Procedimientos y terapéuticas
ción de la orofaringe. Aproximadamente un 2% de las personas normales presentan microorganismos gramnegativos en la garganta de forma transitoria, y aún peor, una enfermedad grave y el tratamiento antimicrobiano facilitan la colonización de la orofaringe. La aspiración del contenido de ésta durante el sueño introduce los gérmenes en las vías respiratorias bajas y permite que los microorganismos desarrollen su capacidad patógena. Por tanto, la neumonía por gramnegativos es difícil de diagnosticar por el examen del esputo, ya que la tinción de Gram puede dar resultados confusos al encontrarse con frecuencia los organismos potencialmente patógenos como Klebsiella, Haemophilus, Branhamella, Enterobacter, Pseudomonas y Escherichia coli. Además, y con excepción del esputo verde y fétido de la infección por Pseudomonas, en estos esputos no existen hallazgos macroscópicos «clásicos». Por tanto, un cultivo o una tinción de Gram con bacilos gramnegativos requiere una sospecha clínica asociada para su uso. La enfermedad del legionario producida por Legionella pneumophila, bacilo gramnegativo que tiñe mal con esta tinción y tiene unas necesidades de crecimiento peculiares, precisa de tinciones especiales para detectarlo. Los anticuerpos fluorescentes directos logran detectarlo en menos de 1 hora con una elevada especificidad, aunque la sensibilidad es aproximadamente del 25 al 50%. También se utilizan técnicas de hibridación con sondas ADN. Abceso pulmonar. Por desgracia, no hay signos patognomónicos del abceso pulmonar en el esputo y, a menos que el absceso se desgarre en un bronquio, se produce poco esputo o ninguno. Cuando se presenta el desgarro, se produce una súbita y violenta expectoración (vómica) de gran cantidad de pus maloliente, cremoso y sanguinolento. Su examen detallado revela fibras elásticas, restos celulares y leucocitos, y la tinción de Gram pondrá de manifiesto más de un microorganismo con presencia tanto de bacterias aerobias como anaerobias.
4.2.1.2.
4.2.2. Infección por micobacterias.
Los pacientes con tuberculosis pulmonar extensa presentan elevadas cantidades de esputo 240
mucopurulento, así como una evidencia de hemorragia pulmonar y partículas de material caseoso y necrótico. En el material caseoso se encuentran, en general, gran cantidad de bacilos que deben teñirse para su valoración. El problema que se plantea a los laboratorios se centra en el reconocimiento de la enfermedad en sus primeras etapas. En los últimos años se ha difundido el empleo de la primera muestra de la mañana y del esputo inducido, pues proporcionan resultados positivos más precoces y se hallan menos contaminados. El clásico trabajo de Bates indicó que la inducción de esputo mediante un nebulizador produce resultados positivos hasta en el 57% de pacientes poco cooperadores, eliminando la necesidad de otras técnicas. La aspiración transtraqueal y los lavados bronquiales deben reservarse para situaciones especiales. 4.2.3. Infección por hongos
La presencia de hongos en el esputo tiene gran valor en el diagnóstico de lesiones pulmonares. Sin embargo, su hallazgo puede ser una simple contaminación del esputo. Por tanto, es necesaria la correlación clínico-radiológica con el esputo para considerar un posible organismo patógeno como causante de la patología. Algunos hongos relevantes en patología respiratoria y detectables en el examen de esputo son: Actinomyces israelii (no es un verdadero hongo sino un organismo grampositivo que tiende a crecer lentamente), Nocardia asteroides, Cryptococcus neoformas, Histoplasma capsulatum (difícil de observar, ya que aparece como pequeñas inclusiones citoplasmáticas en los macrófagos), Candida albicans y Aspergillus fumigatus (puede considerarse patógeno si aparece repetidas veces en esputo). 4.2.4. Infección por Pneumocystis carinii
Al comienzo de la epidemia de sida, el rendimiento diagnóstico del esputo para Pneumocystis carinii era de aproximadamente el 6%, mientras que la literatura médica actual indica una tasa de detección superior al 55%. Blumenfeld20 recomendó la tinción específica de quistes junto con la tinción de Giemsa, aunque actualmente se prefiere el análisis por inmunofluorescencia indirecta en el esputo propuesto por Kovacs.