Trastornos extra-pulmonares
servadoras, dietéticas y posicionales, no requieren otro tratamiento. En las demás situaciones está indicada la corrección quirúrgica, consistente en la plicatura del hemidiafragma, generalmente mediante un fruncido radial, para que quede relativamente fijo. La vía de abordaje acostumbra a ser torácica, mediante toracotomía abierta o por toracoscopia11; aunque algunos autores prefieren la laparotomía para el hemidiafragma izquierdo. Los resultados dependen de las características concretas del diafragma alterado y de la calidad de la reparación, tanto desde el punto de vista clínico, como radiológico y funcional. 3.2. Parálisis diafragmática
La parálisis es la condición clínica más importante de las que afectan al diafragma. Puede ser unilateral o bilateral, y transitoria o permanente. La parálisis obedece a una disfunción o interrupción del nervio frénico, producida a cualquier nivel de su recorrido desde el cuello hasta la unión neuromuscular, o a una lesión medular por encima del nivel de las raíces que lo forman. Tanto en niños como en adultos, la causa más frecuente de parálisis diafragmática es la yatrógena, fundamentalmente tras operaciones cardiacas y debido a la hipotermia; aunque también se observan después de intervenciones sobre el cuello y el tórax, así como tras maniobras de canalización de las venas subclavia o yugular. Los traumatismos derivados del parto en los niños, así como los tumores (carcinoma broncogénico, timoma invasor, tumores mediastínicos germinales y linfomas) y los traumatismos torácicos en los adultos, constituyen una buena parte de las restantes causas de parálisis diafragmática. Las parálisis idiopáticas son relativamente frecuentes en el adulto; probablemente son secundarias a infecciones virales subclínicas. La consecuencia fisiopatológica de la parálisis de un hemidiafragma es la reducción del 20-30% de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total. En la parálisis bilateral, la reducción alcanza o supera el 50%, sobre todo en decúbito supino. 1250
Desde el punto de vista clínico, la parálisis de un hemidiafragma en el adulto tiene pocas consecuencias clínicas. Sin embargo, puede ocasionar disnea de esfuerzo y dificultad para permanecer en decúbito supino y, sobre todo, en decúbito contralateral. La parálisis bilateral, aunque compatible con la vida, exige un esfuerzo constante de los músculos respiratorios accesorios; los pacientes toleran muy mal el decúbito supino, sufren frecuentes episodios de infecciones respiratorias y presentan una clara tendencia a la insuficiencia respiratoria crónica12. En niños y adolescentes, la parálisis de un hemidiafragma puede ocasionar graves repercusiones respiratorias, y la parálisis bilateral suele ser fatal sin el concurso de la ventilación mecánica. La sospecha diagnóstica de parálisis diafragmática la proporcionan la clínica y la exploración radiológica (elevación de uno o ambos hemidiafragmas, junto con atelectasias basales). El diagnóstico definitivo descansa en la fluoroscopia, en la que se comprueba el movimiento paradójico diafragmático con la respiración y, sobre todo, con la maniobra de aspirar bruscamente por la nariz. La integridad funcional del nervio frénico puede probarse mediante electromiografía percutánea. El pronóstico y el tratamiento de la parálisis diafragmática dependen fundamentalmente de la causa, la edad y la condición clínica del paciente y de si es uni o bilateral. Cuando la interrupción del estímulo nervioso es central y el nervio frénico está intacto, puede implantarse un marcapasos diafragmático13. Cuando la parálisis es secundaria a sección quirúrgica del nervio frénico, puede intentarse la reconstrucción14, si bien los resultados no siempre son buenos. Cuando es secundaria a traumatismo térmico o a infección viral, es posible que revierta en varios meses. En los pacientes adultos está inicialmente indicado el tratamiento conservador. Los pacientes muy sintomáticos requieren corrección quirúrgica, consistente en la plicatura diafragmática, que puede realizarse por toracotomía o laparotomía abiertas, o por vía endoscópica15. En niños, el tratamiento inicial es la ventilación mecánica; si no se resuelve la parálisis en las dos o tres semanas siguientes, está indicada la corrección quirúrgica.