Procedimientos y terapéuticas
Figura 1. Exéresis esternocostal tras recurrencia de cáncer de mama.
con la implantación de una prótesis. El dorsal ancho, el pectoral mayor y el recto anterior del abdomen, son los músculos más empleados en estas reparaciones, teniendo muy en cuenta, desde el punto de vista técnico, su particular irrigación6. 2.2.3. Liberación pulmonar
Con cierta frecuencia, debido a algún proceso inflamatorio previo, el pulmón se encuentra adherido a la pared torácica, lo que dificulta su liberación. Los diferentes problemas que pueden plantearse llevan a considerar distintas formas de proceder, como son la liberación intrapleural, la extrapleural y la combinación de ambas si se estima oportuno14. Despegamiento intrapleural. En el caso más simple, las adherencias del pulmón a la pared torácica son laxas y avasculares. La disección digital en el ángulo que dibujan las dos hojas pleurales fusionadas permite liberar el pulmón de manera progresiva y bastante rápida. Cuando las adherencias son «firmes y densas», la tracción sobre el pulmón mejora la visión de las mismas, para seccionarlas a punta de tijera. Si están muy vascularizadas, es necesario hacer una hemostasia minuciosa (electrocoagulación, colocación de clips, secciónsutura con Endo-GIA, etc.). En todo caso,
2.2.3.1.
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habrá de tenerse la máxima prudencia en la liberación del vértice pulmonar y del mediastino, aunque esta última zona esté relativamente libre de adherencias en la mayoría de los casos. De manera genérica, la estrategia consiste en localizar aquellas regiones más libres de entrada o que presentan adherencias más laxas, y avanzar después hacia las zonas en que el espacio pleural está más obliterado. Si en el curso de la disección intrapleural se encuentra una zona muy adherente, o afectada por un proceso vecino, es preferible llevar a cabo, en relación con ella, una disección extrapleural localizada y dejar un pequeño parche de pleura parietal sobre el pulmón14. Despegamiento extrapleural. Si no es posible acceder al interior de la cavidad pleural, hay que iniciar un despegamiento extrapleural: relativamente simple cuando se efectúa en el plano correcto (Fig. 2). No obstante, dicha liberación puede ser origen de una pérdida hemática considerable, sobre todo en procesos inflamatorios de larga evolución. Para hacer el despegamiento con seguridad, hay que tener siempre in mente las estructuras anatómicas subyacentes que se encuentran a cada paso: vasos intercostales, vasos mamarios, esófago, conducto torácico, frénico, etc. Comúnmente, la cara mediastínica del pulmón
2.2.3.2.