Neumonía adquirida en la comunidad
TABLA III Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
Tratamiento Ambulatorio No comorbilidad, ni tratamiento antibiótico previo Comorbilidad Hospitalización
UCI No factores riesgo Pseudomonas Riesgo Pseudomonas
Neumonía por aspiración
2.1.2. Tratamiento antibiótico en NAC hospitalizada
En pacientes hospitalizados en sala convencional se debe utilizar una pauta intravenosa con cobertura para microorganismos intracelulares además de S. pneumoniae resistente: betalactámico (cefalosporina 3.ª generación) + macrólido o bien levofloxacino en monoterapia. En las directrices de la ATS se recomienda monoterapia con macrólidos cuando no hay factores de riesgo de microorganismos específicos o resistentes. Esta situación es poco frecuente en la NAC hospitalizada ya que los pacientes que ingresan tienen comorbilidad asociada o edades superiores a 65 años. Por otra parte, estudios recientes han mostrado que la asociación de antibióticos –betalactámico + macrólido– o el empleo de fluoroquinolonas en la NAC se acompaña de una menor mortalidad cuando se ajusta por otros factores de riesgo11. En la NAC bacteriémica por neumococo la terapia combinada también obtiene un beneficio por su mayor supervivencia en estudios recientes12. La explicación para estos hallazgos, encontrados a partir de estudios observacionales y no randomizados, podría deberse a
Macrólido Fluoroquinolona Telitromicina Cefalosporina 3.ª generación o amoxiclav. + macrólido IV Fluoroquinolona IV Cefalosporina 3.ª o 4.ª generación + macrólido IV o quinolona IV Cefepima + aminoglucósido o fluoroquinolona Carbapenem o piperacilina-tazobactam + aminoglucósido o quinolona Amoxicilina-clavulánico Ertapenem Clindamicina
la posibilidad de infecciones mixtas, o bien al efecto inmunomodulador de los macrólidos. La selección inicial de una terapia combinada o de una fluoroquinolona puede realizarse según los tratamientos antibióticos previos del paciente. De esta forma no debe elegirse el antibiótico que haya sido utilizado en los últimos 3 meses previos. Esto es debido a que el tratamiento antibiótico con fluoroquinolona es un factor de riesgo de S. pneumoniae resistente a este antibiótico y lo mismo sucede con los betalactámicos y macrólidos. Si se conoce el microorganismo causal debe realizarse un tratamiento antibiótico específico (Tabla IV). 2.1.3. Tratamiento antibiótico en la UCI
La pauta antibiótica para pacientes con NAC grave que precisen ingreso en UCI consiste en una terapia combinada con cefalosporina de 3.ª o 4.ª generación asociada con levofloxacino o macrólido (azitromicina o claritromicina) endovenoso. Si existen factores de riesgo de NAC por Pseudomonas aeruginosa deben emplearse dos antibióticos activos frente a este microorganismo como: cefepime o carbapenémico (imipenem o 837