Bronquiolitis
cuadro, la mayor parte de las exacerbaciones de la enfermedad son debidas a Pseudomonas aeruginosa. Progresivamente los pacientes evolucionan hacia la insuficiencia respiratoria crónica. Hay que señalar tres diferencias interesantes respecto a las bronquiectasias de otra etiología que son: una menor incidencia de hemoptisis, especialmente masivas; la importancia de los síntomas propios de sinusitis crónica, y el escaso papel del estafilococo dorado como agente patógeno. Una peculiaridad de esta infección crónica es que cursa con niveles elevados de hemaglutininas frías. Los criterios diagnósticos de la panbronquiolitis difusa consensuados en Japón son26,27: 1. Broncorrea purulenta persistente y disnea de esfuerzo. 2. Historia de sinusitis crónica concurrente. 3. Imágenes de nodulillos centriacinares bilaterales difusos (TACAR) o nodulillos bilaterales mal definidos en la radiografía simple de tórax. 4. Auscultación de crepitantes en ambas bases pulmonares. 5. FEV1/FVC < 70% y PaO2 < 80 mmHg. 6. Título de hemaglutininas frías >64. Para diagnosticar la enfermedad deben existir todos los criterios del 1 al 3, y al menos dos de entre los tres restantes. Curiosamente, basándonos en la experiencia neumológica de nuestro país, la mayor parte de los pacientes con bronquiectasias suelen presentar al menos cinco de estos seis criterios. Probablemente los aspectos más interesantes que ha aportado el estudio de esta enfermedad han sido: a) el papel de la eritromicina en el tratamiento de la infección bronquial por Pseudomonas; y b) la identificación de los posibles efectos antiinflamatorios de los macrólidos. Como consecuencia de estos resultados se ha observado una tendencia a aplicar esta terapia en otras formas de bronquiectasias más convencionales no secundarias a fibrosis quística, y existen series cortas cuyos resultados demuestran que el uso de nuevos macrólidos (azitromicina, claritromicina) puede disminuir la incidencia de sobreinfecciones, de ingresos hospitalarios, e incluso mejorar el grado de obstrucción bronquial en los pacientes con bronquiectasias sometidos
a tratamiento a largo plazo (p. ej., 600 mg/día de eritromicina, 400 mg/día de claritromicina, 200 mg/día de azitromicina, durante dos años)26-28. La interpretación de los buenos resultados obtenidos en diversas series japonesas es controvertida, pero con toda seguridad no tiene que ver con la eficacia antibiótica de estos fármacos frente a Pseudomonas. 5.5. Otras bronquiolitis
La bronquiolitis es una respuesta inespecífica de la vía aérea periférica a muy diferentes etiologías y puede aparecer en los más diversos marcos clínicos, por ello se han seleccionado algunas formas especiales de bronquiolitis que por su peculiaridad clínica y mayor frecuencia merecen especial consideración. 5.5.1. Inhalación de polvos minerales
El pequeño calibre y las varias ramificaciones finales de las vías aéreas periféricas (Fig. 1) facilitan el depósito y la impactación de las partículas inhaladas y la aparición de lesiones en su epitelio. El polvo de minerales se asocia convencionalmente a neumoconiosis, es decir a la fibrosis parenquimatosa, pero produce también alteraciones en las vías conductivas y en las del intercambio gaseoso. La intensidad de la respuesta intersticial depende de la capacidad fibrinógena del mineral, de la cantidad y duración de la exposición, pero también del grado de respuesta inflamatoria del huésped, de la capacidad de su vía aérea para eliminar las partículas y, probablemente, del papel complementario del tabaco. Los polvos más frecuentemente implicados son: carbón, sílice, talco, si bien podría considerarse al amianto como mineral causante de este tipo de bronquiolitis. Es frecuente que en la TACAR se observen lesiones bronquiolares y enfisema centrilobulillar, que son responsables del patrón obstructivo que acompaña a la inhalación de polvo mineral. 5.5.2. Neumonitis por hipersensibilidad
Al igual que las partículas de polvos de mineral, los antígenos inhalados impactan en la vía aérea periférica. En este caso se trata de bronquiolitis en las que predomina la lesión a nivel 995