b. TEMLA Según las recomendaciones del Dr. Zielinski, después de la elevación del esternón la secuencia de disección a seguir (y teniendo en cuenta el mapa ganglionar propuesto por la IASLC19) es la siguiente: 1. Disección de las adenopatías cervicales bajas (1). Estas adenopatías se encuentran craneales al borde superior del manubrio esternal. 2. Disección de las adenopatías paratraqueales derechas (2R y 4R) e hiliares (10R). La almohadilla grasa que contiene las adenopatías 2R y 4R se diseca caudalmente hacia el bronquio principal derecho teniendo en cuenta los mismos límites anatómicos descritos en la VAMLA para el compartimiento derecho. Es recomendable el uso de un separador estrecho para traccionar lateralmente la pleura mediastínica. En el plano más profundo se identifica la vena ácigos, el bronquio lobar superior derecho y la arteria pulmonar derecha. En esta localización se resecan las adenopatías hiliares derechas. 3. Disección de las adenopatías prevasculares (3a) y retrotraqueales (3p). Este compartimiento ganglionar sólo se realiza en pacientes seleccionados según los hallazgos de las pruebas radiológicas y metabólicas. 4. Disección de las adenopatías paratraqueales izquierdas (2L y 4L). Las adenopatías 2L se encuentran craneales al cayado aórtico y por delante del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Para la disección de estas adenopatías, es recomendable usar un separador estrecho para traccionar lateralmente la arteria carótida izquierda. A diferencia de las adenopatías 2L, las adenopatías 4L se encuentran por detrás del nervio recurrente. Para la resección de estas adenopatías, al igual que en la VAMLA, se recomienda realizar una disección roma intentando evitar el uso del electrocoagulador para no lesionar el nervio recurrente. La región distal de la estación 4L se pospone hasta que no se haya realizado el vaciamiento de la estación subcarínica. 5. Disección de las adenopatías subcarínicas (7) y periesofágicas (8). Se siguen los mismos límites descritos en la VAMLA. Después de la resección completa del espacio subcarínico, se procede a la inspección y resección de las adenopatías 4L situadas a lo largo del bronquio principal izquierdo. 6. Disección de las adenopatías paraaórticas (6) y subaórticas (5). En aquellos pacientes con tumores izquierdos, la TEMLA se continúa con la exploración y disección de la ventana aortopulmonar. Después de seccionar la fascia entre la vena innominada izquierda y la arteria carótida izquierda, se prosigue con disección roma con torunda y con la ayuda de un separador estrecho
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