Tos y expectoración
ción de la calidad de vida producida por la tos, condiciona que en ocasiones sea la tos el único síntoma existente. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) se diagnostica clínicamente por la presencia de pirosis, regurgitación o disfagia; sin embargo, se sabe que hasta un 50% de pacientes con tos por RGE, no presentan síntomas digestivos. De forma similar, los antecedentes de rinitis o sinusitis, junto a la sensación de necesidad continua de aclarar secreciones faríngeas, orientan hacia el diagnóstico del síndrome de descarga nasal posterior. La exploración física diferencial no suele aportar datos relevantes salvo en el caso del área otorrinolaringológica (ORL), que como posteriormente veremos, aporta en ocasiones importante información diagnóstica. En aquellos casos en que el paciente es fumador o está recibiendo IECA, se aconseja abandonar el hábito tabáquico y sustituir los
IECA. Transcurridas 4 semanas si persiste la tos, se realizarán escalonadamente pruebas complementarias en función de la orientación diagnóstica. Desde la SEPAR, y de acuerdo con el protocolo de Irwin, se ha elaborado un algoritmo13 que permite, en tres fases consecutivas, establecer el diagnóstico de la mayoría de las causas de tos crónica (Fig. 2). La Fase I o de estudios básicos se debe plantear siempre en una primera valoración, Las Fases II y III deberían reservarse, por su complejidad, a centros de especialidad y en el ámbito hospitalario. 5.3.1. Fase I. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales
En esta primera fase se realizan: anamnesis y exploración física; estudios convencionales de radiografías posteroanterior y de perfil de tórax y de senos paranasales (preferiblemente la
FASE I. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales Anamnesis Exploración física. Rinoscopia-faringoscopia Radiografías tórax PA-perfil y senos nasales Espirometría (con pbd). FEM diario domiciliario
Diagnóstico probable
Tratamiento NO efectivo
Tratamiento efectivo
NO diagnóstico
FASE II. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones especiales Consulta ORL. TAC craneal-senos nasales Recuento de eosinófilos en esputo Test de broncoprovocación inhalado pH-metría esofágica (24 h)
Diagnóstico probable
Tratamiento NO efectivo
Tratamiento efectivo
NO diagnóstico Considerar otra causa asociada
FASE III. Diagnóstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales TAC torácica. Fibrobroncoscopia Consulta psicólogo-psiquiatra Ecocardiografía-videofluoroscopia esofágica
DIAGNÓSTICO
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la tos crónica13. FEM, flujo espiratorio máximo; ORL, otorrinolaringología; pbd, prueba broncodilatadora; TAC, tomografía axial computarizada. 563