Principales síntomas y síndromes
TABLA I Fórmulas de interés en la insuficiencia respiratoria
PaO2 ideal en función de la edad PaO2 = 109 – 0,43 · edad (años) Gradiente alveolo-arterial de oxígeno PA-aO2 = [(Pat – Pva) · FIO2] – – (PaCO2/R) – PaO2 Relación entre PaCO2 y ventilación PaCO2 = (VCO2/VA) · K K, constante; Pat, presión atmosférica; Pva, presión del vapor de agua (47 mmHg); R, cociente respiratorio (CO2 eliminado partido por consumo de oxígeno); VA, ventilación alveolar; VCO2, producción de CO2.
2. ETIOPATOGENIA
La IRC puede ser debida a múltiples causas, originadas en el aparato respiratorio o en los órganos de control de la respiración. En la Tabla III se enumeran las causas de IRC, agrupadas según la alteración que la provoca. La IRC secundaria a alteraciones del control de la respiración, neuromusculares y de la pared torácica cursa con hipoventilación (hipoxemia más hipercapnia), mientras que la IRC originada en alteraciones del calibre de las vías aéreas, de la estructura pulmonar o de la circulación pulmonar, cursa con hipoxemia sin hipercapnia, al menos en sus fases iniciales2. Por tanto, según su etiopatogenia la IR se puede clasificar en IR parcial que cursa con hipoxemia pero sin hipercapnia, e IR global que cursa con hipoxemia e hipercapnia. TABLA II Causas de hipoxia tisular
Hipoxemia – Disminución de la FIO2 – Insuficiencia respiratoria – Shunt cardiaco derecha-izquierda Disminución de la perfusión Transporte anormal de oxígeno Aumento de las necesidades metabólicas Alteraciones enzimáticas celulares
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2.1. Insuficiencia respiratoria parcial
Es la IR producida por fracaso en la oxigenación y es la que acompaña a las enfermedades cuyo mecanismo fisiopatológico fundamental es la alteración en la relación ventilación-perfusión, la alteración de la difusión o el shunt. En los estadios finales de muchos de estos procesos se puede añadir un mecanismo de hipoventilación que dará lugar a una IRC global. El ejemplo paradigmático es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el asma en fase crónica, donde al trastorno ventilación-perfusión se pueden añadir alteraciones en la forma y función del diafragma que da lugar a una hipoventilación alveolar. En las fases iniciales la hipoxemia sólo se manifiesta con el ejercicio, cuando la demanda de oxígeno es mayor y el trabajo respiratorio debe aumentar para satisfacer dicha demanda. 2.2. Insuficiencia respiratoria global
Se produce por fracaso de la ventilación y es la que afecta a las enfermedades que alteran la función de bomba ventilatoria del sistema respiratorio. Es el caso de la IR por defecto del impulso ventilatorio, de la transmisión neuromuscular3 o de trastornos mecánicos de la caja torácica, que cursan generalmente con pulmón normal. En otros casos, como en las fases avanzadas de la EPOC, una gran alteración en la relación ventilación-perfusión da lugar a un gran aumento del espacio muerto fisiológico que, si no se acompaña de un incremento proporcional de la ventilación minuto, provoca una disminución de la ventilación alveolar con la correspondiente hipercapnia asociada. Este tipo de IRC se manifiesta de forma más precoz durante el sueño, especialmente en fase REM (rapid eyes movements) por la mayor atonía muscular que caracteriza a esta fase. 2.3. Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
La IRC suele cursar con episodios de descompensación que se presentan de forma aguda por diversas circunstancias como el deterioro de la enfermedad de base, agudizaciones o comorbilidades asociadas, dando lugar a una