Valoración clínica
hemodinámica y el despistaje precoz de los procesos de riesgo vital. 1.4.2. Clasificación clínica del dolor torácico
Independientemente del tiempo de evolución, cuando el paciente se encuentra en situación estable se debe iniciar una detallada anamnesis y exploración física, que recojan las características del dolor: gravedad e intensidad, duración, recurrencia, síntomas acompañantes y situaciones que lo desencadenan o alivian17,18. La integración de estos datos puede ayudar a clasificar el dolor en algún tipo de patrón característico. 1.4.3. Dolor torácico de origen pleuropulmonar
El pulmón en sí mismo no produce dolor, por lo que las enfermedades del pulmón cursarán con dolor sólo cuando se afecten directa o indirectamente las estructuras adyacentes provistas de receptores. En la Tabla VI se describen los patrones típicos de dolor torácico de causa pleuropulmonar. El dolor traqueal y/o bronquial aparece en el curso de traqueítis y/o bronquitis agudas de cualquier causa. El patrón de dolor pleurítico se describe en pleuritis, neumotórax, tumores pleurales o procesos mediastínicos y pulmonares que afectan a la pleura (neumonía, TEP, neoplasias broncopulmonares). El dolor de origen vascular puede ser debido a TEP, con o sin infarto, o hipertensión pulmonar grave. 1.4.4. Dolor torácico de origen no pleuropulmonar
Son muchos los procesos que pueden incluirse en este apartado. En la Tabla VII se describen los patrones de dolor torácico más frecuentes de causa no pleuropulmonar20. El dolor mecánico o músculo-esquelético tiene su origen en procesos traumáticos, inflamatorios, degenerativos, infecciosos o neoplásicos que afectan a las estructuras osteoarticulares y/o músculos del cuello, hombros, columna y pared torácica. El dolor isquémico o anginoso es el que se presenta en la cardiopatía isquémica. Debe distinguirse el dolor anginoso del que se presenta en la necrosis miocárdica (infarto agudo de miocardio), en el que la intensidad y duración son mayores y no suele haber relación clara con el
esfuerzo, ni ceder con los nitritos y el reposo. El dolor esofágico es el dolor torácico de causa extracardiaca que con más frecuencia se presta a confusión con el dolor isquémico. El más característico es el desencadenado por el espasmo esofágico. Otras causas frecuentes son la esofagitis por reflujo y el desgarro de la mucosa esofágica o síndrome de Mallory-Weiss. El dolor psicógeno suele presentarse en pacientes neuróticos, hipocondríacos o simuladores. Para calificar un dolor torácico de psicógeno deben descartarse previamente las posibles causas orgánicas. 2. EXAMEN FÍSICO EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La exploración del paciente con enfermedades respiratorias debe ser general, no limitada al tórax, ya que el enfermo constituye un todo y debe ser valorado en su conjunto2. Si bien por una cuestión de orden práctico, en este capítulo se describirá sólo el examen físico del tórax, deben investigarse sistemáticamente determinados signos extratorácicos frecuentes en las enfermedades neumológicas (cianosis, ingurgitación yugular, adenopatías, edemas, varices, hepatomegalia, acropaquias, asterixis, miosis, ptosis palpebral, etc.). 2.1. Inspección torácica
La inspección del tórax permite obtener datos muy valiosos. Con el tórax y cuello bien expuestos durante la respiración espontánea se deben observar2, 21: 2.1.1. Aspectos más generales
Inicialmente debe valorarse el estado general del paciente: actitud, nutrición, nivel de conciencia, postura, tolerancia al decúbito, alteraciones en la fonación, cianosis central o periférica, y hacer constar si el paciente está recibiendo oxigenoterapia o ventilación asistida en el momento de la exploración21, o si se perciben sibilancias audibles o ruidos de retención de secreciones. 2.1.2. Anatomía de la caja torácica
Las alteraciones más significativas son las deformidades de la columna vertebral (cifosis 91