Asma, osteopenia y fracturas
nima de prednisona de 15 mg/día) que existe una correlación positiva entre el consumo de corticoides orales y la presencia de fracturas. Así, en la cohorte retrospectiva, el 11% de los pacientes asmáticos que tomaban CO presentaron fracturas vertebrales o costales durante el curso del tratamiento, mientras que el grupo de asmáticos sin tratamiento no desarrolló fracturas. Sin embargo, en la cohorte prospectiva, en el 42% de los pacientes asmáticos con uso de CO crónicos se objetivaron fracturas óseas frente a otro grupo de asmáticos no tratados y ajustados por edad, sexo y severidad del asma, que no presentaron fracturas. Por otro lado, un estudio retrospectivo19 valoró la incidencia de pérdida ósea en pacientes asmáticos varones, con dosis acumuladas de 4-41 g de prednisona o equivalente, durante 1-15 años y se observó que el 50% presentaban osteopenia. Posteriormente, han aparecido múltiples estudios en la literatura, con similares resultados. Así, en 2003 se publicó un trabajo de casos y controles20 en población danesa, donde se encontró un riesgo aumentado de fractura de cadera en los sujetos que consumían corticoides y con un riesgo incremental dosis-dependiente. Además, en 2002 se publicó un metaanálisis21 sobre la osteoporosis y el uso de corticoides orales, que concluía que dosis de 5 mg de prednisolona oral (o equivalente) al día estaban relacionadas con un aumento del riesgo de fracturas. Sin embargo, otros estudios registran aumento del riesgo con dosis de tan solo 2,5 mg de prednisolona al día22. Otros estudios sugieren que los ciclos frecuentes de corticoides sistémicos disminuyen la DMO23,24 y aumentan el riesgo de fracturas5. Tras los estudios de los últimos años, se puede concluir que se han descrito incrementos de riesgo de fracturas vertebrales a partir de 2,5 mg de prednisona al día o dosis equivalentes de otros glucocorticoides. Hay un gradiente de riesgo-dosis con valores en torno a 2-3, para dosis de entre 2,5 y 7,5 mg/día, y superiores a 3 para dosis mayores21,25. El riesgo de fracturas no vertebrales aumenta a partir de 7,5 mg/ día, y lo hace exponencialmente con dosis de
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20 mg/día de prednisona o equivalente21,25. El riesgo de fractura comienza a aumentar en los 3 primeros meses de iniciarse el tratamiento con corticoides, llega a su nivel máximo a los 6 meses y, aunque disminuye tras la suspensión del mismo, no vuelve al nivel basal, independientemente de la dosis acumulada10. El consumo en gramos/año es más predictivo de efectos adversos que la dosis diaria, y las dosis acumuladas mayores de 30 g/año de prednisona se asocian en un 78% de los casos a OIC y, en más de la mitad de los casos, a fracturas18. Estudios con corticoides inhalados a largo plazo Los CI tienen una menor biodisponibilidad que los CO, por lo que los efectos adversos son menos graves que los de los CO. El riesgo del paciente a que sufra reacciones adversas depende de la dosis y tipo de CI, del sistema de inhalación, de diferencias interindividuales en la respuesta a los corticoides y de comorbilidades como tabaquismo, edad, sexo, dieta y nivel de actividad. Sin embargo, parece que altas dosis de CI durante periodos prolongados pueden aumentar la incidencia de osteopenia26. Existen múltiples estudios sobre el efecto de los CI en la DMO, con resultados muy dispares. Wong y cols.27, en un estudio retrospectivo valoraron si los CI afectaban la DMO, teniendo en cuenta factores de confusión como la actividad física y el uso de corticoides sistémicos. Se incluyeron 196 sujetos que tomaban a diario dipropionato de beclometasona, budesonida o propionato de fluticasona, y se encontró una asociación negativa entre las dosis acumuladas de CI y todas las medidas de DMO (columna lumbar, cuello del fémur, trocánter y triángulo de Ward). En un estudio prospectivo de 2 años de duración28, se aleatorizaban a los pacientes con asma leve en tres brazos de tratamiento: dipropionato de beclometasona, budesonida y tratamiento sin corticoides. Se objetivó que la dosis media de CI se correlacionaba con un descenso de DMO en la columna lumbar a los 24 meses; sin embargo, los sujetos que toma-