Patología pleural
TABLA I Patologías que cursan con derrame pleural con características de trasudado
Más frecuentes
Menos frecuentes
Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Insuficiencia renal crónica
Diálisis peritoneal Urinotórax Mixedema Pericarditis Síndrome de Meigs Tromboembolismo Yatrogenia y otras
En la columna de la izquierda (causas más frecuentes) se agrupan las que en principio son subsidiarias de tratamiento y observación, sin requerir toracocentesis inmediata.
estará indicada la realización de toracocentesis. De todos modos, la gran mayoría de derrames que plantean problemas diagnósticos son exudados, lo que implica que, a diferencia de los trasudados, la pleura está en sí directamente afectada por el proceso patológico (Tabla II). Al hacer toracocentesis evacuadora es conveniente tener presente el riesgo de complicaciones, que pueden ir desde un cierto discon-
TABLA II Causas más frecuentes de exudado pleural
Neoplásico Primitivo Metastásico Infeccioso Paraneumónico Empiema Tuberculoso Conectivopatías Artritis reumatoide Lupus eritematoso Otras menos frecuentes
Tromboembolismo Origen abdominal Absceso hepático, esplénico, subfrénico Pancreatitis Endometriosis Perforación esofágica Asbestosis Medicamentos
Los derrames asociados a patología infecciosa (paraneumónicos y tuberculoso) componen, junto con los neoplásicos, más de la mitad del total de exudados en la mayoría de las series.
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fort en el tórax tras la evacuación hasta un cuadro de hipotensión importante e incluso parada cardiorespiratoria, aunque las más frecuentes son el dolor torácico, tos intensa postevacuación o hidroneumotórax. Un síntoma que suele avisar de la conveniencia de interrumpir la toracocentesis es la sensación de picor en la garganta, que suele aparecer de modo casi súbito en algún momento tras la extracción de cantidades superiores a un litro. No obstante, la aparición de sintomatología molesta o complicaciones puede ser impredecible, y por ello es recomendable la monitorización de la presión pleural cuando se está haciendo toracocentesis evacuadora3. 4. INVESTIGACIONES A REALIZAR EN EL LÍQUIDO PLEURAL 4.1. Aspecto del líquido 4.1.1. Líquido de aspecto turbio
El aspecto del líquido tiene gran valor para decidir sobre las investigaciones que se deben realizar sobre él. Si es turbio conviene centrifugar (2.000-2.500 revoluciones/minuto, 10-15 minutos) y observar el sobrenadante; si continúa siendo uniformemente turbio hay que pensar en quilotórax, y entonces hay que solicitar determinación de colesterol y triglicéridos en el líquido (se confirma quilotórax cuando los triglicéridos superan los 110 mg/dl) (Fig. 2). Si el sobrenadante presenta turbidez irregular y presencia de detritus, probablemente se trata de un empiema, en cuyo caso hay que solicitar tinción de Gram urgente y cultivo para aerobios y anaerobios. Más raramente, se puede encontrar una pleuritis reumatoide en estos casos. Aún más rara en nuestro medio es la existencia de un derrame secundario a absceso hepático amebiano, en el que se describe un característico aspecto de «pasta de anchoas». 4.1.2. Líquido de aspecto hemorrágico
Si el aspecto del líquido es hemorrágico hay que pensar en la posibilidad de neoplasia, derrame asociado a patología del asbesto, síndrome postpericardiotomía, infarto pulmonar o traumatismo, y también conviene