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A. Trisán Alonso, A. López Viña
TABLA 1. Características clínicas y patológicas de asma y EPOC. Asma
EPOC
• Inicio de síntomas generalmente antes de los 35 años. • Historia familiar de atopia (rinitis, eccema). • Variabilidad de síntomas con empeoramiento nocturno. • Obstrucción reversible o poco reversible. • DLCO normal o aumentada. • Aumento de eosinófilos en la vía aérea. • Respuesta inflamatoria LT CD4. • Aumento de IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, TNFα y GMCSF.
• Inicio de síntomas generalmente después de los 40-50 años. • Historia de tabaquismo (IA > 20 paq./año). • Clínica con empeoramiento progresivo. • Disnea de esfuerzo. • LCFA no reversible (FEV1/FVC < 70%). • Puede cursar con descenso de DLCO. • Aumento de neutrófilos y macrófagos en la vía aérea. • Respuesta inflamatoria LT CD8. • Aumento de IL-8, MMP-9, TNFα y TGFβ-1.
DLCO: Capacidad de difusión de monóxido de carbono; IA: Indice acumulado; LT: Linfocitos T; LCFA: Limitación crónica al flujo aéreo.
se mantiene tras una pauta corta de glucocorticoides orales, se debe demostrar que existe una prueba broncodilatadora positiva, hiperrespuesta bronquial o inflamación eosinofílica (eosinofilia en esputo > 3% o FeNO > 50 ppb). No existe ningún biomarcador específico del síndrome de solapamiento asma-EPOC, aunque algunos estudios recientes 49,50 han demostrado que la determinación de la proteína A del surfactante (SP-A), mieloperoxidasa (MPO), lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y el receptor soluble para productos finales de glicación avanzada (sRAGE) en esputo y suero pueden ser útiles para diferenciar estas enfermedades. Iwamoto y cols.49 encontraron que la NGAL está aumentada en pacientes con síndrome de solapamiento, en comparación con pacientes con EPOC o con asma. Tratamiento El objetivo principal del tratamiento debe ser disminuir las exacerbaciones, y en segundo lugar mejorar la sintomatología y la función pulmonar. En todos los pacientes se debe recomendar el abandono del consumo de tabaco, y se deben utilizar fármacos como terapia sustitutiva de nicotina si es necesario.
El pilar fundamental del tratamiento del asma son los GCI, y el pilar fundamental del tratamiento de la EPOC son los broncodilatadores. Por tanto, el tratamiento recomendado para el síndrome de solapamiento asma-EPOC es la combinación de GCI con b-agonistas de acción prolongada (LABA). La dosis de GCI debe ser la dosis mínima clínicamente eficaz para lograr este fin, pero evitando el riesgo de neumonía asociada a esteroides. El tiotropio ha demostrado en varios metaanálisis que disminuye el número de exacerbaciones y mejora la función pulmonar, tanto en pacientes con EPOC como con asma51. Por el momento no existe evidencia acerca del uso de otros anticolinérgicos disponibles como el glicopirronio o el aclidinio. El Roflumilast ha demostrado mejoría en los pacientes con LCFA, criterios clínicos de BC, FEV1 < 50% y exacerbaciones frecuentes, en pacientes que tienen un mal control a pesar de estar en tratamiento con la triple terapia. La GEMA 4.038 recomienda un tratamiento escalonado, usando una combinación de GCI más LABA en primer lugar, y según respuesta ir añadiendo tiotropio y/o roflumilast. Se desconoce la utilidad de los fármacos biológicos en estos pacientes, puesto que los