Trastornos infiltrativos e intersticiales pulmonares
nal de tipo obstructivo; mientras que la bronquiolitis que se acompaña de una afectación importante del parénquima pulmonar causa cambios funcionales restrictivos pulmonares. 1.1. Anatomía de las vías aéreas periféricas
La anatomía del árbol bronquial ayuda a entender la anatomía patológica, las manifestaciones radiológicas, e incluso la sintomatología clínica de la bronquiolitis (Fig. 1). Las vías aéreas del adulto con el pulmón completamente desarrollado se dividen en: vías aéreas superiores, tráquea y bronquios cartilaginosos, bronquiolos membranosos y vías de intercambio de gases. La tráquea y los bronquios cartilaginosos constituyen las vías aéreas conductivas y forman el espacio muerto anatómico. Los bronquiolos membranosos (terminales y respiratorios), son vías aéreas sin cartílago y de calibre inferior a 3 mm que están rodeadas de tejido conectivo estructurado integrante del parénquima pulmonar. Más allá de los bronquiolos terminales se encuentran los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares (ductus) y más distalmente los sacos alveolares, que son las zonas donde tiene lugar el intercambio gaseoso. El espacio anatómico centrado alrededor de un bronquiolo terminal se conoce como acini (Fig. 1). Es la unidad básica del in-
Bronquiolo terminal Bronquiolo respiratorio
Ductus alveolares Sacos alveolares
Figura 1. Anatomía topográfica del acini pulmonar. Se observa la bifurcación del bronquiolo terminal en los bronquiolos respiratorios. También se distinguen claramente los ductus con paredes alveolares y los sacos alveolares. 982
tercambio gaseoso que está formada por un bronquiolo terminal, que da lugar a entre dos y cinco generaciones de bronquiolos respiratorios, que a su vez se abren a los ductus y sacos alveolares. Las paredes de los bronquiolos respiratorios muestran áreas con estructura alveolar que van aumentando su número a medida que aparecen los ductus, y participan en el intercambio de gases; finalmente los sacos alveolares forman las estructuras específicamente diseñadas para el intercambio gaseoso (Fig. 1). El tejido mesenquimatoso y elástico del parénquima pulmonar se continúa anatómicamente con la capa subyacente a la membrana basal de los bronquiolos, ductus alveolares y sacos alveolares, lo que permite a estas vías periféricas expandirse y retraerse cuando el volumen pulmonar se modifica. Para reconocer las alteraciones anatómicas y radiológicas de la bronquiolitis es fundamental identificar el lobulillo pulmonar secundario, es decir, la última estructura del parénquima pulmonar que está rodeada de septos de tejido conectivo y que comprende varios acini. Este lobulillo tiene forma poliédrica y un diámetro aproximado de 0,5 a 3 cm. Su parte central está ocupada por el bronquiolo terminal acompañado por la arteriola pulmonar (haz broncovascular). Los septos conectivos interlobulillares que delimitan el lobulillo secundario contienen la vena, linfáticos y el estroma de tejido elástico conectivo. Entre las estructuras centrales y los septos se encuentran las derivaciones aéreas que parten del bronquiolo terminal y de las arteriolas «centrales», que son los bronquiolos respiratorios, ductus alveolares y sacos alveolares, con los capilares que circulan paralelamente. Esta localización anatómica central del bronquiolo permite su identificación radiológica como una estructura localizada unos milímetros por debajo de la superficie pleural, ya que se trata de una estructura situada «lejos» del septo interlobulillar y rodeada de parénquima pulmonar por todas partes. En consecuencia, desde el punto de vista anatómico, en las enfermedades bronquiolares se pueden afectar todas las vías aéreas periféricas o parte de ellas, e igualmente los otros constituyentes anatómicos extrínsecos que rodean a la vía aérea que forman el lobulillo se-