PLAZA MORAL V, ET AL. GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA
TABLA XXVII Clasificación clínica de la rinitis alérgica Intermitente Síntomas: < 4 días a la semana o < 4 semanas seguidas
Persistente Síntomas: > 4 días a la semana o > 4 semanas seguidas
Ligera Sueño normal No interfiere con actividad física diaria No interfiere con actividad laboral diaria Síntomas no graves
Moderada-grave Sueño alterado Interfiere con actividad física diaria Interfiere con actividad laboral diaria Síntomas graves
Basada, en parte, en el consenso ARIA 2001236.
se utilizan cifras de PEF, los porcentajes deben individualizarse y elaborarse tras un período de asma bien controlada. Los límites en el 80, el 60 y el 40% son los más utilizados, pero pueden no ser los adecuados para un paciente en concreto. Consideraciones especiales Rinitis y poliposis asociadas con el asma La asociación entre inflamación nasal (rinitis) e inflamación bronquial (asma) no es casual233, y se ha estimado que un 20-40% de los pacientes con rinitis sufrirá asma. Los estudios que han evaluado la relación temporal entre el comienzo del asma y de la rinitis han mostrado que ésta precede habitualmente al asma. Por otro lado, la mayoría de los pacientes con asma (el 75% con asma alérgica y casi el 80% con asma no alérgica) presenta síntomas de rinitis estacional o perenne234,235. Recientemente, un consenso internacional de expertos categorizó la gravedad de la rinitis alérgica (Consenso ARIA)236, según criterios clínicos (tabla XXVII). Diversos estudios han puesto de manifiesto que el tratamiento de la rinitis mejora los síntomas del asma (evidencia B). Dado que tanto el asma como la rinitis se consideran enfermedades inflamatorias, los fármacos antiinflamatorios, incluidos glucocorticoides, cromonas y antagonistas de los receptores de los leucotrienos, son efectivos; en cambio, los antihistamínicos son sólo efectivos en el tratamiento de la rinitis (evidencia A). La tabla XXVIII recoge el tratamiento preconizado de la rinitis, según su grado de gravedad clínica. La poliposis nasal puede presentarse asociada con el asma y la rinitis, sobre todo en pacientes con más de 40 años de edad, con hipersensibilidad a la aspirina y pruebas cutáneas de alergia negativas. Algunos estudios han establecido en un 7-15% su incidencia entre los pacientes con asma y en un 36-96% entre los que cursan con intolerancia a la aspirina y derivados237,238. Como en el caso de la rinitis, el papel de los esteroides tópicos es relevante para el tratamiento de la poliposis239, si bien su eficacia es inferior. En algunos casos seleccionados cabe plantearse la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Respuesta asmática al ejercicio Se define como el aumento transitorio de la resistencia al paso del aire en las vías aéreas después de la práctica de un ejercicio vigoroso; ocurre en la gran mayoría de los pacientes con asma240 (evidencia C), aunque tam26
Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42
TABLA XXVIII Tratamiento recomendado de la rinitis alérgica según su grado de gravedad, en adolescentes y adultos Rinitis leve o intermitente Evitación de alérgenos Antihistamínico oral (loratadina, cetirizina, ebastina) o tópico (azelastina, levocabastina) y Descongestionantes Rinitis moderada o persistente Evitación de alérgenos Antihistamínico oral (loratadina, cetirizina, ebastina) o tópico (azelastina, levocabastina) y Descongestionantes Glucocorticoides tópicos (budesonida, fluticasona, mometasona) Si hay mal control pasar al siguiente nivel de tratamiento Rinitis grave Evitación de alérgenos Glucocorticoides tópicos (budesonida, fluticasona, mometasona). Dosis elevadas Antihistamínico oral (loratadina, cetirizina, ebastina) y descongestionantes Si hay mal control: revalorar diagnóstico, cumplimiento terapéutico, infección concomitante. Añadir: –Si hay rinorrea: bromuro de ipratropio tópico –Glucocorticoides orales en pauta corta Ante fracaso del tratamiento, valorar: –Inmunoterapia específica (en jóvenes monosensibilizados) –Tratamiento quirúrgico Basada, en parte, en el consenso ARIA 2001236.
bién puede evidenciarse en algunas personas con un aumento de la reactividad bronquial no diagnosticadas de asma (p. ej., deportistas, riníticos, etc.)241 (evidencia C). La crisis de respuesta asmática al ejercicio (RAE) se caracteriza por: ser máxima entre los 5 y los 15 min posteriores al ejercicio realizado; poseer un período refractario en el que estos pacientes no vuelven a padecer crisis o sea de menor intensidad, y resolverse de forma espontánea a partir de los 20 min (evidencia C)242. Diagnóstico. Orientará hacia la posible existencia de una RAE la presencia de tos, disnea u opresión torácica después de un ejercicio en un paciente con historia clínica de asma, atopia, rinitis o con hiperrespuesta bronquial ya conocida. La prueba funcional diagnóstica es la de broncoprovocación por esfuerzo. Sin embargo, su sensibilidad es algo baja y su reproducibilidad es de tan sólo un 1020%242. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las enfermedades que producen disnea, de origen cardíaco, metabólico, hematológicas y otorrinolaringológicas.