Patología pleural
2. HEMOTÓRAX
3. QUILOTÓRAX
Se considera hemotórax al derrame pleural cuyo hematocrito supera al 50% del valor en sangre periférica10. La mayoría tienen un origen traumático o iatrogénico. Las causas de un hemotórax espontáneo son múltiples: trastornos de la coagulación, neoplasias malignas, enfermedades vasculares, tuberculosis, endometriosis, hematopoyesis extramedular, enfermedad de Rendu-Osler-Weber, etc.9. El hemotórax suele deberse a la laceración del parénquima, lesión de vaso intercostal, de pared torácica, arteria bronquial o grandes vasos (aorta y sus ramas y arteria pulmonar). Dependiendo del volumen del hemotórax, el cuadro clínico es el de hipovolemia e incluso shock cardiovascular. En la radiografía de tórax se visualiza como una opacificación del hemitórax que si es masivo lo ocupa totalmente. En decúbito supino se aprecia un ligero aumento de densidad al estar el derrame en la parte posterior del pulmón ventilado. Puede confundirse con la rotura diafragmática. El tratamiento dependerá de la etiología y volumen del derrame. En los hemotórax de pequeño volumen se puede recurrir a la toracocentesis. En los de mayor volumen en principio se coloca un drenaje y se mide su débito. Colocamos un drenaje de 24 Fr, en 5º-6º espacio axilar posterior y dirigido hacia abajo y atrás. Si se evacúa más de 1 litro de inmediato y/o continúa sangrando más de 100-200 ml a la hora durante varias horas debe realizarse toracotomía de urgencia, de alta mortalidad. En ocasiones la situación puede empeorar, al drenar el hemotórax que hacía de taponamiento, por lo que recurrimos a clampar el drenaje. Es importante evacuar toda la sangre para no dejar coágulos que den lugar a un fibrotórax. En caso de que persistan, nosotros preferimos, salvo contraindicación, una pronta evacuación de los mismos, si es posible por videotoracoscopia. Otros reservan la toracotomía sólo para casos de empiema o fibrotórax. Pasados unos pocos días el hemotórax empieza a organizarse y cada vez será más difícil su limpieza hasta hacerse imposible a las 4-6 semanas al abocar a un fibrotórax organizado.
El quilotórax (QT) se define como el acúmulo de líquido linfático en el espacio pleural, en general como resultado de una fuga del conducto torácico o de una de sus ramas.
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3.1. Etiología y patogenia
Se debe a la obstrucción o laceración del conducto torácico (CT), siendo las causas más frecuentes la neoplasia, el traumatismo, la tuberculosis y la trombosis venosa11. El quilotórax congénito es la causa principal de derrame pleural en el recién nacido, y puede deberse a un aumento de la presión venosa durante el parto o a malformaciones durante el embarazo. El quilotórax traumático puede aparecer en el traumatismo cerrado o penetrante y como complicación quirúrgica. El mecanismo más común en el traumatismo cerrado es la hiperextensión brusca de la columna con rotura del CT por encima del diafragma. Es raro en el traumatismo penetrante. La lesión quirúrgica se ha descrito tras casi todos los procedimientos, especialmente en la parte superior del hemitórax izquierdo, durante la cirugía cardiaca, pulmonar, aórtica, vascular, esofágica y de la cadena simpática. También se ha descrito en la cirugía cervical, en la colocación de una vía venosa central y en procedimientos diagnósticos como la aortografía translumbar. Los tumores causan más del 50% de los QT en el adulto; se debe a permeación linfática, invasión directa o embolia tumoral. Los tumores más frecuentes incluyen linfomas, linfosarcomas o carcinoma broncogénico. Las lesiones benignas son linfangiomas, higroma de mediastino y linfangiomiomatosis pulmonar. Puede haber otras causas: infecciones, tuberculosis, micosis, linfangitis, filariasis y mediastinitis inespecíficas; vómito o tos violenta pueden producir la rotura, especialmente si el CT está lleno tras una comida grasa; un derrame quiloso en el tórax puede ser el resultado de una ascitis quilosa, normalmente por un linfoma, amiloidosis y tras cirugía abdominal y pancreatitis.