Procedimientos y terapéuticas
pleta del mismo, prescindiendo de cualquier clampaje proximal14. De una forma u otra, es obligado el cumplimiento de algunos principios básicos. Debe evitarse la denudación innecesaria de la zona de sección, para no perturbar la vascularización. La tensión en la línea de sutura ha de ser minimizada aproximando la porción membranosa al anillo cartilaginoso; si éste es demasiado rígido o está calcificado, el anillo más distal debe ser hendido en cada extremo, a fin de evitar cualquier efecto de «ballesta» que condicione un cierre a tensión. Los puntos sueltos, separados entre sí unos 3 mm, preservan mejor la microcirculación. Los nudos no deben apretarse demasiado, pero ha de asegurarse un cierre estanco14. El material de sutura utilizado es cuestión de preferencia personal. El no absorbible ha dado paso al material lentamente reabsorbible6. Tras completar el cierre, se ha de comprobar la estanqueidad de la línea de sutura, previa sumersión en suero salino mientras el anestesista aumenta la presión de ventilación hasta 40-45 cm de agua14. La sutura bronquial puede realizarse también mediante grapadora mecánica. Técnica alternativa a la sutura convencional, que tiene el doble atractivo de la fácil aplicación y el ahorro de tiempo. Cobertura del muñón bronquial. La cobertura del muñón suscita opiniones dife-
2.2.5.3.
rentes. De hecho, no todos los cirujanos cubren la sutura bronquial, sobre todo cuando usan para ella el grapado mecánico y/o en el lado izquierdo. La cobertura (cuyo fin es proveer de una segunda capa de tejido viable, que aumente la posibilidad de curación primaria) parece esencial en algunos casos: 1) cirugía tras QT o QRT de inducción; 2) afectación inflamatoria del muñón; 3) cierre bronquial técnicamente difícil; o 4) posible devascularización en el lado derecho, siguiendo a veces una linfadenectomía radical. El colgajo de pleura parietal usado con frecuencia no es suficiente. Es entonces posible considerar la cobertura con un colgajo intercostal e incluso la transferencia de un músculo de la pared torácica, de una porción del diafragma, o del omento. El recubrimiento del muñón bronquial, en caso de lobectomía, no es tan importante como el del bronquio principal14. 2.2.6. Manejo del pulmón enfisematoso
La definición del enfisema a partir de una base morfológica (dilatación anómala de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal con atrofia y destrucción de sus paredes) revela ya la fragilidad pulmonar que condiciona (Fig. 3). El manejo del pulmón enfisematoso es, así, particularmente delicado. La importancia del hecho es evidente, si tenemos en cuenta que buen número de los en-
Figura 3. Aspecto interior de «bulla» de enfisema. 472