Volumen alveolar % máximo
Estructura y función del sistema respiratorio
CPT
6Vbase > 6Vmedio > 6Vapex
6Vapex
6Vmedio 6Vbase
VR G
Ptp,el
Figura 2. Curva de presión transpulmonar elástica inspiratoria y espiratoria. Obsérvese la histéresis cuasiestática. G: gradiente gravitacional de presión entre el ápex y la base del pulmón. El volumen pulmonar está representado en relacion con la capacidad pulmonar total (CPT). Los bucles de volumen corriente para los alveolos de cada una de las regiones pulmonares representan la variación de volumen para una variación fija de la presión elástica, y su amplitud depende del segmento de la curva P/V sobre el que se hallan en virtud de G. VR, volumen residual.
superiores del pulmón, bien ventilados. A medida que nos aproximamos al nivel de la CPT, los alveolos del ápex se hallan en una zona desfavorable de la curva y la ventilación se dirige preferentemente a las zonas basales y medias del pulmón. Al espirar desde CPT sucede el fenómeno inverso, las regiones que vacían primero son las basales y medias, favorecidas por su posición medial en la curva Ptp,st/V. Al alcanzar volúmenes próximos al volumen residual, el carácter sigmoideo de la curva hace que la compliancia de las regiones basales disminuya y las regiones apicales se vean favorecidas en su vaciado. Ello constituye un principio fisiológico del llenado y vaciado del pulmón en maniobras máximas (no forzadas) que se ha llamado en la literatura anglosajona first-in, last-out expresando que las regiones que se llenan primero se vacían las últimas. Este fenómeno se acentúa particularmente en presencia de enfermedad de la pequeña vía aérea y permite su diagnóstico mediante la medición del volumen de cierre, como se detalla a continuación. En presencia de enfermedad inflamatoria de la pequeña vía aérea (SAD) se aprecia una convexidad en la curva Pel/V (Fig. 3, línea de puntos), secundaria al cierre de la vía aérea y atrapamiento aéreo distal, con valores de presión transpul30
monar elástica que llegan a ser positivos a volúmenes próximos al VR y la curva en su totalidad posee una apariencia sigmoidea, con una pendiente máxima a valores próximos a la CRF. Si un paciente con enfermedad de pequeña vía aérea realiza una inspiración desde VR hasta CPT en posición erecta, la distribución del aire inhalado en los diferentes territorios alveolares se hallará influenciada por el gradiente de presión pleural. Así, a nivel del VR los alveolos de las bases pulmonares se hallan trabajando en un segmento desfavorable de la curva Ptp,st/V ya que, dada la convexidad de la misma a bajo volumen pulmonar, la compliancia de estas regiones es muy baja y, al contrario, en las regiones superiores del pulmón la compliancia es favorable y, por tanto el aire inhalado, procedente del espacio muerto, se dirigirá preferentemente a las mismas. A medida que progresa la inspiración se hallarán favorecidas las regiones medias y por último las regiones inferiores del pulmón. A estas últimas se les llama regiones dependientes, precisamente porque su llenado depende del gradiente gravitacional y de la posición (en posición decúbito las regiones dependientes son las posteriores por la misma causa). Considerando la explicación anterior, supongamos que, al final de una espiración máxima