Patología pleural
ción de la expansión de la pared torácica, matidez en gran parte del hemitórax a la percusión, ausencia de murmullo vesicular y soplo pleural espiratorio en «E». El diagnóstico del derrame pleural se sospecha por la historia clínica y la exploración física y se confirma mediante el estudio radiológico. 3.3. Estudio por imagen
La radiografía de tórax es la técnica radiológica inicial en el estudio del derrame pleural. Deben considerarse distintas posibilidades si la lesión pleural es la única alteración radiológica o existen otras alteraciones. Además de la radiografía simple, la ecografía, tomografía computarizada (TAC) incluyendo la de alta resolución (TACAR), resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET) pueden ser usadas para el estudio del derrame pleural. 3.3.1. Radiografía estándar de tórax
La radiografía póstero-anterior y lateral puede mostrar en ocasiones la pleura normal y valorar las cisuras existentes. En la pleuresía determina igualmente la presencia de líquido pleural y debido a que el líquido se acumula inicialmente en las zonas más declives, su primera evidencia en una radiografía póstero-anterior suele localizarse en el seno costofrénico, aunque en ocasiones se necesiten radiografías en decúbito para observar derrames subpulmonares que pueden pasar inadvertidos en las proyecciones habituales. En la radiografía lateral de tórax puede detectarse la presencia de sólo 200 ml por el borramiento del ángulo costofrénico. Sin embargo, en la proyección pósteroanterior se precisan unos 500 ml para observar un borramiento apreciable de dicho ángulo9. Cuando el derrame aumenta puede observarse el típico signo del menisco en la radiografía póstero-anterior, que corresponde a una zona de opacidad homogénea cóncava que borra el ángulo costofrénico y se extiende hacia arriba tanto lateral como medialmente. Los derrames masivos pueden producir una opacidad casi completa del hemitórax con desplazamiento o no del mediastino. Si el mediastino no se desplaza debe pensarse en una fijación del mismo o en la presencia de un colapso pulmonar asociado. Los derrames lobulados que no se mueven 1142
libremente en el espacio pleural ocurren por adherencias entre las pleuras visceral y parietal y son más frecuentes en exudados como empiemas y hemotórax10. En ocasiones tienen un ángulo obtuso con la pared torácica (Fig. 1) y pueden ser indistinguibles de la pared torácica o de masas pulmonares. El decúbito lateral puede aclarar el diagnóstico demostrando el movimiento del líquido. Derrames pleurales de mediana cantidad pueden pasar desapercibidos en radiografías en posición supina. Son varios los signos que en esta posición sugieren la existencia de líquido pleural: incremento homogéneo de la densidad del hemitórax, borramiento del seno costofrénico, elevación del hemidiafragma y reducción de la vasculatura de lóbulos inferiores11. En ocasiones el líquido se presenta como derrame subpulmonar, como suele ocurrir con trasudados asociados a fallos cardiaco, renal o hepático. La valoración puede realizarse por la ausencia de vasos pulmonares que en condiciones normales se visualizan a través del diafragma. En el lado izquierdo son más fáciles de observar al valorar la distancia entre la imagen aérea de la cámara gástrica y el aparente diafragma. 3.3.2. Ecografía
La ecografía por ultrasonidos se utiliza después del estudio radiológico con el fin de confirmar la presencia del líquido pleural sospechado o bien como guía para aspiración o colocación de un drenaje torácico. Además, en ocasiones puede diferenciar entre exudados y trasudados. Los trasudados son siempre anecoicos, libres de ecos, y los exudados tienen septos y ecos septados o no septados, o ecogenicidad homogénea12. El engrosamiento pleural puede dificultar la identificación de líquido libre, y en esta situación puede ser de utilidad el uso de ecografía doppler color para diferenciarlos. 3.3.3. Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TAC) ayuda en muchas pleuresías a realizar el diagnóstico de la lesión pleural y en su seguimiento, y en la valoración de lesiones acompañantes en mediastino y parénquima pulmonar, como adenopatías, infiltrados, nódulos o masas pulmonares. Su es-