Pleuritis. Empiema
la lactodehidrogenasa (LDH) de la caracterización clínica de los derrames entre trasudados y exudados. Esta distinción tiene un gran valor clínico para ayudar a entender la etiología del derrame. Todos los trasudados, por definición, tienen un cociente de proteína pleural/plasmática inferior a 0,5. Si esta relación es superior a 0,5, el derrame es un exudado7. 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 3.1. Síntomas
Los síntomas más frecuentes originados por la presencia de líquido pleural son: dolor torácico, tos y disnea. Las características de estos síntomas variarán según el tipo de patología pleural y el grado de afectación de la pleura. La Tabla II muestra las principales causas de derrame pleural según la sintomatología8. La aproximación diagnóstica al derrame pleural se describe en otro capítulo.
TABLA II Etiología de los derrames pleurales según su sintomatología8
Derrame pleural comúnmente asintomático Asbestosis benigna Pleuresía reumatoidea Síndrome nefrótico Hipoalbuminemia Síndrome uñas amarillas Atrapamiento pulmonar Urinotórax Diálisis peritoneal Derrame pleural típicamente sintomático Neumonía bacteriana Pleuritis lúpica Síndrome postcirugía cardiaca Mesotelioma maligno Pleuresía carcinomatosa Embolismo pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva
3.1.1. Dolor torácico
Suele ser de instauración rápida y aumenta con la inspiración profunda y la tos. Se relaciona con la afectación de la pleura parietal, que tiene terminaciones sensibles al dolor. Éste se irradia a la pared torácica o abdominal si se afecta la pleura parietal o la pleura periférica diafragmática. Sin embargo, el dolor se localiza en el hombro y cuello cuando la afectación es de la región central de la pleura diafragmática, cuya inervación depende del nervio frénico.
midiafragma ipsilateral y movimiento paradójico de la pared torácica y compresión pulmonar si no hay atelectasia pulmonar o fijación del mediastino. Esta situación produce disnea por disminución de la complianza pulmonar de la pared torácica y del pulmón, modulada por los receptores neurogénicos de estas estructuras.
3.1.2. Tos
La presencia de líquido pleural interfiere la transmisión de los sonidos habituales del pulmón hacia la pared torácica. Los signos físicos dependen del volumen del líquido pleural y del grado de compresión pulmonar. Los signos habituales se encuentran con volumen de líquido cercano a los 500 ml: matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular comparado con el hemitórax contrario y disminución del frémito vocal. Cantidades inferiores de líquido entre 250 a 300 ml pueden no ser detectadas en el examen físico. Por el contrario, un volumen de líquido superior a 1.000 ml provoca: ausencia de retracción del espacio intercostal en la espiración, disminu-
La tos es secundaria a la irritación pleural, suele ser improductiva y persistente y se incrementa con los movimientos y las excursiones respiratorias forzadas. 3.1.3. Disnea
La disnea es un síntoma habitual y está relacionada con la intensidad del derrame, aunque no siempre existe una relación directa entre ambas. En los derrames pleurales yatrógenos es frecuente la ausencia de síntomas y en ocasiones sólo se descubren radiológicamente. Los derrames de gran cantidad causan desplazamiento mediastínico, depresión del he-
3.2. Exploración física
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