Procedimientos y terapéuticas
La aplicación de la anestesia y la técnica de punción son similares a las descritas para la toracocentesis diagnóstica. Para la toracocentesis evacuadora se recomienda penetrar en el tórax con la parte plástica y la metálica, y una vez alcanzado el espacio pleural, deslizar la parte plástica sobre la metálica hasta introducirla completamente. Se retira entonces el fiador metálico, y se conecta la parte plástica con una llave de tres pasos con una jeringa en su porción terminal, y un sistema de plástico que conecta con un sistema de vacío en la salida lateral. La jeringa en la porción terminal permite aspirar en momentos en que deja de salir líquido, y establecer la localización del problema (intra o extratorácica). Durante la aspiración, si se ha conectado la llave de tres pasos al vacío a través del sistema utilizado para la administración de sueros, la pinza de tornillo permite regular la velocidad de salida del líquido, que no debe ser elevada (salida de líquido a chorrito fino o goteo rápido). No se debe evacuar más de 1.000-1.500 ml por el riesgo de producir edema ex-vacuo15. En el caso de la toracocentesis evacuadora con determinación de la presión intrapleural, se conecta la aguja de toracocentesis con las dos llaves de tres pasos. La primera de ellas se conecta lateralmente con el sistema de medida de presión, tras purgarlo, en el que se acerca la pinza de tornillo a la llave de tres pasos. La segunda llave de tres pasos se conecta, mediante la vía de plástico para medicación intravenosa, al sistema de aspiración, acercando así mismo la pinza de tornillo a la llave de tres pasos. En la terminación proximal de la segunda llave de tres pasos se sitúa una jeringa (Fig. 1). Se realiza la punción con la misma técnica descrita previamente, y una vez desplazada la parte plástica hacia el interior del tórax, se retira el fiador metálico y se conecta la parte plástica con las dos llaves de tres pasos conectadas con los sistemas referidos. Se sitúa el 0 del manómetro a la altura del punto de punción. Para la medida de la presión pleural se sitúan las llaves de forma que el espacio pleural esté sólo conectado con el manómetro, y se espera a que la columna de agua descienda, hasta estabilizarse con la oscilación correspondiente a los movimientos respiratorios, que suele oscilar entre 1-2 cmH2O. Para evacuar el líquido pleural el 402
sistema de medida de presión pleural debe estar cerrado. Cuando se precise abrir o cerrar los sistemas de aspiración o medida de presión pleural, es suficiente con manipular las pinzas de tornillo de ambos sistemas. Se recomienda la toma de presiones pleurales al menos al comienzo, después de evacuados 500 y 1.000 ml de líquido pleural, y posteriormente cada 200 ml hasta extraer 2 litros, y cada 100 ml hasta la finalización de la toracocentesis. Si la indicación de la determinación de la presión pleural es la sospecha de pulmón atrapado, se debería medir la presión al comienzo y cada 50 ml de líquido aspirado. Se recomienda interrumpir la toracocentesis cuando el paciente presente síntomas relacionados con la extracción del líquido (tos, tirantez torácica, dolor torácico o en el hombro), la presión pleural alcance el valor de –20 cm H2O, o si no es posible la aspiración de más líquido pleural. 3.3. Complicaciones
La mayoría de las complicaciones asociadas son similares a las de la toracocentesis diagnóstica, aunque más frecuentes, por el mayor calibre de la aguja16. Es recomendable realizar una radiografía de tórax posteriormente para comprobar la cuantía del derrame y descartar algunas complicaciones. El neumotórax se produce en el 10-12% de los casos, pero sólo en el 1-2% se precisa la colocación de un tubo de drenaje torácico. Se debe sospechar si repentinamente cesa la salida de líquido pleural. El hemotórax, la punción de órganos abdominales, la infección de la cavidad pleural, o la siembra tumoral en el trayecto de punción se producen en menos del 1% de las ocasiones. El dolor torácico o mareo son más frecuentes, pero conllevan menor relevancia clínica. Otras complicaciones, como las descritas a continuación, son propias de la toracocentesis evacuadora. 3.3.1. Edema ex-vacuo
Se produce en las 24 horas posteriores a la toracocentesis. Se caracteriza por disnea e hipoxemia, y presenta una mortalidad del 20%. Habitualmente se ha descrito asociado a la extracción de más de 1.000-1.500 ml de líquido pleural, sin medir la presión pleural. No se co-