Rinitis y sinusitis
torio o antialérgico sobre la liberación de mediadores (histamina, citocinas, leucotrienos), la infiltración y supervivencia de células inflamatorias o la expresión de moléculas de adhesión (ICAM-1), pero la relevancia clínica de estos hallazgos sigue siendo desconocida6. En el desarrollo de nuevos antihistamínicos se deberá demostrar la ausencia de cardiotoxicidad. Excepto la cetirizina y la fexofenadina, que se eliminan directamente por la orina, la mayoría de estos fármacos (astemizol, terfenadina, acrivastina, ebastina y loratadina) son convertidos en el hígado en metabolitos activos por el citocromo P450. Debido a una competencia farmacológica por este citocromo, algunos de estos antihistamínicos (terfenadina y astemizol), administrado a altas dosis conjuntamente con antibióticos antifúngicos o macrólidos, han sido retirados del mercado al provocar arritmias cardiacas con alteración del QT. Los antihistamínicos de administración tópica (azelastina, levocabastina) también son eficaces en la rinoconjuntivitis alérgica. Tienen un rápido inicio de acción (15 minutos) y duran hasta 12 horas, pero su efecto se ve limitado al órgano de aplicación (nariz, ojo).
cian su efecto en 5-15 minutos y duran hasta 6 horas, reduciendo la congestión nasal pero sin afectar los estornudos ni el picor nasal. El uso de estos fármacos más allá de 10 días produce un efecto de rebote y rinitis medicamentosa crónica. Algunos descongestionantes nasales (efedrina, seudoefedrina, fenilpropanolamina) pueden administrarse también por vía oral, solos o asociados a un antihistamínico (p. ej., seudoefedrina + loratadina)9. 6.3. Tratamiento antiinflamatorio 6.3.1. Cromonas
En nuestro país sólo se dispone del cromoglicato sódico tópico (intranasal y ocular) para tratar la rinoconjuntivitis alérgica (Tabla II, Fig. 4). Tiene efecto sobre nervios sensitivos, mastocitos, neutrófilos, macrófagos y eosinófilos pero su mecanismo de acción no está claro. Reduce todos los síntomas de la rinitis (inicio variable y duración de unas 6 horas) pero su efecto es mucho menor que el de corticoides y antihistamínicos tanto en adultos como en niños. Su única indicación sería como tratamiento profiláctico. 6.3.2. Corticoides
6.2.2. Anticolinérgicos
Las fibras parasimpáticas liberan acetilcolina, que estimula los receptores muscarínicos (M1-M2-M3) en vasos sanguíneos y glándulas submucosas de la mucosa nasal (Tabla II, Fig. 4). El bromuro de ipratropio intranasal es un antagonista muscarínico M1-M28 que tiene un importante efecto sobre la rinorrea acuosa, sobre todo cuando éste es el síntoma más relevante de la rinitis. 6.2.3. Descongestionantes nasales
Las fibras simpáticas liberan noradrenalina, que estimula los receptores adrenérgicos regulando el tono vascular de la mucosa nasal. La mayoría de los descongestionantes nasales causa vasoconstricción nasal al estimular los receptores adrenérgicos alfa1 (fenilefrina) o alfa2 (xilometazolina, oximetazolina, nafazolina) (Tabla II, Fig. 4). Otros inhiben la liberación de noradrenalina (efedrina, seudoefedrina, fenilpropanolamina) o aumentan su captación (cocaína). Los descongestionantes tópicos ini-
Los corticoides tanto sistémicos como tópicos tienen un potente efecto antiinflamatorio (Tabla II, Fig. 4). Actuando sobre receptores específicos10, por una parte bloquean la acción de factores transcripcionales celulares y por otra actúan en la región promotora de múltiples genes induciendo (antiinflamatorios) o reprimiendo (proinflamatorios) su expresión11. El efecto antiinflamatorio depende básicamente de su acción sobre los factores transcripcionales, mientras que la mayoría de sus efectos indeseables son debidos a su acción sobre los genes. Inhiben la secreción de mediadores y la infiltración de células inflamatorias mejorando el picor nasal, la rinorrea acuosa, los estornudos y la obstrucción nasal en pacientes con rinitis. El desarrollo de corticoides tópicos, con potentes efectos antiinflamatorios y sin efectos secundarios importantes, ha constituido uno de los mayores avances en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias durante el último cuarto del siglo XX. 703