Lesiones de laringe y tráquea
A
B
Figura 9. A) Esquema de las secciones musculares en las maniobras de Dedo y Fishman, y Montgomery. B) Descenso del cartílago tiroides tras la maniobra de Dedo. 8.3.1.3. En la asociación a fístula tráqueo-esofágica. El tratamiento de las estenosis traqueales asociadas a fístula tráqueo-esofágica (FTE), en pacientes extubados sin ventilación mecánica, no suele ofrecer mayor dificultad que la derivada, por un lado, de la amplitud de la pérdida de pared esofágica y, por otro, de la extensión de tráquea a resecar. El problema se plantea en los pacientes sometidos a ventilación asistida, con dificultad para el «destete» por insuficiencia respiratoria debida a neumonías por broncoaspiración y sepsis, que demandan una actuación precoz. Una intervención quirúrgica en estas condiciones puede ir seguida de la necesidad de reintubación en el postoperatorio inmediato, lo que implica un alto riesgo de recidiva de la fístula o dehiscencia de la sutura traqueal de fatales consecuencias. Couraud25 ha sistematizado la preparación en estos pacientes para conseguir la extubación, la autonomía respiratoria y la mejora de las condiciones generales, digestivas y respiratorias; todo ello a fin de encarar la intervención quirúrgica con mayores posibilidades de éxito. En su serie realiza una desconexión temporal bipolar del esófago; proximal,
con la práctica de una esofagostomía lateral a mínima, y distal, con el cierre del cardias mediante agrafes reabsorbibles, asociando una gastrostomía de doble canal (J-PEG), para aspiración gástrica y alimentación. La necesidad de practicar resecciones amplias de la tráquea cuando se asocia una pérdida importante de la pars membranosa, ha sido soslayada por Mathissen26, recuperando parte de la pared esofágica para la reconstrucción de la pared traqueal posterior. Esta forma de traqueoplastia permite evitar o reducir la extensión de la resección de la vía aérea. 8.3.2. En la afectación laringo-subglótica
Los problemas de la cirugía a nivel glotosubglótico son de dos tipos: uno de orden motor, por la llegada de los nervios recurrentes al borde inferior del cartílago cricoides, lo que, en principio, impediría la resección cricoidea sin lesionarlos. Otro de orden arquitectónico, por la necesidad de conservar la estructura rígida del sello cricoideo, punto de apoyo de los cartílagos aritenoides y por consiguiente de las cuerdas vocales. Así, la afectación laringosubglótica ha sido una limitación en la cirugía 721