Revista Prevención del tabaquismo enero- marzo 2019 by SEPAR

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 21012019

Volumen 21 · Número 1 · Enero/Marzo 2019

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editorial Cinco medidas urgentes para ganar el control del tabaquismo en España Carlos A. Jiménez-Ruiz, Jaime Signes-Costa Miñana, Marcos García Rueda Original I ncremento ponderal en fumadores en proceso asistido de cesación tabáquica Javier Pérez-Rodríguez, María Bartol-Sánchez, Enrique Barrueco-Otero, Rosa Cordovilla-Pérez, Miguel Ángel Hernández-Mezquita Revisión Vareniclina: pasado, presente y futuro Ruth Pitti Pérez, Lorenzo Manuel Pérez Negrín Caso Clínico Asociación de asma y tabaquismo Marta Arroyo-Cózar, Dita Kopecna Cartas al Director Tabaquismo pasivo en la infancia: un problema a erradicar África Alcorta Mesas, Carmen Matesanz Ruiz, María Jesús Buendía García Encuesta en Twitter en relación al tabaco Raúl Godoy Mayoral, Francisco Javier Callejas González, Sergio García Castillo Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Furoato de ﬂuticasona y Vilanterol. Polvo seco para inhalación.

Una Solución Práctica Relvar® Ellipta® está indicado para el tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 < 70% del normal (post-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar del uso regular de una terapia broncodilatadora1

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La primera y única combinación ICS/LABA que ofrece 24 horas de eﬁcacia sostenida2 En una única y práctica administración al día1

“En la última actualización de la FT de Relvar® Ellipta®, que es la disponible en este material, se indica tanto en el apartado de Forma Farmacéutica como en el de Naturaleza y Contenido del envase, que el color del protector de la boquilla de Relvar® Ellipta® es amarillo. Las imágenes de Relvar® Ellipta® incluidas en este material promocional muestran el protector de la boquilla de color azul pálido. Esto se debe a que el suministro actual del producto continúa utilizando un protector de boquilla azul pálido, que será sustituido por el de color amarillo en los próximos meses, momento en el que se cambiará tambien el color en los materiales promocionales.” () Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, es prioritaria la notiﬁcación de sospechas de reacciones adversas asociadas a este medicamento Referencias: 1. FT Relvar® Ellipta® 12/2014, GSK. 2. Boscia JA, Pudi KK, Zvarich MT, Sanford L, Siederer SK, Crim C. Effect of once-daily fluticasone furoate/vilanterol on 24-hour pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, three-way, incomplete block, crossover study. Clin Ther. 2012; 34(8): 1655-66. 3. Svedsater H, Dale P, Garrill K, Walker R, Woepse MW. Qualitative assessment of attributes and ease of use of the ELLIPTA™ dry powder inhaler for delivery of maintenance therapy for asthma and COPD. BMC Pulm Med. 2013; 13:72. 4. Woepse M, Dale P, Garrill K, Svedsater H, Walker R. Qualitative Assessment of A New Twin-Strip Dry Powder Inhaler (DPI ) For Asthma and COPD[abstract]. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 187: A2608.

Pueden notiﬁcarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK, telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com.

ESP/FFT/0062/14c(1) 03/2015

Administrado en un dispositivo sencillo y fácil de utilizar.3,4

Volumen 21 · Número 1 · Enero/Marzo 2019

21012019

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

SEPAR

Prevención del Tabaquismo

F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)

Directora E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcón, Madrid)

A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza) M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria)

Director Adjunto Carlos Rábade Castedo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña) Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología)

J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga) L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos)

M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca)

J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra)

A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza)

M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés)

S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid)

I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza)

B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga) G. Zabert (Asociación Latinoamericana del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla) C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria) F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete) T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona) J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es

J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante) P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia) J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres) J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid) J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia) M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria)

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidente C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)

Asma F.J. Álvarez Gutiérrez (Sevilla)

Vicepresidente Cirujano Torácico R. Moreno Balsalobre (Madrid)

Circulación pulmonar L. Jara Palomares (Sevilla)

Vicepresidente Neumólogo G. Peces-Barba Romero (Madrid) Secretaria General M. Blanco Aparicio (A Coruña) Vicesecretario-Tesorero S. Solano Reina (Madrid)

Cirugía Torácica I. Royo Crespo (Zaragoza) Enfermería Respiratoria P. Vaquero Lozano (Madrid) EPID J.A. Rodríguez Portal (Sevilla) EPOC J.L. López-Campos Bodineau (Sevilla)

Tabaquismo J. Signes-Costa Miñana (Valencia) Técnicas y Trasplante Pulmonar F. Andreo García (Barcelona) TIR D. de la Rosa Carrillo (Barcelona) TRS-VM-CRC O. Mediano San Andrés (Guadalajara)

Área Tabaquismo Coordinador J. Signes-Costa Miñana (Valencia)

EROM I.I. Urrutia Landa (Vizcaya)

Secretario C. Rabade Castedo (Lugo)

Fisioterapia respiratoria A.T. Ríos Cortés (Murcia)

Vocales M. Arroyo Cózar (Madrid) E. Cabrera César (Málaga)

Neumología Pediátrica A. Moreno Galdó (Barcelona) Oncología Torácica J.C. Trujillo Reyes (Barcelona)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

Presidenta I. Alfageme Michavila (Sevilla)

SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Presidente electo C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)

SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)

Sociedades Científicas integrantes

SOCAMPAR F.J. Callejas González (Albacete)

AIRE A. Muñoz (Ibiza)

SOCAP J.A. Castillo Vizuete (Barcelona)

ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Oviedo)

SOGAPAR C. Rabade Castedo (Lugo)

NEUMOCAN C. García de Llanos (Canarias)

SOMUPAR L. Paz González (Murcia)

NEUMOMADRID P. Vaquero Lozano (Madrid)

SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Valencia)

NEUMOSUR M. García Rueda (Málaga)

SVNPAR J.J. Lorza Blasco (Navarra)

Coordinador para la web J.I. de Granda Orive (Madrid)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR J. Signes-Costa Miñana (Valencia) C. Rabade Castedo (Lugo) M. Arroyo Cózar (Madrid) E. Cabrera César (Málaga) Representantes del Grupo Emergente J.A. Riesco Miranda (Cáceres) E.B. de Higes Martínez (Madrid) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo M. García Rueda (Málaga) Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)

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Tabaquismo 21012019

Volumen 21 · Número 1 · Enero/Marzo 2019

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editorial

9 Cinco medidas urgentes para ganar el control del tabaquismo en España Carlos A. Jiménez-Ruiz, Jaime Signes-Costa Miñana, Marcos García Rueda Original 11 Incremento ponderal en fumadores en proceso asistido de cesación tabáquica Javier Pérez-Rodríguez, María Bartol-Sánchez, Enrique Barrueco-Otero, Rosa Cordovilla-Pérez, Miguel Ángel Hernández-Mezquita Revisión 18 Vareniclina: pasado, presente y futuro Ruth Pitti Pérez, Lorenzo Manuel Pérez Negrín

Caso Clínico

26 Asociación de asma y tabaquismo Marta Arroyo-Cózar, Dita Kopecna

Cartas al Director

29 Tabaquismo pasivo en la infancia: un problema a erradicar África Alcorta Mesas, Carmen Matesanz Ruiz, María Jesús Buendía García 31

Encuesta en Twitter en relación al tabaco Raúl Godoy Mayoral, Francisco Javier Callejas González, Sergio García Castillo

Normas de Publicación

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Tabaquismo 21012019

Volume 21 · Number 1 · January/March 2019

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

summary

Editorial

9 Five urgent steps to gain control of the smoking habit in Spain Carlos A. Jiménez-Ruiz, Jaime Signes-Costa Miñana, Marcos García Rueda Original 11 Weight increase in smokers in assisted smoking habit cessation process Javier Pérez-Rodríguez, María Bartol-Sánchez, Enrique Barrueco-Otero, Rosa Cordovilla-Pérez, Miguel Ángel Hernández-Mezquita 18

Review Varenicline: past, present and future Ruth Pitti Pérez, Lorenzo Manuel Pérez Negrín

Clinical Case

Association of asthma and smoking habit Marta Arroyo-Cózar, Dita Kopecna

Letters to the Director

29 Passive smoking in childhood: a problem to eliminate África Alcorta Mesas, Carmen Matesanz Ruiz, María Jesús Buendía García 31

Survey in Twitter in regards to smoking Raúl Godoy Mayoral, Francisco Javier Callejas González, Sergio García Castillo

Publication norms

Editorial

Cinco medidas urgentes para ganar el control del tabaquismo en España 9

C.A. Jiménez-Ruiz1, J. Signes-Costa Miñana2, M. García Rueda3 Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. 2Coordinador del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. 3Director del PII de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. 1

Hace algunas semanas hemos conocido las últimas cifras de prevalencia de consumo de tabaco en nuestro país. El estudio EDADES nos ha mostrado que hemos vuelto a tasas de fumadores similares a las que teníamos hace muchos años. La prevalencia media de consumo de tabaco en población general española entre los 15 y los 64 años de edad se sitúa en torno al 34%(1). Estos datos hablan de que en los últimos años, los responsables de la política sanitaria en España y, probablemente, los sanitarios españoles, hemos hecho muy poco en favor del control del tabaquismo en España, a excepción de la aprobación de las dos normativas nacionales en 2005 y 2010 y de algunos esfuerzos muy loables por parte de algunas sociedades científicas(2,3). A la vista de esta situación, desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), hemos propuesto a los responsables de la administración sanitaria nacional que se tomen cinco medidas urgentes que, sin duda, ayudarían al control del tabaquismo en nuestro país(4). A continuación, las comentaremos de forma breve. Es imprescindible que se fomente la vigilancia del cumplimiento de la actual legislación española que regula el consumo de tabaco en los lugares públicos. Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz. Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. C/ Provenza, 108. Bajos. Barcelona E-mail: victorina@cvt.es Prev Tab. 2019; 21(1): 9-10

Estamos asistiendo a una importante relajación del cumplimento de esta legislación y cada día es más frecuente ver que existen bares, restaurantes y otros locales de ocio donde, a ciertas horas, la normativa sobre consumo de tabaco no se cumple(5). Por otro lado, hay que destacar que el auge que están teniendo los nuevos dispositivos de consumo de nicotina (cigarrillos electrónicos e IQOS) está contribuyendo de manera relevante a que este incumplimiento se intensifique. Es fundamental que se extienda la regulación del consumo de tabaco a otros lugares no contemplados en la actual normativa. Se impone la prohibición del consumo de tabaco en los coches, en los parques, en las playas, en los recintos deportivos, etc. Este tipo de medidas son aceptadas tanto por no fumadores como por fumadores. En este estudio español se encontró que 9 de cada 10 adultos españoles se mostraban de acuerdo en prohibir el consumo del tabaco en los coches privados en presencia de menores de edad(6). La elevación de los precios de todas las labores de tabaco es mandatorio. Se sabe que la medida más eficaz para que los jóvenes no se inicien en el consumo de tabaco es la elevación de los precios del mismo. Con esta medida, además, se consigue que más fumadores dejen de serlo y que un buen número de jóvenes fumadores que se habían iniciado recientemente en el consumo del tabaco lo abandonen(7). Este estudio muestra la relación entre la elevación de las tasas de cigarrillos y el consumo del tabaco entre los años 2001 al 2015 en Estados Unidos; y encuentra que la elevación de las tasas se sigue de una reducción en el consumo de

Prevención del

Tabaquismo

tabaco que se hace más potente en el grupo de los más jóvenes (18 a 24 años)(8).

El empaquetado genérico es una realidad en muchos países de nuestro entorno. Francia, Reino Unido, Hungría e Irlanda son países europeos donde esta medida ha sido implementada. Los estudios muestran que el empaquetado genérico hace menos atractivo el tabaco a los jóvenes y les aleja del inicio al consumo del mismo. Incluso, facilita que algunos fumadores se planteen el abandono del tabaco y hagan más intentos por dejar de fumar. Este artículo que revisa nueve estudios que analizaban la relación entre el empaquetado genérico y la prevalencia, concluyó que esta medida es eficaz para el control del tabaquismo(9). Pero además es clave desarrollar medidas asistenciales encaminadas a facilitar el abandono del consumo del tabaco a los fumadores. Los datos de la encuesta EDADES hablan de que 2 de cada 3 fumadores españoles quiere dejar de fumar y de que 2 de cada 3 de los que quieren dejar de fumar, lo han intentado en el último año(1). Igualmente, los datos señalan que aquellas comunidades autónomas españolas en las cuales de manera tradicional se ha financiado el tratamiento del tabaquismo, como forma de potenciar la asistencia sanitaria a los fumadores, son las que disfrutan de una más baja prevalencia de fumadores(1). Las conclusiones de este reciente metaanálisis de la Cochrane nos enseñan que la financiación de los tratamientos del tabaquismo en una población se sigue de un mayor número de fumadores que intentan dejar de fumar, un mayor número de intentos de abandono y un más alto número de fumadores que dejan de serlo(10). Además, es importante reseñar que la financiación de los tratamientos del tabaquismo, para que sea más eficaz, debe ir acompañada de otras medidas asistenciales, no menos relevantes, como son: la mejora de la formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo de todos los profesionales sanitarios, la implantación de medidas laborales encaminadas a incrementar la asistencia sanitaria al tabaquismo, la facilitación de la asistencia sanitaria al fumador en las consultas de atención primaria y la creación de unidades especializadas en tabaquismo en la red sanitaria pública española con adecuados criterios de derivación a las mismas. Desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) estamos convencidos que la implantación de estas medidas conduciría a una reducción significativa en las cifras de prevalencia tabáquica en nuestro país a corto y medio plazo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES), 2017. Disponible en: http://www.pnsd. mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/EDADES_2017_Informe.pdf [Consultado: 31 de marzo de 2019]. 2. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Disponible en: http://noticias.juridicas.com/ base_datos/Admin/l28-2005.html 3. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Disponible en: https://www.boe. es/buscar/pdf/2010/BOE-A-2010-20138-consolidado. pdf 4. SEPAR propone al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social 5 medidas para controlar el incremento del número de fumadores en España. Disponible en: https://separ.es/sites/default/files/SEPAR_medidas_frente_tabaco.pdf 5. Mayne SL, Auchincloss AH, Tabb LP, Stehr M, Shikany JM, Schreiner PJ, et al. Associations of bar and restaurant smoking bans with smoking behavior in the CARDIA study: a 25-year study. Am J Epidemiol. 2018; 187: 1250-8. 6. Díez-Izquierdo A, Lidón-Moyano C, Martín-Sánchez JC, Matilla-Santander N, Cassanello-Peñarroya P, Balaguer A, et al. Smoke-free homes and attitudes towards banning smoking in vehicles carrying children in Spain (2016). Environ Res. 2017; 158: 590-7. 7. Gilmore AB, Tavakoly B, Taylor G, Reed HH. Understanding tobacco industry pricing strategy and whether it undermines tobacco tax policy: the example of the UK cigarette market. Addiction. 2013; 108(7): 1317-26. 8. Sharbaugh MS, Althouse AD, Thoma FW, Lee JS, Figueredo VM, Mulukutla SR. Impact of cigarette taxes on smoking prevalence from 2001-2015: a report using the Behavioral and Risk Factor Surveillance Survey (BRFSS). PLoS One. 2018; 13(9): e0204416. 9. Lilic N, Stretton M, Prakash M. How effective is the plain packaging of tobacco policy on rates of intention to quit smoking and changing attitudes to smoking? ANZ J Surg. 2018; 88(9): 825-30. 10. van den Brand FA, Nagelhout GE, Reda AA, Winkens B, Evers SMAA, Kotz D, et al. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 9: CD004305.

Original

Incremento ponderal en fumadores en proceso asistido de cesación tabáquica J. Pérez-Rodríguez1, M. Bartol-Sánchez2, E. Barrueco-Otero3, R. Cordovilla-Pérez2,4, M.A. Hernández-Mezquita2 Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. 3Hospital de Barbastro. Unidad Docente MFyC Huesca. 4Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL). 1

RESUMEN

Objetivo. Conocer la evolución del peso durante un año en fumadores en proceso de deshabituación tabáquica. Los objetivos secundarios son valorar la evolución del peso en función de características propias de los fumadores y del tipo de tratamiento realizado. Pacientes y métodos. Se recogieron los datos de los pacientes que acudieron a la consulta de deshabituación tabáquica entre 2009 y 2015 de forma prospectiva y se realizó un análisis retrospectivo. Las variables analizadas fueron edad, sexo, IMC, cigarrillos/día, índice de paquetes-año (IPA), test de Fagerström, tratamiento recibido, éxito del tratamiento y peso tras 1, 2, 3, 6, y 12 meses. Resultados. Los pacientes experimentaron una ganancia de peso significativa sostenida a lo largo de los 12 meses de seguimiento, con una media de 3,02 kg. Los pacientes que solo recibieron tratamiento conductual ganaron significativamente menos peso que aquellos que recibieron además tratamiento farmacológico. Los Correspondencia: Dr. Miguel Ángel Hernández Mezquita. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. E-mail: mhmezquita@gmail.com Recibido: 8 de octubre de 2018. Aceptado: 23 de octubre de 2018. Prev Tab. 2019; 21(1): 11-17

pacientes con un menor IMC inicial, un valor alto de IPA y dependencia alta en el test de Fagerström ganaron significativamente más peso. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a género, edad o éxito en el tratamiento a los 12 meses. Conclusiones. Los pacientes fumadores que se plantean dejar de fumar presentan un incremento de peso progresivo, que guarda relación con el IMC inicial, con un consumo elevado y prolongado de tabaco y con un índice de dependencia nicotínica elevado. No guarda relación con otras variables que, a priori, parecerían resultar determinantes como la edad, el género o el tratamiento utilizado. Palabras clave: Tabaco; Cesación; Ganancia de peso; Tratamiento del tabaquismo. ABSTRACT

Objective. To know the weight gain in smokers after one year of tobacco cessation, as well as the possible influence of different variables in post-cessation weight gain. Methods. Data from the Tobacco Unit of the University Hospital of Salamanca were collected between 2009 and 2015. The variables analyzed were age, gender, BMI, cigarettes per day, packet-year, Fagerström test score, treatment, success of failure of the treatment and weight after 1, 2, 3, 6 and 12 months.

Prevención del

Tabaquismo

Results. Patients experienced significant weight gain sustained over the 12-month follow-up, with an average of 3.02 kg. Patients who received behavioral therapy alone gained significantly less weight than those who also received drug treatment. Patients with lower initial BMI, a high packet-year, cigarette-day and test Fagerström gained significantly more weight. No significant differences in gender, age or treatment success at 12 months was found. 12

Conclusions. Smokers posed quit smoking show a progressive weight gain, which is related to the initial BMI, a high and prolonged consumption of tobacco, and a high rate of dependency. Not related to other variables, which could seem to be determinants such as age, gender or treatment used. Key words: Tobacco; Cessation; Weight gain; Treatment of tobacco addiction.

INTRODUCCIÓN El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en el mundo(1) y la cesación tabáquica es la medida más eficiente para disminuir las enfermedades producidas por el tabaco y mejorar la calidad de vida de los fumadores. La ganancia de peso tras dejar de fumar es un tema de gran relevancia clínica, en la medida que dificulta el proceso de cesación(2-4). El incremento de peso tras dejar de fumar ha sido cuantificado en diversos estudios en torno a 5 kg al año de la cesación(5,6). Se han descrito factores asociados a un mayor incremento de peso como un consumo de tabaco importante (> 35 cigarrillos/día)(7,8), el sexo femenino o una edad menor de 45 años(9). El patrón general de incremento de peso consiste en un periodo inicial de ganancia rápida, hasta los 6 meses de abstinencia(10), para después alcanzar progresivamente una fase de meseta. Sin embargo, la elevada dispersión de las medidas hace que las predicciones de ganancia de peso sean erróneas para gran parte de los fumadores. Los mecanismos por los que se produce el incremento de peso incluyen: el descenso de la tasa metabólica(11), alteraciones del metabolismo lipídico(12-14) y el aumento de la ingesta calórica(14). En este último punto interviene la supresión del control del apetito que ejerce la nicotina(15) y una elevación del umbral de recompensa tras dejar de fumar(16).

Una revisión Cochrane(17) evaluó algunas medidas de control del peso en el proceso de cesación: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), los antidepresivos, los agonistas parciales de los receptores nicotínicos, los antagonistas del receptor cannabinoide tipo 1 y el ejercicio físico. De todas las intervenciones, solo el ejercicio físico resultó ser una medida efectiva para reducir la ganancia de peso a largo plazo. Resulta necesario conocer la ganancia de peso en los pacientes que dejan de fumar, identificar los grupos de mayor riesgo para una mayor ganancia y diseñar estrategias eficaces en el control del peso para mejorar los resultados en los procesos de deshabituación tabáquica.

MÉTODOS La población objeto de estudio fueron 2.489 pacientes que acudieron a la consulta de deshabituación tabáquica del Hospital Universitario de Salamanca entre mayo de 2009 y septiembre de 2015. El seguimiento se prolongó durante 1 año, durante el cual se registró el peso mensualmente los 3 primeros meses y posteriormente a los 6 y 12 meses. Se realizó un análisis retrospectivo para el que se extrajeron por muestreo sistemático 400 historias clínicas, 100 por cada grupo de tratamiento. Uno de los grupos estuvo constituido por pacientes que solo recibieron tratamiento con terapia cognitivo-conductual (TCC) y los otros tres, que también realizaban TCC, los formaron pacientes que recibieron además tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión o vareniclina. La variable principal fue la ganancia de peso a los 3, 6 y 12 meses. El resto de variables analizadas fueron edad, sexo, peso inicial, talla, IMC, tratamiento prescrito, éxito o fracaso en el tratamiento, cigarrillos/día, índice de paquetes/año (IPA) y test de Fagerström. Se consideró éxito cuando existía abstinencia a los 3 meses, es decir, al final del tratamiento. Para estudiar la influencia de la edad en la ganancia de peso, se dividió la muestra en tres grupos: < 36 años, 36 a 55 años y > 55 años. Para analizar la influencia del IPA se dividió la muestra en tres grupos: IPA < 20, entre 20 y 40 e IPA > 40. El test de Fagerström se analizó en función de sus puntos de corte: dependencia baja (0-3), media (4-6) y alta (7 o más).

Ganancia (kg)

IC 95%

Valor p

0,4 0,8 1,4 1,7 3,0

0,3-0,6 0,6-1,0 1,1-1,6 1,4-1,9 2,7-3,4

< 0,001

1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses

Ganancia de peso (kg)

Tabla 1. Evolución del peso a lo largo de los 12 meses del estudio.

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

y = -0,0045x2 + 0,281x + 0,2843

R2 = 0,97104

Tiempo (meses)

Tabla 2. Distribución en función de las categorías de IMC según la escala de la OMS. Inicio Final

< 25

25-27

27-30

30-35

> 35

46% 27,5%

28,8% 32,3%

12,8% 22,7%

9,6% 13,1%

2,9% 4,5%

Figura 1. Evolución de la ganancia de peso con respecto al tiempo.

El porcentaje de éxito a los tres meses fue del 78%. Se observaron diferencias significativas en cuanto al éxito en función del tratamiento recibido, presentando una mayor tasa los pacientes que recibieron tratamiento con bupropión o con vareniclina asociados a TCC.

ESTUDIO ESTADÍSTICO

Se empleó la prueba T de student-Fisher para comparar pesos entre variables de dos categorías (género, resultado, tratamientos agrupados, IMC agrupado, cigarrillos/día agrupados) o análisis de la varianza en variables con más de dos categorías (tratamiento, grupo de edad, IPA, test de Fagerström). En caso de no homogeneidad de varianzas se emplearon los test no paramétricos de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis, respectivamente. El test de Friedman no paramétrico para muestras apareadas se ha empleado para comparar la evolución del peso en el tiempo. Los resultados principales se expresan con el intervalo de confianza (IC) del 95%. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0,05. Para la realización del estudio estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 22.0, importándose los datos desde la base de excel creada al efecto.

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

Los participantes en el estudio fueron 215 hombres (53,8%) y 185 mujeres (46,2%), con una edad media de 47,9 años (46,8-49,1), peso medio de 72,2 kg (70,9-73,4) e IMC medio inicial de 25,9 kg/m2 (25,526,3).

La media de cigarrillos/día fue de 27,0 (25,8-28,2), significativamente mayor en hombres (28,4; 23,627,1) que en mujeres (25,3; 26,8-30,0). El valor medio del IPA fue de 41,3 (38,6-44,1), significativamente superior en hombres (46,5; 42,2-49,9) versus en mujeres (35,9; 32,2-39,7). El valor medio del test de Fagerström fue de 6,8 y la mediana de 7, sin diferencias significativas entre hombres (7,0; 6,7-7,2) y mujeres (6,7; 6,4-7,0). GANANCIA DE PESO

Se observó una ganancia ponderal sostenida a lo largo de los 12 meses de seguimiento (Tabla 1), con ganancias promedio de 1,40 kg (1,1-1,6); 1,7 kg (1,4-1,9) y 3,0 kg (2,7-3,4) a los 3, 6 y 12 meses. La ganancia de peso respecto al tiempo en los 12 meses del estudio se ajusta a un modelo cuadrático (Fig. 1) con un valor r2 = 0,97104. La distribución de los individuos en las categorías de IMC de la escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(18) sufre un cambio importante a lo largo de los 12 meses siguientes a dejar de fumar (Tabla 2), especialmente en el grupo que tuvo éxito en la cesación. Inicialmente, la mayoría (46%) de los individuos se encontraban en el grupo de normopeso (< 25 kg/m2). Al final del seguimiento el grupo mayoritario paso a ser el de sobrepeso tipo I (25-27 kg/m2).

Prevención del

Tabaquismo

3,00

4,00

Resultado Fracaso Éxito

3,00

2,00 1,00 0,00 0,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Tiempo (meses)

1,00

GANANCIA DE PESO EN FUNCIÓN DEL RESULTADO Y DEL TIPO DE TRATAMIENTO

0,00

Se observó ganancia de peso tanto en los pacientes que tuvieron éxito en el abandono del tabaco (N = 313) como en los que fracasaron (N = 87), existiendo una ganancia significativamente mayor entre los que tienen éxito hasta los 3 meses (valor p < 0,05). A partir de los 3 meses no existen diferencias significativas entre ambos grupos (Fig. 2). Se observó ganancia de peso en los pacientes de cada uno de los 4 tratamientos diferentes (valor p < 0,05). En el grupo que solo recibió TCC, la ganancia ponderal media fue de 0,8; 0,9 y 2,5 kg a los 3, 6 y 12 meses. En el grupo de pacientes que recibió TCC acompañada de un tratamiento farmacológico (TSN, bupropión o vareniclina) la ganancia de peso media fue de 1,5, 1,9 y 3,2 kg en estos mismos plazos. Las diferencias fueron estadísticamente significativas en todos los plazos (valor p < 0,01, < 0,01 y < 0,05). No se aprecian diferencias significativas en la ganancia ponderal a los 3, 6 y 12 meses entre los tres grupos que utilizaron algún tratamiento farmacológico. Dado que la ganancia de peso es mayor en los pacientes con éxito en el abandono que en los que fracasan (debido a que los pacientes que recaen pierden peso(19,20)), se podría pensar que la mayor proporción de pacientes que fracasan en el grupo que no recibe tratamiento farmacológico podría ser la causa de las diferencias observadas. Sin embargo, al analizar solo los pacientes que tienen éxito, se sigue observando una ganancia de peso significativamente mayor en el grupo que recibe algún tipo de tratamiento farmacológico frente a los que solo reciben TCC, lo que da consistencia a los resultados observados, aunque resulten contradictorios con lo recogido en la bibliografía (Fig. 3).

Tratamiento TCC TSN Bupropión Vareniclina

2,00

Figura 2. Ganancia de peso con respecto al tiempo en función del resultado (éxito o fracaso) del tratamiento.

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Tiempo (meses)

Figura 3. Ganancia de peso con respecto al tiempo en función del tratamiento.

4,00

Ganancia de peso (kg)

2,00

Ganancia de peso (kg)

4,00

IMC

< 25,89 > 25,89

3,00 2,00 1,00 0,00 0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Tiempo (meses)

Figura 4. Ganancia de peso con respecto al tiempo en función del IMC inicial. GANANCIA DE PESO EN FUNCIÓN DEL GÉNERO, LA EDAD, EL IMC INICIAL Y LOS INDICADORES DE DEPENDENCIA Y CONSUMO DE TABACO

En relación con las variables género y edad, no se observaron diferencias significativas en la ganancia de peso entre los distintos grupos. Analizando la ganancia de peso en función del IMC inicial, se observó que los pacientes que partían de un IMC menor de la media (25,9 kg/m2), presentaban una ganancia de peso significativamente mayor que los que partían de valores superiores a la media (Fig. 4). Al analizar la muestra en grupos según su IMC inicial se observó una mayor ganancia de peso en los pacientes

Tabla 3. Ganancia de peso por grupos de IMC inicial. 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses

< 25

25-27

27-30

30-35

> 35

Valor p

0,6 (0,3-0,8) 1,0 (0,7-1,3) 1,5 (1,2-1,8) 2,0 (1,6-2,4) 3,4 (3,0-3,9)

0,5 (0,2-0,8) 0,7 (0,4-1,1) 1,3 (0,9-1,7) 1,7 (1,2-2,1) 2,9 (2,4-3,4)

0,6 (0,2-1,1) 1,2 (0,6-1,7) 2,1 (1,5-2,7) 2,0 (1,3-2,8) 3,2 (2,4-4,0)

-0,4 (-1,0-0,2) -0,2 (-1,0-0,6) 0,1 (-1,1-1,3) 0,0 (-1,4-1,4) 1,9 (0,3-3,5)

0,2 (-1,0-1,36) 0,2 (-1,0-1,26) 0,7 (-0,1-2,4) 0,3 (-1,5-2,0) 1,5 (-0,4-3,4)

0,007 0,003 0,003 0,001 0,023

Tabla 4. Ganancia de peso porcentual en función del IMC inicial. IMC (kg/m2)

Ganancia de peso porcentual (%)

IC 95%

Valor p

< 25 25-27 27-30 30-35 > 35

5,4 4,0 4,1 2,2 1,7

4,7-6,2 3,2-4,8 3,0-5,1 0,5-4,0 -0,4-3,7

0,000

que partían de un IMC menor, y cada grupo de IMC (salvo el grupo de IMC 27-30) presentaba una ganancia ponderal significativamente menor que el grupo inferior (Tabla 3). El incremento de peso, en porcentaje sobre el peso inicial, es mayor entre los que al inicio del estudio se encontraban en normopeso, frente a los que se encontraban en grupos con algún grado de sobrepeso u obesidad (Tabla 4). Se analizaron conjuntamente los efectos del tratamiento y el IMC sobre la ganancia de peso. El valor del IMC era significativamente mayor (valor p < 0,01) en el grupo que recibió tratamiento farmacológico con respecto al grupo que solo recibió terapia cognitivo-conductual. Por tanto, los hallazgos observados con respecto al IMC inicial no parecían deberse al tipo de tratamiento utilizado. Dentro del grupo de pacientes con normopeso (IMC < 25), es decir, aquellos que presentan de media una ganancia de peso mayor, esta ganancia fue significativamente mayor entre los que recibieron tratamiento farmacológico que entre los que no lo recibieron (valor p < 0,01). Los pacientes que fumaban más de 25 cigarrillos/día al inicio del tratamiento ganaron más peso a los 6 y 12 meses que aquellos que fumaban menos de 25 cigarrillos (valor p < 0,05). Asimismo, la ganancia de peso a los 3, 6 y 12 meses fue significativamente menor en aquellos que presentaban un IPA menor de

20 que en los pacientes con IPA mayor de ese valor (valor p < 0,05). La ganancia de peso a los 12 meses fue superior en los pacientes con una dependencia alta frente a los pacientes con dependencia moderada y baja (valor p < 0,05).

DISCUSIÓN Los pacientes fumadores que se plantean dejar de fumar presentan durante todo el periodo de seguimiento un incremento de peso progresivo, más brusco en los primeros meses de cesación y que progresivamente se estanca(6). Esta ganancia guarda relación con valores de IMC inicial bajos, con un consumo elevado de tabaco, prolongado en el tiempo y con un índice de dependencia elevado. Sin embargo, esta ganancia ponderal no guarda relación con otras variables que, a priori, parecerían resultar determinantes como la edad, el género o el tratamiento utilizado. Los pacientes que continuaban fumando a pesar de la intervención presentaban una ganancia ponderal significativamente menor durante los tres primeros meses, que se va igualando a medida que progresa el periodo de seguimiento, pero que se mantiene siempre inferior en el grupo de pacientes sin éxito. Se podría pensar que el hecho de ganar más peso inicialmente no disuade a los pacientes que de verdad quieren dejar de fumar, aunque es suficientemente conocido que el aumento de peso es una de las causas más frecuentes de recaídas. Sin embargo, otra explicación convincente es que los pacientes que no tienen éxito a los tres meses (que no han conseguido dejar de fumar durante este periodo de tiempo) no están sometidos a las alteraciones metabólicas (carencia de nicotina) que causan el aumento de peso en los pacientes que sí dejan de fumar. Sería conveniente en estudios futuros analizar la relación entre la ganancia de peso y un registro continuo de la abstinencia al tabaco hasta el año.

Prevención del

Tabaquismo

Más llamativo y contradictorio resulta la relación de la ganancia de peso con el tratamiento recibido. Si bien es verdad que los pacientes que recibían tratamiento farmacológico además de la TCC (en especial, bupropión y vareniclina) alcanzaban cifras de éxito superiores al resto de pacientes, el resultado en cuanto a la ganancia de peso es desalentador. El hecho de que los pacientes que no recibieron ningún tratamiento farmacológico ganaron significativamente menos peso que los que sí recibieron este tipo de tratamiento, contradice buena parte de los estudios anteriores(21). Aunque nuestros resultados invitan a revisar la eficacia en cuanto a la reducción de la ganancia ponderal de los tratamientos propuestos para limitar este efecto, habría que tener en cuenta como posible sesgo, que los pacientes a quienes no se prescribe tratamiento farmacológico son aquellos con una dependencia baja de la nicotina y con menor consumo de cigarrillos y, por tanto, los que presentan menores alteraciones metabólicas por la supresión de la autoadministración de nicotina. También es posible que los pacientes que realizan exclusivamente un tratamiento cognitivo-conductual, centren más sus esfuerzos en la realización correcta de dicho tratamiento (que incluye el control del peso), mientras que los pacientes que reciben también tratamiento farmacológico “confíen” más el éxito al uso del fármaco y cumplan en menor medida el tratamiento cognitivo-conductual. Este aspecto debe ser valorado en ulteriores estudios. No existe evidencia acerca de la importancia de distintas intervenciones en este tipo de pacientes. “La falta de datos sobre la eficacia a largo plazo limita su uso. La educación para el control del peso por sí sola, no es efectiva y puede reducir la abstinencia. El apoyo personalizado para el control del peso puede ser efectivo y no reducir la abstinencia, pero hay muy pocos datos para estar seguro”(22). Un aspecto no abordado en el estudio es qué sucede con aquellos pacientes que acuden a la primera consulta, se les pauta un tratamiento multicomponente, en el que se incluye el control del peso y, posteriormente, no acuden a las revisiones establecidas, en los que desconocemos si tuvieron éxito o fracasaron en la abstinencia y qué sucedió con su peso. Este es un problema importante que afecta a las unidades y consultas especializadas de tabaquismo y que ha sido analizado recientemente en la revista Prevención del Tabaquismo. R. Godoy Mayoral(23) cifra en un 49,26% el porcentaje de pacientes que no acuden a la segunda consulta. Nosotros no hemos analizado la intensidad

de este fenómeno, pero estamos de acuerdo con Godoy Mayoral en estimar que el porcentaje puede situarse próximo al 50%.

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Prevención del

Tabaquismo

Revisión

Vareniclina: pasado, presente y futuro R. Pitti Pérez, L.M. Pérez Negrín 18

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad prevalente y con alta morbimortalidad, una auténtica pandemia a nivel mundial, cuyo abordaje se ha convertido en materia de primer orden no solo a nivel asistencial, sino por sus repercusiones a nivel político y social. En las últimas décadas, ha pasado de considerarse un simple hábito o costumbre para reconocerse como la enfermedad crónica y sistémica que realmente es(1). Igualmente, en estos últimos años hemos asistido a un giro en su manejo, con la creación de consultas específicas de atención al fumador y la formación regulada para los profesionales sanitarios, además del desarrollo de programas especialmente dirigidos al tratamiento del tabaquismo. El tratamiento más eficiente es aquél que aúna el psicológico con el farmacológico(2), existiendo tres prescripciones farmacológicas de primera línea: terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y vareniclina. El objetivo de esta revisión es profundizar en lo que ha aportado este último fármaco desde su comercialización, hace aproximadamente una década, hasta la actualidad. Para ello repasaremos la estructura del Correspondencia: Dra. Ruth Pitti Pérez. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife E-mail: rpitti_83@hotmail.com Recibido: 8 de enero de 2019. Aceptado: 15 de enero de 2019. Prev Tab. 2019; 21(1): 18-25

receptor nicotínico y el mecanismo de acción de vareniclina, analizaremos la eficacia del tratamiento, su seguridad (concretando en las alertas generadas y cómo estas han sido refutadas mediante la elaboración de estudios potentes) y, por último, especularemos sobre el impacto del estudio de las variantes genéticas en el desarrollo de estrategias individualizadas para la cesación tabáquica de nuestros pacientes.

RECEPTOR NICOTÍNICO Y MECANISMO DE ACCIÓN DE VARENICLINA Existen múltiples sustancias implicadas en la adicción al tabaco, si bien, la más importante es la nicotina. Tras ser inhalada, pasa rápidamente desde el pulmón al sistema nervioso central donde ejerce sus efectos, mediante la unión a receptores colinérgicos nicotínicos situados, fundamentalmente, a nivel del área tegmental ventral del mesencéfalo. Aunque la principal vía que explica la adicción a la nicotina es la dopaminérgica-mesolímbica, no es la única, siendo estimuladas múltiples vías y liberados un amplio grupo de neurotransmisores, entre los que se encuentran la dopamina, noradrenalina, glutamato, GABA, cannabinoides y opioides endógenos(3). El receptor nicotínico presenta 5 subunidades que, en los mamíferos, pueden tener hasta 12 isoformas (α210 y β2-4), las cuales pueden combinarse en distintos tipos (heteroméricas) o formarse por solo uno de ellos (homoméricas). De esta forma, la conformación del receptor es variable, siendo esta la razón de las distintas respuestas tras su estimulación por la nicotina

y las diversas propiedades farmacológicas. De todos ellos el más importante en el cerebro es el receptor heterodimérico α4β2. Hasta mediados de los años 70, no existía ningún tratamiento para la deshabituación tabáquica(4). El primero de ellos, la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en forma de chicle, abrió la puerta al desarrollo de nuevos tratamientos, basados fundamentalmente, en la administración de nicotina en vías distintas a la del cigarrillo. El descubrimiento de que bupropión, sin base nicotínica, era un fármaco efectivo para dejar de fumar(5), ayudó a profundizar en nuestro conocimiento sobre las bases neurobiológicas de la adicción al tabaco y en la investigación específica que ha llevado al desarrollo de moléculas especialmente dirigidas a los receptores nicotínicos cerebrales, como es vareniclina. El tartrato de vareniclina, desarrollado en 1997 por Pfizer, es un derivado sintético de una planta alcaloide, la citisina, usada en Bulgaria desde la década de los sesenta como una herramienta para la cesación tabáquica. Vareniclina es un agonista parcial de los receptores nicotínicos con la conformación específica α4β2. Por una parte, se une con alta afinidad a estos receptores bloqueando la unión de la nicotina, con la cual se comporta como antagonista al ser más afín al receptor. Por otra parte, estimula la actividad mediada por dicho receptor, siendo liberada dopamina en dosis menores que las que cabría esperar de la propia nicotina, pero mantenidas, de modo que es capaz de aliviar los síntomas del síndrome de abstinencia que habitualmente acompaña a la cesación tabáquica(6,7).

EFICACIA DE VARENICLINA Desde su aprobación por la Food and Drug Administration (FDA), en el año 2006, se han realizado múltiples estudios para valorar la eficacia y seguridad de vareniclina en la cesación tabáquica. Muchos de esos estudios han sido multicéntricos y dirigidos a grupos poblacionales específicos, desde diferenciación por género hasta los que padecen enfermedades concretas como patología cardiovascular, neuropsiquiátrica (desde trastornos del ánimo a esquizoafectivos), y otros tipos de enfermedades como infección por VIH, distintos tipos de tumores, etc. Para centrarnos en las aportaciones de vareniclina, tanto en eficacia como en seguridad, nos basaremos fundamentalmente en la última revisión Cochrane(8) del año 2016 y en el estudio EAGLES(9), el ensayo clínico

más amplio realizado hasta el momento en farmacoterapia para la deshabituación tabáquica. EAGLES es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con tres brazos de tratamiento que compara los tres fármacos de primera línea en deshabituación (vareniclina, bupropión y TSN en parches a dosis estándar), controlados con placebo con diseño de triple enmascaramiento. Incluye dos cohortes de pacientes, con y sin comorbilidad neuropsiquiátrica, que recibieron tratamiento según el brazo aleatorizado durante un periodo de 12 semanas. Para valorar la eficacia de vareniclina, comparando frente a placebo, TSN y bupropión, se analiza la abstinencia continua desde el inicio de la intervención hasta, al menos, los primeros 6 meses, con la dosis estándar de 1 mg cada 12 horas durante al menos 12 semanas. En los próximos apartados se comentarán los datos de eficacia en población con y sin trastornos psiquiátricos, en función del género y con dosis de vareniclina distintas a la pauta estándar. EFICACIA DE VARENICLINA EN COMPARACIÓN CON PLACEBO Y EL RESTO DE FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA DE DESHABITUACIÓN, INCLUYENDO PACIENTES CON Y SIN TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

• Vareniclina frente a placebo: el uso de vareniclina frente a placebo, al menos duplica la posibilidad de abstinencia. La última revisión Cochrane, en la que se analizan 27 estudios que incluyen a un total de 12.625 participantes, objetiva un riesgo relativo (RR) de 2,24 (95% CI 2,06 a 2,43; I2 = 60%; evidencia de alta calidad) a favor del fármaco(8). Por su parte, el estudio EAGLES observa que en los dos grupos analizados, con o sin antecedentes neuropsiquiátricos, se alcanzan altas tasas de abstinencias en las semanas 12 y 24, mayores en aquellos sin patología. De este modo, el RR en la cohorte sin patología psiquiátrica fue 2,42 (95% CI 1,97 a 2,99) con tasas de cesación del 25,5% con vareniclina y del 10,5% con placebo; mientras que en la cohorte de patología psiquiátrica, el RR fue 2,20 (95% CI 1,73 a 2,80) con tasas del 18,3 y del 8,3%, respectivamente. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación al tipo de enfermedad psiquiátrica incluida en el estudio(9). En ambos casos las tasas de abstinencia con placebo no son desdeñables, lo cual nos recuerda que la dependencia física no es la única en la que debemos centrarnos en nuestros pacientes fumadores.

Prevención del

Tabaquismo

• Vareniclina frente a bupropión: las tasas de abstinencia de vareniclina son superiores a bupropión, si bien, no en grado tan amplio como frente a placebo. En la revisión Cochrane se analizan 5 estudios con un total de 5.877 participantes, siendo el RR de 1,39 (95% CI 1,25 a 1,54. I2 = 0%; calidad de evidencia moderada) a favor de la vareniclina. Por su parte, EAGLES muestra tasas de abstinencia elevadas, especialmente en la cohorte sin comorbilidad psiquiátrica, en la que el RR es de 1,36 (95% CI 1,15 a 1,60), con tasas de abstinencia con vareniclina del 25,5% y del 18,8% con bupropión; mientras que en la cohorte con patología psiquiátrica, el RR obtenido es de 1,28 (95% CI 1,05 a 1,57) con tasas de abstinencia de vareniclina frente a bupropión del 18,3 y del 13,7%, respectivamente. • Vareniclina frente a TSN: los estudios realizados hasta la fecha para comparar la eficacia de vareniclina frente a TSN presentan claras diferencias en sus diseños, algunos de ellos abiertos con alto riesgo de sesgo. Algunos estudios como el publicado por Baker y cols.(10) compara vareniclina no solo con parches de nicotina (lo que supone el modelo estándar de esta terapia), sino también con altas dosis, combinando TSN en parches y comprimidos(10), sin encontrar diferencias significativas entre TSN combinada frente al uso estándar del parche ni con vareniclina. Siendo la conclusión de los autores que los tratamientos intensivos quizás no son tan eficaces como cabría esperar. La revisión Cochrane incluye 8 estudios, con un total de 6.264 participantes, entre los que destacan el anteriormente nombrado de Baker y cols.(10) y el EAGLES. A pesar de los distintos diseños, encuentran en el análisis global una mayor eficacia con vareniclina frente a TSN, siendo el RR a las 24 semanas de 1,25 (95% CI 1,14 a 1,37, I2 = 39%; calidad de evidencia moderada). Cuando se eliminan del cómputo general aquellos estudios abiertos, con mayor riesgo de sesgos, la potencia se ve reforzada, observando RR de 1,34 (95% CI 1,19 a 1,50, I2 47%). Por su parte, EAGLES vuelve a mostrar mayores tasas de abstinencia con vareniclina que con TSN, sobre todo en aquellos sin patología psiquiátrica con RR de 1,38 (95% CI 1,17 a 1,63) y en la cohorte de patología neuropsiquiátrica RR de 1,41 (95% CI 1,15 a 1,74). Las tasas de abstinencia para vareniclina en el primer y en el segundo grupo fueron de 25,5 y de 18,3%, tal y como se ha comentado en los apartados anteriores; mientras que para TSN las correspondientes son del

18,5 y del 13,0%, respectivamente. Las tasas de abstinencia entre TSN y bupropión en ambas cohortes son similares, por lo que se concluye que vareniclina es más efectiva para la cesación tabáquica que bupropión y TSN, sin claras diferencias entre estos dos últimos y siendo todos más eficaces que placebo. EFICACIA DE VARENICLINA SEGÚN GÉNERO

Existen múltiples diferencias entre género masculino y femenino en lo que se refiere a la enfermedad del tabaquismo. Las mujeres son más vulnerables al desarrollo de determinadas enfermedades, especialmente cardiovasculares(11) y cáncer de pulmón(12). La deshabituación en este grupo comporta mayores beneficios en la prevención de enfermedades directamente relacionadas con el tabaquismo que en los hombres, atendiendo especialmente a las de naturaleza cardiovascular(13) y respiratoria(14). Por otra parte, pertenecer al sexo masculino o femenino juega un papel a tener en cuenta respecto a las tasas de abstinencia, su duración y la sintomatología del síndrome de abstinencia. En general, se observa que las mujeres presentan porcentajes menores de abandono, menor respuesta a determinados fármacos, especialmente a TSN, resultados controvertidos con bupropión y síndrome de abstinencia más severo que sus pares masculinos(15,16). Existen pocos estudios que analicen la diferencia de eficacia de los tres tipos de tratamientos farmacológicos de primera línea. En un metaanálisis realizado en 2016 por McKee y cols.(17), se objetiva que el uso de vareniclina en mujeres es más efectivo que en hombres, especialmente a corto y medio plazo, con un odds ratio (OR) de 4,95 frente a 3,42 al final de la semana 12, y porcentajes de abstinencia a los 6 meses del 34% en mujeres y 31% en varones, igualándose en ambos grupos a medida que se estudian periodos más prolongados. Con bupropión la respuesta parece más discreta que con vareniclina y TSN parece menos efectiva, probablemente por el papel de los estrógenos en el metabolismo de la nicotina, actuando las mujeres como metabolizadoras rápidas, lo cual podría contribuir a limitar sus efectos potenciales. EFICACIA DE LA VARENICLINA EN DOSIS DISTINTAS A LA ESTÁNDAR

Podrían plantearse cuatro escenarios distintos a la dosis estándar de vareniclina de 1 mg cada 12 horas durante 12 semanas:

• Aumento de la dosis dirigida a los casos no respondedores a las dosis habituales. • Disminución de la dosis, especialmente en los que presentan efectos secundarios no tolerables, o bien, cuentan con escasos recursos económicos (no podemos olvidar que el binomio tabaquismo-pobreza es día a día más visible en la práctica clínica diaria). • Prolongación del tratamiento, dirigido a los pacientes que han tenido un abandono exitoso del tabaco con vareniclina, pero que, por distintas circunstancias, presentan alto riesgo de recaída, o a aquellos fumadores que prefieran realizar una estrategia de reducción progresiva de consumo previa a la cesación definitiva. • Combinación de fármacos de primera línea, especialmente entre vareniclina y TSN. El uso de vareniclina a altas dosis se ha evaluado en aquellos fumadores no respondedores a la dosis habitual y sin efectos secundarios a dicha dosis. Existen dos estudios que obtienen resultados distintos, posiblemente en relación con la diferente metodología. En el estudio de Jiménez y cols., se incluyeron 73 pacientes que en la semana 8 de tratamiento con dosis estándar seguían fumando (52 pacientes) o habían dejado de fumar, pero con mal control del síndrome de abstinencia (21 pacientes). A todos los pacientes se les aumentó la dosis de vareniclina a 3 mg diarios y la tasa de abstinencia continua entre la semana 9 hasta la 24 fue de 42% (40% en los que no consiguieron dejar de fumar a la dosis estándar y 48% en los que tenían síndrome de abstinencia severo). Presentando efectos secundarios el 30% de los sujetos, pero en general leves (solo dos pacientes tuvieron que suspender la medicación), por lo que los autores concluyen que esta es una estrategia eficaz y con pocos efectos secundarios(18). El estudio de Hajek y cols.(19) es un estudio doble ciego de 503 pacientes que iniciaron tratamiento con vareniclina a dosis estándar tres semanas antes de la fecha de abandono. Entre los días 12-18 de tratamiento, a los 200 pacientes que no presentaban náuseas significativas, no habían reducido la sensación placentera al fumar y no habían reducido al menos un 50% el consumo de tabaco, se les aumentó la dosis de vareniclina hasta un máximo de 5 mg. Al comparar el grupo de intervención frente a placebo se evidencia un beneficio marginal en la abstinencia y no estadísticamente significativo RR 0,88 (95% CI 0,54 a 1,44) a

las 12 semanas, potenciando, no obstante, sus efectos secundarios, por lo que los autores concluyen que no es una estrategia útil. Por otra parte, dosis bajas de vareniclina, 0,5 mg dos veces al día o 1 mg una vez al día, son más eficaces en la cesación que el uso de placebo, con RR en la semana 52 de 2,08 (95% CI 1,56 a 2,78) en estudios realizados con hasta 1266 pacientes. Al comparar la dosis estándar de 1 mg dos veces al día con regímenes de bajas dosis, se observa una ventaja modesta pero significativa en el uso de la dosis plena (RR 1,25; 95% CI 1,00 a 1,55)(8). Estos datos pueden hacernos plantear que, aunque es preferible el uso de la dosis estándar, en casos concretos, particularmente aquéllos con importante intolerancia digestiva, el empleo de dosis bajas puede suponer una herramienta útil para nuestros pacientes. El mantenimiento prolongado de vareniclina hasta 6 e incluso 12 meses, para evitar recaídas a medio plazo, ha sido evaluado en distintos estudios, estimando un RR de 1,24 (95% CI 1,08 a 1,42) a favor de esta estrategia, si bien, la mayor parte han sido ensayos abiertos y altamente heterogéneos en sus diseños, por lo que el riesgo de presentar sesgos es elevado, siendo sus conclusiones limitadas(8). Otra opción de prolongación de tratamiento es el uso de vareniclina dentro de una estrategia de reducción progresiva previa a la cesación definitiva. En el año 2015, Ebbert y cols.(20) publicaron un estudio en el que se comparó vareniclina frente a placebo, incluyendo a 1.510 fumadores que recibieron tratamiento durante 24 semanas en lugar de las 12 habituales, estableciéndose el siguiente régimen de reducción progresiva: abandono del 50% del consumo en la cuarta semana; abandono del 75% en la octava y abandono del 100% en la duodécima. A los doce meses, el RR para la abstinencia continua con el uso de vareniclina en esta pauta frente a placebo, fue 3,99 (95% CI 2,93 a 5,44). En el último escenario comentado se plantea el uso de vareniclina en combinación con otros fármacos de primera línea empleados para la deshabituación tabáquica, principalmente TSN. Lo que en principio pudiera parecer un contrasentido (administrar simultáneamente nicotina y un agonista competitivo del receptor nicotínico), se sustenta en el hecho de que vareniclina podría no ocupar la totalidad de receptores nicotínicos, lo que justificaría una menor eficacia en grandes fumadores. Por otra parte, su efecto agonista no conseguiría sustituir completamente todos los efec-

Prevención del

Tabaquismo

tos dopaminérgicos de la nicotina, mediados por receptores distintos del α4β2. Aunque estudios iniciales no mostraron un efecto positivo de dicha asociación, un metaanálisis de 3 ensayos clínicos randomizados con un total de 904 pacientes mostró una OR 1,5 (IC 95% 1,14-1,97) favorable al tratamiento en combinación. Este efecto positivo desaparece si se excluye del análisis un ensayo en el que se realizó tratamiento con parches de nicotina previo a la fecha de abandono(21). 22

SEGURIDAD DE VARENICLINA EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES

Como cualquier fármaco, vareniclina presenta efectos secundarios, que normalmente son leves y pasajeros, siendo el más frecuente la aparición de náuseas, en torno al 25-33,5% de los casos. La tasa de retirada del medicamento derivado de la intolerancia digestiva es escasa y parece que el uso del esquema habitual, con titulación inicial la semana previa a alcanzar la dosis plena, ayuda en su pronta desaparición(8,9). SEGURIDAD NEUROPSIQUIÁTRICA

Desde la comercialización del fármaco en EE.UU., en el año 2006, surgieron dudas sobre el riesgo de desarrollo de efectos neuropsiquiátricos graves: sintomatología depresiva, comportamientos agresivos e incluso ideación e intentos autolíticos. Los distintos programas de farmacovigilancia a nivel mundial establecieron alertas farmacológicas. En nuestro país fue publicada por la agencia española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS) en enero de 2008. Esta alerta también se aplicaba al uso de bupropión. El hecho de que existiesen dudas razonables sobre la aparición de efectos adversos graves, llevó a las distintas agencias, especialmente la FDA y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), a impulsar su investigación a fondo por parte de las empresas farmacéuticas implicadas. Se realizaron múltiples estudios que ya apuntaba la ausencia de relación entre el uso de fármacos para la deshabituación tabáquica y el desarrollo de efectos adversos graves de este tipo, incluyendo el uso de placebo. Los autores de estos estudios plantean que el hecho de dejar de fumar, independientemente del uso de medicación para ello, puede sacar a la luz depresiones encubiertas e incluso contribuir al desarrollo de este tipo de trastornos. Sin embargo, la mayor parte de

estos estudios presentaban limitaciones en relación, fundamentalmente, a la exclusión de pacientes con trastornos psiquiátricos severos(8). En este contexto, e impulsado por la FDA y la EMEA, surge el estudio EAGLES(9), publicado en el año 2016. Se estudiaron 8.144 pacientes divididos en dos cohortes, una con patología psiquiátrica de base y otra sin este tipo de trastornos. En ambas cohortes se aleatorizó a los pacientes en cuatro ramas de tratamiento (vareniclina, bupropión, TSN en parches y placebo) incluyendo en cada una de ellas un número aproximado de 1.000 pacientes. Aquellos con patología psiquiátrica debían encontrarse en fase estable, lo cual fue definido por los autores como ausencia de exacerbaciones en los 6 meses previos o ausencia de cambios de tratamiento, al menos, 3 meses antes de iniciar el estudio sin expectativa de cambios farmacológicos durante el transcurso del mismo. Se incluyeron 4 grupos de enfermedades psiquiátricas según criterios diagnósticos de la DSMIV-TR: trastornos del estado de ánimo (depresión mayor y trastorno bipolar), trastornos de ansiedad (ataques de pánico con o sin agorafobia, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada), trastornos psicóticos (esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos) y trastorno límite de la personalidad. Se buscó la aparición de sintomatología neuropsiquiátrica moderada y severa, definida como aparición de ansiedad, depresión, sensación “de extrañeza”, hostilidad, agitación, ideas delirantes, alucinaciones, ideación homicida, manía, psicosis, paranoia, ideación e intentos de autolisis y suicidio consumado. Revisando los resultados del estudio EAGLES vemos que, en la cohorte de pacientes sin patología psiquiátrica, la aparición de síntomas neuropsiquiátricos fue del 1,3% en el grupo de vareniclina (13 pacientes de 990); 2,5% en el de bupropión (25 pacientes de 989); 2,5% en los que usaron TSN (25 pacientes de 1006), y 2,4% de aquellos que recibieron placebo (24 pacientes de 999). Solo hubo diferencias significativas en el riesgo de estos efectos secundarios a favor de vareniclina comparada con placebo RR = -1,28 (95% CI -2,40 a -0,15), sin diferencias de bupropión frente a placebo RR = -0,08 (95% CI -1,37 a 1,21) ni de vareniclina o bupropión frente a TSN RR = -1,07 (95% CI -2,21 a 0,08) y RR = 0,13 (95% CI -1,19 a 1,45), respectivamente. Por su parte en la cohorte con patología neuropsiquiátrica, se reportaron síntomas en el 6,5% de los pacientes con vareniclina (67 de 1.026 participantes); 6,7%

en el grupo de bupropión (68 pacientes de 1.017); 5,2% en los tratados con TSN (53 de 1.016), y 4,9% de pacientes con placebo (50 de 1.015 participantes). No hubo diferencias significativas en el riesgo de estos efectos adversos al comparar vareniclina y bupropión frente a placebo: RR = 1,59 (95% CI -0,42 a 3,59) y RR = 1,78 (95% CI -0,24 a 3,81), respectivamente; ni comparándolos frente a TSN: RR = 1,22 (95% CI -0,81 a 3,25) y RR = 1,42 (95% CI -0,63 a 3,46), respectivamente. Las conclusiones finales del estudio son que, aunque la aparición de síntomas neuropsiquiátricos es mayor en la cohorte de pacientes con comorbilidad psiquiátrica, como era esperable, no existe relación con el uso de ninguno de los tratamientos específicos para la deshabituación tabáquica, comparando los tres fármacos entre sí y con placebo. Esto confirmó las hipótesis de los estudios anteriores, por lo que la alerta generada en 2008 fue retirada por las agencias de farmacovigilancia. SEGURIDAD CARDIOVASCULAR

El consumo de tabaco está directamente relacionado con el desarrollo de distintas enfermedades a nivel cardio y cerebrovascular, entre las que se incluyen muerte súbita, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular, arteriopatía periférica, empeoramiento de insuficiencia cardiaca previa y riesgo de trombosis coronaria tras una revascularización. Por ello, lo mejor que puede hacer un fumador para prevenir o frenar este tipo de enfermedades es dejar de fumar. A pesar de la amplia evidencia de que la combinación de tratamiento farmacológico y psicológico consigue las mayores tasas de abstinencia, suele existir cierta reticencia entre los clínicos al uso de fármacos, motivado por múltiples factores(2); entre ellos el mito de que pueden provocar efectos cardio y cerebrovasculares graves. Los estudios iniciales con vareniclina apuntaban a la disminución del riesgo de aparición de efectos cardiovasculares frente a placebo. A pesar de ello, en el año 2011 la FDA lanzó una nueva advertencia sobre la posibilidad de desarrollo de eventos cardiovasculares serios en pacientes que estuviesen recibiendo vareniclina y que presentasen enfermedades cardiovasculares de base. Se solicitó a la industria farmacéutica implicada, tanto desde la FDA como de EMEA, estudiar esta sospecha en profundidad. Así surge el estudio CATS(23), que aprovecha los pacientes reclutados en el

estudio EAGLES, prolongando su seguimiento hasta alcanzar un total de 52 semanas, con el objetivo principal de detectar la aparición de efectos cardiovasculares graves con vareniclina y bupropión frente a placebo y secundariamente comparar el perfil de seguridad cardiovascular entre los distintos fármacos (TSN en parches, vareniclina y bupropión). Para ello se evaluó el tiempo hasta la aparición de estos efectos adversos en tres periodos: durante el transcurso del tratamiento activo, a los 30 días de su finalización y al final del estudio (52 semanas). Fueron definidos como efectos adversos cardiovasculares graves (MACE) la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio no fatal y el ictus no fatal, y MACE+ los comentados anteriormente añadiendo además la aparición de enfermedad vascular periférica o empeoramiento de previa que requiera intervención, necesidad de revascularización coronaria u hospitalización por angor inestable (estos criterios habían sido usados con anterioridad en otros metaanálisis y aprobados por la FDA). En los resultados destaca que la aparición de efectos cardiovasculares graves, tanto MACE como MACE+, en los tres periodos estudiados fue bajo y sin diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos de tratamiento, incluyendo placebo. Aunque en general, la población seleccionada en el estudio presentaba un estado de salud aceptable, muchos de los sujetos tenían factores de riesgo cardiovasculares reseñables, incluyendo hipertensión arterial (23%), dislipemia (18%) y diabetes mellitus (6%), estimándose un score de Framingham de alto riesgo en el 8% de los mismos y de riesgo medio en el 22%, lo que permite extrapolar esta muestra a la población que consulta para realizar intentos de deshabituación. Además, una de las cohortes eran sujetos con patología neuropsiquiátrica, que ya per se, son más sensibles al desarrollo de enfermedades cardiovasculares y otras patologías relacionadas con el consumo de tabaco. La incidencia de MACE+ durante el tratamiento y a los 30 días de su finalización fue del 0,2% y al final del estudio del 0,6%, siendo superior en aquellos con mayores índices del score de Framingham (1,8 al 2,9% al año), tal y como era esperado. No obstante, no puede olvidarse que, en este estudio, fueron excluidos los pacientes con patología cardio y cerebrovascular aguda y crónica inestable, con lo que no pueden generalizarse los resultados obtenidos a estos grupos específicos de población.

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Tabaquismo

EL FUTURO: HACIA LA MEDICINA INDIVIDUALIZADA

El estudio de la influencia genética en las distintas enfermedades, así como en el desarrollo de fármacos más eficaces y con menos efectos secundarios, se ha convertido en básico para lograr una medicina individualizada y realmente hecha a medida. El tabaquismo y, especialmente, la adicción a la nicotina, no ha quedado fuera de este interés, habiéndose realizado múltiples estudios tratando de aislar regiones genómicas implicadas, así como la existencia de determinados polimorfismos que influyen tanto en el grado de adicción, en las dificultades potenciales en la cesación tabáquica y en la posible respuesta frente a los fármacos empleados hasta la fecha. Este estudio no ha resultado sencillo, pues no podemos olvidar la influencia de factores externos, incluyendo los ambientales, capaces de generar gran variabilidad en los hallazgos, por lo que es más acertado hablar de relación entre la epigenética y el tabaquismo. El análisis genómico podría tener el potencial de mejorar la eficacia del tratamiento si los distintos estudios fuesen capaces de identificar polimorfismos que se asocien con la respuesta a un determinado fármaco. En una reciente revisión Cochrane(24), que incluyó 18 estudios y en torno a 9.000 participantes, no se encontraron grandes diferencias entre los distintos fármacos empleados según el genotipo; si bien, la interpretación de estos datos debe ser tomada con cautela, por la heterogeneidad de los diseños de los estudios evaluados, los metaanálisis estadísticamente significativos no incluían más de dos ensayos por genotipo, los intervalos de confianza fueron demasiado amplios y el grado de calidad (GRADE) generalmente moderado. No obstante, aunque los resultados parezcan pobres en la actualidad, debemos tener en cuenta que el desarrollo de ensayos clínicos de farmacoterapia en relación al genotipo suponen un verdadero y necesario reto, el cual no es imposible a medio-largo plazo en vista de que los costes económicos del genotipado se están abaratando, acercándonos en un futuro no tan lejano, a la identificación de biomarcadores capaces de predecir la respuesta a los distintos tratamientos y su aplicabilidad en la práctica clínica diaria. Una de las aplicaciones más tangibles, a día de hoy, respecto a la respuesta a los distintos fármacos en función de polimorfismos, es el uso del metabolismo de la nicotina a través del Nicotine Metabolite Ratio (NMR). En este sentido los metabolizadores rápidos tendrían

mayores tasas de abstinencia con vareniclina que con TSN, mientras que la respuesta no sería superior en los metabolizadores lentos(24).

CONCLUSIONES La aparición, hace una década, de vareniclina como primera molécula específicamente diseñada para tratamiento de la deshabituación tabáquica, supuso un hito en la lucha contra esta enfermedad adictiva que genera enfermedad, incapacidad y muerte precoz en nuestro medio. A día de hoy, podemos afirmar que vareniclina es el fármaco más eficaz con el que contamos para la cesación tabáquica, con buena tolerancia general y efectos adversos serios, tanto a nivel neuropsiquiátrico como cardiovascular, poco relevantes, habiendo superado la anterior advertencia generada por las agencias internacionales de farmacovigilancia. A pesar de estos datos prometedores, la historia de las drogodependencias nos ha enseñado que la adicción física no es la única sobre la que actuar en la deshabituación de cualquier sustancia, por lo que, de momento, debemos mantener en nuestro punto de mira la atención y correcto manejo de los otros tres componentes de las mismas, las dependencias psicológica, social y gestual, básicas no solo en fomentar los distintos intentos, sino en el mantenimiento a largo plazo de la abstinencia previamente lograda. A medida que el desarrollo de la medicina personalizada, con mayor conocimiento sobre los factores genéticos y epigenéticos implicados en la adicción al tabaco, nos proporcionen mayores herramientas de actuación, podremos empezar a hacer realidad el sueño no solo de los pacientes, sino también el nuestro, como profesionales de la salud, de encontrar el “tratamiento mágico” para dejar de fumar. Hasta que esto ocurra, debemos seguir trabajando y aunando esfuerzos a todos los niveles, políticos, sociales y sanitarios, para prevenir el inicio de la enfermedad y sus consecuencias, proteger a los fumadores pasivos y, especialmente, lograr mayor accesibilidad a las ayudas con las que contamos para tratar a los afectos de esta enfermedad.

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Tabaquismo

Caso clínico

Asociación de asma y tabaquismo M. Arroyo-Cózar, D. Kopecna 26

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Cristina. Madrid.

INTRODUCCIÓN El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, que cursa con una hiperrespuesta bronquial (HRB) ante estímulos específicos o inespecíficos(1). A su vez, al ser el tabaco un agente muy nocivo con miles de sustancias tóxicas, incide directamente sobre la vía aérea y desencadena por su parte una respuesta inflamatoria local muy potente(2). Actualmente, en la práctica clínica diaria de países desarrollados, es muy habitual encontrar la asociación de asma y tabaquismo activo en pacientes que acuden a consulta(2). Dicha combinación puede repercutir produciendo una sintomatología asmática más florida, mayor morbilidad y peor calidad de vida(3). Incluso, se ha llegado a objetivar en ellos cierta resistencia a tratamientos habituales, como son los corticoides(4). Por todo ello, es imprescindible fomentar la deshabituación tabáquica en asmáticos fumadores como medida de prevención.

CASO CLÍNICO Mujer de 55 años de edad remitida por su médico de atención primaria (MAP) a consulta de Neumología Correspondencia: Dra. Marta Arroyo-Cózar. Avenida 9 de junio, 2. 28981 Parla, Madrid. E-mail: m_arroyo_cozar@hotmail.com Recibido: 5 de marzo de 2019. Aceptado: 18 de marzo de 2019. Prev Tab. 2019; 21(1): 26-28

por mal control de asma bronquial. Como antecedentes personales, presentaba alergia a paracetamol (tolerando adecuadamente ácido acetilsalicílico e ibuprofeno) e hipertensión arterial. HISTORIA NEUMOLÓGICA

Diagnosticada de asma bronquial a los 14 años, con sensibilización al polen, ácaros y epitelios de perro y gato. Fumadora activa. Sin animales en casa ni profesión ocupacional de riesgo. Como tratamiento broncodilatador habitual utilizaba budesonida a dosis bajas en época primaveral. A lo largo de los 2 últimos años, precisó progresivamente aumento de dosis del corticoide inhalado (CI) y uso continuado en el tiempo, llegando su MAP hasta instaurar combinación con b2-agonista de acción larga (LABA) a dosis medias. Refería tos diaria con expectoración blanquecina frecuente, aumento paulatino de disnea hasta hacerse de moderados esfuerzos y sibilancias nocturnas ocasionales, necesitando usar b2-agonista de acción corta (SABA) de rescate más de 4 veces en semana. Se realizó despistaje de sintomatología para otras enfermedades concomitantes, sin nada relevante a la anamnesis. En cuanto a las pruebas complementarias, analítica sin alteraciones de importancia, función pulmonar dentro de la normalidad y radiografía de tórax sin hallazgos significativos.

Tras comprobar una técnica inhalatoria subóptima con sistema turbuhaler, se la adiestra adecuadamente, y dado que la paciente manifiesta intención de realizar un intento serio de abandono en el próximo mes, se la remite a consulta de deshabituación tabáquica. HISTORIA DE TABAQUISMO

Consumo actual de 15 cigarrillos al día con un índice acumulado de 35 paquetes-año. Comenzó a fumar a los 18 años, con 2 periodos de abandono debidos a 2 embarazos durante menos de un año en ambas ocasiones y sin emplear ningún tratamiento específico, última etapa de abstinencia hace 26 años. La paciente refería que la causa de las recaídas fueron fundamentalmente el aumento de peso acumulado y la desmotivación postparto. A la exploración física destacaba obesidad grado I con un índice de masa corporal (IMC) de 32,5, siendo el resto normal. En cooximetría obtuvo un resultado de 17 partes por millón (ppm) de monóxido de carbono (CO), la dependencia física fue moderada según el test de Fagerström de 6 puntos, con un alto nivel de motivación pero moderada dependencia psicológica en el test Glover-Nilsson y leve componente gestual.

sin azúcar, repasándose las medidas de evitación y los mecanismos de afrontamiento del proceso de deshabituación, y se inculcó intensificar la actividad física, así como mejorar su dieta. En la tercera visita, seguía en abstinencia completa y había conseguido disminuir 1 kg de peso. Salía una hora a caminar a diario, evitaba picoteos y había acordado con su marido y su hijo que no fumaran delante de ella. En la valoración del síndrome de abstinencia había disminuido la puntuación en todos los aspectos relevantes para la paciente con respecto a la visita previa. La paciente acudió tres veces más a revisiones posteriores, hasta completar un año de seguimiento. Se mantuvo en abstinencia completa, corroborado con cooximetrías inferiores a un valor de CO de 3, y consiguió mantener su peso estable. Respecto a su asma bronquial, fue experimentando progresivamente una mejoría clínica de su disnea y tos habituales. Dado el buen control de sintomatología, la adherencia farmacológica y la abstinencia tabáquica, fue dada de alta de consulta de neumología con seguimiento por su MAP. Pudiéndose descender la dosis de corticoides inhalados posteriormente, no precisó visitas al servicio de urgencias, ingresos hospitalarios, ni corticoides orales en los siguientes 2 años.

Dado que se trataba de un caso de tabaquismo severo, grado medio de dependencia física con dependencia psicológica moderada y motivación alta, se comentaron los posibles tratamientos farmacológicos para ayudar con el proceso de deshabituación tabáquica. Sin embargo, la paciente decidió declinar todos ellos porque creía ser capaz de realizar el abandono por su cuenta como en ocasiones anteriores, y fijó al día siguiente la fecha para el mismo. Finalmente, se acordó tratamiento y seguimiento individualizado mediante intervención cognitivo-conductual, medidas de ejercicio físico y pautas de alimentación adecuadas.

El asma es una enfermedad respiratoria crónica, que presenta una obstrucción variable del flujo aéreo total o parcialmente reversible(1). Durante su evolución, se pueden producir crisis de agravamiento y un mal control del curso del proceso asmático. Ambos sucesos podrían prevenirse en niños o adultos si ciertos factores de riesgo, como en el caso del tabaquismo activo o la exposición al humo del tabaco, se identifican y eliminan en fases tempranas(5).

En la segunda visita a los 8 días después, presentaba abstinencia completa, con una cooximetría de 2 ppm de CO, habiendo aumentado 2,9 kilogramos (kg) de peso. En cuanto a la valoración del síndrome de abstinencia, remarcó sentir ansiedad e irritabilidad, junto con aumento de apetito como lo más relevante. Utilizaba muchos caramelos con azúcar para superar los momentos de craving, realizaba picoteos a deshoras y destacaba que en su casa su marido y su hijo fumaban delante de ella. Se recomendó utilizar chicles

Por otro lado, la exposición acumulada derivada por el consumo diario de tabaco produce una agresión constante en la vía aérea. Esta desencadena una alteración del patrón inflamatorio mediante diversos mecanismos, origina un deterioro de la función mucociliar, favorece el depósito excesivo de moco en la vía aérea y provoca aparición de hipersecreción bronquial crónica(2). Además, se ha objetivado que causa una reducción tanto del número como de la afinidad de los receptores corticoideos, lo que puede ocasionar que el enfermo presente

DISCUSIÓN

Prevención del

Tabaquismo

una respuesta más parcial en el control de los síntomas y la recuperación de la función pulmonar incluso en casos de asma leve, respecto a individuos asmáticos no fumadores(6). La exposición al humo del tabaco es el factor ambiental más importante que contribuye al componente de insensibilidad a los corticoides.

Por tanto, dado que los asmáticos fumadores presentan síntomas más graves, una respuesta peor al tratamiento con glucocorticoides y una pérdida acelerada de la función pulmonar, hace a menudo, necesario incrementar su escalón terapéutico(7). Previamente hay que realizar una buena anamnesis en consulta, donde se descarten otras enfermedades concomitantes que puedan influir en la evolución del asma, y es imprescindible comprobar tanto la técnica inhalatoria como el grado de adherencia del paciente a su tratamiento. Instruir y adiestrar al paciente en el manejo correcto de sus inhaladores es un factor crítico para alcanzar y mantener el control de la enfermedad(8). En conclusión, teniendo en cuenta la posible relación existente entre el desarrollo y/o empeoramiento de esta enfermedad grave y el tabaquismo activo(9), es vital incrementar al máximo posible el grado de concienciación de cada paciente asmático y de su entorno más cercano respecto al tabaco tanto para la prevención como para el cese del consumo en caso del mismo. Por eso, uno de los primeros objetivos del médico frente a un asmático debe ser conseguir que abandone el tabaquismo, para lo que debe informarle sobre los métodos existentes para conseguirlo y ofrecerle su ayuda en todos los ámbitos posibles. La terapia cognitivo conductual es un tratamiento psicológico avalado empíricamente(10), que, si bien aumenta su eficacia combinado con terapias farmacológicas, también puede aplicarse individualmente en algunos casos. El médico debe enseñar al paciente técnicas de prevención de recaídas, a reconocer situaciones de riesgo y estrategias de evitación o de escape de las mismas, y entrenarle en resolución de problemas(11). Finalmente, es apropiado incidir en la educación dietética y en fomentar el ejercicio físico durante todo el proceso, ya que, aunque no sean medidas que propiamente aumenten las tasas de cesación a largo

plazo, pueden servir para mejorar la calidad de vida y ayudar en la gran influencia que tiene el componente de la ganancia de peso en muchos fumadores que se plantean el abandono.

BIBLIOGRAFÍA 1. Plaza V, Álvarez FJ, Casan P, Cobos N, López Viña A, Llauger MA, et al. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2003; 39: 1-42. 2. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J. 2004; 24: 822-33. 3. Sippel JM, Pedula KL, Vollmer WM, Buist AS, Osborne ML. Associations of smoking with hospital-based care and quality of life in patients with obstructive airway disease. Chest. 1999; 115(3): 691-6. 4. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Thomson L, Borland W, Thomson NC. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168(11): 1308-11. 5. Polosa R, Russo C, Caponnetto P, Bertino G, Servà M, Antic T, et al. Greater severity of new onset asthma in allergic subjects who smoke: a 10-year longitudinal study. Respir Res. 2011; 12: 16. 6. Tomlinson JEM, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF, Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. Thorax. 2005; 60(4): 282-7. 7. Traister RS, Fajt ML, Landsittel D, Petrov AA. A novel scoring system to distinguish vocal cord dysfunction from asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2(1): 65-9. 8. Bozek A, Jarzab J. Adherence to asthma therapy in elderly patients. J Asthma. 2010; 47(2): 162-5. 9. Corbridge S, Corbridge TC. Asthma in adolescents and adults. Am J Nurs. 2010; 110(5): 28-38. 10. Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ. 2000; 321(7257): 355-8. 11. Hunt YM, Rash CJ, Burke RS, Parker J. Smoking cessation in recovery: comparing 2 different cognitive behavioral treatments. Addic Disord Their Treat. 2010; 9(2): 64-74.

Carta al Director

Tabaquismo pasivo en la infancia: un problema a erradicar 29

A. Alcorta Mesas, C. Matesanz Ruiz, M.J. Buendía García Sección de Neumología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.

Sr. Director, El tabaquismo pasivo constituye la tercera causa de muerte evitable en España. Según la OMS alrededor de 600.000 muertes prematuras por año son atribuibles a la exposición al humo de tabaco de segunda mano (SHS) en todo el mundo, el 28% de ellas a niños(1). La prevalencia de la exposición al SHS varía considerablemente dependiendo del país y la legislación en torno al tabaco. En un informe general de 2011 hasta el 40% de los niños, el 35% de las mujeres y el 33% de los hombres estaban expuestos regularmente al SHS en interiores de todo el mundo(2). La exposición al SHS en niños suele producirse en el hogar, asociándose a tabaquismo de los padres, bajo nivel socioeconómico y educacional. Recientemente, un trabajo ha evaluado en España la carga de enfermedad respiratoria en niños atribuible a la exposición al SHS en el hogar en 2015. Según este estudio uno de cada 3 niños menores de doce años estaría expuesto al SHS en el ámbito doméstico en nuestro país. En torno al 9-13% de casos registrados y de ingresos hospitalarios por asma, otitis media (OM) e infección respiratoria baja (IRB) fue atribuido Correspondencia: Dra. África Alcorta Mesas. Sección de Neumología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. E-mail: aalcortamesas@gmail.com Recibido: 4 de marzo de 2019. Aceptado: 18 de marzo de 2019. Prev Tab. 2019; 21(1): 29-30

a la exposición al SHS, estimándose que causó 9.058 (8,5%) casos de asma, 120.248 (8,5%) de OM y 7.097 (13,5%) de IRB en niños de 0 a 14 años. Además, fue responsable de un total de 3.028 hospitalizaciones, de las cuales 379 (8,5%) fueron por asma, 167 (8,5%) por OM en niños de 0-11 años y 2.482 (11,6%) por IRB en niños < 2 años(3). La prevalencia de la exposición al SHS fue estimada a través de una encuesta telefónica administrada a los padres, de una muestra representativa de los hogares españoles con niños < 12 años. El cuestionario reunió información amplia y específica relacionada con la exposición al humo de tabaco de segunda mano en diferentes contextos. Esta exposición fue definida por la existencia de, al menos, un fumador entre los miembros del hogar en el momento de la entrevista. La exposición al SHS en adultos se ha evaluado habitualmente en estudios epidemiológicos basados en cuestionarios, existiendo una gran variabilidad en los indicadores utilizados para determinar la exposición, habiéndose recurrido con poca frecuencia a herramientas de estudios validados(4). Además, algunos estudios han mostrado que puede haber una falta de conocimiento de los padres fumadores sobre qué es exactamente la exposición y las circunstancias en las que ocurre. Se han descrito discrepancias entre las medidas bioquímicas de exposición y el informe de los padres, implicando que estos pueden estar infraestimando la exposición de los niños(5). Las personas perciben la exposición al tabaco de diferentes maneras. Así, la percepción de la exposición al SHS por parte de los padres, puede influir también en la percepción que estos tienen sobre el riesgo de sus hijos, así como la

Prevención del

Tabaquismo

toma de decisiones a la hora de fumar alrededor de los menores. Algunas personas consideran que la exposición solo ocurre cuando el humo del tabaco puede verse u olerse; sin embargo, otras tienen una percepción más amplia, informando incluso acerca de la exposición al tabaquismo de tercera mano(6).

Por todo ello sería conveniente implementar las medidas educacionales en los padres desde los distintos ámbitos sanitarios, sociales y educativos para ayudarles a identificar los riesgos potenciales que corren sus hijos al exponerles reiteradamente al humo del tabaco, fundamentalmente en sus hogares y distintos espacios cerrados que comparten habitualmente. Un grupo de autores ha desarrollado y validado una medida para evaluar la percepción de los padres sobre la exposición (PEE) con respecto a la exposición al humo de tabaco en niños (TSE). Se trata de un modelo basado en un estudio cualitativo de padres fumadores y un cuestionario construido con imágenes y viñetas para evaluar la calificación de los padres sobre la exposición de los niños en situaciones hipotéticas. Los resultados muestran evidencia para utilizar el PEE como una herramienta válida y fiable. Los fumadores percibieron la exposición con menos frecuencia que los no fumadores. Esta nueva medida puede arrojar luz sobre del comportamiento del tabaquismo de los padres y puede ayudarnos a aumentar la concienciación sobre la exposición infantil(5). En conclusión, en España existe una alta carga de enfermedad respiratoria en los niños debido a la exposición al SHS, principalmente en el ámbito doméstico. Podemos valernos de herramientas que nos ayudan a mejorar la percepción de los padres sobre la exposi-

ción de los niños al humo del tabaco en el hogar y en otros ámbitos, además de favorecer la concienciación de nuestra sociedad sobre la carga nociva para la salud infantil que conlleva el tabaquismo pasivo. La ampliación de la regulación de normas para un hogar libre de humo constituye un elemento fundamental para proteger la salud de nuestros niños y jóvenes e irnos acercando al futuro que todos deseamos.

BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2009: implementing smoke-free environments. Geneva: WHO; 2009. 2. Oberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Prüss-Ustün A. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet. 2011; 377(9760): 139-46. 3. Continente X, Arechavala T, Fernàndez E, Pérez-Ríos M, Schiaffino A, Soriano JB, et al. Burden of respiratory disease attributable to secondhand smoke exposure at home in children in Spain (2015). Prev Med. 2019; 123: 34-40. 4. Pérez-Ríos M, Schiaffino A, López MJ, Nebot M, Galán I, Fu M, et al. Questionnaire-based second-hand smoke assessment in adults. Eur J Public Health. 2013; 23(5): 763-7. 5. Myers V, Shiloh S, Rosen L. Parental perceptions of children’s exposure to tobacco smoke: development and validation of a new measure. BMC Public Health. 2018; 18(1): 1031. 6. Rosen LJ, Lev E, Guttman N, Tillinger E, Rosenblat S, Zucker DM, et al. Parental perceptions and misconceptions of child tobacco smoke exposure. Nicotine Tob Res. 2018; 20(11): 1369-77.

Carta al Director

Encuesta en Twitter en relación al tabaco R. Godoy Mayoral, F.J. Callejas González, S. García Castillo 31

Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Señor Director, En los países desarrollados, el tabaco es la causa más importante de enfermedad prevenible y de mortalidad prematura. Probablemente, matará a unos mil millones de personas en el siglo XXI(1). Es una enfermedad que tiene cura y además hay que decir que su tratamiento es muy eficiente, pudiendo ahorrar muchos costes actuales y futuros(2). En el periódico ABC comentan que el gasto sanitario que ocasiona el tabaco es de unos 8.000 millones de euros en el estado español, lo que contrasta con los 4.000 millones que se recaudan a través de él por los impuestos. Los costes sociales, entre ellos, la disminución de la productividad, se cifran en 7.000 millones(3). Se buscó saber a través de una serie de pequeñas encuestas en Twitter de la revista SOCAMPAR (@RevistaSOCAMPAR) la opinión de nuestros seguidores en estos temas. Método. Se hicieron 8 preguntas, una pregunta a la semana durante 8 semanas, que se colgaron y fijaron en el perfil de Twitter de la Revista SOCAMPAR.

Correspondencia: Dr. Raúl Godoy Mayoral. Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete E-mail: raul.godoymayoral@gmail.com Recibido: 25 de febrero de 2019. Aceptado: 19 de marzo de 2019. Prev Tab. 2019; 21(1): 31-32

Resultados. Las preguntas y los porcentajes de respuestas a las misma se encuentran resumidos en la tabla 1. Discusión. Se pueden dividir las preguntas en varios temas. Uno es de epidemiología y riesgos que podría estar formado por las preguntas 1, 2, 3, 4, 6 y otro gran tema es el que se encarga de la parte política y económica y de la responsabilidad de nuestros representantes. La mayoría de las personas quieren que sus seres queridos dejen de fumar. Se observa la extensión del problema en la sociedad en la pregunta 3, donde el 61% ha tenido algún tipo de escarceo con el tabaco. Aunque en la actualidad los hombres todavía fuman más que las mujeres(4), es cierto que la disminución del tabaquismo entre ellos es mucho más acusada, por lo que puede dar la impresión de que hay más mujeres fumadoras. Se tiene conciencia del riesgo que supone el tabaco al conducir(5) y de que las nuevas formas de consumo nicotínico pueden suponer riesgos para nuestra juventud(6). Es indudable que se considera el tabaquismo una enfermedad y que la Administración tiene una importante responsabilidad en su tratamiento. Además, creen que la implicación de la Administración podría reducir la prevalencia del tabaquismo. Nuestra Sociedad lucha en Castilla-La Mancha por un plan integral en relación al tabaquismo que englobe aspectos sociales, económicos, políticos, educativos y, por supuesto, sanitarios. Sin embargo, no se exime de responsabilidad a los fuma-

Prevención del

Tabaquismo

Tabla 1. Preguntas realizadas.

1. ¿Desearías que tus seres queridos fumadores dejasen de fumar? a. Sí 95% b. No 5% 2. A tu alrededor hay más fumadores: a. Hombres 28% b. Mujeres 39% c. Por igual 33% 3. ¿Has fumado alguna vez? a. Nunca (ni una calada) 39% b. Lo he probado (de forma puntual) 33% c. Sí, pero ahora no 22% d. Fumo 6% 4. ¿Crees que si se fuma mientras se conduce se aumenta el riesgo de accidente? a. Sí 100% b. No 5. ¿Sanidad debería invertir recursos en ayudar a los fumadores a dejar de fumar? a. Sí, es una enfermedad 79% b. En algunos casos 12% c. No 9% 6. ¿Crees que las nuevas formas de consumo nicotínico (vapeo, cachimba, IQOS...) pueden introducir a los jóvenes al consumo del tabaco? a. Sí 94% b. No 6% 7. ¿Consideras que se reduciría el consumo de tabaco si la administración se implicara de verdad? a. Sí 91% b. No 9% 8. ¿Crees que los fumadores deberían asumir los gastos que ocasiona el tabaco tanto sanitarios como sociales aumentando el precio del tabaco de forma proporcional para cubrirlos? a. No, es problema de todos 23% b. Sí, es su responsabilidad 77%

dores, como deja entrever ese 12% de respuestas en la pregunta 5, que dice que se deberían invertir recursos solo en algunos casos, y la pregunta 8, que habla de la responsabilidad económica de los que siguen fumando. Los resultados de esta pequeña encuesta posiblemente estén sesgados, en tanto que los que la responden son personas que probablemente tengan cierta relación o

interés en la patología respiratoria. Además, aunque las impresiones de estos mensajes se cuentan a cientos, los que de verdad respondieron las preguntas fueron unas decenas. En conclusión, se tiene conciencia de que el tabaquismo es una enfermedad que supone riesgos importantes desde el punto de vista sanitario, social y económico. A la Administración se le achaca una responsabilidad en el mantenimiento y en la lucha con esta lacra, sin olvidarse de la que tiene el paciente fumador.

BIBLIOGRAFÍA 1. Organization World Health. WHO Global Report: mortality attributable to tobacco. [Internet]. Geneva, Switzerland; 2012. Disponible en: http://whqlibdoc. who.int/publications/2012/9789241564434_eng.pdf?ua=1 2. López PJT, Godoy R, Callejas FJ, Tornero AI, Montes J. Pharmacoeconomic analysis of the therapies used in the treatment of smoking in a specialized unit. J Pulm Respir Med. 2016; 6(3): 347. [Internet]. [Citado: febrero de 2019]. 3. El tabaco, ruinoso para el Estado: le cuesta más de 4.000 millones de euros al año [Internet]. [Citado: febrero de 2019]. Disponible en: https://www.abc. es/local-aragon/20150102/abci-tabaco-cuesta-estado-4000-201501020901.html 4. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social Portal Estadístico del SNS - Encuesta Nacional de Salud de España 2017 [Internet]. [Citado: enero de 2019]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac 5. Buñuel Granados JM, Córdoba García R, del Castillo Pardo M, Álvarez Pardo JL, Monreal Hijar A, Pablo Cerezuela F. Consumo de tabaco y accidentes de tráfico no fatales. Atención Primaria. 2003; 31(6): 349-54. 6. Liquete Arauzo L, Pérez Ruiz E, Marugán de Miguelsanz JM, Rodríguez Molinero L, de Uribe Ladrón de Cegama F, Ugidos Gutiérrez MD, et al. Riesgo percibido sobre el consumo ocasional de tabaco tradicional y electrónico en adolescentes. Rev Pediatr Aten Prim. 2017; 19(74).

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

CARTAS AL DIRECTOR

ESTRUCTURA

La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

OTRAS SECCIONES

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

Prevención del

Tabaquismo

cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

 Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación (unidosis). COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada inhalación proporciona una dosis liberada (la dosis que sale por la boquilla) de 92 microgramos de furoato de fluticasona y 22 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Esto se corresponde con una dosis de 100 microgramos de furoato de fluticasona y 25 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Excipientes con efecto conocido: Cada dosis liberada contiene aproximadamente 25 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación (unidosis). (Polvo para inhalación). Polvo blanco en un inhalador de color gris claro con un protector de la boquilla de color amarillo y un contador de dosis. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas - Asma: Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento regular del asma en adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores cuando la administración de una combinación (un agonista β2 de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada: • pacientes no controlados adecuadamente con corticosteroides inhalados y agonistas β2 inhalados de acción corta administrados “a demanda”. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica): Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 < 70% del normal (post-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar del uso regular de una terapia broncodilatadora. Posología y forma de administración - Posología: Asma: Adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores. Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 15 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Sin embargo, se debe informar al paciente de que es necesario el uso regular diario para mantener el control de los síntomas del asma y que debe continuar usándolo aun cuando no tenga síntomas. Si aparecen síntomas en los periodos entre dosis, se debe usar un agonista β2 inhalado de acción corta para un alivio inmediato. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis de baja a intermedia de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar una dosis de inicio de Relvar Ellipta 92/22 microgramos. Si los pacientes no están adecuadamente controlados con Relvar Ellipta 92/22 microgramos, se puede aumentar la dosis a 184/22 microgramos, lo que puede proporcionar una mejora adicional en el control del asma. Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, de manera que la concentración de furoato de fluticasona/vilanterol que reciban siga siendo la óptima y solo se modifique a criterio médico. Se debe ajustar la dosis de forma que se administre la dosis más baja que mantenga un control eficaz de los síntomas. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis más alta de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar la dosis de Relvar Ellipta 184/22 microgramos. Los pacientes con asma deben recibir la concentración de Relvar Ellipta que contenga la dosis apropiada de furoato de fluticasona (FF) en base a la gravedad de su enfermedad. Los prescriptores deben saber que en los pacientes con asma, una dosis diaria de 100 microgramos de furoato de fluticasona (FF) es aproximadamente equivalente a 250 microgramos de propionato de fluticasona (PF) dos veces al día, mientras que 200 microgramos de FF una vez al día es aproximadamente equivalente a 500 microgramos de PF dos veces al día. Niños menores de 12 años de edad: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Relvar Ellipta en niños menores de 12 años de edad para la indicación en asma. No hay datos disponibles. EPOC Adultos de 18 años de edad y mayores: Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de desarrollar neumonía y de reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver secciones 4.4 y 4.8). Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 16-17 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Población pediátrica: No hay un uso relevante de Relvar Ellipta en la población pediátrica para la indicación de EPOC. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (>65 años): No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia hepática: En estudios con sujetos con insuficiencia hepática leve, moderada y grave se observó un aumento en la exposición sistémica a furoato de fluticasona (ambos Cmax y AUC) (ver sección 5.2). Se debe tener precaución cuando se prescriben dosis a pacientes con insuficiencia hepática ya que pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas sistémicas asociadas con los corticosteroides. La dosis máxima para pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave es de 92/22 microgramos (ver sección 4.4). Forma de administración: Relvar Ellipta se administra solo por vía inhalatoria. Debe administrarse a la misma hora del día, cada día. La decisión final sobre si la administración debe ser por la mañana o por la noche se deja a elección del médico. Si se olvida una dosis, la siguiente dosis debe administrarse al día siguiente a la hora habitual. Si se conserva en nevera, se debe dejar que el inhalador vuelva a temperatura ambiente durante por lo menos una hora antes de utilizarlo. Tras la inhalación, los pacientes deben aclararse la boca con agua sin tragarla. Cuando el inhalador se utiliza por primera vez, no es necesario comprobar que funciona correctamente, ni prepararlo de ninguna forma especial para su uso. Se deben seguir las instrucciones de uso paso a paso. El inhalador Ellipta está envasado en una bandeja que contiene una bolsa desecante para reducir la humedad. Una vez abierto se debe desechar la bolsa desecante. Se debe advertir al paciente de que no abra la bandeja hasta que esté preparado para inhalar la dosis. Cuando se saca el inhalador de la bandeja, estará en la posición “cerrado”. La fecha de “desechar el”, debe escribirse en el espacio designado para ello en la etiqueta del inhalador. La fecha de “desechar el” es de 6 semanas desde la fecha de apertura de la bandeja. Después de esta fecha, el inhalador debe desecharse. La bandeja se puede desechar después de la primera apertura. Las instrucciones de uso paso a paso que se muestran a continuación para el inhalador Ellipta de 30 dosis también aplican para el inhalador Ellipta de 14 dosis. Instrucciones de uso: 1. Leer las siguientes instrucciones antes de utilizar el inhalador - Si la tapa del inhalador se abre y cierra sin que se inhale el medicamento, se perderá la dosis. La dosis perdida quedará retenida de forma segura dentro del inhalador, pero no estará disponible para ser inhalada. No es posible administrarse accidentalmente una dosis adicional o una dosis doble mediante una inhalación. Tapa Cada vez que se abre la tapa se prepara una dosis de medicamento. Contador de dosis El contador de dosis indica cuántas dosis de medicamento quedan en el dispositivo. Antes de usar el inhalador, debe indicar exactamente 30 dosis. Cada vez que se abre la tapa, el contador disminuye en 1 unidad. Cuando quedan menos de 10 dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo. Una vez se utiliza la última dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo e indica el número 0. El inhalador ahora está vacío. Si se abre la tapa cuando el inhalador está vacío, el contador de dosis pasa de estar la mitad de color rojo a estarlo completamente. 2. Cómo preparar una dosis - Abrir la tapa cuando esté preparado para administrarse una dosis. No agitar el inhalador. Deslizar la tapa hacia abajo hasta oír un ‘clic’. El medicamento está ahora preparado para ser inhalado. Como confirmación, el contador de dosis disminuye en 1 unidad. Si el contador de dosis no disminuye al oír el ‘clic’, el inhalador no liberará el medicamento. Llévelo al farmacéutico y solicite ayuda. Boquilla Ranuras de ventilación

3. Cómo inhalar el medicamento - Mantener el inhalador alejado de la boca y espirar lo que razonablemente pueda. No espirar dentro del inhalador. Colocar la boquilla entre los labios y cerrarlos firmemente alreadedor de la boquilla. No bloquear las ranuras de ventilación con los dedos. Realizar una inspiración prolongada, continua y profunda. Mantener la respiración tanto tiempo como sea posible (al menos 3-4 segundos). • Retirar el inhalador de la boca. • Espirar suave y lentamente. Los labios se ajustan sobre la forma contorneada de la boquilla para la inhalación. No bloquear la ranura de ventilación con los dedos.

Puede que no sea capaz de distinguir el sabor o notar el medicamento, incluso cuando utiliza el inhalador de forma correcta. 4. Cerrar el inhalador y enjuagarse la boca - Si quiere limpiar la boquilla utilice un pañuelo seco antes de cerrar la tapa. Deslizar la tapa hacia arriba hasta el tope para proteger la boquilla. Enjuagarse la boca con agua, una vez utilizado el inhalador. Esto hará que sea menos probable que se produzcan efectos adversos como ulceraciones en la boca o garganta.

Contraindicaciones - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Advertencias y precauciones especiales de empleo - Empeoramiento de la enfermedad: El furoato de fluticasona/ vilanterol no se debe utilizar para tratar los síntomas agudos del asma o una exacerbación aguda en la EPOC, para lo que se requiere un broncodilatador de acción corta. El aumento de empleo de broncodilatadores de acción corta para aliviar los síntomas indica un empeoramiento en el control y los pacientes deben ser examinados por un médico. Los pacientes no deben interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol en asma o EPOC, sin la supervisión de un médico ya que los síntomas pueden reaparecer tras interrumpir el tratamiento. Durante el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol pueden producirse acontecimientos adversos relacionados con el asma y exacerbaciones de la enfermedad. Se debe pedir a los pacientes que continúen el tratamiento, pero que acudan a su médico si los síntomas del asma siguen sin estar controlados o empeoran tras comenzar el tratamiento con Relvar Ellipta. Broncoespasmo paradójico: Tras la administración de la dosis puede aparecer broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato en las sibilancias. Se debe de tratar inmediatamente con un broncodilatador inhalado de acción corta. Se debe interrumpir el tratamiento con Relvar Ellipta inmediatamente, evaluar al paciente e instaurar un tratamiento alternativo si es necesario. Efectos cardiovasculares: Se pueden observar efectos cardiovasculares, como arritmias cardiacas, por ejemplo taquicardia supraventricular y extrasístoles, con medicamentos simpaticomiméticos, incluido Relvar Ellipta. Por lo tanto, furoato de fluticasona/vilanterol se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular grave. Pacientes con insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave se debe usar la dosis de 92/22 microgramos y se debe controlar a los pacientes por las reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 5.2). Efectos sistémicos de los corticosteroides: Pueden aparecer efectos sistémicos con cualquier corticosteroide administrado por vía inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con el uso de corticosteroides administrados por vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, aspecto Cushingoideo, supresión suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, retraso en el crecimiento de niños y adolescentes, cataratas y glaucoma y más raramente, una serie de efectos psicológicos o del comportamiento que incluyen hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños). Furoato de fluticasona/vilanterol se debe administrar con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar o en pacientes con infecciones crónicas o no tratadas. Hiperglucemia: Se han notificado casos de aumento de los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos, lo cual debe tenerse en cuenta cuando se prescriba a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Neumonía en pacientes con EPOC: Se ha observado un aumento en la aparición de neumonías en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol. También hubo un aumento en la incidencia de neumonías que requirieron hospitalización. En algunos casos, estos acontecimientos de neumonía fueron mortales (ver sección 4.8). Los médicos deben permanecer atentos ante un posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC, ya que las características clínicas de estas infecciones se solapan con los síntomas de las exacerbaciones por EPOC. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol se incluyen fumadores actuales, pacientes con antecedentes de neumonía previa, pacientes con un índice de masa corporal <25 kg/m2 y pacientes con un FEV1 (volumen espiratorio forzado) <50% del normal. Estos factores se deben considerar cuando se prescribe furoato de fluticasona/vilanterol y se debe volver a evaluar el tratamiento si se produce neumonía. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de que se produzcan reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 4.8). La incidencia de neumonía en pacientes con asma fue frecuente con la dosis más alta. La incidencia de neumonía en pacientes con asma que utilizaban la dosis de 184/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol fue numéricamente mayor en comparación con los que recibían la dosis de 92/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol o placebo (ver sección 4.8). No se identificaron factores de riesgo. Excipientes: Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben usar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción - Las interacciones clínicamente significativas mediadas por furoato de fluticasona/vilanterol a las dosis clínicas se consideran poco probables debido a las bajas concentraciones plasmáticas que se alcanzan tras la inhalación de la dosis. Interacción con betabloqueantes: Los bloqueantes β2-adrenérgicos pueden disminuir o antagonizar el efecto de los agonistas β2-adrenérgicos. Se debe evitar el uso concomitante de bloqueantes β2-adrenérgicos no selectivos y selectivos a menos que existan razones de peso para su uso. Interacción con inhibidores del CYP3A4: Furoato de fluticasona y vilanterol sufren ambos un rápido aclaramiento debido a un intenso metabolismo de primer paso mediado por la enzima hepática CYP3A4. Se recomienda tener precaución cuando se administra este medicamento junto con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo ketoconazol, ritonavir), ya que es posible un aumento en la exposición sistémica tanto de furoato de fluticasona como de vilanterol, por lo que se recomienda evitar el uso concomitante. Se realizó un estudio de interacción con CYP3A4 a dosis repetidas en sujetos sanos con la combinación furoato de fluticasona/vilanterol (184/22 microgramos) y ketoconazol (400 mg), potente inhibidor del CYP3A4. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-24) y Cmax de furoato de fluticasona en un 36% y 33%, respectivamente. El aumento de la exposición de furoato de fluticasona se asoció con una reducción del 27% en la media ponderada entre 0-24 horas del cortisol sérico. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-t) y Cmax de vilanterol en un 65% y 22%, respectivamente. El aumento de la exposición de vilanterol no se asoció con un aumento de los efectos sistémicos relacionados con los agonistas β2 como el ritmo cardiaco, los niveles de potasio en sangre o el intervalo QTcF. Interacción con inhibidores de la glicoproteína-P: Furoato de fluticasona y vilanterol son ambos sustratos de la glicoproteína-P (P-gp). En un estudio clínico farmacológico realizado en sujetos sanos a los que se administró conjuntamente vilanterol y verapamilo, potente inhibidor de la P-gp e inhibidor moderado del CYP3A4, no se observó ningún efecto significativo en la farmacocinética de vilanterol. No se han realizado estudios clínicos farmacológicos con un inhibidor específico P-gp y furoato de fluticasona. Medicamentos

simpaticomiméticos: La administración concomitante con otros medicamentos simpaticomiméticos (en monoterapia o como parte de una combinación) pueden potenciar las reacciones adversas de furoato de fluticasona/vilanterol. Relvar Ellipta no debe utilizarse en combinación con otros agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada o medicamentos que contengan agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada. Población pediátrica: Los estudios de interacción se han realizado solo en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia - Embarazo: Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción a exposiciones que no son relevantes clínicamente (ver sección 5.3). No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de furoato de fluticasona y vilanterol trifenatato en mujeres embarazadas. Solo se debe considerar la administración de furoato de fluticasona/vilanterol en mujeres embarazadas si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier posible riesgo para el feto. Lactancia: No se dispone de información suficiente relativa a la excreción de furoato de fluticasona o vilanterol trifenatato y/o sus metabolitos en la leche materna. Sin embargo, otros corticosteroides y β2 agonistas fueron detectados en la leche materna (ver sección 5.3). No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad: No hay datos de fertilidad en humanos. Los estudios realizados en animales no han mostrado efectos de furoato de fluticasona/vilanterol trifenatato sobre la fertilidad (ver sección 5.3). Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas - La influencia de furoato de fluticasona o vilanterol sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas - Resumen del perfil de seguridad: Los resultados de ensayos clínicos amplios en asma y en EPOC fueron utilizados para determinar la frecuencia de las reacciones adversas asociadas a furoato de fluticasona/vilanterol. En el programa de desarrollo clínico en asma fueron incluidos un total de 7.034 pacientes en una evaluación integrada de reacciones adversas. En el programa de desarrollo clínico en EPOC se incluyeron un total de 6.237 sujetos en una evaluación integrada de reacciones adversas. Las reacciones adversas de furoato de fluticasona y vilanterol notificadas con más frecuencia fueron cefalea y nasofaringitis. A excepción de la neumonía y las fracturas, el perfil de seguridad fue similar en pacientes con asma y EPOC. Durante los ensayos clínicos, la neumonía y las fracturas se observaron generalmente con mayor frecuencia en pacientes con EPOC. Tabla de reacciones adversas: Las reacciones adversas se enumeran clasificadas por órganos y frecuencia. Para la clasificación de frecuencias se utiliza el siguiente convenio: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan por orden decreciente de gravedad. Sistema de clasificación de órganos Infecciones e infestaciones

Trastornos del sistema inmunológico Trastornos del sistema nervioso Trastornos cardiacos Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Trastornos gastrointestinales Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Reacciones adversas Neumonía* Infecciones del tracto respiratorio superior Bronquitis Gripe Candidiasis en la boca y garganta Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción, y urticaria Cefalea Extrasístoles Nasofaringitis Dolor orofaríngeo Sinusitis Faringitis Rinitis Tos Disfonía Dolor abdominal Artralgia Dolor de espalda Fracturas** Pirexia

Frecuencia Frecuentes

la relajación del músculo liso bronquial y la inhibición de la liberación de mediadores de la hipersensibilidad inmediata de las células, especialmente de los mastocitos. Se producen interacciones moleculares entre los corticosteroides y LABAs, por las que los esteroides activan el gen del receptor β2 aumentando el número de receptores y la sensibilidad, y los LABAs preparan al receptor glucocorticoide para la activación dependiente de esteroides y aumentan la translocación nuclear celular. Estas interacciones sinérgicas se reflejan en un aumento de la actividad anti-inflamatoria, que se ha demostrado in vitro e in vivo en una variedad de células inflamatorias relevantes para la fisiopatología del asma y EPOC. En estudios de biopsias de las vías respiratorias con furoato de fluticasona y vilanterol se ha demostrado también la sinergia entre corticosteroides y LABAs a las dosis clínicas de los medicamentos en pacientes con EPOC. Eficacia clínica y seguridad: Asma: Tres estudios fase III aleatorizados, doble ciego (HZA106827, HZA106829 y HZA106837) de diferente duración evaluaron la seguridad y eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos estaban utilizando CSI (corticosteroides inhalados) con o sin LABA durante al menos 12 semanas antes de la visita 1. En el estudio HZA106837 todos los pacientes tuvieron al menos una exacerbación que requirió tratamiento con corticosteroides orales en el año anterior a la visita 1. HZA106827 tuvo una duración de 12 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=201] y FF 92 microgramos [n=205] en comparación con placebo [n=203], todos ellos administrados una vez al día. HZA106829 tuvo una duración de 24 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=197] y FF 184 microgramos [n=194] ambos administrados una vez al día en comparación con 500 microgramos de PF dos veces al día [n=195]. En HZA106827/HZA106829 las variables co-primarias de eficacia fueron el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento en todos los sujetos y la media ponderada de los valores seriados del FEV1 durante 0 a 24 horas después de la administración de la dosis calculado en un subconjunto de los sujetos al final del periodo de tratamiento. El cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el tratamiento fue una variable secundaria robusta. Los resultados de las variables primarias y de las principales variables secundarias de estos estudios se describen en la Tabla 1. Tabla 1 - Resultados de las variables primarias y principales variables secundarias en HZA106827 y HZA106829 Nº de estudio Dosis de tratamiento de FF/ VI*(microgramos)

HZA106829 FF/VI 184/22 una vez al día vs FF 184 una vez al día

HZA106827

FF/VI 184/22 una vez al día vs PF 500 dos veces al día

FF/VI 92/22 una vez al día vs FF 92 una vez al día

FF/VI/92/22 una vez al día vs placebo una vez al día

Cambios respecto a los valores basales en el FEV1 valle por el método de Última Observación Realizada (LOCF)

Raras Muy frecuentes Poco frecuentes Muy frecuentes Frecuentes

Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

193 ml

210 ml

36 ml

172 ml

p<0,001 (108; 277)

p<0,001 (127; 294)

p=0,405 (-48; 120)

p<0,001 (87; 258)

Media ponderada de los valores seriados del FEV1 en las 0-24 horas después de la dosis Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

136 ml

206 ml

116 ml

302 ml

p=0,048 (1; 270)

p=0,003 (73; 339)

p=0,06 (-5; 236)

p<0,001 (178; 426)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

11,7%

6,3%

10,6%

19,3%

p<0,001 (4,9; 18,4)

p=0,067 (-0,4; 13,1)

p<0,001 (4,3; 16,8)

p<0,001 (13,0; 25,6)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin síntomas Frecuentes Frecuentes

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Frecuentes administración *, **Ver a continuación “Descripción de reacciones adversas seleccionadas”. Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Neumonía: En un análisis integrado de dos estudios replicados de un año de duración en pacientes con EPOC con una exacerbación en el año anterior (n = 3.255), el número de casos de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 97,9 con FF/VI 184/22, 85,7 en el grupo FF/VI 92/22 y 42,3 en el grupo VI 22. En el caso de neumonía severa, el número de casos correspondiente por 1.000 pacientes-año fueron 33,6, 35,5 y 7,6 respectivamente, mientras que los casos de neumonía grave por 1.000 pacientes-año fueron 35,1 para FF/VI 184/22, 42,9 con FF/VI 92/22, 12,1 con VI 22. Por último, los casos de neumonía con desenlace mortal (ajustados por exposición) fueron 8,8 para FF/VI 184/22 frente a 1,5 para FF/VI 92/22 y 0 para VI 22. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 18,4 para FF/VI 184/22 frente a 9,6 para FF/VI 92/22 y 8,0 en el grupo placebo. Fracturas: En dos estudios replicados de 12 meses de duración en el que participaron un total de 3.255 pacientes con EPOC, la incidencia de fracturas óseas fue baja de forma global en todos los grupos de tratamiento, con una incidencia mayor en todos los grupos con Relvar Ellipta (2%) en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos (<1%). Aunque hubo más fracturas en los grupos de tratamiento con Relvar Ellipta en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos, las fracturas típicamente asociadas al uso de corticosteroides (por ejemplo compresión espinal/fracturas vertebrales toracolumbares, fracturas de cadera y acetabulares) se produjeron en <1% en los brazos de tratamiento con Relvar Ellipta y vilanterol. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de fracturas fue <1%, y normalmente se asociaban con traumatismos. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. Sobredosis - Síntomas y signos: Una sobredosis de furoato de fluticasona/vilanterol puede producir signos y síntomas debido a la acción de los componentes por separado, incluyendo aquellos que se observan con una sobredosis de otros β2-agonistas y en consistencia con los efectos de clase conocidos de los corticosteroides inhalados (ver sección 4.4). Tratamiento: No hay un tratamiento específico para la sobredosis con furoato de fluticasona/ vilanterol. En caso de sobredosis, el paciente debe recibir el tratamiento de soporte necesario y un seguimiento apropiado. Solo se debe considerar la administración de betabloqueantes cardioselectivos cuando se produzcan efectos clínicamente relevantes debidos a una sobredosis grave de vilanterol y que no respondan a las medidas de soporte. Los betabloqueantes cardioselectivos se deben usar con precaución en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Para un manejo adicional se deben seguir las recomendaciones clínicas indicadas o las recomendaciones del Centro Nacional de Toxicología, si estuvieran disponibles. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas - Grupo farmacoterapéutico: Agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias. Adrenérgicos y otros agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, código ATC: R03AK10. Mecanismo de acción: Furoato de fluticasona y vilanterol son dos tipos de medicamentos (un corticosteroide sintético y un agonista selectivo del receptor β2 de acción prolongada). Efectos farmacodinámicos: Furoato de fluticasona: Furoato de fluticasona es un corticosteroide sintético trifluorinado con una potente actividad anti-inflamatoria. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual furoato de fluticasona actúa sobre los síntomas del asma y EPOC. Los corticosteroides han demostrado tener una amplia variedad de acciones sobre diversos tipos celulares (por ejemplo, eosinófilos, macrófagos, linfocitos) y mediadores (por ejemplo, citoquinas y quimioquinas involucradas en la inflamación). Vilanterol trifenatato: Vilanterol trifenatato es un agonista selectivo β2-adrenérgico de acción prolongada (LABA). El efecto farmacológico de los fármacos agonistas β2-adrenérgicos, incluido vilanterol trifenatato, son al menos en parte atribuibles a la estimulación de la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la transformación de la adenosín trifosfato (ATP) a la adenosín monofosfato - 3’,5’ cíclico (AMP cíclico). El aumento en los niveles del AMP cíclico produce

Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

8,4%

4,9%

12,1%

18,0%

p=0,010 (2,0; 14,8)

p=0,137 (-1,6; 11,3)

p<0,001 (6,2; 18,1)

p<0,001 (12,0; 23,9)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la mañana Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

33,5 l/min

32,9 l/min

14,6 l/min

33,3 l/min

p<0,001 (22,3; 41,7)

p<0,001 (24,8; 41,1)

p<0,001 (7,9; 21,3)

p<0,001 (26,5; 40,0)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la noche Diferencia entre 30,7 l/min 26,2 l/min 12,3 l/min 28,2 l/min tratamientos Valor p p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 (IC 95%) (22,5; 38,9) (18,0; 34,3) (5,8; 18,8) (21,7; 34,8) *FF/VI = furoato de fluticasona/vilanterol. HZA106837 tuvo una duración de tratamiento variable (desde un mínimo de 24 semanas a un máximo de 76 semanas, en el que la mayoría de los pacientes fueron tratados durante al menos 52 semanas). En HZA106837, los pacientes fueron aleatorizados para recibir bien furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=1.009] o FF 92 microgramos [n=1.010] ambos administrados una vez al día. En HZA106837 la variable primaria fue el tiempo hasta la primera exacerbación asmática grave. Una exacerbación asmática grave se definió como un empeoramiento del asma que requirió el uso de corticosteroides sistémicos durante al menos 3 días, o una hospitalización o visita a urgencias como consecuencia de que el asma requirió el uso de corticosteroides sistémicos. Se evaluó también como variable secundaria el cambio medio ajustado respecto los valores basales en el FEV1 valle. En HZA106837 el riesgo de tener una exacerbación asmática grave en pacientes que recibieron furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos se redujo en un 20% en comparación con FF 92 microgramos en monoterapia (hazard ratio 0,795; p=0,036 IC 95% 0,642; 0,985). La tasa de exacerbaciones asmáticas graves por paciente y año fue 0,19 en el grupo FF 92 microgramos (aproximadamente 1 cada 5 años) y 0,14 en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos (aproximadamente 1 cada 7 años). La proporción de la tasa de exacerbaciones para furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a FF 92 microgramos fue 0,755 (IC 95% 0,603; 0,945). Esto representa una reducción del 25% en la tasa de exacerbaciones asmáticas graves para los sujetos tratados con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos (p=0,014). El efecto broncodilatador de 24-horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo durante un año de tratamiento en el que no hubo evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró de forma consistente la mejora en el FEV1 valle de 83 ml a 95 ml en las semanas 12, 36 y 52 y al final del estudio en comparación con FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 52; 126 ml al final del estudio). El cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos estuvieron bien controlados (ACQ7 ≤0,75) al final del tratamiento en comparación con el 36% de los sujetos en el grupo FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 1,23; 1,82). Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 24 semanas de duración (HZA113091) en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente se demostró mejoras en la función pulmonar respecto a los valores basales tanto con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la noche como con salmeterol/PF 50/250 microgramos administrado dos veces al día. El aumento medio ajustado entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada durante 0 a 24 horas del FEV1 de 341 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 377 ml (salmeterol/PF) demostró una mejora global en la función pulmonar durante 24 horas para ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 37 ml entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,162). En el FEV1 valle los sujetos en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol alcanzaron un cambio medio en LS de 281 ml respecto a los valores basales y los sujetos en el grupo salmeterol/PF un cambio de 300 ml; (la diferencia media ajustada entre tratamientos de 19 ml (IC 95%:-0,073; 0,034) no fue estadísticamente significativa (p=0,485). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otras combinaciones CSI/LABA que comparen de forma

adecuada los efectos de las exacerbaciones en asma. Furoato de fluticasona en monoterapia: Un estudio de 24 semanas de duración aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (FFA112059) evaluó la seguridad y eficacia de FF 92 microgramos una vez al día [n=114] y PF 250 microgramos dos veces al día [n=114] frente a placebo [n=115] en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos tuvieron que estar tratados con una dosis estable de un CSI durante al menos 4 semanas antes de la visita 1 (visita de selección) y no se permitía el uso de LABAs en las 4 semanas anteriores a la visita 1. La variable primaria de eficacia fue el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento. Una variable secundaria robusta fue el cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el periodo de tratamiento de 24 semanas. En la semana 24, aumentó el FEV1 valle en 146 ml (IC 95% 36; 257 ml; p=0,009) y 145 ml (IC 95% 33; 257 ml; p=0,011) con FF y PF respectivamente en comparación con placebo. Se aumentó el porcentaje de días sin medicación de rescate en 14,8% (IC 95% 6,9; 22,7; p<0,001) y 17,9% (IC 95% 10,0; 25,7; p<0,001) con FF y PF respectivamente frente a placebo. Estudio de exposición a alérgenos: En un estudio (HZA113126) cruzado de cuatro brazos a dosis repetidas, controlado con placebo en pacientes con asma leve se evaluó el efecto broncoprotector de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en la respuesta asmática temprana y tardía a alérgenos inhalados. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, FF 92 microgramos, vilanterol 22 microgramos o placebo una vez al día durante 21 días seguidos de una exposición a alérgenos 1 hora después de la dosis final. Los alérgenos fueron ácaros de polvo, caspa de gato, polen de abedul; la selección se basó en las pruebas de detección individual. Las mediciones de los valores seriados del FEV1 se compararon con los valores previos a la exposición a alérgenos medidos tras la inhalación de solución salina (valores iniciales). En general, se observaron efectos mayores sobre la respuesta asmática temprana con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos o vilanterol 22 microgramos en monoterapia. Tanto furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos como FF 92 microgramos suprimieron prácticamente la respuesta asmática tardía en comparación con vilanterol en monoterapia. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos proporcionó una mayor protección frente a la hiperreactividad bronquial inducida por alérgenos en comparación con FF y vilanterol en monoterapia evaluada el Día 22 mediante la prueba de provocación con metacolina. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: El programa de desarrollo clínico en EPOC incluyó un estudio de 12 semanas (HZC113107), dos estudios de 6 meses (HZC112206, HZC112207) y dos estudios de un año de duración (HZC102970, HZC102871) aleatorizados y controlados en pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC. Estos estudios incluían medidas de función pulmonar, disnea y exacerbaciones moderadas y graves. Estudios de seis meses: Los estudios HZC112206 y HZC112207 fueron de 24 semanas de duración, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, de grupos paralelos que comparaban el efecto de la combinación frente a vilanterol y FF en monoterapia y frente a placebo. HZC112206 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos [n=206] y furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=206] en comparación con FF 92 microgramos [n=206], vilanterol 22 microgramos [n=205] y placebo [n=207], todos administrados una vez al día. HZC112207 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=204] y furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=205] en comparación con FF 92 microgramos [n=204], FF 184 microgramos [n=203] y vilanterol 22 microgramos [n=203] y placebo [n = 205], todos administrados una vez al día. Todos los pacientes debían tener antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año; que el cociente FEV1/FVC post-salbutamol fuera menor o igual a 0,70; que el FEV1 post-salbutamol fuera menor o igual a 70% del normal y tuvieran una puntuación de disnea por la Escala Modificada de Evaluación de la Disnea (mMRC) ≥2 (escala de 0 a 4) en la fase de selección. En la fase de selección, el FEV1 medio pre-broncodilatador fue 42,6% y 43,6% del normal, y la reversibilidad media fue 15,9% y 12,0% en HZC112206 y HZC112207, respectivamente. Las variables co-primarias en ambos estudios fueron la media ponderada del FEV1 desde 0 a 4 horas tras la dosis el Día 168 y el cambio respecto a los valores basales del FEV1 valle pre-dosis el Día 169. En un análisis integrado de ambos estudios, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró mejoras clínicamente relevantes en la función pulmonar. El Día 169 furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada del FEV1 valle en 129 ml (IC 95%: 91; 167 ml; p<0,001) y 83 ml (IC 95%: 46; 121 ml; p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó el FEV1 valle en 46 ml en comparación con vilanterol (IC 95%: 8; 83 ml, p=0,017). El Día 168 furoato de fluticasona/ vilanterol 92 /22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 193 ml (IC 95%: 156; 230 ml; p<0,001) y 145 ml (IC 95%: 108; 181 ml, p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 148 ml en comparación con FF en monoterapia (IC 95%: 112; 184 ml; p < 0,001). Estudios de 12 meses: Los estudios HZC102970 y HZC102871 fueron estudios de 52 semanas de duración aleatorizados, doble ciego, de grupos paralelos que comparaban el efecto de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos con vilanterol 22 microgramos, todos administrados una vez al día, sobre la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves en sujetos con EPOC que tenían antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año y un cociente FEV1/FVC post-salbutamol menor o igual que 0,70 y un FEV1 post-salbutamol menor o igual al 70% del normal y un historial documentado de ≥ 1 exacerbación de EPOC que requirió antibióticos y/o corticosteroides orales u hospitalización en los 12 meses anteriores a la visita 1. La variable primaria fue la tasa anual de exacerbaciones moderadas y graves. Las exacerbaciones moderadas/graves se definieron como empeoramiento de los síntomas que requirieron tratamiento con corticosteroides orales y/o antibióticos u hospitalización de los pacientes. Ambos estudios tuvieron un periodo de pre-inclusión de 4 semanas durante el cual todos los sujetos recibieron de forma abierta salmeterol/PF 50/250 dos veces al día para estandarizar el tratamiento farmacológico de la EPOC y estabilizar la enfermedad antes de asignar al azar la medicación del estudio ciego durante 52 semanas. Antes del periodo de preinclusión, los sujetos interrumpieron el uso de medicación previa para la EPOC a excepción de los broncodilatadores de acción corta. Durante el periodo de tratamiento no estaba permitido el uso concomitante de broncodilatadores inhalados de acción prolongada (agonistas β2 y anticolinérgicos), medicamentos con la combinación ipratropio/ salbutamol, agonistas orales β2, y las preparaciones de teofilina. Los corticosteroides orales y antibióticos estaban permitidos bajo directrices específicas de uso para el tratamiento de exacerbaciones agudas de la EPOC. Los sujetos utilizaron salbutamol en función de las necesidades a lo largo de los estudios. Los resultados de ambos estudios demostraron que el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos una vez al día conllevaba una tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC menor que con vilanterol (Tabla 2). Tabla 2: Análisis de tasas de exacerbaciones tras 12 meses de tratamiento HZC102970 furoato de fluticasona/ vilanterol 92/22 Variable (n=403) Exacerbaciones moderadas y graves Tasa media 1,14 0,90 anual ajustada Vilanterol (n=409)

HZC102871

Vilanterol (n=409)

1,05

furoato de fluticasona/ vilanterol 92/22 (n=403) 0,70

HZC102970 y HZC102871 integrado furoato de fluticasona/ Vilanterol vilanterol (n=818) 92/22 (n=806) 1,11

Ratio vs VI (IC 95%) Valor p % reducción (IC 95%) Diferencia absoluta en número por año vs VI (IC 95%) Tiempo hasta la primera exacerbación: Hazard ratio (IC 95%) % reducción riesgo Valor p

0,79 (0,64; 0,97)

0,66 (0,54; 0,81)

0,73 (0,63; 0,84)

0,024 21 (3; 36)

<0,001 34 (19; 46)

<0,001 27 (16; 37)

0,24 (0,03; 0,41)

0,36 (0,20; 0,48)

0,30 (0,18; 0,41)

0,80 (0,66; 0,99) 20

0,72 (0,59; 0,89) 28

0,76 (0,66; 0,88) 24

0,036

0,002

p<0,001

En un análisis integrado de HZC102970 y HZC102871 a la semana 52, se observó una mejora en la media ajustada del FEV1 valle (42 ml IC 95%: 19; 64 ml; p<0,001) al comparar furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. El efecto broncodilatador de 24 horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo desde la primera dosis y a lo largo de un año de tratamiento sin evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). En general, a través de los dos estudios combinados 2.009 pacientes (62%) tenían antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares en la fase de selección. La incidencia de antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares fue similar en todos los grupos de tratamiento en los que los pacientes tenían más frecuentemente hipertensión (46%), seguidos de hipercolesterolemia (29%) y diabetes mellitus (12%). Se observaron efectos similares en la reducción de exacerbaciones moderadas y graves en este subgrupo en comparación con la población total. En pacientes con antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos produjo una disminución significante en la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC en comparación con vilanterol (tasa anual media ajustada de 0,83 y 1,18 respectivamente, 30% de reducción (IC 95%: 16; 42%; p<0,001)). También se observaron mejoras en la media ajustada del FEV1 valle (44 ml IC 95%: 15; 73 ml, (p=0,003) en este subgrupo en la semana 52 cuando se comparaba el furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 12 semanas de duración (HZC113107) en pacientes con EPOC ambos tratamientos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la mañana y salmeterol/PF 50/500 microgramos administrado dos veces al día, demostraron mejoras respecto a los valores basales en la función pulmonar. El aumento de la media ajustada entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada del FEV1 durante 0 a 24 horas de 130 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 108 ml (salmeterol/PF) demostraron una mejora global en la función pulmonar durante las 24 horas en ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 22 ml (IC 95%: -18; 63 ml) entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,282). El cambio medio ajustado respecto a los valores basales del FEV1 valle en el Día 85 fue 111 ml en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol y 88 ml en el grupo salmeterol/PF; la diferencia de 23 ml (IC 95%: -20; 66) entre los grupos de tratamiento no fue clínicamente relevante o estadísticamente significativa (p=0,294). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otros broncodilatadores establecidos que permitan comparar de forma adecuada los efectos sobre las exacerbaciones en EPOC. Población pediátrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en los diferentes grupos de la población pediátrica en EPOC (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en uno o más grupos de la población pediátrica en asma (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes - Lactosa monohidrato. Estearato de magnesio. Incompatibilidades - No procede. Periodo de validez - 2 años. Periodo de validez una vez abierta la bandeja: 6 semanas. Precauciones especiales de conservación - No conservar a temperatura superior a 25ºC. Si se conserva el dispositivo en nevera se debe permitir que el inhalador alcance la temperatura ambiente durante al menos una hora antes de su uso. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Debe utilizarse en un plazo de 6 semanas tras la apertura de la bandeja. Escribir la fecha en la que el inhalador se debe desechar en el espacio designado para ello, que aparece en la etiqueta del inhalador. La fecha se debe anotar tan pronto como el inhalador se saque de la bandeja. Naturaleza y contenido del envase - El dispositivo inhalador está formado por un cuerpo gris claro, un protector de la boquilla amarillo, y un contador de dosis, envasado en una bandeja de aluminio laminada que contiene una bolsa desecante. La bandeja está sellada con una tapa de aluminio desplegable. El dispositivo inhalador contiene dos tiras de aluminio laminado de 14 o 30 dosis. El dispositivo inhalador es un dispositivo multi-componente compuesto de polipropileno, polietileno de alta densidad, polioximetileno, polibutileno tereftalato, acrilonitrilo butadieno estireno, policarbonato y acero inoxidable. Tamaños de envases de 14 o 30 dosis por inhalador. Envase clínico de 3 x 30 dosis por inhalador. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones - La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Para las instrucciones de uso, ver sección 4.2. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Glaxo Group Limited. 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, Reino Unido. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación reducida. PRECIOS: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación, unidosis. 30 dosis. PVL: 33,00 € PVP: 49,53 € PVP IVA: 51,52 €. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/13/886/001, EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/003. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 13 noviembre 2013. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 12/2014. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Pueden notiﬁcarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com Relvar® y Ellipta® son marcas registradas propiedad del grupo GlaxoSmithKline Relvar® Ellipta® ha sido desarrollado en colaboración con Theravance, Inc.

0,81

Información de seguridad: En los estudios fase III con furoato de fluticasona/vilanterol FF/VI (todas las dosis) se evaluaron los datos de seguridad de 7.034 pacientes con asma y 6.237 pacientes con EPOC. Las reacciones adversas notificadas como muy frecuentes fueron cefaleas y nasofaringitis y frecuentes, la candidiasis orofaríngea e infecciones del tracto respiratorio superior, entre otras. Durante los estudios con FF/VI, las neumonías y las fracturas se observaron más frecuentamente en pacientes con EPOC que en pacientes con asma. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes EPOC que reciben FF/VI se incluyen: ser fumador activo, neumonías previas, índice de masa corporal <25Kg/m2 y FEV1<50%. Relvar tiene un perfil de seguridad favorable1