1 y hacer que no sea aceptable; sin embargo, el valor de FVC sí puede ser aceptable. Criterios de repetibilidad/reproducibilidad • Para pacientes >6 años: la diferencia entre los 2 mayores valores de FVC debe ser ≤150 ml. • Para pacientes ≤6 años: la diferencia entre los 2 mayores valores de FVC debe ser ≤100 ml o 10 % del mayor FVC (la que sea mayor). Los mismos criterios se aplican al FEV1. Si no se cumplen estos criterios en 3 maniobras, se deben intentar maniobras adicionales (hasta 8 en adultos, pudiendo ser más en niños).

BEV: volumen de extrapolación retrógrado; CPT: capacidad pulmonar total; EOFE: fin de la espiración forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FIVC: capacidad vital forzada inspiratoria; FVC, capacidad vital forzada.

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Tabla VI. Categorías de calidad para FVC y FEV1 Grado

Número de maniobras

Repetibilidad: edad >6 años

Repetibilidad: edad ≤6 años

≥ 3 aceptables

≤ 150 ml

≤ 100 ml*

2 aceptables

≤ 150 ml

≤ 100 ml*

≥ 2 aceptables

≤ 200 ml

≤ 150 ml*

≥ 2 aceptables

≤ 250 ml

≤ 200 ml*

≥ 2 aceptables o 1 aceptable

> 250 ml N/A

> 200 ml* N/A

0 aceptable y ≥ 1 usable

N/A

0 aceptable y 0 usable

N/A

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; N/A: no aplicable. *o 10 % del mayor valor, el que sea mayor.

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Tabla VII. Informe de la espirometría ➢ Debe incluir los datos identificativos del paciente, así como las características antropométricas. ➢ Los valores medidos deben representarse antes que los valores de referencia, expresados sólo como LIN. ➢ Se recomienda mostrar la diferencia de los valores medidos respecto a los valores de referencia en z-score además del porcentaje con respecto al teórico al cual estamos acostumbrados. z-score = x – μδz – score = x – μδ, donde, x es el valor obtenido, μ es la media poblacional para las características antropométricas del sujeto, y δ es la desviación estándar. ➢ Los informes de rutina deben incluir los resultados de FVC, FEV1 y FEV1/FVC. • La medición de la CVL puede ser útil en pacientes con sospecha de obstrucción. • No se recomienda utilizar el parámetro FEF25-75 % por su alta variabilidad. ➢ La relación FEV1/FVC se debe informar como una fracción decimal y no como un porcentaje del valor predicho. ➢ Deben incluir las curvas flujo/volumen y volumen/tiempo para poder evaluar la calidad de los valores obtenidos. CVL: capacidad vital lenta; FEF25-75 %: flujo espiratorio forzado entre el 25 % y el 75 % de la FVC; FEV1/FVC: relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada; LIN: límite inferior de la normalidad.

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Tabla VIII. Patrones espirométricos (tabla superior) y gravedad de las alteraciones espirométricas basadas en el FEV1 (tabla inferior). Patrón

FEV1/FVC

FVC

FEV1

Normal

Normal (> 0,70)

Normal (≥ 80 %)

Obstructivo

Disminuido*

Normal

Disminuido* o normal

Obstructivo con FVC disminuida*

Disminuido*

Disminuida*

Disminuido*

Patrón no obstructivo (sugestivo de restricción)

Normal o aumentado

Disminuida*

Disminuido*

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEV1/FVC: relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada. *Disminuido/a respecto al límite inferior de la normalidad (LIN) de cada índice.

Gravedad

%FEV1 teórico

z-score

Leve

>70

>-2

Moderado

60-69

de <-2 a -2,5

Moderadamente grave

50-59

de ≤-2,5 a -3

Grave

35-49

de <-3 a -4

Muy grave

<35

<-4

La estimación de la gravedad de la alteración espirométrica se realiza a partir del porcentaje del FEV1 con respecto al teórico, y/o la desviación del z score con respecto al teórico.

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Tabla IX. Procedimiento para la medida del flujo máximo espiratorio (PEF) 1.

Vacíe su boca (elimine chicle, caramelo o cualquier cuerpo extraño).

Levántese o siéntese con la espalda recta.

Asegúrese de que el indicador esté a cero.

Sostenga el medidor con los dedos alejados de los orificios de ventilación y del puntero.

Inspire profundamente, selle los labios alrededor de la boquilla y sople lo más fuerte y rápido que pueda en el dispositivo asegurándose de no bloquear la apertura con la lengua.

Anote la lectura (su puntuación).

Vuelva a poner el marcador a cero.

Tome su lectura de flujo máximo dos veces más. Anote las nuevas determinaciones.

Cada vez que mida el PEF, se deben realizar tres maniobras. El mejor de los tres valores será su puntuación real y es la que debe apuntar en el registro del PEF.

10.

Consulte su plan de acción para ver si necesita hacer algún ajuste en su cuidado diario.

Tabla X. Limitaciones del uso del flujo máximo espiratorio (PEF) ➢ Los valores de referencia para la lectura del PEF no están tan estandarizados como la espirometría. ➢ Las lecturas no siempre están bien documentadas por el paciente. ➢ Las lecturas son más variables que la espirometría. ➢ Precisa de un correcto entrenamiento del paciente.

Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

Capítulo 5

Óxido nítrico exhalado Iñigo Ojanguren Arranz Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona). María Ángeles Gimeno Peribáñez Laboratorio función pulmonar. Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta (Girona). Marina Blanco-Aparicio Servicio de Neumología. Hospital Universitario de A Coruña (A Coruña). 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Papel de la FeNO en el manejo del asma 2. REQUERIMIENTOS 2.1. Personal 2.2. Espacio físico 2.3. Equipos 2.3.1. Sensor de quimioluminiscencia 2.3.2. Sensor electroquímico 3. PROCEDIMIENTOS 3.1. Recomendaciones previas 3.2. Técnica 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN La primera medición de óxido nítrico (NO) en humanos se llevó a cabo en 1991 y aportó información muy relevante sobre su fisiología.1 El NO es un gas lipofílico que se clasifica dentro de los radicales libres. Se sintetiza a partir de la L-arginina mediante el óxido nítrico sintasa a través de la vía L-arginina-óxido-nítrico y se difunde fácilmente por las membranas celulares. Existen 3 tipos de NO sintasa, 2 de ellas constitutivas (neuronal y endotelial) y una inducible (iNOS). Esta última, que en condiciones fisiológicas se expresa de forma muy discreta, está involucrada en el aumento de la síntesis de NO en las vías respiratorias de los pacientes en determinadas circunstancias. En el pulmón, el NO a concentraciones elevadas actúa como mediador del proceso inflamatorio. Desempeña un papel fundamental como mensajero biológico en la fisiología de varios órganos y es un mediador en la fisiopatología de diferentes enfermedades.2 La expresión de iNOS es inducida en varios tipos celulares del sistema inmune en respuesta a mediadores inflamatorios como citoquinas o endotoxinas, y se asocia a una gran variedad de enfermedades inflamatorias como el asma, la EPOC o infecciones respiratorias de origen viral, entre otras (Figura 1). Durante los primeros años, la medición del NO se limitó al ámbito de la investigación. Sin embargo, desde hace más de 20 años se han desarrollado numerosos dispositivos que permiten medir la fracción exhalada de NO (FeNO) en partes por billón (ppb), tanto mediante equipos de grandes dimensiones que emplean un sensor de electroquimioluminiscencia como mediante equipos portátiles que emplean un sensor electroquímico.2 A pesar de que pueden observarse altos valores de FeNO en individuos sanos y valores dentro de los rangos normales en pacientes con patologías respiratorias de naturaleza inflamatoria, la FeNO es de gran utilidad en la práctica clínica, ya que es un marcador de actividad inflamatoria local. El aumento de valores absolutos de la FeNO se relaciona con la activación de mecanismos inflamatorios por mediadores de la vía tipo 2 (T2) dentro de la mucosa bronquial, principalmente inducidos por las interleuquinas 4 y 13 (IL-4 e IL-13). Si bien el NO puede medirse en la espiración nasal, alveolar, o incluso en tejido, en este capítulo se abordarán los principales aspectos prácticos relacionados con la realización e interpretación de la medición de la FeNO bronquial en la práctica clínica diaria.

Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

Figura 1. Fisiología del óxido nítrico

1.1. PAPEL DE LA FENO EN EL MANEJO DEL ASMA • Diagnóstico de asma. Muchos estudios han analizado la utilidad de la FeNO en el diagnóstico del asma. Su sensibilidad varía entre el 70 y el 80 %, y la especificidad varía entre el 80 y el 90 % dependiendo del punto de corte. La guía GEMA 5.1 considera que el mejor punto de corte corresponde a un valor de FeNO ≥40 ppb en adultos no fumadores que no estén tomando glucocorticoides inhalados (GCI), y es el más aceptado por muchos autores.3 Una revisión sistemática reciente concluye que un punto de corte ≥50 ppb tiene un alto valor predictivo tanto para el diagnóstico del asma como para determinar la respuesta a GCI.4 Sin embargo, un valor normal de FeNO no descarta el diagnóstico de asma, especialmente en las personas no atópicas. • Identificación de fenotipo de asma T2. La FeNO es un biomarcador de inflamación T2 en asma y de la activación de la vía de las IL-4/IL-13. 97

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• Diagnóstico de solapamiento de asma con EPOC. Los pacientes con EPOC con un grado de reversibilidad al flujo aéreo muestran valores de FeNO significativamente más altos que otros fenotipos de EPOC.5 El valor diagnóstico se incrementa cuando la medida de FeNO se combina con otras medidas, como la de IgE total o específica a alérgenos. • Identificación de eosinofilia en esputo. El uso combinado de la FeNO con otros biomarcadores, como la eosinofilia periférica y las IgE séricas, ha demostrado una seguridad diagnóstica moderada para identificar eosinofilia en esputo.6 • Evaluación de la adhesión al tratamiento con GCI. El incremento de la FeNO tras haberse objetivado su disminución con el tratamiento con GCI se asocia a la falta de adhesión al tratamiento, por lo que su medición puede evitar el escalado innecesario a fármacos biológicos.7 • Predicción de respuesta y optimización de la dosis de GCI. La FeNO puede ayudar a identificar pacientes con una mayor probabilidad de presentar una buena respuesta a GCI8 y a optimizar la dosis. En cuanto a las mujeres embarazadas, el uso de un algoritmo basado en la FeNO para ajustar el tratamiento inhalado condujo a algunas mejoras de las puntuaciones de calidad de vida, así como a un uso más frecuente de GCI y agonistas β de acción prolongada, y un uso menos frecuente de agonistas β de acción corta, en un estudio que incluyó a 200 mujeres.9 El algoritmo basado en la FeNO se asoció con menos bebés con episodios recurrentes de bronquiolitis en su primer año de vida y una tendencia a menos episodios de crup. • Predicción de exacerbaciones y de deterioro de la función pulmonar. El aumento del valor de la FeNO se relaciona con la inflamación de las vías aéreas y exacerbaciones frecuentes.10 Una medida de FeNO >49 ppb en niños (a las 4 semanas de suspender GCI) se asocia a un aumento de las exacerbaciones.11 Su utilidad como predictor de futura pérdida de control de la enfermedad es superior si se combina con un contaje elevado de eosinófilos en sangre periférica.12 • Identificación de candidatos a tratamiento con dupilumab en asma grave no controlada. En el caso del dupilumab, un punto de corte de FeNO >25 ppb en pacientes con eosinofilia (≥150 eosinófilos/μl) o >50 ppb (si se utiliza como único biomarcador) ha mostrado su utilidad para identificar respondedores al tratamiento.13

Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

2. REQUERIMIENTOS 2.1. PERSONAL Los requisitos básicos de cualificación y preparación del profesional que va a realizar esta medida son: • Titulación académica de diplomatura/grado en enfermería. • Experiencia en la realización de técnicas de medición de función pulmonar. • Experiencia en la calibración de equipos y representación gráfica de señales. • Entrenamiento previo en un centro con experiencia. • Conocimiento de indicaciones y limitaciones de la técnica. • Habilidades comunicativas y experiencia en el trato con pacientes. • Capacidad para solucionar problemas técnicos. 2.2. ESPACIO FÍSICO Debe ser un espacio individualizado y aislado acústicamente. Los equipos que emplean sensores electroquímicos son de dimensiones reducidas y portátiles, lo que facilita su ubicación. Los equipos que emplean sensores de electroquimioluminiscencia requieren un espacio más amplio con el fin de permitir la instalación de bombonas de NO y CO2. 2.3. EQUIPOS 2.3.1. SENSOR DE QUIMIOLUMINISCENCIA (Figura 2) Son equipos de grandes dimensiones, de los que existen múltiples modelos en el mercado. Los componentes del equipo se enumeran a continuación: • Analizador de NO basado en el principio de quimioluminiscencia. • Tubuladura y pieza bucal con filtro antimicrobiano incorporado para realizar la maniobra de espiración. • Instrumentación para la realización de la medición de la presión bucal. • Módulo visualizador de biorretroalimentación. • Ordenador con un software visual que facilite al paciente la comprensión del procedimiento mediante dibujo, sonido, luces, etc. 99

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Se recomienda la impresión de los resultados de la prueba (valores de FeNO, presión bucal, concentración de CO2 espirado) y sus gráficas correspondientes. La precisión de la mayoría de equipos es de ±1 %, y el margen de lectura varía entre las 0 y 500 ppb. Figura 2. Sensor de quimioluminiscencia

2.3.2. SENSOR ELECTROQUÍMICO Son equipos de pequeñas dimensiones. Sus componentes son: • Analizador de NO a partir de una reacción electroquímica. • Sensor lumínico y acústico para facilitar y asegurar el flujo espiratorio. 100

Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

• Filtro antiviral y antibacteriano mediante el cual se realiza la maniobra. • Tarjeta digital que guarda los resultados de las determinaciones del paciente. El equipo tiene una precisión inferior al 3 % en determinaciones de menos de 30 ppb e inferior al 10 % en valores mayores de 30 ppb. El margen de lectura varía entre 5 y 300 ppb.

3. PROCEDIMIENTOS 3.1. RECOMENDACIONES PREVIAS Se debe considerar qué factores pueden influir en los valores de FeNO (Tabla I): • Se debe evitar el tabaquismo, el consumo de alimentos ricos en nitratos (como la lechuga), las bebidas con cafeína y el agua por lo menos 2 horas antes de la prueba. • Evitar el ejercicio físico antes de la prueba. • La medición de la FeNO debe realizarse de forma previa a otras exploraciones de función pulmonar, ya que los valores podrían verse alterados. • Lo más conveniente es realizarla a la misma hora (por la mañana los valores suelen ser menores). • Se debe informar al paciente del objetivo de la prueba y la técnica que se empleará. La FeNO puede medirse mediante 2 procedimientos: procedimiento off line (se almacena el aire exhalado en balones apropiados para la posterior cuantificación del NO) y procedimiento on line (la muestra se analiza directamente en el dispositivo y a tiempo real). 3.2. TÉCNICA (Figura 3) • Colocar la boquilla en el medidor de FeNO. • El paciente debe realizar una espiración profunda previa a la realización prueba. • Se acoplará la boquilla al paciente. El paciente debe realizar una inspiración hasta su capacidad pulmonar total y una espiración durante unos 6-10 segundos aproximadamente (que se controlará a través de la pantalla del dispositivo u ordenador). • Deberá realizarse 3 veces para garantizar la reproducibilidad. • Se registrará el resultado. 101

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Figura 3. Procedimiento de medición de la FeNO

4. CONCLUSIONES • En la interpretación de los resultados de la FeNO, es importante considerar el tipo de equipo utilizado y una serie de factores (atopia, rinitis, hábito tabáquico, etc.) que influyen en el aumento o disminución de los valores. • La FeNO tiene un importante papel en el manejo del asma, fundamentalmente para el diagnóstico, predicción de la respuesta al tratamiento con GCI y evaluación de la adhesión, predicción de exacerbaciones y de deterioro de la función pulmonar, así como en la identificación de candidatos a tratamientos biológicos.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES La situación de convivencia de personas con COVID-19 y no COVID-19 hace totalmente necesario el seguimiento de un protocolo que garantice la máxima seguridad de pacientes y profesionales. Hasta la fecha, no se han elaborado documentos estandarizados o contrastados sobre recomendaciones o adaptaciones específicas sobre la medición de la FeNO en el contexto de la pandemia de COVID-19. Sin embargo, dado que se trata de una prueba de naturaleza similar a la de otras técnicas que se desarrollan en el laboratorio de función pulmonar, existen varias recomendaciones generales que deben ser tenidas en cuenta. Con este fin, remitimos al lector al Manual de recomendaciones de la SEPAR para la realización de pruebas funcionales durante la pandemia COVID-19.13 102

Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

BIBLIOGRAFÍA 1. Moncada S, Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J Med. 1993;329:2002-2012. 2. Ricciardolo FL. Multiple roles of nitric oxide in the airways. Thorax. 2003;58:175182. 3. Ojanguren I, Plaza V. FeNO for Asthma Diagnosis in Adults: More Lights Than Shadows. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2021;57:85-86. 4. Karrasch S, Linde K, Rücker G, Sommer H, Karsch-Völk M, Kleijnen J, et al. Accuracy of FENO for diagnosing asthma: a systematic review. Thorax. 2017;72:109-116. 5. Papi A, Romagnoli M, Baraldo S, Braccioni F, Guzzinati I, Saetta M, et al. Partial reversibility of airflow limitation and increased exhaled NO and sputum eosinophilia in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1773-1777. 6. Horváth I, Barnes PJ, Loukides S, Sterk PJ, Högman M, Olin AC, et al. A European Respiratory Society technical standard: exhaled biomarkers in lung disease. Eur Respir J. 2017;49. 7. Butler CA, Heaney LG. Fractional exhaled nitric oxide and asthma treatment adherence. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2021;21:59-64. 8. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Filsell S, McLachlan C, Monti-Sheehan G, et al. Exhaled nitric oxide: a predictor of steroid response. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:453-459. 9. Bain E, Pierides KL, Clifton VL, Hodyl NA, Stark MJ, Crowther CA, et al. Interventions for managing asthma in pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;2014: CD010660-CD010660. 10. Lee Y, Quoc QL, Park HS. Biomarkers for Severe Asthma: Lessons From Longitudinal Cohort Studies. Allergy Asthma Immunol Res. 2021;13:375-389. 11. Pijnenburg MW, Hofhuis W, Hop WC, De Jongste JC. Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse in children with clinical asthma remission. Thorax. 2005;60:215-218. 103

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12. Bousquet J, Brusselle G, Buhl R, Busse WW, Cruz AA, Djukanovic R, et al. Care pathways for the selection of a biologic in severe asthma. Eur Respir J. 2017;50. 13. Área de Enfermería de SEPAR, Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC), Asociación de Especialistas en Enfermería del Trabajo (AET), Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). Recomendaciones sobre prevención de contagio por coronavirus en unidades de Función Pulmonar de los diferentes ámbitos asistenciales. 2020. En: https://drivegooglecom/file/d/1JPyCJ0_qiewcUTybJd0sxkruj-lbr8Z9/view.

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Capítulo 5. Óxido nítrico exhalado

Tabla I. Principales indicaciones del FeNO en asma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Diagnóstico asma Identificación de fenotipo de asma T2 (fenotipado) Diagnóstico de solapamiento de asma con EPOC Identificación de eosinofilia en esputo Evaluación de la adhesión al tratamiento con GCI Predicción de respuesta y optimización de la dosis de GCI Predictor de exacerbaciones y de deterioro de la función pulmonar Identificación de candidatos a tratamiento con dupilumab en asma grave

Tabla II. Factores que pueden modificar los valores de FeNO Aumento de FeNO

Factores Atopia

Rinitis alérgica

Velocidad flujo espiratorio <50 mL/s

Alimentos: lechuga, espinaca

Broncodilatadores

Infecciones víricas y bacterianas

Neumonía eosinofílica

Neumonitis por hipersensibilidad

Disminución de FeNO

Tabaco

Obstrucción bronquial

Alta ingesta de alcohol, fructosa, lípidos

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Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

Capítulo 6

Pruebas de broncoprovocación inespecífica Miguel Perpiñá Tordera Doctor en Medicina, Neumólogo. José Luis Valera Felices Servicio de Neumología - Gabinete de función respiratoria. Hospital Universitari Son Espases (Palma de Mallorca). 1. INTRODUCCIÓN 2. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA 2.1. Requerimientos 2.1.1. Preparación de las diluciones 2.1.2. Equipamiento 2.2. Procedimientos 2.2.1. Método de respiración a volumen corriente 2.2.2. Método de 5 inspiraciones con dosímetro 2.2.3. Medida e interpretación de los resultados 2.2.4. Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generales 3. PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON ADENOSINA 3.1. Requerimientos y equipamiento 3.2. Procedimientos 3.2.1. Medida e interpretación de los resultados 3.2.2. Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generales 4. PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON MANITOL 4.1. Requerimientos y equipamiento 4.2. Procedimientos 4.3. Medida e interpretación de los resultados 4.4. Indicaciones, contraindicaciones y precauciones generales 5. CONCLUSIONES 6. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN Las pruebas de provocación bronquial (PPB) inespecíficas se dividen en dos grupos según si usan estímulos directos o estímulos indirectos. Los primeros actúan directamente sobre las células implicadas en la génesis de la limitación al flujo aéreo. Los segundos ocasionan la reducción del calibre bronquial estimulando inicialmente células inflamatorias o neuronales que, una vez activadas, generan los mediadores adecuados para provocar la disminución de la luz bronquial.1 En la práctica diaria, las PPB inespecíficas más utilizadas son las que emplean como agentes broncoconstrictores la metacolina (estímulo directo) y la adenosina y el manitol (estímulos indirectos).

2. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA La metacolina es un derivado sintético de la acetilcolina. Para su uso en humanos, se presenta como sal cristalina en polvo (Provocholine™, viales de 20/100 mg). Es higroscópica y debe mantenerse en lugar seco y cerrado. Sólo se administrará a mujeres embarazadas cuando sea claramente necesario, y no debe utilizarse en madres lactantes, ya que se ignora si pasa a la leche materna por la vía inhalatoria.2 2.1. REQUERIMIENTOS 2.1.1. PREPARACIÓN DE LAS DILUCIONES Las diluciones han de realizarse con cloruro sódico inyectable al 0,9 %. Se deben usar viales vacíos y estériles de vidrio borosilicatado tipo I y agitar tras añadir el diluyente hasta la obtención de una solución límpida. Es preferible que la preparación sea realizada por la farmacia hospitalaria. Las diluciones de metacolina superiores a 0,125 mg/ml mantienen la estabilidad durante 3 meses a 4 °C. Si el disolvente contiene un preservante, la estabilidad se reduce, y conviene entonces utilizar la dilución como máximo durante las dos semanas siguientes a su preparación. Los viales reconstituidos deben almacenarse a 4 °C sin exposición a la luz solar, y utilizarse a temperatura ambiente.3 La Tabla I recoge los esquemas de diluciones a preparar. 2.1.2. EQUIPAMIENTO Pueden utilizarse dos métodos de inhalación: los sistemas de generación continua de aerosol y la técnica dosimétrica.3- 4 Los primeros emplean un nebulizador del tipo impactador de chorro dotado de válvula unidireccional y acoplado a una fuente de 108

Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

aire comprimido cuyo flujo se ajusta para conseguir un débito constante entre 0,13 y 0,16 ml/min. El nebulizador ha de dispensar partículas con una mediana de masa aerodinámica de 1 a 3 μm. En la técnica dosimétrica, el aerosol se genera solo durante un periodo de la inspiración, mediante una válvula solenoide activada de forma eléctrica cuando el paciente inhala a través del nebulizador. 2.2. PROCEDIMIENTOS Existen dos métodos de provocación clásicos: la respiración a volumen corriente y las 5 inspiraciones con dosímetro, aunque también se han incorporado diversos procedimientos dosimétricos simplificados.3-4 2.2.1. MÉTODO DE RESPIRACIÓN A VOLUMEN CORRIENTE Requiere la utilización de un nebulizador del tipo impactador de chorro, modelo Wright o similar. Una vez realizada la espirometría basal, se solicitará al paciente (sentado cómodamente y con pinza nasal) que respire a través de una boquilla conectada al nebulizador. La prueba comienza con la inhalación del diluyente y continúa con la administración de concentraciones crecientes de metacolina (desde 0,03 mg/ ml hasta 16 mg/ml) (Tabla II). En cada etapa de la prueba, se colocan 3 mililitros (ml) de la concentración correspondiente en el nebulizador, que será inhalada de forma continua por el paciente mientras respira a volumen corriente durante dos minutos. Acabada cada inhalación (transcurridos 30-90 s), se efectuarán no más de tres maniobras espirométricas durante los tres minutos siguientes. Si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) cae un 20 % o más, la PPB concluye. De lo contrario, se pasará a la concentración siguiente hasta alcanzar ese descenso o completar el resto de las preparaciones. Para garantizar el efecto acumulativo de las dosis, no deberán trascurrir más de 5 minutos entre la administración de una concentración y la siguiente.3 Al finalizar la prueba, bien por el desarrollo de broncoconstricción bien por haber alcanzado la concentración máxima, se administrará siempre un adrenérgico β-2 de acción corta.3-4 El uso del diluyente sirve para familiarizar al sujeto con la técnica e identificar la existencia de labilidad bronquial. Las caídas del FEV1 superiores al 10 % después de la inhalación del diluyente indican respuesta positiva. El FEV1 posdiluyente será el valor de referencia para la comparación tras la administración de las distintas concentraciones de metacolina.3

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Existen protocolos abreviados, de modo que la primera concentración a administrar se decide según la presencia de síntomas respiratorios, la medicación habitual, el FEV1 basal y su caída tras la administración del diluyente (Tabla III).5 Si después de la primera concentración de metacolina no hay una caída significativa del FEV1 (disminución menor del 5 % con respecto al valor de referencia) y no existen síntomas respiratorios, se puede hacer un salto de dosis y omitir la concentración siguiente.5 Esta simplificación del protocolo será realizada por técnicos expertos.3 2.2.2. MÉTODO DE 5 INSPIRACIONES CON DOSÍMETRO Se emplea un nebulizador de chorro conectado a un dosímetro, programado para nebulizar durante los primeros 0,6 segundos de cada inspiración de modo que se genere un débito de 9 microlitros (μl) ±10 % en dicho periodo. Con este método, se administra el diluyente y 5 dosis crecientes de metacolina (de 0,0625 a 16 mg/ml) (Tabla II). Al acabar una espiración a volumen corriente, en situación de capacidad residual funcional, el sujeto usará la boquilla y hará una inspiración lenta (durante 5 segundos) hasta capacidad pulmonar total. Una vez alcanzada la inspiración máxima, mantendrá la apnea durante 5 segundos y espirará lentamente a continuación. Se repetirá este procedimiento hasta completar 5 inhalaciones por cada concentración, en un periodo no superior a dos minutos. No deben transcurrir más de cinco minutos entre las administraciones de cada nivel de concentración para que pueda producirse un efecto acumulativo. Entre los 30 y 90 segundos siguientes a la inhalación de cada concentración, se realizará la espirometría.3 La secuencia de pasos a seguir hasta completar la prueba es idéntica a la descrita con anterioridad. 2.2.3. MEDIDA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS El resultado se representa mediante una curva dosis-respuesta (en abscisas, la dosis o concentración de agonista inhalado; en ordenadas, la modificación observada de la función pulmonar). El más usado es FEV1, y el parámetro a estimar es la PD20, definida como la dosis de metacolina que reduce el FEV1 en un 20 % (PD20FEV1) respecto al valor obtenido tras la administración del disolvente.3-4 Para su cómputo, se recurre a la fórmula: PD20FEV1 = (20-R1) x (D2-D1)/(R2-R1), donde R1 es el porcentaje de FEV1 inmediatamente anterior a la caída ≥20 %, R2 es el porcentaje de caída de FEV1 ≥20 %, D1 es la dosis acumulada de metacolina inhalada en R1, y D2 es la dosis acumulada de metacolina inhalada en R2.3

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Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

Los valores de PD20 son únicamente calculables cuando se utiliza dosímetro. En los sistemas de generación continua, y al desconocer con seguridad la dosis administrada, se empleará la concentración de agonista previa (C1) y la que induce la caída del FEV1 ≥20 % (C2), y PC20 será el índice resultante.3-4 También se pueden identificar PD20FEV1 y PC20FEV1 mediante interpolación directa desde la representación gráfica de los resultados. Tanto los valores de PD20FEV1 como los de PC20FEV1 permiten clasificar la gravedad de la hiperrespuesta bronquial (HRB) a la metacolina (Tabla IV).3 2.2.4. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES GENERALES La indicación substancial de las PPB inespecíficas es la de establecer o excluir el diagnóstico de asma, sobre todo cuando ni los síntomas ni la espirometría con broncodilatador son concluyentes. La PPB con metacolina resulta más útil para excluir asma (salvo en los casos de asma estacional u ocupacional sin exposición al agente causal), ya que tiene una mayor capacidad predictiva negativa que positiva. El paciente debe firmar el consentimiento informado. Asimismo, se le instruirá sobre la evitación de alimentos, bebidas estimulantes, medicamentos y otros factores susceptibles de modificar la respuesta broncomotora (Tabla V).3 En el momento de la prueba, el paciente estará estable y habrá estado libre de infecciones de la vía aérea durante las últimas semanas. Se precisará una habitación bien ventilada y espaciosa y un equipo de resucitación cardiorrespiratoria en las inmediaciones. El diplomado/graduado en enfermería encargado de la realización de la prueba contará con una formación de 6 meses en un laboratorio acreditado de función pulmonar, tendrá los conocimientos necesarios para detectar y ayudar a resolver una urgencia respiratoria y habrá realizado con anterioridad al menos 25 exploraciones supervisadas. El médico responsable del laboratorio permanecerá cerca del lugar donde se lleve a cabo la exploración para atender cualquier imprevisto que pueda presentarse. El personal facultado no debe ser asmático.3-4 Existen contraindicaciones absolutas y relativas (Tabla VI). Algunos pacientes pueden presentar transitoriamente molestias faríngeas y tos seca. La aparición de una respuesta broncoconstrictora excesiva sólo se detecta en contadas ocasiones, sobre todo con el uso de los protocolos abreviados.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

3. PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON ADENOSINA La adenosina es un nucleósido endógeno implicado en numerosos procesos fisiológicos (control del tono vascular e intestinal, neurotransmisión, neurosecreción, etc.) y reacciones inflamatorias. Para la PPB, se utiliza la sal disódica de AMP (adenosine 5´monophosphate sodium salt; Sigma Chem. St. Louis, MO, EE. UU.), que se dispensa como polvo seco de aspecto cristalino. El preparado se mantiene almacenado en frigorífico con un desecante seco. La adenosina es un medicamento de clase C para el embarazo.3 3.1. REQUERIMIENTOS Y EQUIPAMIENTO La solución madre se prepara con el polvo de AMP y una solución estéril de cloruro sódico al 0,9 %, para la obtención de una concentración de AMP de 800 mg/ml, a partir de la cual se prepararán las distintas concentraciones de AMP. Las recomendadas por la European Respiratory Society (ERS) son de 3, 125, 6, 25, 12, 5, 25, 50, 100, 200 y 400 mg/ml.6 Las diluciones deben protegerse de la luz en frascos de topacio. Su estabilidad es de al menos 25 semanas si se conservan a 4 °C e inferior a 10 días si quedan expuestas a temperatura ambiente.3,6 Las diluciones se mantendrán siempre en frigorífico hasta 30 minutos antes de su utilización. El test de adenosina puede ejecutarse mediante el sistema de generación continua o con la técnica dosimétrica. Para las especificaciones generales de ambos métodos, véase lo descrito para la metacolina. 3.2. PROCEDIMIENTOS Ya sea con respiración espontánea del aerosol o con dosímetro, es similar al descrito para la metacolina. El primer aerosol estará compuesto por suero salino fisiológico al 0,9 % y, si no se constata un descenso del FEV1 mayor del 20 %, se iniciará la nebulización del AMP en concentraciones dobles progresivas, desde la dosis inicial (3,125 mg/ml) hasta la máxima (400 mg/ml). Se medirá el FEV1 dos minutos después de cada dosis, y la mayor medida de 3 determinaciones reproducibles, con una variación inferior a 100 ml, será recogida para crear la curva dosis-respuesta. La prueba será interrumpida cuando se observe una caída del FEV1 ≥20 % respecto al diluyente, una vez alcanzada la dosis máxima permitida o en caso de broncoespasmo.3, 6

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Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

3.2.1. MEDIDA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Al igual que con la metacolina, se construirá una curva dosis-respuesta, que recogerá la caída del FEV1 y la dosis de AMP. El resultado de la exploración se expresa mediante PC20 o PD20 obtenidos por interpolación lineal. Los puntos de corte de PC20 o PD20AMP entre sujetos sanos y sujetos con hiperreactividad bronquial son todavía arbitrarios (160-200 mg/ml). 3.2.2. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES GENERALES La PPB con AMP es mucho más específica que sensible, sirve para confirmar asma, pero no descarta otros diagnósticos.6 No existe limitación específica alguna para la adenosina, salvo la hipersensibilidad demostrada al propio producto, y en este caso se aplica el listado de contraindicaciones absolutas y relativas ya señaladas para la PPB con metacolina.3,6 Antes de la exploración con AMP, se suspenderá el tratamiento con antihistamínicos, agonistas beta-2-adrenérgicos, antimuscarínicos, teofilinas, cromonas y antileucotrienos. Se debe recordar igualmente que la adenosina es extremadamente sensible al efecto de los glucocorticoides inhalados y que estos serán suprimidos 12 horas antes.3,6

4. PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON MANITOL El manitol se comercializa en forma de cápsulas con dosis prefijadas de polvo seco (Osmohale™).7 Los datos de uso durante el embarazo son limitados. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción. No obstante, se aconseja no administrar a mujeres embarazadas. En cuanto a la lactancia, no se prevén efectos en niños o recién nacidos lactantes. 4.1. REQUERIMIENTOS Y EQUIPAMIENTO El kit OsmohaleTM está compuesto por 19 cápsulas (una sin producto activo, una de 5 mg, una de 10 mg, una de 20 mg y 15 de 40 mg) acompañadas de un dispositivo inhalador de polvo seco.6 Para el registro de la respuesta, se emplea el FEV1.3, 6-7

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

4.2. PROCEDIMIENTOS Los pasos a seguir son los siguientes: • Se dan instrucciones al paciente (sentado y con la pinza en la nariz) para que respire por la boca. • Se inserta la cápsula de 0 mg en el dispositivo y se perfora la cápsula presionando los botones laterales del dispositivo una sola vez, dado que una segunda perforación podría romperla. • El paciente exhalará completamente fuera del inhalador y, a continuación, inclinará ligeramente la cabeza hacia atrás sosteniendo el dispositivo con una inclinación de 45° para realizar la maniobra de inspiración, que será profunda, rápida y corta. • Tras la inspiración, se activa un temporizador de 60 segundos. El paciente debe contener la respiración durante 5 segundos y exhalar por la boca antes de retirar la pinza nasal. • Pasados los 60 segundos, se realiza una espirometría en la que se medirá el FEV1 como mínimo dos veces, con el fin de obtener dos mediciones reproducibles. La lectura mayor será el valor basal del FEV1. • Se inserta la cápsula de 5 mg en el inhalador y se procede según lo indicado anteriormente. • Las siguientes dosis a administrar serán: 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg, 160 mg y 160 mg. La prueba finalizará cuando se alcance la dosis total de 635 mg o aparezca en algún momento una respuesta positiva.6 Después de la inhalación de cada dosis, hay que comprobar que la cápsula está vacía. Si no se ha vaciado por completo, se realizará una segunda inhalación. Completada la prueba, se administrará una dosis estándar de un agonista beta-2 adrenérgico de acción rápida.7 4.3. MEDIDA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Se considera respuesta positiva cuando: a) se objetiva una caída del FEV1 ≥15 % respecto al valor basal (se usa el valor del FEV1 tras la administración de 0 mg como comparador; PD15); o b) aparece una disminución del FEV1 ≥10 % entre dos dosis consecutivas.6-7 Algunos estudios aconsejan utilizar el dintel de caída del 10 % (PD10) 114

Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

calculado a partir de la interpolación de la curva logarítmica-lineal dosis-respuesta, de modo que clasifican la hiperrespuesta bronquial de los asmáticos en grave (0-75 mg), moderada (75-315 mg) o leve (315-635 mg).8 4.4. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES GENERALES La prueba con manitol traduce en buena medida la intensidad de la inflamación de la vía aérea asmática y es modificada por la acción de los corticoides inhalados. La especificidad del manitol en el diagnóstico de asma es superior al 95 %, y su sensibilidad se acerca al 60 %.3 La sensibilidad aumenta hasta casi un 90 % cuando se excluyen pacientes en tratamiento esteroideo. El test de manitol inhalado constituye una alternativa a considerar para el diagnóstico del asma de esfuerzo, con una eficacia similar a la obtenida con la hiperventilación eucápnica.3 El manitol es un compuesto seguro y sus efectos secundarios más comúnmente observados son la tos y la cefalea (véase Tabla VII).7 Para el test con manitol, se deberán observar las precauciones generales relativas a la realización de espirometrías y PPB enumeradas en los apartados anteriores, incluidas precauciones adicionales en pacientes con hemoptisis de origen desconocido, neumotórax y cirugía abdominal o torácica reciente.

5. CONCLUSIONES • Las PPB inespecíficas son herramientas útiles para confirmar/descartar la existencia de asma, sobre todo en caso de que ni los síntomas ni la espirometría con broncodilatador sean concluyentes. • La PPB con metacolina resulta más útil para excluir asma, ya que tiene una mayor capacidad predictiva negativa que positiva. • Las PPB son pruebas que requieren un tiempo de realización elevado tanto para el paciente como para el personal de enfermería, que debe estar formado en pruebas espirométricas así como en la actuación de urgencia ante una complicación durante el procedimiento. • Realizadas por personal cualificado y entrenado, las PPB inespecíficas son seguras.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

6. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES La broncoprovocación con nebulizador representa una ruta potencial de transmisión de COVID-19 debido a la generación de aerosoles durante el procedimiento, por lo que se recomienda tomar precauciones para proteger de contagios a profesionales y pacientes.9 Se debe realizar un cribado previo a la prueba (PCR o antígeno) durante las épocas de alta prevalencia poblacional. El personal debe estar equipado con equipos de protección individual (EPI) adecuados (máscara FFP3, delantal impermeable de un solo uso, protección para los ojos y guantes no estériles). Además, es muy importante la adecuación del lugar donde se realiza la exploración, en el que debe garantizarse una ventilación con recambio de aire de al menos 12 ciclos de aire por hora. Debe ordenarse el circuito del paciente antes y durante el procedimiento. Al finalizar el test, se debe llevar a cabo la limpieza y la desinfección del todo el material utilizado y respetar los tiempos de secado y ventilación antes de realizar la prueba en otro paciente (se recomienda dejar transcurrir un tiempo entre 20-25 minutos).

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Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

BIBLIOGRAFÍA 1. Cockcroft D, Davis B. Direct and indirect challenges in the clinical assessment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:363-370. 2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad SSeI. Ficha técnica Provocholine 100 mg, polvo para inhalación. Disponible en: http://www.aemps.gob.es (último acceso 16/04/21). 3. Perpiñá Tordera M, García Río F, Álvarez Gutierrez FJ, Cisneros Serrano C, Compte Torrero L, Entrenas Costa LM, et al. Normativa sobre el estudio de la hiperrespuesta bronquial inespecífica en el asma. Arch Bronconeumol. 2013;49:432446. 4. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, Culver BH, Carlsen K-H, Diamant Z, et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J. 2017;49:1601526. 5. Juniper EF, Cockcroft DW, Hargreave F-E. Histamine and methacholine inhalation tests: tidal breathing method; laboratory procedure and standardization. 2nd ed. Lund: Astra Draco AB; SBN 91–86058-29–0, 1994. 6. Joos GF, O’Connor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlén B, et al. Indirect airway challenges. Eur Respir J. 2003;21:1050-1068. 7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad SSeI. Ficha técnica OsmohaleTM polvo para inhalación. Revisión ficha técnica: Enero 2013. Disponible en: http://www.aemps.gob.es (último acceso 16/04/21). 8. Anderson WJ, Lipworth BJ. Relationship of Mannitol Challenge to Methacholine Challenge and Inflammatory Markers in Persistent Asthmatics Receiving Inhaled Corticosteroids. Lung. 2012;190:513-521. 9. Milanese M, Corsico AG, Bellofiore S, Carrozzi L, Di Marco F, Iovene B, et al. Suggestions for lung function testing in the context of COVID-19. Respir Med. 2021;177:106292.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Esquema de las diluciones de metacolina que se utilizan en el método de respiración continua (A) y en el método dosimétrico de 5 inhalaciones (B) A. Método de respiración continua durante 2 minutos Vial de partida de sal de metacolina

Tomar

Añadir NaCl (0,9 %)

Dilución obtenida

100 mg

6,25 ml

A: 16 mg/ml

3 ml de dilución A

3 ml

B: 8 mg/ml

3 ml de dilución B

3 ml

C: 4 mg/ml

3 ml de dilución C

3 ml

D: 2 mg/ml

3 ml de dilución D

3 ml

E: 1 mg/ml

3 ml de dilución E

3 ml

F: 0,5 mg/ml

3 ml de dilución F

3 ml

G: 0,25 mg/ml

3 ml de dilución G

3 ml

H: 0,125 mg/ml

3 ml de dilución H

3 ml

I: 0,0625 mg/ml

3 ml de dilución I

3 ml

J: 0,031 mg/ml

B. Esquema opcional de diluciones, para el método dosimétrico de 5 inhalaciones Vial de partida de sal de metacolina

Tomar

Añadir NaCl (0,9 %)

Dilución obtenida

100 mg

6,25 ml

A: 16 mg/ml

3 ml de dilución A

9 ml

B: 4 mg/ml

3 ml de dilución B

9 ml

C: 1 mg/ml

3 ml de dilución C

9 ml

D: 0,25 mg/ml

3 ml de dilución D

9 ml

E: 0,0625 mg/ml

118

Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

Tabla II. Principales protocolos de provocación bronquial con metacolina Método de respiración a volumen corrientea Etapa

Concentración

Tiempo de nebulización

0,03 mg/ml

2 minutos

0,06 mg/ml

2 minutos

0,125 mg/ml

2 minutos

0,25 mg/ml

2 minutos

0,50 mg/ml

2 minutos

1 mg/ml

2 minutos

2 mg/ml

2 minutos

4 mg/ml

2 minutos

8 mg/ml

2 minutos

16 mg/ml

2 minutos

Método de respiración a volumen corrienteb

a b

Etapa

Concentración

Inspiraciones

Tiempo de nebulización

0,0625 mg/ml

0,6 segundos

0,25 mg/ml

0,6 segundos

1 mg/ml

0,6 segundos

4 mg/ml

0,6 segundos

16 mg/ml

0,6 segundos

Flujo del nebulizador: 0,13 ml/min ± 10 %; débito nebulizador en cada etapa: 90 μl. Flujo del nebulizador: 0,009 ml durante 0,6 s ±10 %; débito nebulizador en cada etapa: 45 μl.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla III. Protocolo rápido para la realización de la prueba de provocación bronquial con metacolina (modificada de5) Variables a considerar

Dosis inicial (mg/ml)

FEV1/FVC >80 % y FEV1 >70 % y caída del FEV1 basal tras la inhalación de la solución salina <10 % y síntomas bien controlados con: – Corticoides inhalados u orales – Broncodilatadores diarios – Broncodilatadores ocasionales – Ninguna medicación

0,125 0,25 1 2

FEV1/FVC <80 % o FEV1 <70 % y caída del FEV1 basal tras la inhalación de la solución salina <10 % y síntomas bien controlados con: – Corticoides inhalados u orales – Cualquier otra medicación o ninguna medicación

0,03 0,125

Caída del FEV1 basal >10 % tras la inhalación de la solución salina o síntomas no controlados

0,03*

La omisión de concentraciones posteriores solo se puede realizar si, tras la concentración previa, la caída del FEV1 es menor del 5 % y no han aparecido síntomas. *No omitir ninguna concentración.

Tabla IV. Clasificación de gravedad de la hiperrespuesta bronquial a la metacolina PC20 (mg/ml)

PD20 (mg)

Normal

>16

>1,0

Dudosa

4-16

0,6-1,0

Leve

1-4

0,3-0,6

Moderada-grave

<0,3

120

Capítulo 6. Pruebas de broncoprovocación inespecífica

Tabla V. Factores que alteran la dinámica bronquial e indicación del tiempo mínimo que debe transcurrir entre la exposición a los mismos y la realización de una PPB Factores

Tiempo mínimo de exposición previo a PPB

Humo de tabaco

2 horas

Beta-adrenérgicos inhalados Acción rápida y corta Acción prolongada

12 horas 24 horas

Beta-adrenérgicos orales

24 horas

Bromuro de ipratropio

12 horas

Bromuro de tiotropio

1 semana

Teofilinas (vía oral) Acción rápida y corta Acción prolongada

24 horas 48 horas

Cromonas

48 horas

Antileucotrienos

24 horas

Antihistamínicos H1

72 horas

Terfenadina, ceterizina, loratadina

5 días

Astemizol

30 días

Contaminantes atmosféricos

1 semana

Vacunas con virus atenuados

3-6 semanas

Infecciones virales respiratorias

6 semanas

Sensibilizantes ocupacionales

3 meses

Alimentos Café, té, bebidas de cola, chocolate

Día del estudio

Ejercicio intenso

Día del estudio

No se recomienda de forma rutinaria la suspensión previa de corticoides inhalados u orales (2-3 semanas), aunque su efecto antiinflamatorio puede disminuir la hiperrespuesta bronquial.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla VI. Contraindicaciones para la realización de la prueba de provocación bronquial con metacolina Absolutas Limitación al flujo aéreo importante (FEV1 <50 % del valor de referencia o <1 L). Contraindicación o incapacidad, técnica o funcional, para realizar espiraciones forzadas reproducibles. Infarto de miocardio o accidente vascular cerebral en los 3 meses previos. Hipertensión arterial no controlada (sistólica >200 o diastólica >100 mm Hg). Aneurisma de aorta. Arritmias cardiacas con síntomas o insuficiencia cardiaca. Epilepsia inestable. Relativas Limitación al flujo aéreo moderada (FEV1 <65 % del valor de referencia o <1,5 L). Embarazo o lactancia materna. Utilización de medicación inhibidora de la colinesterasa. Epilepsia o cardiopatía estables.

Tabla VII. Efectos adversos del manitol inhalado Frecuentes (afectan a <1 de cada 10 personas, ≥1 de cada 100 personas) Rinorrea Disnea Náuseas, vómitos Opresión torácica

Tos* Cefalea Nasofaringitis Dolor laringofaríngeo

Poco frecuentes (afectan a <1 de cada 10 personas, ≥1 de cada 1.000 personas) Diarrea Úlcera bucal Prurito, hiperhidrosis Dolor musculoesquelético Fatiga, sensación de nerviosismo Sed

Mareo Irritación ocular Ronquera Epistaxis Eritema, extremidades frías Epigastragia

* Definida como reacción adversa durante la prueba de provocación en caso de ocasionar la interrupción de la prueba.

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Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

Capítulo 7

Pruebas de broncoprovocación específica Xavier Muñoz Gall Servicio de Neumología. Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona). María Itziar Arrizubieta Basterrechea Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Galdakao (Galdakao, Bizkaia). 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Indicaciones 1.2. Contraindicaciones 2. REQUERIMIENTOS 3. PROCEDIMIENTOS 4. PUNTOS CLAVES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN El objetivo de la prueba de broncoprovocación específica (PBE) en pacientes con asma es establecer si un determinado antígeno es el responsable de los síntomas que el paciente presenta y, más concretamente, si en determinados casos puede ser la causa del asma. Hoy en día, la principal indicación de esta prueba es establecer el diagnóstico de asma ocupacional.1 El asma ocupacional es la causada por agentes que se hallan únicamente en el medio laboral. Son múltiples los agentes que se hallan en el medio laboral que se han identificado como causantes de asma ocupacional, siendo los más frecuentes en nuestro medio los que se detallan en la Tabla I.2 En general, dichos agentes se dividen en agentes de alto peso molecular (APM) y agentes de bajo peso molecular (BPM). Esta diferenciación es relevante ya que, además de asociarse a nivel clínico con un determinado fenotipo,3 condiciona la forma de realizar la PBE y probablemente también el tipo de respuesta esperado.4 Si bien existen diferentes algoritmos diagnósticos basados en la historia clínica, la prueba de metacolina, el pico de flujo espiratorio máximo, la determinación de la IgE específica y el recuento de eosinófilos en esputo, en general la PBE se considera la prueba patrón de oro en el diagnóstico de esta entidad (Figura 1).5 1.1. INDICACIONES La PBE está especialmente indicada en las siguientes situaciones: • Pacientes con sospecha de asma ocupacional en los que existen dudas diagnósticas tras la evaluación clínica y exploraciones complementarias en periodo laboral y no laboral, especialmente en los casos en que no es posible la determinación de IgE específica. • Pacientes que están expuestos a diferentes agentes potencialmente responsables de asma ocupacional. Es necesario identificar cuáles son específicamente responsables de la misma. • Situaciones de contencioso medicolegal en que sea imprescindible demostrar la etiología específica del asma. • En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes o de mecanismos patogénicos de estas enfermedades, ya sea en el ámbito laboral o fuera de él. • En pacientes con asma (ocupacional o no) bajo determinados tratamientos o con fines de investigación. Es absolutamente imprescindible conocer con la mayor precisión posible si un antígeno concreto es el responsable máximo de los síntomas del paciente. 124

Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de asma relacionado con el trabajo/asma ocupacional. Adaptado del propuesto por la taskforce de la ERS8 para la estandarización de las pruebas de provocación bronquial específicas

1.2. CONTRAINDICACIONES La PBE está especialmente contraindicada en las siguientes situaciones: • Asma inestable con fluctuación espontánea del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) > 10 % o una espirometría basal con FEV1 < 70 % y/o < 1,5 litros. • Antecedentes de infarto agudo de miocardio y/o accidente cerebrovascular reciente (<6 meses). Hipertensión arterial no controlada. 125

Manual de Procedimientos SEPAR 39

• Embarazo. • Patologías que no permitan la utilización de adrenalina.

2. REQUERIMIENTOS La PBE debe realizarse en centros especializados con una dotación mínima: • Personal: enfermero y neumólogo especializados • Material para una resucitación cardiopulmonar • Medicación para una crisis asmática • Espirómetro • Monitor portátil de FEV1 • Nebulizador • Monitores de concentración de polvo, isocianatos o cloro • Cabina de provocación específica (Figura 2).

Figura 2. Cabina de provocación bronquial específica del Hospital de Galdakao (Galdakao, Bizkaia)

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Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

3. PROCEDIMIENTO El tipo de exposición viene determinado por la naturaleza del agente causal del asma. Agente causal soluble y mecanismo inmunológico mediado por anticuerpos IgE. Mediante un nebulizador, se administran concentraciones crecientes del agente causal. Las concentraciones se calculan a partir de la fórmula basada en la PC20 del test de metacolina y en la concentración antigénica más pequeña que es capaz de generar una respuesta cutánea positiva.6 A los 2, 5 y 10 minutos después de cada nebulización, se realiza una determinación de FEV1. Se considera positiva cuando se registra un descenso ≥ del 15 % del valor basal. Los resultados se expresan como PC20 o PD20 del alérgeno, según se utilice o no un dosímetro. Durante las siguientes 24 horas, respetando el sueño, se monitoriza el FEV1 cada hora con el fin de evidenciar posibles respuestas tardías.5 Agente causal no soluble y mecanismo probablemente no mediado por IgE. Se trata de generar una atmósfera con una concentración conocida no irritante del agente causal dentro de la cabina de provocación. Si es posible, se debe determinar la concentración del agente a través de medidores. La generación de la citada atmósfera depende del agente causal. Si es en forma de polvo, se solicita al paciente que pase la sustancia de una bandeja a otra.7 Si es en forma de gas o vapor, la generación del vapor puede ser estática o dinámica. En los sistemas estáticos, se mezcla una cantidad conocida de gas con otra de aire para producir una determinada concentración, y en los dinámicos, el flujo de aire y la adición de gas a este flujo se controlan para producir un índice de dilución conocido. Cuando no es posible emplear ninguno de estos agentes, se trata de reproducir el ambiente laboral dentro de la cabina de provocación. El tiempo de exposición viene determinado por la gravedad del asma del paciente. El primer día de la PBE (día de control) se le expondrá al placebo para descartar la inestabilidad del asma. Las fluctuaciones del FEV1 >10 % confirmarían esta situación, por lo que se suspendería la prueba hasta lograr la estabilidad. Los placebos empleados serían el diluyente en el caso de aerosoles, gases o vapores, y la lactosa en el caso del agente causal en forma polvo.8 Tras la exposición, se debe monitorizar el FEV1 de forma seriada, es decir, al minuto tras la exposición, cada 10 minutos en la primera hora y cada hora en las siguientes 12 horas. En caso de aparecer síntomas de reagudización asmática en las horas posteriores, el paciente autorrealizará una espirometría para determinar el FEV1, que será debidamente anotado en una hoja de recogida de datos. En caso de negatividad, se repetirá la exposición aumentando el

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

tiempo o la concentración del producto en días sucesivos.9 La prueba se realizará con el paciente ingresado en el hospital solo en casos graves y de riesgo. En la mayoría de los casos, se puede realizar de forma ambulatoria tras proporcionar un espirómetro portátil al paciente y adiestrarle en la realización de una espirometría. En algunos casos, se puede realizar la PBE en el lugar de trabajo, aunque este tipo de exposición no está estandarizado.10 El resultado de la PBE se expresa mediante gráficas en las que se representa la caída del FEV1 según el tiempo transcurrido tras la inhalación y en las que siempre se indica el tiempo o la concentración a la que el sujeto ha estado expuesto (Figura 3). Se considera que existe una respuesta precoz cuando se observa una caída del FEV1 >15 % durante la primera hora tras la exposición. La respuesta se considera tardía cuando el descenso (también >15 % del FEV1) se observa a partir de las 4-6 horas tras la inhalación. Se considera que la respuesta es dual cuando se observa tanto una respuesta precoz como tardía. La PBE puede dar falsos positivos (asma inestable, concentración irritante) y falsos negativos (agente incorrecto, concentración inadecuada, largo periodo sin exposición).11 En los casos en que exista un largo periodo sin exposición, es recomendable considerar la determinación del grado de hiperrespuesta bronquial inespecífica (HRBI) mediante una prueba de metacolina antes y 24 horas después de la PBE. Una disminución de la PC20 metacolina correspondiente al doble del valor basal después de una PBE puede confirmar la especificidad de la prueba de provocación con el agente sospechoso y, por tanto, permitir establecer el diagnóstico de asma ocupacional en caso de agente laboral.12-13 En esta situación (PBE negativa y aumento de la HRBI a las 24 horas de la provocación) hay que sospechar que el paciente ha perdido de forma parcial su capacidad de respuesta al agente causal, en cuyo caso se puede valorar realizar una nueva PBE a los pocos días para una confirmación diagnóstica. De igual forma, algunos autores propugnan tanto la determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) como el recuento de eosinófilos o neutrófilos en esputo, anterior y posterior a la PBE, para determinar una posible positividad de la prueba en caso de no observarse un descenso del FEV1 >15 % de forma precoz o tardía tras la inhalación del agente, de forma que se eviten posibles falsos negativos.14-15 En este sentido, los aumentos >20 partes por billón (ppb) de la FeNO o >3 % o >20 % del recuento de eosinófilos o neutrófilos, respectivamente, en esputo inducido tras PBE, pueden sugerir una posible positividad de la PBE. En este caso y de forma similar a lo explicado con la HRBI, se puede valorar repetir la PBE en días posteriores para una confirmación diagnóstica definitiva. 128

Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

Figura 3. Gráficos de respuesta de pruebas de provocación bronquial específicas. A: respuesta precoz en paciente con asma ocupacional por colorantes azoicos; B: respuesta tardía en paciente con asma ocupacional por isocianatos; C: respuesta dual en paciente con asma ocupacional por harina de gamba

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4. PUNTOS CLAVES • La PBE es esencial para el diagnóstico del asma ocupacional. • Debe realizarse siempre en centros especializados y con personal entrenado. • En casos de exposición a agentes de alto peso molecular y un mecanismo de acción mediado por IgE, el método utilizado será la inhalación directa del agente a concentraciones crecientes en un solo día de exposición. • En caso de exposición a agentes de bajo peso molecular y un mecanismo de acción probablemente no mediado por IgE, la exposición simulará las condiciones laborales en cabina de provocación en días sucesivos de exposición. • La positividad de la prueba viene definida por un descenso del FEV1 >15 % tras la inhalación del agente, ya sea de forma precoz (tras 1 hora) o tardía (tras unas 4-6 horas). • La determinación de la HRBI, la FeNO o el recuento de eosinófilos o neutrófilos, anterior y posterior a la PBE pueden ayudar al diagnóstico de positividad de la prueba y minimizar los falsos negativos.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES Los riesgos que conlleva la PBE en relación con la COVID-19 son los inherentes a los descritos para la realización de espirometrías, pruebas de metacolina, FeNO y técnica de esputo inducido. Las exposiciones a los agentes responsables, ya sean de forma directa en la cabina de provocación (agentes de bajo peso molecular) o mediante nebulización (agentes de alto peso molecular), al realizarse precisamente en una cabina herméticamente cerrada y con extracción de aire independiente o mediante generación de presión negativa, minimizan el riesgo de exposición al SARS-CoV-2. Al ser múltiples las espirometrías a realizar en estos pacientes, se aconseja además no realizar la prueba si no se dispone de una PCR al virus negativa al menos 48 horas antes del inicio de ésta.

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Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

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Capítulo 7. Pruebas de broncoprovocación específica

Tabla I. Agentes causales de asma ocupacional más frecuentes en nuestro medio Agentes

Prevalencia

Isocianatos

23 %

Harinas

14 %

Persulfatos

Maderas

Productos de limpieza

Proteínas animales

Pegamentos y resinas

Cereales

Otros

33 %

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

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Capítulo 8. Oscilometría

Capítulo 8

Oscilometría Ana Gómez-Bastero Fernández Unidad de Asma - Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla). Yolanda Torralba García Centro Diagnóstico Respiratorio. Hospital Clínic (Barcelona). 1. INTRODUCCIÓN 2. REQUERIMIENTOS 3. PROCEDIMIENTOS 3.1. Información previa a la prueba 3.2. Preparación del paciente y explicación previa 3.3. Características del técnico 3.4. Preparación del equipo 3.5. Realización de la prueba 3.6. Criterios de calidad 3.6.1. Criterios de aceptabilidad 3.6.2. Criterios de reproducibilidad 3.7. Interpretación de resultados 3.8. Representación de resultados 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN La oscilometría permite evaluar la mecánica de las vías respiratorias mediante una maniobra no invasiva, de fácil ejecución y que requiere una mínima colaboración del paciente. La técnica de oscilación forzada (FOT) fue descrita por Dubois y cols.1 en 1956, y consistía en la emisión de unas ondas de presión sinusoidales aplicadas habitualmente en la boca del paciente. Posteriormente, surgió la oscilometría de impulso (IOS), modalidad de la FOT que utiliza pulsos de presión en lugar de la suma de varias ondas sinusoidales, con valores similares.2 El fundamento de la técnica es que tanto las ondas sinusoidales como los pulsos de presión producen oscilaciones de flujo a una frecuencia determinada de forma que se sobreponen a la ventilación espontánea y son transmitidas a los pulmones para determinar la impedancia pulmonar (Z), así como la medición de otros parámetros del sistema respiratorio1-4 (Figura 1). Según los fundamentos técnicos descritos, existen diferentes dispositivos en el mercado. Los oscilómetros que utilizan la FOT actualmente pueden generar ondas sonoras de dos o tres frecuencias diferentes al mismo tiempo con protocolos distintos; mientras que, mediante la IOS, se repite a través de un tren de impulsos que proporciona señales entre un rango de frecuencias determinadas (5-35 Hz).5 De esta manera, la mayoría de los estudios realizados en población pediátrica y adulta han utilizado la IOS, aunque se ha demostrado un sesgo al comparar las reactancias de las vías respiratorias entre dispositivos FOT e IOS.6

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Capítulo 8. Oscilometría

Figura 1. Parámetros medidos en la oscilometría, extraído de Bailly et al. (2011)18

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2. REQUERIMIENTOS Las dotaciones y el personal necesarios para la realización de esta técnica se recogen en la Tabla siguiente.

Espacio

• Lugar tranquilo, sin paso de gente, donde únicamente pueda realizarse una prueba a la vez y donde no se oiga el desarrollo de otras pruebas que se estén realizando en ese momento4,7 • Temperatura ambiental confortable • Superficie plana • Silla cómoda

Personal

• Técnico formado (enfermero o médico)4,7

Equipamiento

• Oscilómetro • Báscula y tallímetro calibrado4,7 • Cinta métrica para medir la envergadura en aquellos pacientes con cifoescoliosis y/o que no puedan mantenerse de pie y/o erguidos7 • Ordenador y/o un lápiz de memoria donde guardar los resultados • Papelera con tapa para desechar los fungibles y material de limpieza

Fungible

• Boquillas de baja resistencia con filtro antivírico-antibacteriano con la fecha de caducidad vigente4 • Pinzas nasales4 • Guantes de nitrilo desechables para la manipulación de los filtros. • Mascarilla FPP2 como protección mientras el paciente no lleve su mascarilla • Gel hidroalcohólico para la higiene de manos tanto del paciente como del técnico antes y después de la prueba • Toallitas limpiadoras antibacterianas/antivíricas para higienizar el equipo y las superficies utilizadas (silla, mesita, dispositivo...)

De forma adicional: •

Aunque no es habitual, los pacientes pueden tener necesidad de expectorar, por lo que sería adecuado disponer de pañuelos de papel y botes para recogida de esputo.

•

También sería adecuado tener a mano vasos desechables y agua.7

•

Para la realización de la prueba de sensibilidad al broncodilatador, será necesario preparar el dispositivo de inhalación (habitualmente 400 μg de salbutamol en un inhalador de dosis medida) junto con una cámara espaciadora. Pueden utilizarse otros fármacos según los protocolos de cada centro.4 138

Capítulo 8. Oscilometría

3. PROCEDIMIENTO 3.1. INFORMACIÓN PREVIA A LA PRUEBA Al ser citado, el paciente será informado de la medicación no permitida: broncodilatadores de corta duración durante al menos 4 horas previas a la prueba y broncodilatadores de larga duración de 12 a 24 h, dependiendo del fármaco. Debe seguir tomando el resto de su medicación habitual. También se le recordará que no puede fumar desde el día anterior, que no debe hacer ejercicio intenso previo a la prueba y que no es necesario que acuda en ayunas. Cuando sea posible, el paciente recibirá un recordatorio de estas condiciones antes de la cita. En la visita, se comprobará el debido cumplimiento de estas condiciones. 3.2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y EXPLICACIÓN PREVIA Siempre se comprobarán el peso y la talla del paciente sin zapatos (nunca se usarán datos referidos). La talla en personas mayores de 25 años deberá revisarse anualmente.6 En caso de que el paciente no pueda mantenerse erguido o presente cifoescoliosis, se calculará su envergadura con la medida de la distancia entre la parte media de su esternón y la longitud del brazo estirado lateralmente hasta el dedo corazón. Esta distancia en centímetros se multiplicará por 2 y se dividirá entre 1,03 en hombres o 1,01 en mujeres. En primer lugar, se explicará al paciente en qué consiste la prueba, su duración y el número de repeticiones necesarias: «Usted estará aquí sentado. Le colocaré una pinza en la nariz. Seguidamente, le pediré que levante la barbilla un poco y que coloque los labios alrededor de la boquilla (demostración); la lengua debe colocarla debajo de la boquilla de manera que deje pasar el aire. Después, yo le sujetaré las mejillas desde atrás de esta manera (demostración). Si prefiere sujetarlas usted, le indicaré cómo hacerlo. Una vez preparados, simplemente le pediré que respire de forma tranquila. Mientras respira, puede notar cierta vibración en la boca y en el pecho, pero es absolutamente normal. La prueba durará menos de un minuto y lo repetiremos varias veces hasta conseguir unas mediciones parecidas que podamos decir que son representativas de cómo está usted hoy».4 En el caso de niños, puede ser útil realizar una demostración. La sujeción de las mejillas la realizará uno de los padres y/o el técnico.4 139

Manual de Procedimientos SEPAR 39

Para la medición postbroncodilatadora, se explicará al paciente el medicamento a administrar y el tiempo de espera. 3.3. CARACTERÍSTICAS DEL TÉCNICO El técnico será una persona formada, con diplomatura o grado en enfermería o fisioterapia y capacitada para realizar la prueba con garantías de calidad; empática, respetuosa con la identidad de género, que demuestre un enfoque suave, sin culpabilizar ni mostrar decepción frente a los errores del paciente. Se asegurará de que éste se sienta confortable y de realizar las pausas necesarias entre maniobras siempre que el paciente lo requiera.7 3.4. PREPARACIÓN DEL EQUIPO Los oscilómetros actuales están calibrados de fábrica y únicamente precisan una verificación diaria y sencilla que no depende de las condiciones atmosféricas, y que se realizará mediante el uso de un dispositivo con impedancia conocida.8 Será válida cuando la diferencia de la resistencia y de la reactancia sea ≤±10 % o ±0,1 hPa/s/L. El filtro bacteriano debe ser de baja resistencia para no aumentar el espacio muerto ni la resistencia en la respiración.4 Se recomienda el uso semanal de los controles biológicos (sujetos sanos no fumadores, habitualmente personal del centro). Después de obtener datos de impedancia durante algunas semanas, se calculará el promedio y el intervalo de confianza. A partir de entonces, cualquier medición fuera de rango se evaluará cuidadosamente.4 Se introducirán además los datos del paciente (nombre, apellidos, identificación, sexo al nacer, edad, etnia, altura en cm, peso en kg redondeado ±0,5 kg.7 Existen diferentes valores de referencia distribuidos entre los 2 y los 92 años.9-13 3.5. REALIZACIÓN DE LA PRUEBA A continuación se muestra el algoritmo para la realización de la oscilometría (Figura 2).

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Capítulo 8. Oscilometría

Figura 2. Algoritmo para la realización de la oscilometría

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

3.6. CRITERIOS DE CALIDAD 3.6.1. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD • Realizar al menos 3 maniobras con 5-10 respiraciones a volumen corriente. Las maniobras durarán unos 30 segundos en adultos y 16 segundos en menores de 12 años.4 • Inspección visual: las curvas deben estar libres de artefactos (tos, cierre de glotis, fugas, respiración agitada, suspiros, etc.). • El coeficiente de variación durante la maniobra será de un máximo de un 30 % entre las diferentes respiraciones. 3.6.2. CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD El coeficiente de variación entre maniobras será ≤15 % para niños y ≤10 % para adultos.4 3.7. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Tras obtener 3 maniobras aceptables y repetibles, se toman los valores promedios. Los valores de referencia de la oscilometría9-13 (Tabla I) presentan como limitación que son cohortes pequeñas y con predominio de la etnia caucásica. La resistencia a alta frecuencia o central (20 Hz; R20) depende fundamentalmente de las vías aéreas centrales; mientras que las de baja frecuencia (5 Hz; R5) se transmiten más extensamente a lo largo del árbol bronquial y representan la resistencia total. Por tanto, la diferencia R5-R20 corresponde a la resistencia de las vías aéreas periféricas. En un sujeto normal no existen diferencias entre R5 y R20, mientras que una R5 mayor a la R20 significa la existencia de una obstrucción en la vía aérea periférica. La reactancia medida a 5 Hz (X5) depende de la elasticidad pulmonar, de las características de la vía aérea y del grado de obstrucción de las vías aéreas periféricas. Por tanto, X5 también se puede ver afectada por otras causas.3 El área de reactancia (AX) y la frecuencia de resonancia (fres) tienden a aumentar cuando existe una obstrucción de las vías aéreas y disminuyen en respuesta a los broncodilatadores. Se consideran respuestas broncodilatadoras positivas tanto en niños como en adultos la obtención de valores de −40 % en R5, +50 % en X5 y −80 % en AX.15 Se recomiendan puntuaciones z (z-score) para la definición futura de una respuesta significativa, lo que requerirá datos de respuestas broncodilatadoras en poblaciones 142

Capítulo 8. Oscilometría

sanas. Los diferentes patrones funcionales que se pueden obtener en la oscilometría se muestran en la Tabla II.2 En cuanto a las pruebas de provocación, la oscilometría puede ser una alternativa a la espirometría tanto en adultos como en niños4, puesto que es reproducible y presenta una buena correlación con la capacidad de respuesta medida por el FEV1,16 aunque existe variabilidad entre los estudios que puede deberse a las diferencias en los métodos utilizados y las poblaciones de estudio.4 En la Figura 3 se muestra una propuesta de algoritmo de interpretación de la oscilometría.3 Figura 3. Algoritmo de interpretación de la oscilometría. Modificado de Gochicoa-Rangel et al. (2014)3

R5: resistencia a 5 Hz; R20: resistencia a 20 Hz; AX: área de reactancia; LSN, límite superior de la normalidad. 143

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En la Figura 4 se muestra un ejemplo de medición de oscilometría de impulso.

Figura 4. Ejemplo de medición de oscilometría de impulso

3.8. REPRESENTACIÓN DE RESULTADOS Se recomienda obtener las puntuaciones z para cada parámetro cuando los datos estadísticos necesarios estén disponibles. Esto evitará el problema de interpretación de los valores extremos de los porcentajes de referencia.4

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Capítulo 8. Oscilometría

4. CONCLUSIONES • La oscilometría es una técnica sencilla y accesible para gran parte de la población y tiene unos valores de referencia muy amplios. Se puede utilizar en varios entornos clínicos, como laboratorios de función pulmonar, durante el trabajo de campo, en la monitorización domiciliaria y en las UCI. Además, puede ser útil para la detección precoz de las enfermedades de vías respiratorias pequeñas.16 • Existen fuentes potenciales de error y variación (variaciones en la respiración del paciente, los filtros bacterianos, las vías respiratorias artificiales, el hardware y el tipo de análisis de señales, procesamiento de datos y estrategias de control de calidad).4 • No tiene contraindicaciones, pero puede haber dificultades en niños que estén llorando, en pacientes con temblor esencial o parkinsonismo y/o en aquellos que no puedan mantener la cabeza erguida y/o inclinada ligeramente hacia atrás. • La verificación del aparato es sencilla. Solo las temperaturas extremas pueden interferir en la estabilidad electrónica del aparato. • Se trata de una exploración segura, rápida, exacta y sensible que puede dar información complementaria sobre la localización de la enfermedad.16 • Debe realizarse antes de las pruebas de función pulmonar que requieran respiraciones profundas (espirometría, DLCO, óxido nítrico exhalado, etc.).17 • La pinza nasal, la posición de la cabeza y la sujeción de las mejillas durante el procedimiento (Figura 5) son fundamentales para la realización óptima de la prueba, ya que evitan que el estímulo resuene en las mejillas y se generen ondas no pulmonares. • Se debe evitar que el paciente trague, suspire o realice respiraciones profundas para evitar grandes volúmenes.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Figura 5. Diferentes posicionamientos para la realización de la oscilometría y representación de la ondas aplicada y onda obtenida

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Capítulo 8. Oscilometría

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES La realización de esta prueba no exige la realización de una PCR previa ni de una prueba de antígenos gracias a su bajo riesgo de dispersión de aerosoles. De todas formas, la necesidad de permanecer cerca de un paciente sin mascarilla obliga al profesional a utilizar equipos de protección individual (mascarilla FPP2, guantes de nitrilo, etc.). Asimismo, es recomendable seguir los protocolos de limpieza durante la jornada laboral entre pacientes y disponer de una sala con ventilación adecuada.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

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Capítulo 8. Oscilometría

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Valores de referencia aplicados a la oscilometría Referencia

Población

Parámetros

Comentarios

Schulz et al. (2013)13

Adultos 45-91 años

R(f), X(f), Fres, AX5, R5-R20

Cohorte predominantemente caucásica

Oostveen et al. (2010)12

Adultos 18-80 año

R(f), X(f), Fres, AX5

Cohorte predominantemente caucásica. Proporciona umbrales de respuesta broncodilatadora

Brown et al. (2010)9

Adultos 18-92 años

R(f), X(f)

Cohorte predominantemente caucásica

Calogero et al. (2013)10

Niños 2-13 años

R(f), X(f), Fres, AX6

Cohorte predominantemente caucásica. Proporciona umbrales de respuesta broncodilatadora

Nowowiejska et al. (2008)11

Niños 3-18 años

R(f), X(f), Fres

Cohorte predominantemente caucásica

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Capítulo 8. Oscilometría

Tabla II. Patrones funcionales que pueden obtenerse mediante oscilometría

Gochicoa-Rangel L, Cantú-González, G., Miguel-Reyes JL., Rodríguez-Moreno L., TorreBouscoulet L. . Oscilometría de impulso. Recomendaciones y procedimiento. Neumol Cir Torax [Internet]. 2014; 73(2):[138-49 pp.]. 151

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Capítulo 9. Esputo inducido

Capítulo 9

Esputo inducido Astrid Crespo Lessmann David Ramos Barbón Soraya Sánchez Maza Servicio de Neumología y Alergia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona). 1. INTRODUCCIÓN 2. REQUERIMIENTOS 2.1. Equipo y material 2.2. Recursos humanos 2.3. Lugar de realización 3. PROCEDIMIENTOS 3.1. Inducción del esputo 3.1.1. Nebulizaciones 3.1.2. Maniobra de la tos 3.1.3. Seguridad durante la prueba 3.2. Procesado del esputo inducido 3.3. Calidad de la muestra de esputo 3.4. Valores de referencia 3.5. Utilidad del esputo inducido en la práctica clínica 3.6. Limpieza y desinfección del equipo 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN El esputo inducido (EI) es una muestra de origen bronquial de pacientes que no expectoran espontáneamente y que se realiza mediante la nebulización de suero salino hipertónico. El EI sigue siendo una herramienta eficaz para valorar la inflamación bronquial y predecir respuestas terapéuticas. El objetivo del EI es recoger una muestra adecuada y de buena calidad para su análisis en el estudio de patologías respiratorias.

2. REQUERIMIENTOS 2.1. EQUIPO Y MATERIAL (Figura 1) Solución salina isotónica (0,9 %) e hipertónica (3 %, 4 %, 5 %), a temperatura ambiente. • Agua potable y vaso. • Jeringas de 10 ml y agujas de transferencia (19 G). • Nebulizador (ultrasónico, tipo jet). • Espirómetro. • Reloj o cronómetro. • Inhalador con agonistas beta-2 de corta duración y su cámara espaciadora. • Refrigerador o nevera para almacenar las muestras hasta el procesado. • Recipiente para recoger el esputo (normalmente, frasco de recogida de orina estéril). • Pañuelos desechables. • Pinzas nasales. • Hoja de recogida de datos • El personal a cargo de la prueba deberá usar, en todo momento, bata desechable, mascarilla de alta eficacia (FFP2), protección ocular y guantes de látex o nitrilo.

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Capítulo 9. Esputo inducido

Figura 1. Equipo y materiales para realizar el esputo inducido

2.2. RECURSOS HUMANOS La implementación del esputo inducido en un centro, sea para finalidades de investigación sea para su uso sistemático en clínica asistencial, requiere personal específicamente formado en dos segmentos del procedimiento que suelen correr a cargo de diferentes profesionales. En primer lugar, el procedimiento de inducción, durante el cual se maniobra con el paciente directamente, y es llevado a cabo, en general, por personal de enfermería, que debe estar cualificado en función pulmonar y, adicionalmente, en el resto de especificidades de este procedimiento, incluyendo sus aspectos de seguridad. Asimismo, debe motivar al paciente, tener paciencia y estar entrenado en la realización de espirometrías. En segundo lugar, el procesamiento de la muestra, que requiere ciertas capacidades generales de laboratorio de ciencia básica y, asimismo, formación en aspectos específicos. Uno de éstos, crucial y el más exigente, es el correcto reconocimiento y recuento de las diferentes subpoblaciones leucocitarias tal cual deben ser identificadas en microscopía óptica de campo claro tras su tinción, además de células epiteliales del tracto respiratorio, artefactos e incidencias de potencial relevancia clínica. El personal a formar para el procesamiento completo del 155

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esputo inducido hasta su análisis microscópico puede proceder de distintas disciplinas. Más allá de este procesamiento convencional, es posible realizar otras determinaciones altamente especializadas, por ejemplo, mediante citometría de flujo, lo cual requiere las correspondientes capacidades. 2.3. LUGAR DE REALIZACIÓN La zona de trabajo debe ser independiente y proporcionar al paciente el máximo confort. Debe estar bien ventilada para evitar la acumulación de concentraciones excesivas de solución inhalada. Esta zona de trabajo debe tener un espacio mínimo de 2,5 x 3 metros.1-3 El personal que realice la prueba debe permanecer aproximadamente a 1 metro de distancia mientras el paciente realiza la nebulización y las posteriores maniobras de tos. Todas estas características deben ser reforzadas en tiempos de pandemia.4

3. PROCEDIMIENTO 3.1. INDUCCIÓN DEL ESPUTO 3.1.1. NEBULIZACIONES El nebulizador de elección es el ultrasónico. Deberá proporcionar un flujo estable de aproximadamente 1 ml/min de solución nebulizada, con un tamaño medio de partícula (AMMD) entre 2 y 5 μm para que la penetración y el depósito bronquial sean óptimos. La solución recomendada para la nebulización es la hipertónica a concentraciones crecientes (3 %, 4 % y 5 %), puesto que es más efectiva que la isotónica, aunque puede causar broncoconstricción. Por ello es recomendable administrar previamente un agonista beta-2 adrenérgico. La nebulización de cada concentración debe durar 7 minutos. 3.1.2. MANIOBRA DE LA TOS Después de cada nebulización y para minimizar la contaminación de la muestra, el paciente debe enjuagarse la boca con agua potable y limpiarse la nariz. Seguidamente, el paciente debe realizar varias maniobras de tos y depositar el material obtenido en un bote estéril para no alterar la viabilidad celular de la muestra. La muestra debe remitirse lo antes posible al laboratorio y almacenarse en nevera hasta que comience el procesado. La muestra ideal de esputo debe contener tapones o acúmulos de moco con escasa cantidad de saliva. La prueba finaliza cuando se considere que la muestra obtenida es de una calidad adecuada. 156

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3.1.3. SEGURIDAD DURANTE LA PRUEBA Antes de pasar a la siguiente concentración de suero salino hipertónico a nebulizar y después de cada maniobra de la tos, se debe comprobar mediante una espirometría que el paciente no haya presentado un descenso de su volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Si el descenso es mayor del 20 %, no se recomienda continuar la prueba; si está entre el 10 y el 20 %, se recomienda continuar con la misma concentración que se haya administrado y no aumentar a la siguiente concentración (Figura 2). 3.2. PROCESADO DEL ESPUTO INDUCIDO Para obtener una buena calidad de muestra, lo ideal es procesar el EI durante las dos horas siguientes a la inducción. Una vez obtenida la muestra, los tapones de moco son seleccionados manualmente, se diluyen con solución salina tamponada con fosfato (phosphate-buffered saline, PBS) estéril y se tratan con un agente reductor (ditiotreitol o DTT) para ayudar a romper los puentes de disulfuro presentes en las proteínas de las mucinas del moco seleccionado. La solución obtenida se filtra por gravedad a través de un filtro de red de nylon de 41 micras de poro, se homogeniza, se tiñe con azul de tripano y se divide en dos partes de igual volumen. Posteriormente, a través de un hemocitómetro de Neubauer, se realiza el recuento de células totales, de células muertas y de células epiteliales orofaríngeas. Con estos datos se obtiene la concentración celular, la viabilidad y la contaminación, que son los tres valores indispensables para evaluar la calidad de la muestra. Después de centrifugar la preparación de células, se obtiene el sedimento celular y el sobrenadante. El sedimento celular se utiliza para el recuento diferencial de células (macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, linfocitos y células epiteliales bronquiales) mediante la tinción de May-Grünwald-Giemsa. La identificación de estas células se realiza habitualmente de forma directa por microscopía, y se recomienda un contaje de 400 células. En los casos de sospecha de aspiraciones, es necesario realizar una tinción de Rojo Congo para identificar los lipófagos. El sobrenadante obtenido puede ser utilizado como muestra biológica para investigar marcadores solubles de inflamación (interleuquinas, triptasas, mieloperoxidasas, proteínas catiónicas eosinofílicas, etc.);5 sin embargo, su interpretación no está estandarizada y por el momento solo se utiliza en investigación. Si está disponible, la citometría de flujo permite un análisis más detallado y objetivo de la celularidad, pero es un método laborioso y caro, y por el momento sin estandarizar. 157

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Figura 2. Algoritmo para la realización del esputo inducido

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3.3. CALIDAD DE LA MUESTRA DE ESPUTO Para interpretar la muestra del EI, el primer paso es definir la calidad. Cada laboratorio debe establecer su propio programa de control de calidad como parte integral de los protocolos del procedimiento de obtención y procesado de la muestra del esputo. En la Tabla I se indican los niveles de calidad de la muestra de EI utilizados en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Tanto la obtención como el procesado del EI requieren una persona experta en los procedimientos para que el resultado sea óptimo. Asimismo, la interpretación debe hacerse en un contexto clínico adecuado teniendo en cuenta la posible influencia de factores externos, como la edad, las infecciones, el hábito tabáquico, el uso de tratamientos con antibióticos y/o corticoides sistémicos, el tipo de nebulizador utilizado para su inducción, el tiempo que transcurre entre la obtención de la muestra y su procesado, el personal que interviene en el proceso, la concentración y viabilidad celulares y el grado de contaminación de la muestra obtenida, entre otras. Diversos estudios realizados recientemente han valorado que la celularidad del EI no es estable a lo largo del tiempo.6 Esta variabilidad en la expresión del fenotipo inflamatorio debe cotejarse con la situación clínica de cada paciente en el momento de obtener la muestra teniendo en cuenta la influencia de factores externos. 3.4. VALORES DE REFERENCIA Los valores de referencia de recuento celular diferencial cambian de una publicación a otra en función de si se basa en el consenso europeo o en los primeros estudios realizados en EE. UU. Asimismo, muchas de estas diferencias se deben a que en diversos estudios se compararon algoritmos para ajustar el tratamiento del asma según el número de eosinófilos del esputo. Varias publicaciones establecen que existe eosinofilia en el esputo cuando sus valores son superiores al 3 %.1,7-8 Los estudios descriptivos de práctica clínica habitual señalan que cuando el recuento de eosinófilos es ≥ 2 % se debe aumentar la dosis de corticoesteroides, mientras que si este valor está entre el 1 y el 2 %, no se debe modificar el tratamiento.9 Se considera que existe neutrofilia en el EI cuando el recuento de dichas células es superior a 61-64,4 %.7-10 Una presencia de lipófagos superior al 15 % puede llevar a sospecha de microaspiraciones o reflujo gastroesofágico asociado.

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3.5. UTILIDAD DEL ESPUTO INDUCIDO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA La técnica del EI es reproducible, segura y bien tolerada. Sin embargo, requiere un personal entrenado y unos costes que actualmente en los centros hospitalarios españoles, hasta donde consta, tienen que ser autofinanciados por no ser parte de la cartera de servicios del Sistema de Salud. Se debe solicitar la realización del EI con criterio y sobre todo con la perspectiva de que pueda ser útil para la toma de decisiones clínicas. El EI puede ayudar en: • El diagnóstico de asma • El establecimiento del fenotipo del asma grave no controlada • La monitorización del control del asma a pesar del tratamiento con glucocorticoides • La prevención de exacerbaciones eosinofílicas asmáticas • El estudio de asma ocupacional • El manejo de la tos crónica. • Casos de sospecha de microaspiraciones • El estudio del asma con disociación clínica • El análisis de la fracción exhalada de óxido nítrico, para el estudio de infecciones respiratorias. 3.6. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL EQUIPO La desinfección del instrumental utilizado en la inducción del EI es fundamental para garantizar la ausencia de microorganismos infecciosos. Estos equipos se deben desinfectar tras cada prueba con desinfectantes químicos de alto nivel11 que cumplan la norma española UNE 14476 relativa a antisépticos y desinfectantes químicos (código de registro de normalización en España, designado por el Ministerio de Economía, Industria y Competitividad ante la Comisión Europea, que garantiza la calidad y la seguridad del producto). Normalmente, la desinfección se realiza con ácido peracético (STERIS® 20, que se utiliza en el sistema de procesamiento de esterilización SYSTEM 1®) o con glutaraldehído-fenolato diluido 1/16, durante 10 minutos a temperatura ambiente (se mantiene la estabilidad 30 días).

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4. CONCLUSIONES • El EI es una técnica reproducible, segura y bien tolerada. • Tiene múltiples utilidades, entre otras, ayuda a establecer el fenotipo inflamatorio en el asma grave no controlada. • La interpretación de la muestra del EI debe ser realizada por personal experto, en un entorno adecuado y con una muestra de alta calidad. • Existen factores que pueden influir en la interpretación del EI así como en la variabilidad de la muestra.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES El EI es un procedimiento considerado de alto riesgo de contagio en pacientes con infección por SARS-CoV-2,12 debido a la generación de aerosoles durante la inducción, las maniobras de tos y el manejo de muestras respiratorias. Por ello, en tiempos de pandemia los profesionales deben ser selectivos a la hora de elegir qué pacientes deben realizar esta prueba y limitarla a aquellos que estén en una situación grave en la que el resultado del EI ayude a elegir el tratamiento que pueda cambiar el curso evolutivo de la enfermedad. A pesar de sus múltiples utilidades, el EI no es imprescindible, sino que es una prueba complementaria que ayuda al profesional a tomar decisiones clínico-terapéuticas en un contexto adecuado. No se debe realizar el EI en pacientes con sospecha o diagnóstico de infección por SARS-CoV-2.4

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Capítulo 9. Esputo inducido

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Tabla I. Niveles de calidad de la muestra del esputo inducido utilizados en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Nivel de calidad de la muestra de esputo inducido

Valores de referencia

Alta

Si existe una viabilidad superior al 40 % y un porcentaje de células epiteliales inferior al 20 %

Media

Si existe una viabilidad inferior al 40 % o un porcentaje de células epiteliales superior al 20 %

Baja

Si existe una viabilidad inferior al 40 % y un porcentaje de células epiteliales superior al 20 % o un recuento celular inferior a 1.000.000 células/gramo

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Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

Capítulo 10

Pruebas de ejercicio en asma Ebymar Arismendi Núñez Servicio de Neumología y Alergología. Hospital Clínic (Barcelona). Pilar Cejudo Ramos Unidad de Gestión Clínica Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). Xavier Alsina Restoy Institut Clínic Respiratori. Hospital Clínic (Barcelona). 1. INTRODUCCIÓN 2. REQUERIMIENTOS 2.1. Personal 2.2. Lugar de realización 2.3. Equipo y material 3. PROCEDIMIENTOS 3.1. Recomendaciones 3.2. Consentimiento informado 3.3. Espirometría basal 3.4. Monitorización del paciente 3.5. Determinación de la ventilación minuto y cálculo de la carga en vatios a programar 3.6. Protocolo de asma de esfuerzo 3.7. Medida e interpretación de los resultados 3.8. Diagnóstico diferencial 3.9. Recomendaciones específicas para atletas 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN En algunos pacientes asmáticos, el ejercicio físico puede provocar broncoespasmo.1 Además, en determinados pacientes el deporte o esfuerzo físico puede ser el único desencadenante del asma, definida en estos casos como asma inducida por el ejercicio (AIE) (Tabla I).2 Se han descrito en la literatura tres posibles hipótesis o teorías sobre la patogenia de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE): la térmica, la osmolar y la capilar.3 La teoría térmica explica el broncoespasmo por un reflejo adrenérgico desencadenado por la pérdida de temperatura de las vías aéreas.4 La teoría del aumento de la osmolaridad lo explica a partir de la deshidratación del epitelio de las vías aéreas, que podría ocasionar la liberación de mediadores inflamatorios y la desgranulación de mastocitos.5 Por último, la teoría hiperémica o capilar propone que la vasoconstricción microvascular debida al enfriamiento de la pared de las vías aéreas durante el ejercicio es seguida por un rápido recalentamiento en el período de recuperación, que produce edema e hiperemia de las vías aéreas.6 Ninguna de estas hipótesis explica por completo la BIE, por lo que finalmente se plantea que el mecanismo patogénico puede variar en cada individuo, según el tipo de ejercicio y la condición ambiental.3 El diagnóstico de una BIE o asma de esfuerzo (y su gravedad) se basa en la demostración de cambios en la función pulmonar tras un ejercicio que actúa como estímulo broncoconstrictor indirecto. Este tipo de prueba de esfuerzo es el método más sensible y específico (sobre todo en niños) para su diagnóstico, dada la escasa correlación existente con los síntomas que generan sospecha, como disnea, tirantez en el pecho, sibilantes, aumento de secreciones o tos, que se presentan poco después de iniciar o terminar una actividad física.7-8

2. REQUERIMIENTOS 2.1. PERSONAL La prueba de asma de esfuerzo debe ser supervisada directamente, tanto durante el ejercicio como durante el periodo de recuperación, por un médico o un técnico experimentado suficientemente entrenados para detectar problemas respiratorios o cardiacos relacionados con el ejercicio. La prueba deberán realizarla un mínimo de dos profesionales: un especialista en neumología y un profesional de enfermería especializado en respiratorio o un fisioterapeuta. 166

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2.2. LUGAR DE REALIZACIÓN Esta prueba no está exenta de complicaciones graves. Por ello, debería realizarse en un centro hospitalario dotado de un equipo de respuesta rápida en caso de broncoespasmo grave o paro respiratorio. 2.3. EQUIPO Y MATERIAL Los equipos y dispositivos utilizados deben estar validados y correctamente calibrados para mantener un alto estándar de calidad. • Cicloergómetro o tapiz rodante. El rendimiento de ambos sistemas resulta equivalente para niveles similares de intensidad de ejercicio. Si se dispone de ambos, debe emplearse el que mejor se adapte a la práctica deportiva desarrollada por el individuo estudiado. Con el tapiz rodante se adaptará la pendiente y la velocidad hasta lograr la ventilación o la frecuencia cardiaca dianas. • Dispositivos de monitorización de frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), saturación periférica de oxígeno (SpO2) y tensión arterial no invasiva (TA). • Circuito inspiratorio con aire seco frío (aire medicinal de uso hospitalario). Se debe utilizar una bolsa de Douglas de 160 litros de capacidad como reservorio y una tubuladura corrugada de calibre suficiente para permitir la movilización de volúmenes altos y a la que se conectará una válvula unidireccional (Figuras 1 y 2). En caso de no disponer de este material, hay que asegurarse de que las condiciones ambientales de temperatura estén comprendidas entre los 20 y 25 °C y la humedad relativa sea <50 % (10 mg H2O/litro).3, 7 • Boquilla estilo buzo, oclusiva y pinza nasal.

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Figura 1. Detalle de la conexión de un neumotacógrafo con válvula unidireccional

Figura 2. Montaje para la realización de la prueba de asma de esfuerzo

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3. PROCEDIMIENTO 3.1. RECOMENDACIONES Se recomendará al paciente que lleve ropa cómoda y zapatillas deportivas para realizar la prueba. Se indicará al paciente que no tome la medicación broncodilatadora de larga acción (LAMA-LABA) en las 24 horas previas a la prueba. En el caso de medicación broncodilatadora de acción corta, el tiempo recomendado de interrupción del tratamiento es de 12 horas antes de realizar la prueba. Se recomendará al paciente realizar un desayuno o merienda ligera (se debe evitar realizar la prueba después de más de 6 horas en ayunas). 3.2. CONSENTIMIENTO INFORMADO Se explicará al paciente en qué consiste la prueba a realizar indicándole de manera clara el objetivo de la misma y las posibles complicaciones. 3.3. ESPIROMETRÍA BASAL Antes de comenzar, se realizará una espirometría forzada basal de calidad, con el objetivo de determinar el volumen espiratorio forzado el primer segundo (FEV1) para comprobar que no existe contraindicación para realizar la prueba de esfuerzo. Se recomienda no realizar la prueba en caso de FEV1 <60 %. 3.4. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Se monitorizará el ECG y la FC, la SpO2 mediante un pulsioxímetro de dedo o de oreja, y la TA mediante un tensiómetro no invasivo. Antes de iniciar la prueba, se debe comprobar que el paciente no presente signos o síntomas de asma aguda y descartar la presencia de sibilantes en el examen físico. 3.5. DETERMINACIÓN DE LA VENTILACIÓN MINUTO Y CÁLCULO DE LA CARGA EN VATIOS A PROGRAMAR Para evaluar la BIE, se debe hacer respirar al paciente aire seco frío con el objetivo de deshidratar las vías respiratorias. Para ello, se necesitará calcular la ventilación por minuto (VE) según el FEV1 que presenta cada paciente en su espirometría basal sin tratamiento broncodilatador. También será necesario calcular los vatios que utilizaremos para alcanzar la VE deseada (Tabla II). En caso de que el paciente presente 169

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un FEV1 inferior al 60 % del teórico, no se recomienda realizar la prueba de esfuerzo (Tabla III). Es importante recordar que la carga calculada servirá para alcanzar el objetivo principal de la prueba, que es el 60 % de la VE máxima (VEmáx). En el caso de no alcanzar la VEmáx diana, se puede aumentar la carga de forma manual hasta conseguir el objetivo. 3.6. PROTOCOLO DE ASMA DE ESFUERZO Una vez calculada la VE objetivo y la carga en vatios a utilizar para alcanzar la VE deseada, se debe programar en el software de esfuerzo cómo se desea transmitir la carga al paciente. El protocolo recomendado es el siguiente: 1. Iniciar la prueba con un pedaleo de 1 minuto, con una cadencia mínima de 60 revoluciones por minuto (rpm) y sin carga. 2. Fase incremental escalonada: el 60 % de la potencia calculada deberá aplicarse en el primer minuto; el 75 %, en el segundo; el 90 %, en el tercero; y el 100 %, en el cuarto. Cuando el sujeto alcance el nivel de ventilación necesario, se mantendrá la potencia durante los siguientes 6-8 minutos, aunque puede ser necesario reducirla ligeramente para lograr que soporte la ventilación diana durante el tiempo estipulado.3 3. Se adecuará la carga de forma manual para llegar a la ventilación deseada (si el paciente no llega a la ventilación con la carga programada, se irá aumentando hasta cumplir el objetivo o, en caso de que el paciente no aguante la carga programada, se adaptará a su condición física). 4. Cuando se alcance la ventilación programada y mantenida durante los 6-8 minutos recomendados, se detendrá la prueba de manera abrupta. Al finalizar la prueba, se realizarán espirometrías de calidad (con un mínimo de dos maniobras correctas) en los minutos 5, 10, 15 y 30. NOTA: se debe escoger siempre el valor máximo de FEV1 entre las espirometrías de cada franja de tiempo. Si el paciente presenta una caída del FEV1 >50 %, se interrumpirán las espirometrías seriadas y se le administrarán broncodilatadores inhalados de forma inmediata. 5. Si la prueba ha sido positiva, se auscultará al paciente y se le administrará 400 μg de salbutamol. Además, se repetirá una espirometría de calidad posprueba posbroncodilatadora a los 20 minutos. 170

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6. El paciente deberá permanecer en el laboratorio de función pulmonar hasta que recupere su espirometría basal y no presente clínica alguna. 3.7. MEDIDA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS La BIE comienza, en general, a los 2-4 minutos de finalizar el esfuerzo, es máxima a los 5-10 minutos posesfuerzo y desaparece espontáneamente en unos 20-40 minutos. En algunos casos, se mantiene durante más de una hora.9 En aproximadamente un 50 % de sujetos con BIE, un fenómeno poco explicado llamado periodo refractario provoca que haya escasa o nula respuesta broncoconstrictora si se repite el ejercicio 2 horas después, lo que le confiere un intervalo de protección de esa duración.9 La respuesta que permite diagnosticar BIE se calcula como el porcentaje de caída del FEV1 respecto al valor previo a la prueba de esfuerzo (Tabla IV). Una caída del FEV1 ≥10 % respecto al valor basal en cualquiera de las espirometrías realizadas se considera una respuesta positiva para BIE. Es recomendable que esta caída se produzca en dos mediciones consecutivas. En niños, resulta más específico exigir una caída del FEV1 ≥15 % para realizar el diagnóstico.10 Si en lugar de hacer espirometrías seriadas se mide el pico-flujo máximo, se considerará como indicación de BIE una caída del FEV1 ≥15 % del valor basal (recomendación de expertos). 3.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La disfunción laríngea con el ejercicio (DEL) es, fundamentalmente, una disfunción de las cuerdas vocales, aunque puede incluir otras anormalidades glóticas, como prolapso laríngeo inducido por el ejercicio, laringomalacia al esfuerzo y otras variantes.11 Ante la sospecha de DEL, es necesario obtener curvas flujo-volumen completas y lo antes posible después del ejercicio, para demostrar la existencia de limitación del flujo inspiratorio (con el típico aplanamiento de la rama inspiratoria). Finalmente, la observación directa de la laringe durante la prueba de esfuerzo mediante una laringoscopia flexible confirmaría el diagnóstico de disfunción laríngea frente al asma de esfuerzo.11 3.9. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA ATLETAS Dadas las consecuencias en la salud del atleta y en su rendimiento deportivo, muchos autores recomiendan realizar una detección precoz del asma de esfuerzo en esta población.12 Sin embargo, los criterios habitualmente aplicados para la prueba 171

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de esfuerzo, como la prueba de broncoprovocación, pueden no ser suficientes para inducir una respuesta positiva en atletas muy entrenados.13 En deportistas, es importante tener en cuenta que las pruebas de broncoprovocación deben ser realizadas durante los períodos de entrenamiento intenso, ya que, al dejar de ejercitarse a estos niveles durante 15 días, la BIE se reduce o incluso puede desaparecer.14 A veces, es necesario aplicar distintos tipos de pruebas de broncoprovocación (Tabla V). El Comité Olímpico Internacional recomienda unos umbrales específicos para estas pruebas diagnósticas de broncoprovocación y de forma que se pueda usar medicación inhalada durante la competición (Tabla IV).

4. CONCLUSIONES La realización de la prueba de esfuerzo debe considerarse en los pacientes asmáticos con síntomas asociados al esfuerzo o en aquellos sujetos con exploración respiratoria funcional normal sin diagnóstico previo de asma que solo presentan síntomas de broncoespasmo asociados al ejercicio físico. El diagnóstico de hiperreactividad bronquial al ejercicio o asma de esfuerzo y su gravedad se basan en la demostración de cambios en la función pulmonar tras un ejercicio, el cual actúa como estímulo broncoconstrictor indirecto.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES El grupo de trabajo de la European Respiratory Society (ERS) recomendó en 2020 no realizar pruebas funcionales pulmonares a ningún paciente con síntomas de COVID-19 o síntomas similares a los de la gripe bajo ninguna circunstancia. Durante la fase de la pandemia con alta transmisión comunitaria, se recomienda posponer todas las pruebas de rutina. En particular, los pacientes con COVID no deben someterse a pruebas durante un mínimo de 30 días después de la infección. Tanto la ERS como la SEPAR recomiendan realizar las pruebas funcionales y las pruebas de esfuerzo con equipo de protección individual (EPI) con mascarilla FFP3 o en su defecto FFP2.15-16

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

10. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-329. 11. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, Craig T, Delgado L, Capão-Filipe M, et al. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Work Group report: exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1349-1358. 12. Vakali S, Vogiatzis I, Florou A, Giavi S, Zakynthinos S, Papadopoulos NG, et al. Exercice-induced bronchoconstriction among athletes: Assessment of bronchial provocation tests. Respir Physiol Neurobiol. 2017;235:34-39. 13. Bonini M, Palange P. Exercise-induced bronchoconstriction: new evidence in pathogenesis, diagnosis and treatment. Asthma Research and Practice. 2015;1. 14. Bougault V, Turmel J, Boulet LP. Bronchial Challenges and Respiratory Symptoms in Elite Swimmers and Winter Sport Athletes. Chest. 2010;138:31-37. 15. ERS. Recommendation from ERS Group 9.1 (Respiratory function technologists/scientists). Lung function testing during COVID-19 pandemic and beyond. 2020. 16. Jiménez Ruiz C, Peces Barba Romero G. Documento SEPAR sobre la organización de los cuidados respiratorios en la COVID-19. Ed Respira, 2020. ISBN: 978-84-949729-9-7.

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Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

Tabla I. Prevalencia del asma inducida por el ejercicio Personas asmáticas

40 %-90 %

Deportistas de élite

10 %-50 %

Patinadores sobre hielo

20 %-35 %

Competidores en esquí nórdico

30 %-50 %

Corredores de fondo

15 %

Competidores en natación

11 %-28 %

Tabla II. Cálculos de ventilación y carga objetivos Cálculo de la ventilación minuto (VE) máxima (L/min) VE máx = FEV1 basal (L) x 35 x 0,6 (L/min) Cálculo de la carga máxima (vatios)* Hombres Mujeres

Carga máx: [(25,3 x altura) – (9,06 x edad) – 2759] x 0,165 Carga máx: [(9,5 x altura) – (9,21 x edad) + (6,1 x peso)-756)] x 0,165

* La altura se expresa en cm, y el peso, en kg.

Tabla III. Clasificación de la gravedad de la BIE Leve

Caída del FEV1 entre el 10 y el 25 %

Moderada

Caída del FEV1 entre el 25 y el 50 %

Grave*

Caída del FEV1 >50 %

* Una caída del FEV1 > 30 % en una persona en tratamiento con corticoides inhalados se considera grave.7

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla IV. Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo (adaptada de Perpiñá Tordera M et al.3) Absolutas

Relativas

➢ Limitación grave al flujo aéreo (FEV1 < 50 % predicho o < 1,0 l) ➢ Insuficiencia respiratoria

➢ Limitación grave al flujo aéreo (FEV1 < 60 % predicho o < 1,5 l) ➢ Estenosis coronaria principal izquierda o equivalente ➢ Estenosis valvular moderada

➢ Infarto de miocardio reciente (3-5 días) o angina inestable ➢ Arritmia no controlada que provoca síntomas o compromiso hemodinámico ➢ Síncope

Hipertensión arterial grave no controlada (> 200/120 mmHg)

➢ Endocarditis activa ➢ Miocarditis o pericarditis aguda

➢ Taquiarritmias, bradiarritmias o bloqueo auriculoventricular de alto grado ➢ Cardiomiopatía hipertrófica ➢ Hipertensión pulmonar moderada-grave ➢ Gestación avanzada o complicada ➢ Alteraciones electrolíticas

➢ Estenosis aórtica grave sintomática ➢ Insuficiencia cardiaca no controlada o edema pulmonar ➢ Embolismo pulmonar agudo, infarto pulmonar o trombosis venosa profunda ➢ Sospecha de aneurisma disecante ➢ Otro trastorno que pueda afectar a la realización de ejercicio o ser agravado por el mismo (infección, insuficiencia renal, tirotoxicosis) ➢ Deterioro cognitivo que incapacite para colaborar en la realización de la prueba

Trastorno ortopédico que comprometa la realización de ejercicio

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Capítulo 10. Pruebas de ejercicio en asma

Tabla V. Criterios del Comité Olímpico Internacional para documentar un diagnóstico de asma o broncoconstricción inducida por el ejercicio y para permitir el uso de agonistas beta-2 prohibidos o limitados por la agencia antidopaje (adaptada de Bonini M13) Procedimiento diagnóstico

Criterios

Función pulmonar

FEV1 < 70 %, FEV1 / VC < 55 %

Prueba de sensibilidad al broncodilatador

K FEV1 ≥ 12% o > 200 ml

Hiperventilación voluntaria eucápnica

L FEV1 ≥ 10 %

Prueba de ejercicio

L FEV1 ≥ 10 %

Prueba de metacolina

L FEV1 ≥ 20 % con: PC20 ≤ 4 mg/ml (para pacientes que no estén tomando CSI) o PC20 ≤ 16 mg/ml (para pacientes que estén tomando CSI durante al menos 1 mes)

Prueba hiperosmolar (Manitol, salino)

L FEV1 ≥ 15 %

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

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Capítulo 11. Estudio alergológico

Capítulo 11

Estudio alergológico Eva Martínez Moragón Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia). Mª del Carmen Sánchez Fernández Sección de Alergología. Hospital Clínic (Barcelona). 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Objetivos del estudio alergológico 1.2. Indicaciones 1.3. Contraindicaciones 2. REQUERIMIENTOS 2.1. Personal 2.2. Equipo y material 3. PROCEDIMIENTOS 3.1. Recomendaciones previas a la prueba 3.2. Preparación del paciente 3.3. Metodología 3.4. Interpretación de la prueba 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

1. INTRODUCCIÓN La presencia de atopia aumenta la probabilidad del diagnóstico de asma en pacientes con síntomas respiratorios. Sin embargo, un estudio alergológico positivo o negativo no confirma ni excluye el asma. El estudio alergológico implica la realización de una anamnesis amplia que incluya información acerca del hábitat, profesión y aficiones de la persona. Con toda la información recogida, se realizarán unas pruebas dirigidas a identificar los alérgenos más probablemente responsables del asma (mediante el uso de una batería de alérgenos comunes a la que se añadirán aquellos alérgenos adicionales que pudieran afectar al individuo en cuestión, según lo recogido previamente en la anamnesis). Estas pruebas se realizan mediante la técnica de punción intraepidérmica (o prick test), que consiste en la colocación del extracto alergénico sobre la piel y la posterior introducción en la epidermis de una pequeña proporción del producto por medio de la punción en la piel, por ser la prueba más sensible, accesible y económica. Posteriormente, se puede solicitar, si se considera necesario, la determinación de IgE específica a alérgenos completos o a los alérgenos moleculares específicos responsables de la sensibilización. Las pruebas de alergia proporcionan información que puede ayudar a establecer si la exposición a alérgenos influye en el desarrollo de un asma diagnosticada. Además, son útiles para ayudar a establecer medidas que controlen la exposición a alérgenos y la aparición de síntomas. Igualmente, son de utilidad para orientar algunos tratamientos, y por ello es importante que en todos los pacientes con asma se realice un estudio alergológico adecuado, que debe hacerse sea cual sea la edad de inicio del asma y sea cual sea su gravedad. El resultado positivo, tanto de las pruebas cutáneas como de la medición de IgE sérica específica, demuestra sensibilización hacia ese alérgeno, pero este resultado debe ser coherente con la historia clínica del paciente para demostrar que la exposición realmente ocasiona los síntomas.1 1.1. OBJETIVOS DEL ESTUDIO ALERGOLÓGICO • Determinar si el paciente presenta alguna sensibilización frente a los alérgenos concretos que se testen en cada caso. • Orientar el tratamiento para reducir o evitar la exposición a los alérgenos encontrados e indicar una posible desensibilización, o bien un tratamiento biológico con indicación para el asma alérgica. 180

Capítulo 11. Estudio alergológico

1.2. INDICACIONES Estudio del diagnóstico etiológico de pacientes con asma y/o rinitis. 1.3. CONTRAINDICACIONES • Dermografismo grave o quemaduras solares que afecten a la piel del antebrazo e impidan la realización de la prueba. • Imposibilidad del paciente de suspender los antihistamínicos el tiempo necesario para poder interpretar de forma válida la prueba. Lo mismo se aplica a otros fármacos que puedan interferir en la prueba y no puedan suspenderse. • Reacciones graves previas a un prick-test. • Dermatitis atópica grave. • No se recomienda su realización durante el embarazo ni en pacientes con angina inestable.

2. REQUERIMIENTOS 2.1. PERSONAL El prick test debe ser realizado por un diplomado/graduado de enfermería especializado. 2.2. EQUIPO Y MATERIAL El material necesario para realizar la prueba se especifica en las tablas I-IV.

3. PROCEDIMIENTO 3.1. RECOMENDACIONES PREVIAS A LA PRUEBA • Comprobar la disponibilidad del material básico para realizar la prueba. Se necesitan los extractos alergénicos, los controles negativo y positivo (que permitirán detectar errores en los resultados y los falsos positivos y negativos, y lancetas (Tabla I).2 El panel de extractos alergénicos a utilizar para el diagnóstico del asma depende de cada área geográfica. La Guía Española para el Manejo del Asma recomienda el uso de una batería estándar (Tabla II).1

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

• Comprobar la disponibilidad del material complementario (Tabla III).3-5 • Comprobar la disponibilidad de material para tratar posibles reacciones adversas (Tabla IV).2-5 3.2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Los pasos esenciales para garantizar la correcta preparación del paciente se detallan en la (Tabla V), e incluyen: • Confirmar la identificación del paciente. • Determinar el grado de conocimiento que tiene el paciente sobre la prueba a realizar, así como el grado de temor o ansiedad que pueda presentar (como fobia a las agujas o al medio hospitalario).3 • Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar. El paciente permanecerá en observación 15 minutos, durante los cuales le aparecerán unas pápulas con una forma más o menos regular que no debe rascar ni tocar. 3.3. METODOLOGÍA Se debe colocar al paciente en la posición adecuada: sentado, con el antebrazo apoyado sobre un reposabrazos o encima de una mesa de trabajo, con la cara interna hacia arriba, o bien, en decúbito supino en caso de que el paciente presente fobias con el objetivo de evitar caídas.3 Se detallan a continuación los principales pasos. • Limpiar la piel con antiséptico transparente para desinfectar y eliminar la grasa propia de la piel o de productos hidratantes cosméticos que pueden hacer resbalar las gotas de los extractos y dificultar la correcta punción con la lanceta.2 Secar con celulosa o algodón, sin hacer presión, y dejar evaporar la solución desinfectante. • Marcar con un rotulador dermográfico tantos puntos, líneas o números como alérgenos y controles se vayan a testar. Se deben separar las gotas entre sí unos 2 cm como mínimo, respetando 5 cm por encima de la muñeca (pliegue carpiano) y 3 cm por debajo del codo (pliegue ante cubital). Si es preciso, se podrán utilizar los dos antebrazos.3 • Depositar una gota de cada uno de los extractos alergénicos a testar al lado de cada punto, línea o número marcado, sin apoyar el cuentagotas en la piel. • Puncionar la piel durante 1 segundo con la lanceta colocada en un ángulo de 90° a través de la gota del extracto alergénico y de los controles positivo y negativo, y 182

Capítulo 11. Estudio alergológico

ejercer la presión adecuada, evitando tanto presionar demasiado y producir sangrado (ya que daría lugar a falsos positivos) como presionar poco (lo que podría resultar en falsos negativos) (Tabla VI). Utilizar una lanceta por extracto, y desecharla una vez utilizada en un contenedor para material punzante. • Una vez realizada la punción en la piel, retirar el sobrante de los extractos y los controles con un papel secante o pañuelo de celulosa, por absorción (sin arrastre) y no por frotamiento.3 • Esperar 15 minutos para realizar la lectura de la reacción. Rotular o dibujar el contorno de los habones o pápulas resultantes y medirlos con el papulímetro o la regla milimetrada. • En ocasiones, las pápulas no son regulares y se presentan con unas prolongaciones que se denominan pseudópodos y que confieren una forma irregular al contorno del habón o pápula.2 Los resultados se comparan con el control negativo. En general, se considera una prueba positiva si la pápula presenta un diámetro ≥ 3 mm mayor que el control negativo. Además, el crecimiento de la pápula se acompaña de eritema circundante y picor. En este caso, se considera que hay reacción inmunológica o sensibilización, que puede ir acompañada o no de relevancia o sintomatología clínica. Aunque existen diferentes métodos de registro, los más utilizados son los métodos cuantitativos, de los que destacan: 1) La medición del diámetro mayor de la pápula en milímetros. 2) La medición del área, a partir de la media o multiplicando el diámetro mayor de la pápula y el diámetro ortogonal, es decir, el diámetro a los 90° del punto medio del diámetro mayor, excluyendo los pseudópodos (todo medido en milímetros). 3.4. INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA Aunque la lectura de resultados se debe realizar a los 15 minutos, que es el punto de máxima reacción a los extractos alergénicos, el control positivo puede alcanzar su máxima expresión a los 10 minutos.6 En muy raras ocasiones, se pueden producir reacciones tardías, incluso horas después, que se caracterizan por eritema e induración en la zona donde se han realizado las pruebas cutáneas.1 Para una correcta interpretación de la prueba, se debe tener en cuenta los puntos que se detallan a continuación.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

• No debe existir respuesta en el control negativo. Un resultado positivo indicará dermografismo o reacción traumática que dificultará la interpretación de los resultados. • El valor óptimo de la histamina debe mostrar una pápula de ≥ 3 mm de diámetro. • La prueba se considera negativa si no existe reacción en la zona de punción pero ha habido un resultado óptimo en el control positivo. • La prueba se considera positiva si ha habido un resultado óptimo en el control positivo, y además las pápulas resultantes de los alérgenos testados presentan un diámetro ≥ 3 mm mayor que el control negativo.3 • Cada pápula debe estar separada de las demás. Ante la observación de bordes unidos, se debe repetir la prueba con los extractos de las pápulas que se hayan unido, a fin de identificar de forma adecuada a qué extracto corresponde cada una de ellas. • Si aparecen pápulas a partir de todos los extractos, incluido el extracto control, el resultado no es valorable porque el paciente tiene una hiperrespuesta cutánea y, por tanto, se deberá estudiar mediante otro procedimiento.

4. CONCLUSIONES • El método intraepidérmico o prick test es considerado seguro y presenta poco riesgo de provocar efectos colaterales. Se puede realizar desde una edad temprana (aunque debe tenerse en cuenta que, en menores de 6 meses y mayores de 65 años, la reactividad del habón o pápula podría disminuir). No se han descrito reacciones mortales originadas por la prueba, y las reacciones sistémicas son muy infrecuentes,5 aunque se debe recomendar al paciente que comunique de inmediato cualquier reacción exagerada en la piel o la aparición de prurito generalizado, sensación de disfagia o disnea.4 • Es una prueba barata, de valoración inmediata, mínimamente invasiva y con resultados visibles para el paciente.4 • A pesar de ser una técnica sencilla, requiere de entrenamiento tanto para su realización como, sobre todo, para la interpretación de los resultados. • Los resultados de calidad son reproducibles y presentan buena correlación con la historia clínica.6 Se debe recordar que una prueba cutánea positiva no indica siempre alergia, sino que puede indicar sensibilización al alérgeno testado (Figura 1).

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Capítulo 11. Estudio alergológico

• No se deben utilizar extractos caducados o que hayan estado fuera de la nevera por un periodo largo de tiempo, ya que pueden perder eficacia.4

Figura 1. Diagnóstico del asma alérgica1

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5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES El prick test puede realizarse de forma segura, eso sí, manteniendo todas las medidas de seguridad aconsejadas en cualquier procedimiento sanitario, tales como el uso de mascarillas por parte de paciente y personal, desinfección de manos antes y después de cada prueba, utilización y cambio de guantes de nitrilo con cada paciente y, si fuera posible, una mampara de protección (Figura 2).7 También debe respetarse la distancia de seguridad en la sala de espera y programar una actividad limitada a los espacios disponibles. La prueba no debe realizarse en pacientes con fiebre o con sospecha de enfermedad por COVID-19. Figura 2. Realización del prick test con mampara de protección durante la pandemia COVID-19

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Capítulo 11. Estudio alergológico

BIBLIOGRAFÍA 1. GEMA 5.1. Guía Española para el manejo del asma. Actualización 2020 (Internet). https://www.gemasma.com. 2. Alamar R, Sierra C, Zaragoza V, Olaya V. Prick-test en el diagnóstico de alergia cutánea. Enfermería dermatológica. 2012;17:23-33. 3. Comité de enfermería de la SEAIC. Diagnóstico in vivo de las enfermedades alérgicas. Pruebas intraepidérmicas o prick-test. Procedimiento PR-CE-00. Pruebas Intraepidérmicas o prick test. Prick by prick. 2012, p. 1-17. 4. Torrejón M. Prueba cutánea de sensibilización a aeroalérgenos (prick-test). En: Protocolos y procedimientos del Servicio de Neumología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Ed. Arturo Editores. 2012, p. 257-263. 5. Torrejón M, Granel C. Pruebas cutáneas: intraepidérmicas (prick-test), intradérmicas y epicutáneas. En: Manual de procedimientos en técnica de estudio etiológico en alergia respiratoria. Ed. Respira. 2010, p. 11-25. ISBN: 84-7989-152-1. 6. García JC, Rodríguez E, Hernández G, Díaz E. Técnicas diagnósticas in vivo. Tratado Alergol. 2015;151-160. 7. SEICAP Gdtd. Garantía de las medidas de seguridad en las pruebas cutáneas, prick test, durante el período del COVID-19. Mayo 2020. Disponible en www.seicap. es.

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

Tabla I. Material básico para el estudio alergológico por prick test Extractos alergénicos (A) • Los extractos alergénicos de calidad deben estar estandarizados, preferentemente en unidades biológicas o microgramos de los alérgenos principales.6 • Deben contener todos los alérgenos de la fuente natural y en la misma proporción. • Se debe garantizar la potencia alergénica en los diferentes lotes. • No deben ser ni irritantes ni tóxicos. • Deben ser estables en el tiempo, al menos hasta su fecha de caducidad. • Se almacenan entre 4 y 8 ºC.1 • Están preparados con solución de glicerina al 50 % o albúmina 0,3 %.3 Existen extractos alergénicos inhalantes (aeroalérgenos o pneumoalérgenos) de alimentos, insectos o venenos de himenópteros (abejas y avispas). También se pueden realizar las pruebas intraepidérmicas o prick test con fármacos. Controles (B) • Control negativo. Se recomienda utilizar el disolvente empleado en la preparación de los extractos. También se puede utilizar suero fisiológico. Con el control negativo no se ha de producir pápula ni eritema. Un resultado positivo indicaría dermografismo o reacción traumática, bien por el dispositivo utilizado bien por el ejecutor de la prueba. No invalida el resultado de la prueba, pero dificulta su interpretación.6 • Control positivo. El más utilizado en Europa es el clorhidrato de histamina a una concentración de 54,3 mmol/L (10 mg/ml). El valor óptimo de la histamina debe mostrar una pápula ≥ 3 mm de diámetro. Un resultado negativo en este control indica menor reactividad de la piel a la histamina, bien por medicación bien por enfermedad concomitante, pobre respuesta a la histamina o errores en la ejecución de la técnica.1,6 Lancetas (C) Deben tener unas características especiales para que la prueba se realice en condiciones idóneas. Han de tener una punta de 1 mm y unas hombreras o topes laterales que garanticen que sólo se introduzca la punta en las capas superficiales de la piel. Existen lancetas metálicas, sin níquel, y de plástico. No sirven las lancetas utilizadas para el control de glucemia (con una punta de mayor tamaño que podría producir una penetración más profunda en la piel con el consiguiente sangrado).1 (A)

(B)

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(C)

Capítulo 11. Estudio alergológico

Tabla II. Batería estándar de aeroalérgenos empleados en las pruebas de prick test, propuesta por la guía GEMA 5.1.1 Ácaros

Dermatophagoides pteronyssinus/farinae Lepidoglyphus destructor, Blomia tropicalis

Epitelios

Gato, perro

Pólenes

Gramíneas, Olea europaea, Cupressus spp, Platanus spp, Salsola kali, Parietaria judaica, Artemisia vulgaris

Hongos

Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus

Se pueden añadir otros extractos según exposición ambiental (como alérgenos profesionales) o por prevalencia geográfica.

Tabla III. Material complementario Material

(A)

• Solución hidroalcohólica para lavado de manos del profesional sanitario • Guantes, preferentemente sin látex • Antiséptico transparente (alcohol 70º o clorhexidina alcohólica) • Algodón, gasas, papel secante o pañuelos de celulosa • Marcador para la piel o rotulador dermográfico • Hojas de registro de resultados • Papulímetro o regla milimetrada (A) • Reloj o cronómetro • Contenedor para desechar material punzante, peligroso o biocontaminado

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Tabla IV. Material necesario para tratar posibles reacciones adversas durante la realización del prick test Material • Material para reanimación cardiopulmonar y carro de parada cardiorrespiratoria (tubos de Guedel, ambú, tubos de intubación orotraqueal, etc.) • Fuente de oxigenoterapia • Fluidoterapia • Medicación: adrenalina, antihistamínicos, corticoides sistémicos y tópicos

Tabla V. Indicaciones para una correcta preparación del paciente4, 6 • Comprobar que el paciente no sufra ninguna enfermedad en fase aguda (procesos infecciosos o cutáneos). • El paciente no debe estar aplicándose ninguna pomada con corticoides en la zona dérmica donde se realizará la prueba. • El área cutánea donde va a realizarse la prueba no debe presentar daño tisular ni alteraciones cutáneas, como tatuajes. • El paciente no debe estar tomando ningún medicamento que pueda alterar el resultado de la prueba. Si está tomando algún antihistamínico o medicamento que no permita realizar la prueba, se deberá suspender la prueba.

Antihistamínicos

Antidepresivos

Astemizol

Suspender 1-2 meses

Cetirizina, hidroxicina, terfenadina, fexofenadina, azelastina, ciproheptadina, ebastina, mequitazina, mizolastina, loratadina, bilastina

Suspender 1-10 días

Doxepina, imipraminas, fenotiazida

Suspender > 10 días

Corticoide tópico

Suspender 2-3 semanas

Corticoide sistémico (hasta dosis equivalentes a 30 mg de prednisona / día durante 7 días o dosis bajas (<10 mg/día)

No es necesario suspender

Cromoglicato, neodocromil, montelukast

No es necesario suspender

Otros

Suspender > 7 días

Ketotifeno

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Capítulo 11. Estudio alergológico

Tabla VI. Causas de resultados falsos2 Causas de falsos positivos • • • •

Reacciones irritativas: extractos irritantes o punción traumática por sangrado Dermografismo positivo Coalescencia de reacciones positivas próximas Contaminación de extractos próximos Causas de fasos negativos

• • • •

Potencia del extracto alergénico inadecuada: mal conservado o caducado Insuficiente penetración del alérgeno por técnica incorrecta Fármacos que modulan la respuesta inmunológica Enfermedades que atenúan la respuesta cutánea

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Manual de Procedimientos SEPAR 39

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Capítulo 12. Citología nasal

Capítulo 12

Citología nasal José Gregorio Soto Campos Unidad de gestión clínica de Neumología. Hospital Universitario de Jerez (Jerez, Cádiz). Alfonso del Cuvillo Bernal Unidad de gestión clínica de Otorrinolaringología. Hospital Universitario de Jerez (Jerez, Cádiz). Francisco Valenzuela Mateos Unidad de gestión clínica de Neumología. Hospital Universitario de Jerez (Jerez, Cádiz). Álvaro Cabeza Serrano Unidad de gestión clínica de Neumología. Hospital Universitario de Jerez (Jerez, Cádiz). 1. INTRODUCCIÓN 2. REQUERIMIENTOS 2.1. Personal y cualificaciones 2.2. Espacio 2.3. Material 3. PROCEDIMIENTO 3.1. Recogida de la muestra 3.2. Procesamiento y análisis de la muestra 3.2.1. Extracción de la muestra 3.2.2. Realización del contaje celular total y estimación de la concentración celular 3.2.3. Preparación de la muestra para contaje celular diferencial 3.2.4. Contaje celular diferencial 3.3. Presentación de los resultados y elaboración del informe 3.4. Consideraciones generales del procedimiento 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN La citología nasal es un método fácil, económico, no invasivo y accesible para evaluar la inflamación nasal y las características celulares específicas de la enfermedad. Esta técnica permite distinguir entre diferentes patrones inflamatorios que se asocian típicamente con enfermedades específicas, como rinitis alérgica y no alérgica o fenotipos T2 o no T2 en rinosinusitis crónica. Su uso es relevante cuando la información disponible es insuficiente para reconocer cuál de los diferentes fenotipos de rinitis o rinosinusitis crónica está involucrado, ya que mediante citología nasal se podría distinguir entre las rinitis no alérgicas, las caracterizadas por eosinofílica (NARES), la mastocelular (NARMA), la mixta eosinofílica-mastocelular (NARESMA) o la neutrofílica (NARNE). También permitiría identificar el fenotipo inflamatorio en una rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales (RSCcPN/RSCsPN). A pesar de su utilidad clínica, la citología nasal todavía está infrautilizada, ya que, hasta ahora, no existe un consenso ni una recomendación oficial sobre sus aspectos metodológicos.

2. REQUERIMIENTOS 2.1. PERSONAL Y CUALIFICACIONES Para la obtención de una muestra de citología nasal es necesaria la colaboración del paciente y la recogida de muestra en el lugar apropiado por rinoscopia. Por ello es recomendable que el personal que lo realice sea un profesional sanitario, especialmente formado y cualificado, que deberá explicar de forma clara y sencilla los pasos a seguir y dar confianza y tranquilidad al paciente al explicar que se trata de un procedimiento mínimamente molesto. La prueba no requiere una específica preparación previa, pero si existe una reagudización de los síntomas nasales se aconseja posponerla. 2.2. ESPACIO Es recomendable realizar el proceso en una zona tranquila, separada de otros procedimientos y bien ventilada. 2.3. MATERIAL El material básico para la prueba está representado en la Figura 1, y se enumera a continuación.

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Capítulo 12. Citología nasal

Figura 1. Material necesario para la citología nasal. A, cepillo endocervical y alicates (la flecha señala una ampliación de las cerdas del cepillo); B, rinoscopio (izquierda) y pinzas de punta fina; C, tubo colector de 12-15 ml; D, gasas estériles (como indica el “Sí”, las gasas deben ser monocapa); E, porta y cubreobjetos de cristal; F, solución salina tamponada con fosfato (PBS); G, tinción de azul Tripán y aceite de inmersión para el microscopio; H, cubetas y reactivos para tinción rápida de las muestras; I, cámara de Neubauer o hematocitómetro para contaje celular; J, vórtex o agitador; K, micropipetas y puntas desechables; L, balanza de precisión; M y N, citocentrífuga con adaptadores para tubos y portaobjetos; O, microscopio óptico

• Cepillo endocervical (cónico, de plástico con cerdas de nailon, estéril y de un solo uso) y alicates para cortar el cepillo. • Rinoscopio y pinzas de punta fina para separar el moco. • Tubo de Falcon de 12-15 ml. • Gasas estériles monocapa de cuadrado ancho. • Portaobjetos (26 x 76 mm) y cubreobjetos (24 x 24 mm) de cristal para microscopio. • Solución salina tamponada con fosfato (PBS) (si es en polvo, se debe disolver a la concentración indicada en agua destilada). • Azul Tripán para contaje y viabilidad celular. • Pegamento (DePeX) y aceite de inmersión. 195

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• Kit de tinción rápida (Diff-Quick) que contiene: solución de fijación (verde sólido, disuelta a 0,002 g/l en metanol); solución de tinción I (Eosina Y, disuelta a 1,22 gr/l en un tampón de fosfato de pH 6,6 y azida de sodio al 0,1 % como conservante); y solución de tinción II (tinción de Tiazina disuelta a 1,1 g/l en tampón fosfato de pH 6,6). • Cubetas para enjuagar en agua las muestras tras completar el protocolo de tinción. • Cámara de Neubauer o hematocitómetro para contaje celular. • Vórtex o agitador. • Micropipetas de 50 y 200 μl y puntas de pipeta de plástico desechables. • Balanza de precisión (que pueda medir hasta miligramos). • Citocentrífuga con adaptadores/cubetas para tubos y portaobjetos. • Microscopio óptico de 100-1000 aumentos. • Guantes, descontaminantes (Instrunet), esponja para limpieza de material en una cubeta de inmersión, ácido peracético, agua destilada.

3. PROCEDIMIENTO Los métodos para recolectar células del epitelio incluyen técnicas de obtención por medio de curetas, cepillos nasales y lavados o por medio de un hisopo estéril humedecido con solución salina al 0,85 %1. Nuestro grupo ha estandarizado una técnica en la que se obtiene la muestra mediante cepillo estéril. Este método permite la obtención de celularidad de la muestra y de exudado en medio líquido, lo que permitiría estudios de citometría de flujo o cuantificación de mediadores inflamatorios. 3.1. RECOGIDA DE LA MUESTRA • Paciente sentado en un asiento con reposabrazos y la cara ligeramente elevada para mejor acceso a fosas nasales (Figura 2). • Pesar un tubo Falcon sin tapón y con el cepillo de recogida de la muestra dentro para determinar la tara. • Introducir el cepillo a la altura del tercio medio del cornete inferior y en su vertiente superior (entre este, el meato medio y el tabique nasal) y realizar de 5 a 10 giros suaves en sentido de las agujas del reloj e intentando coger muestra de la mucosa nasal (evitar el sangrado). • Pesar de nuevo el cepillo tras la toma de muestra. La diferencia entre el peso actual y el peso previo constituyen los gramos de muestra obtenida. 196

Capítulo 12. Citología nasal

Figura 2. Colocación del paciente. A, el paciente debe estar sentado y con la cara ligeramente elevada para mejor acceso a fosas nasales; B, el cepillo se debe introducir a la altura del tercio medio del cornete inferior y en su vertiente superior (entre éste, el meato medio y el tabique nasal)

3.2. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA MUESTRA 3.2.1. EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA • Cortar con los alicates la punta del cepillo con la muestra y dejarla en el tubo de Falcon (Figura 3). • Resuspender con PBS hasta dos tercios del tubo donde se encuentra la punta del cepillo y tapar el tubo. • Agitar enérgicamente con la mano el tubo de la muestra con la punta del cepillo dentro hasta que se despegue todo el moco (5-10 agitaciones). • Poner en el agitador el mismo tubo de la muestra (con la punta del cepillo dentro) y dejar agitando durante 10 minutos para que se homogenice. • Dejar reposar 20 minutos. No extraer la punta del cepillo. • Quitar el moco que tenga en la superficie con la pinza y verter el contenido líquido del tubo de la muestra en otro tubo vacío de Falcon. Filtrar la muestra poniendo una gasa estéril monocapa en la abertura del tubo vacío. Desechar el primer tubo. 197

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Ya tenemos la muestra depurada para el estudio celular.

Figura 3. Extracción de la muestra. A, punta cortada del cepillo con la muestra resuspendida en PBS; B, la mezcla homogeneizada se filtra a través de una gasa monocapa estéril en un tubo limpio (C); D, botón celular obtenido (tubo a la izquierda) tras la centrifugación de la muestra filtrada. Desechado el sobrenadante (tubo central), se resuspende el botón celular en PBS (tubo a la derecha)

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3.2.2. REALIZACIÓN DEL CONTAJE CELULAR TOTAL Y ESTIMACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN CELULAR • Centrifugar el tubo de Falcon con la muestra depurada en la citocentrífuga a velocidad de 300 g durante 10 minutos. • Desechar el sobrenadante tras la centrifugación y agitar el “botón celular” que queda en el tubo hasta despegarlo del fondo. • Añadir 1 ml de PBS y volver a agitar el tubo en el vórtex/agitador para homogeneizar la muestra. • Preparar en un tubo aparte 45 μl de azul Tripán y añadirle 5 μl de la muestra que habíamos resuspendido en 1 ml de PBS. Con esto conseguimos una dilución 1:10 (0,1) de la muestra. Finalmente, agitar suavemente un minuto para homogeneizar la mezcla (Figura 4). • Extraer de la muestra de azul Tripán 10 μl y verterlos por capilaridad sobre la cámara de Neubauer previamente cubierta por un cubreobjeto. • Colocar la cámara de Neubauer en el microscopio, localizar la cuadrícula y contar las células en los cuatro cuadrantes grandes (de 16 cuadrículas cada uno). No se cuentan las células que rocen con el borde inferior o derecho de dichos cuadros (Figura 4). • Dividir el número total de células que hemos contado entre el número de cuadrantes grandes contados. La cifra resultante se divide por 10 (o bien se multiplica por 0,1). Así obtenemos el número de células de la muestra. • Dividir estos millones de células entre los gramos de la muestra (ver punto A-1) y tendremos la concentración celular, expresada en número de células/gramo de muestra. Si se desea hacer algún estudio inmunológico, se recomienda contar en la cámara de Neubauer las células que sean intensamente azules (no viables por tener el citoplasma roto), el número de células azules se divide entre el total de células contadas, esta cantidad se multiplica por 100 y de esta forma se obtiene el porcentaje de células no viables. Para obtener el porcentaje de células viables de la muestra, basta con restar el porcentaje obtenido de 100.

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Figura 4. Estimación del contaje celular y concentración celular de la muestra. A, se colocan 10 microlitros de la muestra celular resuspendida en azul de Tripán en la cámara Neubauer (B); C, se cuentan las células en cada cuadrante grande, subdividido a su vez en 16 cuadrados más pequeños (D). Se cuentan tantos cuadrantes como se deseen para estimar el número de células contadas y calcular posteriormente la concentración total celular de la muestra

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3.2.3. PREPARACIÓN DE LA MUESTRA PARA CONTAJE CELULAR DIFERENCIAL • Una vez obtenida la celularidad total (contenida en el mililitro en que se resuspendió la muestra), se añade el volumen de PBS necesario para tener una concentración celular aproximada de 150-300.000 células/ml (que es una concentración adecuada para conseguir una buena distribución e identificación de las células en el portaobjetos). • Se preparan dos portaobjetos adecuadamente identificados, se colocan en los adaptadores correspondientes, se añaden 300 μl de la muestra con la micropipeta y se introducen en la cubeta de la citocentrífuga para centrifugar a 300 g durante 10 min (Figura 5). • Tras finalizar, se deja el cristal secar mínimo una hora antes de teñir. • Se realiza la tinción rápida con el kit correspondiente (Diff-Quick): 30 segundos en metanol; 45 segundos en eosina, se realizan de 1-6 inmersiones en tiazina, y finalmente se enjuaga sucesivamente en tres cubetas de agua destilada (Figura 1). Se aconseja revisar la muestra al microscopio para conseguir la tinción más idónea (si se necesita más o menos coloración, se puede volver a pasar por tiazina o por agua. • Se deja secar la muestra teñida (aproximadamente una hora) y se cubre con el cubreobjetos con unas gotas de pegamento DePeX, presionando para que quede uniformemente pegada y sin burbujas de aire (Figura 5). Así la muestra está preparada para ser analizada al microscopio. 3.2.4. CONTAJE CELULAR DIFERENCIAL • Una vez seca la muestra, se procederá al contaje celular diferencial análisis cuantitativo y cualitativo. • Las células que serán identificadas y cuantificadas son: células epiteliales ciliadas, macrófagos/células basales del epitelio, neutrófilos, linfocitos y eosinófilos. Ocasionalmente, se pueden encontrar mastocitos (Figura 5). No se contabilizan los hematíes. Se aconseja un contaje mínimo de 600 células. 3.3. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS Y ELABORACIÓN DEL INFORME • Se pueden presentar los resultados clasificados según dos grupos de células (células ciliadas y el resto, células inflamatorias) en forma de porcentajes del total de células contadas (p. ej.: 70 % de células epiteliales ciliadas y 30 % de células no epiteliales 201

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o “inflamatorias”). Posteriormente se puede indicar el porcentaje de las distintas células “inflamatorias” respecto a su número parcial (por ej., de 600 células totales contadas, 420 son ciliadas (70 %) y 180 células son inflamatorias (30 %); sobre estas 180 células se calcula el porcentaje del resto de células no ciliadas. El punto de corte de inflamación eosinofílica en la muestra nasal se sitúa en el 20 % y es inconsistente por debajo de 5 %.1 • Siempre se aconseja hacer un análisis cualitativo: color del botón celular, cantidad de moco, hematíes, eosinófilos rotos/degranulados, idoneidad de la tinción, bacterias o cualquier otro hallazgo relacionado o no con la técnica (Figura 5).

Figura 5. Preparación de la muestra para el contaje celular diferencial. A y B, se depositan 300 microlitros de muestra celular en el portaobjetos, se colocan los adaptadores y se centrifugan en la citocentrífuga; C, portaobjetos en los que se ha realizado la tinción rápida tras la centrifugación y secado, sellados y cubiertos con cubreobjetos para su análisis al microscopio (D); E, presentación de resultados del análisis celular cuantitativo y cualitativo

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3.4. CONSIDERACIONES GENERALES DEL PROCEDIMIENTO Las muestras deben estar bien identificadas. Se deben anotar en una hoja de recogida de datos todos los eventos, hallazgos o problemas surgidos desde la recogida de la muestra hasta la elaboración del informe. La manipulación de las muestras con guantes sin talco y con mascarilla es altamente recomendable para evitar tocar material biológico o contaminar la preparación con gérmenes o partículas inorgánicas y conducir a errores en los hallazgos e interpretación. Se aconseja procesar la muestra en un tiempo no superior a 2-4 horas desde su extracción, aunque una vez preparada la muestra de la citología depurada y en PBS es posible añadir más solución conservante (PBS), guardar así la muestra a 4 °C y procesarla en 24-48 horas. Todo el material se debe limpiar con esponja y jabón biocida (por ej., Instrunet). Posteriormente, en una cubeta de inmersión, se sumerge el material en ácido peracético durante 10 minutos y se aclara con agua destilada, para finalmente dejar secar todo el material al aire y proceder a su recogida y empaquetamiento.

4. CONCLUSIONES La citología nasal puede tener importantes aplicaciones gracias a su bajo coste y a ser una prueba no invasiva y de fácil ejecución. Existe evidencia de su utilidad en el diagnóstico diferencial de rinitis alérgicas y no alérgicas).1-2 Se ha utilizado como marcador de respuesta a la terapia instaurada. En la rinosinusitis crónica, los hallazgos se correlacionan con los test de calidad de vida, como el SNOT-22.35 Además, puede ser útil para fenotipar la RSCcPN como T2, que recientemente se ha postulado como requisito para la indicación de terapia biológica (consenso EUROFOREA,6 Tabla I) También se ha sugerido su utilidad como medio de fenotipificación en asma.7

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES La ventaja de la citología nasal con respecto a otras técnicas es que no requiere la realización de espirometrías de control ni el uso de nebulizadores que induzcan la aerosolización. Por otro, lado las muestras obtenidas de citología nasal son procesables con éxito en un 100 %, a diferencia del esputo inducido, cuya rentabilidad decae en hasta un 70 % de los casos.8 203

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Las medidas de protección en esta época de pandemia de COVID-19 exigen que pacientes con clínica respiratoria usen mascarilla quirúrgica desde la puerta de entrada de la unidad y durante el todo tiempo que permanezcan en las instalaciones. La sala debe disponer de pañuelos de papel accesibles para el paciente y de contenedores de residuos con apertura de tapa con pedal para la eliminación de pañuelos desechables. El personal sanitario debe colocarse el EPI adecuado para intervenciones de bajo riesgo de transmisión vírica: mascarilla FPP2, guantes de nitrilo, gafas estancas o pantalla facial completa y bata de manga larga resistente a líquidos.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Heffler E, Landi M, Caruso C, Fichera S, Gani F, Guida G, et al. Nasal cytology: Methodology with application to clinical practice and research. Clin Exp Allergy. 2018;48:1092-1106. 2. Ciofalo A, Pasquariello B, Iannella G, Manno A, Angeletti D, Gulotta G, et al. The role of nasal cytology in the diagnosis of allergic and non-allergic rhinitis in adult and children. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019;23:5065-5073. 3. Chen J, Zhou Y, Zhang L, Wang Y, Pepper AN, Cho SH, et al. Individualized Treatment of Allergic Rhinitis According to Nasal Cytology. Allergy Asthma Immunol Res. 2017;9:403. 4. Lauriello M, Di Rubbo V, Sinatti G, Pasqua M, Tucci C, Di Marco G-P, et al. Correlation Between SNOT-22, Nasal Cytology, and Mood Disorders in Patients With Allergic Rhinitis Treated With a Liposomal Nasal Spray. Allergy Rhinol. 2019;10:215265671986680. 5. Meltzer EO, Orgel HA, Rogenes PR, Field EA. Nasal cytology in patients with allergic rhinitis: Effects of intranasal fluticasone propionate. J Allergy Clin Immunol. 1994;94:708-715. 6. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. Executive Summary of EPOS 2020 Including Integrated Care Pathways. Rhinol J. 2020;58:82-111. 7. De Farias CF, Amorim MMF, Dracoulakis M, Caetano LB, Santoro IL, Fernandes ALG. Nasal lavage, blood or sputum: Which is best for phenotyping asthma? Respirology. 2016;22:671-677. 8. Barril S, Sebastián L, Cotta G, Crespo A, Mateus E, Torrejón M, et al. Utilidad del esputo inducido en la práctica clínica habitual. Arch Bronconeumol. 2016;52:250255.

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Tabla I. Indicaciones de tratamiento biológico en RSCcPN (adaptado de Fokkens WJ et al.6) 1) Presencia de pólipos bilaterales en una paciente con CENS* 2) Criterios (se requieren 3 de estos criterios) • Evidencia de inflamación tipo 2 • Necesidad de corticosteroides sistémicos o contraindicación para los esteroides sistémicos • Calidad de vida significativamente deteriorada • Pérdida significativa del olfato • Diagnóstico de asma comórbida 3) Puntos de corte • • • • •

EOS tisular ≥10 / hpf o EOS sanguíneos ≥ 250 o IgE total ≥100 ≥2 ciclos por año o esteroides orales a dosis baja a largo plazo (>3 meses) SNOT-22 ≥40 Anosmia en test de olfato (puntuación según la prueba) Asma que necesita corticosteroides inhalados de forma regular

*Se excluyen circunstancias excepcionales (p. ej., no apto para cirugía). RSC: rinosinusitis crónica; RSCcPN: rinosinusitis crónica con pólipos nasales; EOS: eosinófilos; CENS: cirugía endoscópica nasosinusal; hpf: high-power field o campo de alta resolución (x400); SNOT-22: escala calidad de vida poliposis.

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Capítulo 13. Broncoscopia en asma

Capítulo 13

Broncoscopia en asma Luis Puente Maestu José Javier García López Rosa María Rojas Moreno-Tomé Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid). 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Otras técnicas en desarrollo 2. REQUERIMIENTOS 2.1. Personal, cualificación y lugar de realización 2.2. Equipación 3. PROCEDIMIENTO 3.1. Termoplastia 3.2. Broncoscopia en paciente asmático 4. CONCLUSIONES 5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN La broncoscopia puede ser útil para descartar procesos que simulen asma, para estudiar el asma con infiltrados pulmonares y también para determinar el fenotipo del asma refractaria que no responde al tratamiento con fármacos biológicos (Tabla I). Por otro lado, la broncoscopia y sus técnicas asociadas han sido utilizadas en investigación para describir el patrón inflamatorio, el remodelado bronquial y la respuesta después de provocación con alérgenos. Además, no es infrecuente que pacientes asmáticos requieran una broncoscopia diagnóstica por otros motivos. La broncoscopia tiene aplicaciones terapéuticas en el asma (Tabla I), tales como la extracción de tapones de moco1 o la termoplastia bronquial, que es un procedimiento terapéutico para el tratamiento de asma no controlada no de tipo Th2, o en los casos de fracaso del tratamiento con biológicos.2-6 La termoplastia bronquial consiste en la administración en la pared bronquial de una cantidad muy precisa de energía térmica de forma circunferencial mediante radiofrecuencia (Figura 1). El objetivo de esta técnica es reducir la masa de músculo y las terminales nerviosas de la pared para disminuir su capacidad contráctil.5-6 La broncoscopia es una técnica segura incluso en el asma grave. De hecho, las guías de práctica clínica de asma de mayor difusión no establecen ninguna contraindicación relativa a esta prueba.2-3 No obstante, supone un aumento de riesgo individual, del que el paciente debe estar informado. 1.1. OTRAS TÉCNICAS EN DESARROLLO • La ecobroncoscopia radial se ha utilizado para valorar la estructura y el grosor de la pared bronquial, y se postula como herramienta de valoración del remodelado de la pared.7 • La tomografía de coherencia óptica se basa en la interferometría óptica de luz infrarroja, que consigue obtener imágenes de alta resolución de la región de la pared bronquial próxima a una sonda que se introduce en el canal de trabajo. Permite medir el grosor de la pared bronquial, el cual se relaciona con el grado de obstrucción y también con la respuesta a termoplastia bronquial. Se ha postulado como una forma de medir los efectos de dicha técnica sobre el músculo de la pared.8

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• La endomicroscopía láser confocal obtiene imágenes con una resolución de hasta 3,5 micras y una profundidad de hasta 70 micras. Permite identificar relaciones in vivo entre la estructura microscópica y otros aspectos clínicos del asma.8

Figura 1. Sistema de termoplastia bronquial

El sistema Alair® proporciona energía térmica a las vías respiratorias a través de un broncospio para reducir el músculo liso bronquial

El controlador de radiofrecuencia Alair® controla los parámetros y algoritmos de distribución de la intensidad y duración de la energía térmica que reducirá la masa muscular lisa, limitando el impacto al tejido circundante

El catéter Alair® es un dispositivo flexible, de un sólo uso, con una matriz de electrodos expansible en la punta

2. REQUERIMIENTOS 2.1. PERSONAL, CUALIFICACIÓN Y LUGAR DE REALIZACIÓN En general, la realización de una broncoscopia en el paciente asmático no requiere más preparación que la optimización del tratamiento controlador antes de la prueba. En pacientes mal controlados que requieran la broncoscopia sin demora, se puede utilizar prednisona (40 mg/día, 5 días antes) o hidrocortisona (100 mg cada 8 h) como alternativa intravenosa.9

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La prueba debe llevarse a cabo en centros con acceso a cuidados intensivos. En el caso de asma grave, debe ser realizada por broncoscopistas que sepan cómo resolver sin dilación las posibles complicaciones (Tabla II). La sala debe disponer de los requisitos generales de seguridad para la broncoscopia.10 El paciente deberá tener un acceso venoso permeable, y deberán estar disponibles los fármacos necesarios para el tratamiento de una crisis asmática. La termoplastia bronquial solo debe realizarla un equipo multidisciplinar con formación en el procedimiento y experiencia en el manejo del asma grave en centros especializados con unidad de cuidados intensivos. 2.2. EQUIPACIÓN Para la termoplastia se necesita el equipo emisor de radiofrecuencia Alair® Bronchial Thermoplasty y el catéter de 4 electrodos expandibles Alalir® (Boston Scientific Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) (Figura 1). Para el cierre del circuito del sistema se requiere un electrodo con la conexión apropiada para el sistema. Según los centros, se administra sedación o anestesia general.4 Para la anestesia general, sería necesaria la participación de un anestesista, y el tubo orotraqueal debe ser de calibre 8 como mínimo.

3. PROCEDIMIENTO 3.1. TERMOPLASTIA El paciente sometido a termoplastia debe ser informado del procedimiento, sus riesgos y beneficios y alternativas, por lo que debe firmar un consentimiento específico. El paciente debe estar estable y no presentar contraindicaciones (Tabla II).5-6 Se recomienda premedicar al paciente con 50 mg de prednisona oral durante tres días previos, el día del procedimiento y el siguiente, además de su tratamiento inhalado. Treinta minutos antes de iniciar el procedimiento, debe administrarse 400 μg de salbutamol.5-6 Muchos broncoscopistas indican un bolo de 200 mg de hidrocortisona (o equivalente) antes de empezar el procedimiento. Aunque no es esperable que la hidrocortisona surta efecto antes de 8 horas, puede prevenir el empeoramiento del paciente tras ser dado de alta.

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Antes de dormir al paciente, se le adhiere en una zona cutánea desprovista de vello el electrodo que cierra el circuito, se conecta el catéter Alair® a la unidad generadora de radiofrecuencia y se verifica que el equipo funcione.4-6 Una vez sedado el paciente y con el broncoscopio en la posición deseada, se introduce el catéter Alair® a través del canal del broncoscopio (> 2 mm) en el bronquio que se vaya a tratar. Mediante la palanca presente en el mango del catéter (accionada por un operador distinto al broncoscopista), se despliegan las 4 patas del electrodo necesarias para que tengan un contacto adecuado con la pared bronquial. Mediante el accionamiento del pedal de control se emiten los pulsos de energía en porciones secuenciales, de distal a proximal, en la pared bronquial. El catéter tiene unas marcas separadas por 0,5 cm para controlar que no se superpongan los pulsos en la misma zona. El sistema sólo administra la energía cuando las patas del electrodo tienen un contacto suficiente con la pared bronquial. Cuando esto no ocurre, suena un sonido distintivo. Un observador auxiliar debe llevar una contabilidad de los bronquios tratados y del número de pulsos administrados, por lo que es útil disponer de una hoja de recogida de datos con un esquema o dibujo del árbol bronquial. El tratamiento es administrado en 3 sesiones separadas por al menos 3 semanas. En general, se empieza por el lóbulo inferior derecho, a continuación se sigue por el inferior izquierdo, y finalmente se tratan ambos lóbulos superiores.4-6 Es recomendable dejar al paciente 24 h ingresado en observación tras cada sesión. 3.2. BRONCOSCOPIA EN PACIENTE ASMÁTICO La técnica no difiere de la broncoscopia en otros pacientes. Si se hacen biopsias, se tomarán 5 o 6 muestras con pinzas estándar, generalmente en bifurcaciones bronquiales distales.11 En caso de no existir complicaciones, el paciente puede ser dado de alta con la advertencia de que use la medicación controladora y la de rescate según su plan terapéutico. En caso que el paciente necesite a menudo medicación de rescate o presente disnea o dolor torácico, debe indicársele que acuda al hospital de día o a urgencias.

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4. CONCLUSIONES La broncoscopia diagnóstica es una prueba segura en los pacientes asmáticos controlados. Se deben seguir los protocolos locales rutinarios de broncoscopia. Aunque el riesgo específico es bajo, el paciente debe estar informado y se debe disponer en la sala de la medicación necesaria para resolver una crisis asmática. La broncoscopia en asma refractaria, incluida la termoplastia bronquial, deben realizarla broncoscopistas expertos y con experiencia en el manejo del asma de difícil control en centros especializados. La termoplastia requiere un equipo específico (Alair®). Existen nuevas técnicas, como el EBUS radial, la tomografía de coherencia óptica o la endomicroscopía láser confocal, cuya utilidad todavía está por determinar.

5. COVID-19. RECOMENDACIONES Y ADAPTACIONES El paciente al que se le vaya a practicar una broncoscopia no debe estar en cuarentena por haber tenido algún contacto estrecho con portadores de SARS-CoV-2, debe tener una PCR negativa y no presentar fiebre ni otro síntoma compatible con la COVID-19, tales como ageusia o anosmia, en los últimos 14 días. El personal presente dentro de la sala debe utilizar equipos de protección individual (EPI) mientras dure la pandemia (en caso de incidencia > 50 casos / 100.000 habitantes en la comunidad a la que atienden) y de acuerdo con las políticas de su centro.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Henke CA, Hertz M, Gustafson P. Combined bronchoscopy and mucolytic therapy for patients with severe refractory status asthmaticus on mechanical ventilation: A case report and review of the literature. Crit Care Med. 1994;22:18801883. 2. (GINA) GIfA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https:// ginasthma.org/2021 2021. 3. GEMA. Cedl. GEMA 5.1. Guía Española para el manejo del asma. Actualización 2020 (Internet). https://www.gemasma.com. 2020. 4. Niven R, Aubier M, Bonta P, Puente-Maestu L, Facciolongo N, Ryan D. European consensus meeting/statement on Bronchial Thermoplasty Who? Where? How? Respir Med. 2019;150:161-164. 5. Puente-Maestu L, Llanos Flores M, Benedetti P, Frías Benzant I, Oliva Ramos A, García De Pedro J, et al. Effectiveness and Safety of Bronchial Thermoplasty in Severe Asthma in Clinical Practice in Spain. Biomedicine Hub. 2018;3:1-9. 6. Tan LD, Yoneda KY, Louie S, Hogarth DK, Castro M. Bronchial Thermoplasty: A Decade of Experience: State of the Art. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:71-80. 7. Kita T, Fujimura M, Kurimoto N, Sone T, Inuzuka K, Hirose T, et al. Airway Wall Structure Assessed by Endobronchial Ultrasonography and Bronchial Hyperresponsiveness in Patients With Asthma. J Bronchol Interv Pulmonol. 2010;17:301306. 8. Goorsenberg A, Kalverda KA, Annema J, Bonta P. Advances in Optical Coherence Tomography and Confocal Laser Endomicroscopy in Pulmonary Diseases. Respiration. 2020;99:190-205. 9. Dobyns JB. Anesthesia for adult patients with asthma. In: R. H, editor. UPtoDATE. www.uptodate.com 10. Alfageme I, Batista JJ, Bollo E, Cordovilla R, Disdier C, Fernandez I, et al. Necesidades y organización de una unidad de endoscopia respiratoria: SEPAR. 2008. 11. Jarjour NN, Peters SP, Djukanović R, Calhoun WJ. Investigative Use of Bronchoscopy in Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:692-697. 213

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Tabla I. Utilidad de la broncoscopia Utilidades para el diagnóstico Descartar procesos que simulen asma • Disfunción de cuerdas vocales • Aspiración de cuerpos extraños • Tumoraciones endobronquiales • Traqueobroncomalacia Estudio del asma con infiltrados pulmonares • Granulomatosis eosinofílica con poliangitis • Aspergilosis broncopulmonar alérgica Asma refractaria • Para determinar el fenotipo del asma refractaria que no responde a tratamientos biológicos (para determinar si hay inflamación eosinofílica si no se dispone de esputo inducido). Infecciones recidivantes • Para constatar la presencia o ausencia de colonización bacteriana e identificar la flora. Utilidades terapéuticas Termoplastia bronquial Limpieza de tapones mucosos Utilidades para la investigación Lavado bronquioalveolar Cepillado bronquial Biopsia bronquial Ecobroncoscopia radial Tomografía de coherencia óptica Endomicroscopía confocal

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Tabla II. Contraindicaciones de la termoplastia Contraindicaciones • Infección respiratoria activa • Ataque de asma o cambio de la dosis de corticosteroides sistémicos (arriba o abajo) en los últimos 14 días • Diátesis hemorrágica conocida no reversible antes del procedimiento • Marcapasos o neuroestimuladores • Las de la broncoscopia Precauciones (pacientes no incluidos en los estudios de aprobación) • • • • • •

FEV1 post BD < 65 % Enfisema Bronquiectasias Uso de SABA ≥ 12 inh/día en las 48 horas previas a la broncoscopia Corticosteroides sistémicos > 10 mg/día Las de la broncoscopia

Complicaciones Frecuentes • Agravamiento del asma • Atelectasia Raras • Infección respiratoria baja • Hemoptisis • Dolor torácico • Neumotórax BD: broncodilatador; FEV1: volumen espirado forzado en el 1 segundo; SABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción corta.

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