CASO CLÍNICO Asma grave no controlada multifactorial leve tras espirometría sin obstrucción y PBD positiva, con prueba de metacolina positiva, se le realizó un TACAR que mostró escasas bronquiectasias basales. Se pautó tratamiento con montelukast y una combinación fija de formoterol/budesonida a dosis elevadas, que abandonó a los 6 meses del diagnóstico por decisión propia.
Francisco Javier Callejas González Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
M
ujer de 28 años, cirujana de profesión, que solicita valoración en 2012 por tos persistente y catarros de repetición. La paciente, sin alergias conocidas, presenta un perfil psicológico de personalidad altamente autoexigente, perfeccionista, con importante estrés psicosocial y ciertos rasgos alexitímicos. Es fumadora activa de 20 cigarrillos/día (índice acumulado de 4 paquetes-año), tolera los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no refiere clínica de reflujo gastroesofágico ni poliposis nasal y presenta antecedentes de bronquiolitis y bronquitis agudas de repetición que requirieron de varias visitas a urgencias en la infancia y prescripción de tratamiento nebulizado e inhaladores. Refiere clínica de hiperrespuesta bronquial con los catarros, consistente en tos persistente y sibilantes, que empeora con los irritantes inespecíficos, la inhalación de polvo y el esfuerzo. Cuenta, además, una historia de crisis respiratorias frecuentes, que suelen comenzar con clínica de laringitis seguidas de broncoespasmo. Diagnosticada en 2008 en su ciudad natal de asma bronquial persistente
A los 26 años (2012), las pruebas de función respiratoria realizadas por salud laboral mostraban: FEV1 3,170 L (89% v. ref.), FVC 4,830 L (109%), FEV1/FVC 65%, MMEF 75/25 2,090 L (50%), PBD positiva para MMEF (> 53%; en FEV1, incremento del 11% y 340 mL). En la radiografía simple de tórax se observaba hiperinsuflación y discreto atrapamiento aéreo. Se inicia seguimiento médico, indicándose abstinencia completa del hábito tabáquico y tratamiento con formoterol/budesonida a dosis medias. En 2013 la paciente sigue fumando y con olvidos frecuentes de la medicación; algunos de ellos de manera consciente, pues reconoce temblores tras emplear el inhalador. Tras un episodio de tos productiva y sibilancias precisa antibioterapia, nebulizaciones y tratamiento con glucocorticoides inhalados + agonistas broncoadrenérgicos de acción prolongada (GCI/LABA) a dosis altas, a pesar de lo cual requiere ingreso en observación por falta de respuesta al tratamiento. Se inicia tratamiento con esteroides en perfusión, oxígeno, broncodilatadores nebulizados, eufilina y sulfato de magnesio y precisa el ingreso en cuidados intensivos durante 24 horas para estabilización y control. Se realiza laringoscopia, observándose abducción de cuerda vocal izquierda (Imagen 1) y TACAR torácico que muestra signos incipientes de enfisema centroacinar en lóbulos superiores y bronquiectasias cilíndricas -5-
centrales bilaterales de predominio en bases (Imagen 2). Tras 5 días de ingreso, la paciente presenta tos persistente con taquipnea y en el estudio microbiológico de esputo se detecta la presencia de un hongo filamentoso. En la fibrobroncoscopia se objetiva bronquitis difusa con secreciones abundantes y el cultivo de hongos del BAS aparecen hifas septadas abundantes, sugestivas de Aspergillus (confirmado por anatomía patológica). Se completa el estudio: IgE total: 25 UI/mL; IgE específica frente Aspergillus: Clase 0; TCIH, incluyendo Aspergillus: negativas. PFR: FEV1 2,710 L (78%), FVC 3,660 L (84%), FEV1/FVC 74%, MMEF 75/25 2,290 L (55%). Ante la sospecha de probable traqueobronquitis aspergilar, se inicia tratamiento con voriconazol, GCI/LABA, antagonistas de los leucotrienos y broncodilatadores de acción corta (SAMA y SABA) nebulizados. La paciente presenta una miopatía grave secundaria al tratamiento corticoideo y al encamamiento, requiriendo rehabilitación durante más de 2 meses para volver a deambular. Tras 6 semanas de tratamiento antifúngico se repite el estudio broncoscópico, presentando cultivos negativos tanto en el BAL como en el BAS. Ante la negación de la patología asmática por parte de la paciente, y con ello la falta de adhesión al tratamiento, es valorada por Psicología. A los 6 meses del alta precisó un nuevo ingreso en cuidados intensivos tras broncoespasmo severo, asociado a cumplimiento errático del tratamiento. Durante la crisis presenta desaturación importante, requiriendo tratamiento con adrenalina para conseguir estabilizarla. Durante su estancia en planta presenta varias crisis de broncoespasmo, precisando esteroides sistémicos, adrenalina, salbutamol sc, sulfato magnésico, eufilina, mórficos y