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Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
Tabla 35 Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses Escasa actividad física
• Si la disnea es muy aguda o muy grave se usará la vía parenteral, en dosis de 2,5 mg por vía intravenosa cada 15 min o 5 mg subcutáneos cada 20 min, hasta que ceda la disnea. • Una vez controlada la disnea se debe pasar a morfina de liberación sostenida, con dosis extra de morfina rápida oral, si se precisa. La morfina de liberación sostenida se administra cada 12 o 24 h, según presentación. • Cuando el paciente ha pasado a tomar opioides de liberación sostenida, si aparece una etapa en que la disnea no se controla, se administrarán dosis de rescate de opioides de liberación rápida. La cantidad de morfina de estas dosis se calculará sumando las dosis totales de morfina (de liberación sostenida y rápida) de las últimas 24 h, dividiéndola entre 6 (para calcular la cantidad conveniente a la dosis que correspondería si se administrara cada 4 h) y volviendo a dividir entre 2 (para calcular el 50% de la dosis habitual). La dosis calculada será la que se usará como rescate cada 4 h. Si las dosis de rescate son muy frecuentes se deberá ajustar la dosis de morfina de liberación sostenida en función, de nuevo, de la cantidad total consumida en las 24 h. • Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa preferente es la subcutánea. • La relación de equivalencia para el paso de morfina oral a morfina subcutánea es de 3:1 (30 mg de morfina por vía oral equivalen a 10 mg de morfina subcutánea). • En pacientes que necesitan morfina parenteral continua, el método preferido de administración es la infusión subcutánea. • No se recomiendan las vías bucal, sublingual y nebulizada para la administración de morfina, puesto que de momento no existen evidencias de un beneficio clínico frente a las vías convencionales. • El fentanilo también puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente en situación terminal. • En casos de disnea aguda se puede utilizar fentanilo nebulizado, en una dosis de 25 μg diluidos en 2,5 ml de suero fisiológico, cada 2-3 h.
Dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria No se viste cada día No puede subir unos pocos escalones sin parar Anda menos de 30 minutos al día Consumo de recursos sanitarios Tres o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones) en el año anterior Más de 21 días ingresado en el hospital el año anterior Afectación del estado general Comorbilidades Índice de masa corporal < 21 Disnea (3-4) en la escala modificada de la MRC Valores índice BODE entre 7 y 10 FEV1 < 30% Situaciones personales y sociales Edad avanzada FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MRC: Medical Research Council. Adaptada de J.R. Curtis321.
respiratoria332-334. A pesar de ello, los pacientes con EPOC tienen la mitad de posibilidades de recibir tratamiento con mórficos durante sus últimos meses de vida que los pacientes con neoplasia335. Las recomendaciones de los expertos indican iniciar el tratamiento con sulfato de morfina entre 2 y 5 mg y ajustar dosis según la respuesta 336 (fig. 24). El uso de la morfina para el alivio de la disnea en el paciente terminal se realizará con las mismas pautas empleadas para el control del dolor, considerando lo siguiente: • En un paciente con disnea que no toma opioides puede iniciarse el tratamiento con morfina de liberación rápida a dosis de 5 mg/4h por vía oral, doblando la dosis nocturna. • En pacientes caquécticos o ancianos se recomienda empezar con 2,5 mg/4 h. • En caso de insuficiencia renal se debe espaciar la dosificación cada 6 h.
Las crisis de pánico respiratorio son episodios de agudización grave de una disnea crónica, a veces espontáneos pero habitualmente precipitados por la actividad física. Para su tratamiento es útil el lorazepam en dosis de 0,5-1 mg por vía oral o sublingual. En casos más graves de disnea aguda se puede utilizar un bolo de 2,5 mg de midazolam por vía subcutánea y, si es eficaz, se puede continuar con una perfusión de 0,4 mg/h (10 mg/24 h por vía subcutánea), que mejora la ansiedad sin producir pérdida de conciencia. Más tarde, si persiste la disnea, se puede continuar con lorazepam oral. Se deben considerar los efectos secundarios más importantes por su frecuencia en el uso de la morfina: las náuseas-vómitos, frente a
Diagnóstico
Muerte
ífico
pec
es nto mie
a Trat
am Trat
o ient
o ativ
pali
Fase terminal
Prevención
Duelo Objetivo prolongar la vida Objetivo preservar la función Objetivo confort Figura 22
Tratamiento paliativo integrado de los pacientes con EPOC y sus familias.