Principales síntomas y síndromes
– La hipercapnia provoca hipertensión intracraneal secundaria a vasodilatación, que da lugar a cefaleas. – En fases iniciales se produce excitación que da paso a obnubilación, confusión y desorientación temporoespacial. El estadio final de estas manifestaciones es el coma hipercápnico. – Afectación del ritmo sueño-vigilia que provoca hipersomnia diurna. En los enfermos con un síndrome de apnea del sueño asociado este síntoma es mucho más grave10. – Temblor fino (flapping) que es indistinguible del que se produce en otras encefalopatías como la hepática. – La estimulación del sistema nervioso autónomo provoca otras manifestaciones como sudoración, sialorrea y aumento de la secreción bronquial y gástrica. – Sobre el sistema vascular el efecto es inicialmente de taquicardia e hipertensión y posteriormente vasodilatación periférica e hipotensión. – Las manifestaciones clínicas de la IRC, fundamentalmente las de la hipercapnia, empeoran por la noche ya que durante el sueño, especialmente en la fase REM, se produce una disminución fisiológica de la ventilación que puede agravar la IR basal del paciente. En fases iniciales de procesos que cursan con hipoventilación, los síntomas precoces (obnubilación, cefaleas matutinas, hipersomnia) son derivados de la IR nocturna. 4.3. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria crónica agudizada
La principal característica de la IRC es que ya se han puesto en marcha los mecanismos de adaptación-compensación frente a la hipoxia y la hipercapnia. Uno de estos mecanismos es la retención de bicarbonatos por parte del riñón, que previene el desarrollo de acidosis respiratoria por el exceso de CO2. Sin embargo, la evolución de la mayoría de las enfermedades que cursan con IRC está salpicada de agudizaciones más o menos graves que descompensan la situación estable de la insuficiencia respiratoria. La agudización se acompaña de un incremento de la hipoxemia. Dependiendo del 586
mecanismo que la produce, puede aparecer también hipercapnia, que da lugar a una acidosis respiratoria previamente inexistente. Los síntomas dependen en gran medida de la enfermedad de base y de la causa de la agudización. Las manifestaciones basales de la IRC empeoran y pueden aparecer nuevos síntomas en función de la gravedad. La acidosis respiratoria provoca fundamentalmente trastornos del sistema nervioso central que pueden terminar en obnubilación y coma. En la Tabla V se muestran algunas condiciones que pueden influir en la evolución de una IRC y que se deben tener en cuenta a la hora de valorar a un enfermo porque su aparición puede modificar el curso de su proceso11,12. 5. DIAGNÓSTICO 5.1. Gasometría arterial
El diagnóstico de la IRC se establece mediante la gasometría arterial, que nos permite conocer los datos básicos de PaO2, PaCO2, pH y bicarbonato (–HCO3). Con estos datos se puede determinar el tipo de IRC conociendo el grado de oxigenación, de ventilación y el equilibrio ácido-base (EAB) (Tabla VI). Si a esto le añadi-
TABLA V Condiciones que pueden alterar el curso de la IRC
Agudas Agudizaciones Comorbilidad Fármacos Traumatismos Intervenciones quirúrgicas No agudas Trastornos de la respiración durante el sueño Obesidad Desnutrición Grandes alturas Anemia Enfermedades metabólicas Tratamientos