Revista Prevención del tabaquismo julio-septiembre 2018

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 20032018 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 20 · Número 3 · Julio/Septiembre 2018

Número especial XX Aniversario para Expertos SEPAR en Tabaquismo: debates de expertos sumario Editorial Introducción de la edición especial XX Aniversario para Expertos SEPAR en Tabaquismo: debates de expertos Eva Belén de Higes Martínez Debate 1 Reducción del daño e IQOS. A favor Marcos García Rueda, Susana Lühning Reducción del daño e IQOS. En contra María Inés Medín, José Ignacio de Granda Orive Debate 2 Legislación del consumo de tabaco en España. ¿Está siendo eficaz? A favor Silvia Rey, Segismundo Solano Reina

El fumador. ¿Nace o se hace?: se hace Eva Cabrera César, Daniel Buljubasich Debate 4 ¿Funciona vareniclina a dosis bajas? A favor Carlos Rábade Castedo, Susana Lühning ¿Funciona vareniclina a dosis bajas? En contra Eva Belén de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda Caso Clínico Utilidad de un programa de rehabilitación respiratoria en la deshabituación tabáquica de un paciente EPOC Carlos Rábade Castedo, María Elena Toubes Navarro, Luis Valdés Cuadrado Cartas al Director

Legislación del consumo de tabaco en España. ¿Está siendo eficaz? En contra Inmaculada Guillén Olivares, Carlos A. Jiménez Ruiz

Aplicaciones informáticas pro-tabaco: análisis de la situación Gonzalo Segrelles Calvo, Ana Sánchez Hernández, José Ignacio de Granda Orive

Debate 3

La necesidad de financiar el tratamiento del tabaquismo Juan Manuel Díez Piña, Natividad Quílez Ruiz-Rico

El fumador. ¿Nace o se hace?: nace Liliana Aslanian, José Ignacio de Granda Orive

Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Furoato de fluticasona y Vilanterol. Polvo seco para inhalación.

Una Solución Práctica Relvar® Ellipta® está indicado para el tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 < 70% del normal (post-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar del uso regular de una terapia broncodilatadora1

No puedo estar preocupado cada DÍA POR MI EPOC

La primera y única combinación ICS/LABA que ofrece 24 horas de eficacia sostenida2 En una única y práctica administración al día1

“En la última actualización de la FT de Relvar® Ellipta®, que es la disponible en este material, se indica tanto en el apartado de Forma Farmacéutica como en el de Naturaleza y Contenido del envase, que el color del protector de la boquilla de Relvar® Ellipta® es amarillo.

Las imágenes de Relvar® Ellipta® incluidas en este material promocional muestran el protector de la boquilla de color azul pálido. Esto se debe a que el suministro actual del producto continúa utilizando un protector de boquilla azul pálido, que será sustituido por el de color amarillo en los próximos meses, momento en el que se cambiará tambien el color en los materiales promocionales.” () Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, es prioritaria la notificación de sospechas de reacciones adversas asociadas a este medicamento Referencias: 1. FT Relvar® Ellipta® 12/2014, GSK. 2. Boscia JA, Pudi KK, Zvarich MT, Sanford L, Siederer SK, Crim C. Effect of once-daily fluticasone furoate/vilanterol on 24-hour pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, three-way, incomplete block, crossover study. Clin Ther. 2012; 34(8): 1655-66. 3. Svedsater H, Dale P, Garrill K, Walker R, Woepse MW. Qualitative assessment of attributes and ease of use of the ELLIPTA™ dry powder inhaler for delivery of maintenance therapy for asthma and COPD. BMC Pulm Med. 2013; 13:72. 4. Woepse M, Dale P, Garrill K, Svedsater H, Walker R. Qualitative Assessment of A New Twin-Strip Dry Powder Inhaler (DPI ) For Asthma and COPD[abstract]. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 187: A2608.

Pueden notificarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK, telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com.

ESP/FFT/0062/14c(1) 03/2015

Administrado en un dispositivo sencillo y fácil de utilizar.3,4

Volumen 20 · Número 3 · Julio/Septiembre 2018

20032018

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

SEPAR

Prevención del Tabaquismo

F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)

Directora E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcon, Madrid)

A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza) M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria)

Director Adjunto Carlos Rábade Castedo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña) Comité de Redacción L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología) M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca) A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza)

J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria) M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga) L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos) J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra) M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés) I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza)

S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón)

J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante)

B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga)

P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia)

G. Zabert (Asociación Latinoamerica del Tórax, Argentina) Comité Asesor F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla) C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria) F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete) T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona)

J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres) J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid) J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia) M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria) Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1.

28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – secretaria@separ.es

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

M. Pau Pubil (Zaragoza) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia) R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal) V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina) Consultores Eméritos N. Altet Gómez C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidente C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)

Asma F.J. Álvarez Gutiérrez (Sevilla)

Vicepresidente Cirujano Torácico R. Moreno Balsalobre (Madrid)

Circulación pulmonar L. Jara Palomares (Sevilla)

Vicepresidente Neumólogo G. Peces-Barba Romero (Madrid) Secretaria General M. Blanco Aparicio (A Coruña) Vicesecretario-Tesorero S. Solano Reina (Madrid)

Cirugía Torácica I. Royo Crespo (Zaragoza) Enfermería Respiratoria P. Vaquero Lozano (Madrid) EPID J.A. Rodríguez Portal (Sevilla) EPOC J.L. López-Campos Bodineau (Sevilla)

Tabaquismo J. Signes-Costa Miñana (Valencia) Técnicas y Trasplante Pulmonar F. Andreo García (Barcelona) TIR D. de la Rosa Carrillo (Barcelona) TRS-VM-CRC O. Mediano San Andrés (Guadalajara)

Área Tabaquismo Coordinador J. Signes-Costa Miñana (Valencia)

EROM I.I. Urrutia Landa (Vizcaya)

Secretario C. Rabade Castedo (Lugo)

Fisioterapia respiratoria A.T. Ríos Cortés (Murcia)

Vocales M. Arroyo Cózar (Madrid) E. Cabrera César (Málaga)

Neumología Pediátrica A. Moreno Galdó (Barcelona) Oncología Torácica J.C. Trujillo Reyes (Barcelona)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

Presidenta I. Alfageme Michavila (Sevilla)

SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Presidente electo C.A. Jiménez Ruiz (Madrid)

SOCALPAR L. Lázaro Asegurado (Burgos)

Sociedades Científicas integrantes

SOCAMPAR F.J. Callejas González (Albacete)

AIRE A. Muñoz (Ibiza)

SOCAP J.A. Castillo Vizuete (Barcelona)

ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Oviedo)

SOGAPAR C. Rabade Castedo (Lugo)

NEUMOCAN C. García de Llanos (Canarias)

SOMUPAR L. Paz González (Murcia)

NEUMOMADRID P. Vaquero Lozano (Madrid)

SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Valencia)

NEUMOSUR M. García Rueda (Málaga)

SVNPAR J.J. Lorza Blasco (Navarra)

Coordinador para la web J.I. de Granda Orive (Madrid)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR J. Signes-Costa Miñana (Valencia) C. Rabade Castedo (Lugo) M. Arroyo Cózar (Madrid) E. Cabrera César (Málaga) Representantes del Grupo Emergente J.A. Riesco Miranda (Cáceres) E.B. de Higes Martínez (Madrid) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo M. García Rueda (Málaga) Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)

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SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 20032018 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 20 · Número 3 · Julio/Septiembre 2018

sumario

Editorial

81 Introducción de la edición especial XX Aniversario para Expertos SEPAR en Tabaquismo: debates de expertos

Eva Belén de Higes Martínez

Debate 1 82 Reducción del daño e IQOS. A favor

Marcos García Rueda, Susana Lühning 83

Reducción del daño e IQOS. En contra María Inés Medín, José Ignacio de Granda Orive

Debate 2 85 Legislación del consumo de tabaco en España. ¿Está siendo eficaz? A favor

Silvia Rey, Segismundo Solano Reina 88

Legislación del consumo de tabaco en España. ¿Está siendo eficaz? En contra Inmaculada Guillén Olivares, Carlos A. Jiménez Ruiz

Debate 3 92 El fumador. ¿Nace o se hace?: nace

Liliana Aslanian, José Ignacio de Granda Orive 94

El fumador. ¿Nace o se hace?: se hace Eva Cabrera César, Daniel Buljubasich

96

Debate 4 ¿Funciona vareniclina a dosis bajas? A favor Carlos Rábade Castedo, Susana Lühning

98

¿Funciona vareniclina a dosis bajas? En contra Eva Belén de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda

Caso Clínico

100 Utilidad de un programa de rehabilitación respiratoria en la deshabituación tabáquica de un paciente EPOC

Carlos Rábade Castedo, María Elena Toubes Navarro, Luis Valdés Cuadrado

Cartas al Director

102 Aplicaciones informáticas pro-tabaco: análisis de la situación

Gonzalo Segrelles Calvo, Ana Sánchez Hernández, José Ignacio de Granda Orive 104

La necesidad de financiar el tratamiento del tabaquismo Juan Manuel Díez Piña, Natividad Quílez Ruiz-Rico

106

Normas de Publicación

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

SEPAR

Prevención del

Tabaquismo 20032018

Volume 20 · Number 3 · July/September 2018

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

summary

Editorial

81 Introduction of the Special XX Anniversary Edition for SEPAR experts in Smoking habit: Debates of the Experts

Eva Belén de Higes Martínez

Debate 1 82 Reduction of harm and IQOS. For

Marcos García Rueda, Susana Lühning 83

Reduction of harm and IQOS. Against María Inés Medín, José Ignacio de Granda Orive

Debate 2 85 Legislation on smoking in Spain. Is it being effective? For

Silvia Rey, Segismundo Solano Reina 88

Legislation on smoking in Spain. Is it being effective? Against Inmaculada Guillén Olivares, Carlos A. Jiménez Ruiz

Debate 3 92 The smoker. Are they born or made?: Born

Liliana Aslanian, José Ignacio de Granda Orive 94

The smoker. Are they born or made?: They are made Eva Cabrera César, Daniel Buljubasich

96

Debate 4 Does varenicline work at low doses? For Carlos Rábade Castedo, Susana Lühning

98

Does varenicline work at low doses? Against Eva Belén de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda

Clinical Case

100 Utility of a respiratory rehabilitation program in smoking cessation of a COPD patient

Carlos Rábade Castedo, María Elena Toubes Navarro, Luis Valdés Cuadrado

Letters to the Director

102 Pro-tobacco computer applications: analysis of the situation

Gonzalo Segrelles Calvo, Ana Sánchez Hernández, José Ignacio de Granda Orive 104

The need to finance the treatment of smoking habit Juan Manuel Díez Piña, Natividad Quílez Ruiz-Rico

106

Publication norms

Editorial

Introducción de la edición especial XX Aniversario para Expertos SEPAR en Tabaquismo: debates de expertos 81

E.B. de Higes Martínez Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.

Los cursos de Experto en Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se celebran desde el año 2004 y actualmente se han convertido en un referente en la formación y acreditación de los profesionales interesados en el tabaquismo. Sus directores, el Dr. Carlos Jiménez Ruiz y el Dr. Juan Antonio Riesco Miranda, consiguen en cada edición atraer a un importante número de profesionales sanitarios (médicos de familia y de distintas especialidades, enfermeros, farmacéuticos, psicólogos...), tanto del ámbito nacional como internacional. El éxito del curso está basado en una exquisita selección de los contenidos científicos, un elenco incomparable de profesores y todo ello en el contexto de una atmósfera de camaradería que rápidamente se transmite a los alumnos de cada nueva promoción y que permite la creación de lazos pro-

fesionales y personales que facilitan la cooperación posterior en grupos de trabajo.

El pasado mes de abril de 2018 se celebró el XX aniversario de este curso y para esta ocasión algunos antiguos alumnos fuimos invitados a una edición en un formato especial, consistente en mesas de debate sobre temas de actualidad, en el que dos equipos debían defender una postura a favor o en contra del argumento propuesto. El posicionamiento de cada grupo sobre el tema fue asignado por los directores, por lo que en muchos casos el ponente debía esforzarse en buscar argumentos contra sus propias opiniones, lo que supuso un interesante ejercicio dialéctico y favoreció el debate entre todos los asistentes. En este artículo se han plasmado los argumentos que se expusieron durante la jornada.

Correspondencia: Dra. Eva Belén de Higes Martínez. Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid E-mail: ehiges@hotmail.com Prev Tab. 2018; 20(3): 81

Prevención del

Tabaquismo

Debate 1

Reducción del daño e IQOS. A favor M. García Rueda1, S. Lühning2 82

Unidad de Neumología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. 2Servicio de Neumonología.

Hospital Nacional de Clínicas. Córdoba. Argentina.

1

El dispositivo IQOS (I Quit Ordinary Smoking) es un tipo de consumo de tabaco dentro de los autodenominados Heat-Not-Burn, sustentando su potencial beneficio en la aparente ausencia de pirólisis o, al menos, la producción de aumentos en la temperatura del tabaco en evidente menor magnitud en relación con los cigarrillos tradicionales.

La presente exposición pretende argumentar, de forma breve, el uso del IQOS como dispositivo de reducción de daños, es decir, de su uso frente al consumo habitual de cigarrillos en personas que no se plantean abandonar el consumo de tabaco y los posibles beneficios para la salud que de ello se derivarían.

IQOS ha sido publicitado y difundido rápidamente por diversos países, especialmente en aquellos en donde se introdujo en primer lugar como Italia y Japón(1), alcanzando en ellos amplia popularidad en distintos sectores de consumidores y grupos etarios(2).

Varios estudios han correlacionado el IQOS con una posible menor toxicidad que los cigarrillos convencionales, especialmente en lo que se refiere al monóxido de carbono y a la mayoría de las nitrosaminas específicas del tabaco generadas, además de otros compuestos.

Estos hallazgos han sido evidenciados, además de en los Correspondencia: Dr. Marcos García Rueda. Unidad de Neumología.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.

E-mail: magarue@gmail.com Recibido: 18 de noviembre de 2018. Aceptado: 20 de noviembre de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 82

estudios aportados por el fabricante, en los resultados de algunos estudios independientes(3,4) o, al menos, sin conflictos de intereses aparentes(5).

Aunque, evidentemente, no indicados de entrada para la deshabituación tabáquica y, a pesar de su ausencia de inocuidad, el perfil como generador de productos tóxicos en menor medida que los cigarrillos convencionales, permite valorar la utilidad del IQOS en una terapia de reducción de daños en aquellos fumadores que no desean dejar de consumir tabaco, siendo necesario disponer de mayor evidencia de los potenciales beneficios que se conseguirían.

BIBLIOGRAFÍA 1. Tabuchi T, Kiyohara K, Hoshino T, Bekki K, Inaba Y, Kunugita N. Awareness and use of electronic cigarettes and heat-not-burn tobacco products in Japan. Addiction. 2016; 111(4): 706-13.

2. Miyazaki Y, Tabuchi T. Educational gradients in the use of electronic cigarettes and heat-not-burn tobacco products in Japan. PLoS ONE. 2018; 13(1): e0191008-10.

3. Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, Kunugita N. Comparison of chemicals in mainstream smoke in heat-not-burn tobacco and combustion cigarettes. J UOEH. 2017; 39(3): 201-7.

4. Li X, Luo Y, Jiang X, Zhang H, Zhu F, Hu S, et al. Chemical analysis and simulated pyrolysis of tobacco heating system 2.2 compared to conventional cigarettes. Nicotine Tob Res. 2018. https://doi.org/10.1093/ntr/nty005 5. Protano C, Manigrasso M, Avino P, Sernia S, Vitali M. Second-hand smoke exposure generated by new electronic devices (IQOS® and e-cigs) and traditional cigarettes: submicron particle behaviour in human respiratory system. Ann Ig. 2016; 28(2): 109-12.

Debate 1

Reducción del daño e IQOS. En contra M.I. Medín1, J.I. de Granda Orive2 83

Unidad de Neumonología. Instituto Vaccarezza. Buenos Aires. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

1

El IQOS pertenece a un nuevo concepto de cigarrillos incluidos en el tipo Heat-Not-Burn y el significado de sus siglas es I Quit Ordinary Smoking, lo que traducido significa: «dejo el tabaco habitual». Su productor es una de las principales empresas tabacaleras: Philip Morris y se publicita como un tipo de cigarrillo menos dañino.

Estos cigarrillos contienen tabaco real de diferentes tipos que se muelen y mezclan con glicerina vegetal y otras sustancias secretas y se fijan con fibras naturales de celulosa y con goma guar para mantenerlo cohesionado.

Se diferencian de los cigarrillos convencionales en que no hay combustión sino calentamiento. Este se produce con un software especial y una lámina de platino que es la que calienta el tabaco. El software controla la temperatura que teóricamente no debe superar los 350°C, con lo cual no se alcanzarían las temperaturas del quemado convencional que originaría la combustión, ya que a más de 400°C el tabaco sufre un proceso denominado pirólisis, provocándose la liberación de los productos tóxicos.

Correspondencia: Dra. María Inés Medín. Unidad de Neumonología.

Instituto Vaccarezza, Buenos Aires E-mail: minesmedin@yahoo.com.ar Recibido: 19 de julio de 2018. Aceptado: 30 de julio de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 83-84

El humo de IQOS contiene el 84% de la nicotina hallada en el humo de los cigarrillos convencionales(1,2).

En un trabajo, Mitova y cols.(2) analizaron el impacto ambiental de estos dispositivos en ambientes cerrados comparados con un cigarrillo convencional, simulando el entorno de una oficina, residencia y hospital. Se midieron lo niveles de partículas respirables menos de 2,5 µ, partículas visibles con luz ultravioleta, partículas fluorescentes, nicotina, benceno, tolueno, acroleína, formaldehído, monóxido de carbono y otros. Algunas de estas partículas se incrementaron claramente en el ambiente, elevando los niveles de nicotina y acetaldehído en torno a tres veces el valor previo, aunque en menor medida que con el cigarrillo convencional.

Otros estudios(3) han referido que mientras se fuman cigarrillos convencionales y de liar, la exposición a partículas submicrónicas es 4 veces mayor que la que se libera en el cigarrillo electrónico, aunque con el IQOS fueron un 50 a 110% mayores que con el cigarrillo electrónico. Durante una hora, las partículas se mantienen en el ambiente, mientras que bajan rápidamente en el cigarrillo electrónico y en IQOS. Otro aspecto que sugiere la toxicidad del IQOS es que la corriente lateral del humo del tabaco convencional (producida a unos 300-400°C) contiene una mayor densidad de elementos tóxicos que la principal por una combustión más incompleta.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Véase tabla 1.

Prevención del

Tabaquismo

Tabla 1.

Cigarrillos convencionales

Nuevos productos (IQOS...)

Sí – Sí Sí Externos Sí Sí –

No Sí (para absorción más rápida) Sí Sí Internos No Sí Más saludables Para quien no quiere dejar de fumar Sí Sí

Combustión Requiere calentamiento previo Nicotina Tabaco Residuos sólidos (tipo ceniza) Corriente lateral primaria Corriente lateral secundaria Promocionados como...

84

Capacidad de generar adicción Capacidad de mantener adicción

Sí Sí

COMUNICADO SEPAR

• En poco tiempo habrá varias marcas y sabores.

• La cantidad de nicotina que se obtiene con el consumo de IQOS es muy similar a la que se obtiene con el consumo de los cigarrillos normales.

• Podrían soslayar normativas y restricciones.

• La cantidad de nitrosaminas específicas del tabaco que es detectada en el humo liberado por el IQOS es menor que la encontrada en el humo liberado por los cigarrillos normales pero suficiente para causar toxicidad.

• La cantidad de componentes orgánicos volátiles presentes en el humo liberado por IQOS es menor que la encontrada en el humo liberado por los cigarrillos normales pero suficiente para causar toxicidad.

• La cantidad de hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el humo liberado por IQOS es menor que la encontrada en el humo liberado por los cigarrillos normales pero suficiente para causar toxicidad en el organismo de aquellos que lo consumen.

• Un hidrocarburo aromático policíclico cancerígeno, el acenafteno, se encontró en el humo del IQOS en una concentración sensiblemente superior (más del doble) a la encontrada en el humo de los cigarrillos normales.

PROBLEMAS MAYORES • Alteran menos el ritual de fumar.

CONCLUSIONES IQOS es otra forma de fumar tabaco pero que no hace que el paciente deje de fumar. Es tóxico, contiene igual cantidad de nicotina y produce adicción. Los estudios ambientales demuestran presencia de partículas cancerígenas como acenafteno, formaldehído, acetaldehído y nitrosaminas. La seguridad con este dispositivo no está demostrada porque no hay evidencia científica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Auer R, Concha-Lozano N, Jaquot-Sadowski I, Comuz J, Berthet A. Heat not burn tobacco cigarettes: smoke by any other name. JAMA Intern Med. 2017; 177(7): 1050-2.

2. Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, Kunugita N. Comparison of chemicals in mainstream smoke in heat-not-burn tobacco and combustion cigarettes. J UOEH. 2017; 39(3): 201-7.

3. Mitova MI, Campelos PB, Goujon Ginglinger CG, Maeder S, Mottier N, Rouget EGR, et al. Comparison of the impact of the tobacco heating system 2.2 and a cigarette on indoor air quality. Regul Toxicol Pharmacol. 2016; 80: 91-101.

4. Protano C, Manigrasso M, Avino P, Vitali M. Second-hand smoke generated by combustion and electronic smoking devices used in real scenarios: ultrafine particle pollution and age-related dose assessment. Environ Int. 2017; 107: 190-5.

Debate 2

Legislación del consumo de tabaco en España. ¿Está siendo eficaz? A favor 85

S. Rey1, S. Solano Reina2 Coordinadora del Programa Provincial de Control del Tabaco de la Provincia de Buenos Aires.

Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

1 2

A partir de la aprobación del Convenio Marco para el Control del Tabaco, en España se aprobaron tres leyes en respuesta a la necesidad de implementar medidas dirigidas a la prevención del tabaquismo, limitar la oferta y demanda de los productos del tabaco, regular su publicidad, promoción y patrocinio, a la vez que representan una mejora en cuanto al nivel de protección de la población en relación a la exposición al humo ambiental del tabaco.

La Ley 28/2005 introduce medidas sanitarias y regula la venta, suministro, consumo y publicidad de los productos del tabaco al incorporar medidas que permiten subsanar las debilidades y deficiencias de la legislación anterior(1) a la vez que incorpora la Directiva 2003/33/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.

La Ley 42/2010 introduce como modificaciones relevantes: la definición de los contenidos y componentes de los productos del tabaco, las condiciones de etiquetado, la ampliación de la prohibición de fumar en ambientes cerrados a partir de suprimir la habilitación de zonas para fumadores en espacios públicos cerrados y colectivos y la incorporación de

Correspondencia: Dra. Silvia Rey. Coordinadora del Programa Provincial de Control del Tabaco de la Provincia de Buenos Aires.

E-mail: silrey@gmail.com Recibido: 19 de abril de 2018. Aceptado: 7 de mayo de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 85-87

tratamiento farmacológico de eficacia y coste-efectividad comprobadas(2).

Finalmente, se crea el Real Decreto Ley 17/2017 con la finalidad de transponer la Directiva 2014/40/UE referente a la fabricación, presentación y venta de los productos del tabaco y productos relacionados(3).

Como consecuencia de las mejoras introducidas desde el año 2005 hasta la fecha, podemos identificar las siguientes fortalezas en la legislación española: • Regulación de la venta, suministro y consumo de los productos del tabaco.

• Prohibición de la publicidad, promoción y patrocinio de los productos del tabaco.

• Regulación del contenido y los componentes de los productos del tabaco, en especial del uso de aditivos, como de las condiciones de etiquetado.

• Promoción de programas de deshabituación del tabaco, incluyendo el tratamiento farmacológico y acciones de educación para la salud y de información sanitaria.

• Establecer un sistema de infracciones y sanciones.

• Prohibición de fumar en ambientes públicos cerrados y colectivos.

• Definir un mecanismo de trazabilidad de los productos del tabaco.

Prevención del

Tabaquismo

86

• Promoción de un sistema de recopilación de información obligatoria para fabricantes, importadores y distribuidores.

MEDIDAS DE CONTROL SOBRE LA PIPA DE AGUA

• Prohibición de venta transfronteriza de cigarrillos electrónicos.

• Advertir de los peligros, hacer cumplir las prohibiciones sobre la publicidad, promoción y patrocinio de la pipa de agua.

En relación al impacto de la legislación, un estudio realizado a través de una encuesta aplicada en tres momentos legislativos diferentes (un año previo y un año posterior a la Ley 28/2005 y un año posterior a la implementación de la Ley 42/2010) concluyó que la legislación introducida disminuyó notablemente la exposición a la contaminación ambiental por humo de tabaco (CAHT) entre no fumadores, en particular después de la introducción de la Ley 42/2010, que amplió la restricción de fumar en ambientes cerrados(4).

En general, se observó un ligero declive de la prevalencia de consumo, aunque no el deseado, un retraso en la edad de inicio del consumo y una disminución drástica de la CAHT(5-7).

RECOMENDACIONES AL GOBIERNO DE LA NACIÓN(8) ACCIONES ENCAMINADAS A LA PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA POBLACIÓN

• Prevenir y evitar el inicio del consumo de tabaco en los jóvenes.

• Normas sobre la venta.

• Medidas sobre el control de la calidad y la seguridad del producto.

AYUDA PARA EL ABANDONO

• Medidas de reducción de la demanda concernientes a la dependencia y cese del tabaco.

• Se establecerán las directrices apropiadas y se adoptarán medidas eficaces basadas en la evidencia científica y en las mejores prácticas para promover el abandono del consumo de tabaco y el tratamiento apropiado de la dependencia del tabaco, según las recomendaciones del Artículo 14 del Convenio Marco.

EMPAQUETADO Y ETIQUETADO DE LOS PRODUCTOS DE TABACO

• Que se cumplan las normas de la Directiva Europea 2014/40/UE.

• Planes formativos para el profesorado.

AUMENTAR LOS IMPUESTOS

• Programas de información específica para los padres fumadores y campañas sobre los perjuicios que la CAHT provoca en los menores.

• Es necesario el incremento del precio del tabaco, España subió el precio, aunque continúa siendo barato. Se ha demostrado y existe evidencia que cuando se sube el precio del tabaco, disminuye su consumo. Se recomienda que este incremento de la recaudación procedente de los impuestos del tabaco se destine a iniciativas preventivas, informativas, y también a actividades diagnósticas y terapéuticas así como de ayuda al fumador.

• Proteger a la población de la CAHT. MEDIDAS DE CONTROL SOBRE EL E-CIGARRILLO

• Normas sobre la venta.

• Advertir de los peligros, hacer cumplir las prohibiciones sobre la publicidad, promoción y patrocinio del cigarrillo electrónico.

• Medidas sobre el control de la calidad y la seguridad del producto.

• Regulación como producto medicinal.

INJERENCIAS DE LA INDUSTRIA TABAQUERA

• Se deberá instar al Gobierno a que prohíba toda forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco como parte de la plena aplicación del Convenio Marco para el control del tabaco (CMCT) de la OMS y a que tenga presente las tácticas empleadas por la industria tabacalera para eludir estas leyes.

• Se debería velar por el cumplimiento de la legislación.

4.

IMPEDIR EL COMERCIO ILÍCITO

• De acuerdo con el artículo 33 del Convenio Marco se deben establecer medidas para la eliminación del comercio ilícito de productos de tabaco.

5.

BIBLIOGRAFÍA

6.

1. Ley 28/2005, de 26 de diciembre de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE núm. 309, de 27 de diciembre de 2005.

2. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE núm. 318, de 31 de diciembre de 2010.

3. Real Decreto-ley 17/2017, de 17 de noviembre, por el que se modifica la ley 28/2005, de 26 de diciembre

7.

8.

para trasponer la Directiva 2014/40/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de abril de 2014. BOE núm.

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Recomendaciones sobre el Control del Tabaquismo en países Ibero-Latino-Americanos. Documento del Grupo de Trabajo Íbero-Latino-Americano de la Sociedad Europea de Neumología (ERS), 2017.

Prevención del

Tabaquismo

87

Debate 2

Legislación del consumo de tabaco en España. ¿Está siendo eficaz? En contra 88

I. Guillén Olivares1, C.A. Jiménez Ruiz2 Médico de Familia. Centro de Atención Primaria Els Pinetons. Ripollet. Barcelona. Institut Català de la Salut.

Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

1 2

INTRODUCCIÓN El tabaco es un producto que crea adicción, discapacidad, enfermedad y muerte(1). El artículo 43 de la Constitución Española reconoce el derecho a la protección de la salud y encomienda a los poderes públicos su tutela. Para ello se elaboró en 1986 la Ley General de Sanidad, entre cuyas prioridades destaca la prevención de enfermedades y la protección frente a productos que directa o indirectamente puedan perjudicar la salud(1).

En 1988 aparecen las primeras restricciones para el tabaco (inicialmente en el medio laboral y más tarde en los trayectos de vuelos de menos de hora y media de duración...). Desde 1989 se prohíbe la publicidad y el patrocinio en televisión, pero en 2003 se amplía a medios de comunicación impresos, radio y otras plataformas. Fue en 2001 cuando la Unión Europea exigió a los fabricantes de cigarrillos que incluyeran advertencias de salud en sus cajetillas y prohibió el término light, suave o bajo en contenido en alquitrán para referirse al tabaco. En el año 2003 se desarrolla el Plan Nacional de Prevención y Control del tabaquismo. En 2009 la Comisión Europea instó a los estados miembros a que no permitieran fumar en ningún lugar Correspondencia: Dra. Inmaculada Guillén Olivares. Centro de Atención Primaria Els Pinetons. Ripollet. Barcelona.

E-mail: dermatoguillen@gmail.com Recibido: 4 de junio de 2018. Aceptado: 12 de junio de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 88-91

público cerrado (tres años antes, con la Ley del tabaco 28/2005, España había implantado la prohibición de fumar dentro de los centros de trabajo, educativos y sanitarios. Además, a los centros de más de 100 metros cuadrados se les había obligado a crear zonas habilitadas para fumadores). Posteriormente, se modifica la Ley del 2005 con la Ley 42/2010.

Llevamos 30 años legislando y a pesar de ello el tabaco sigue matando en España 52.000 personas al año, el 13% de todas las muertes, el 25% de las acontecidas entre los 35 y los 65 años de edad. Además, el 15% de la población refiere estar expuesta al humo del tabaco, sobre todo entre los 15 y los 34 años de edad(2).

Si bien la entrada en vigor de la Ley 28/2005, y su modificación en 2010 marca un punto de inflexión en política preventiva frente al tabaquismo, la prevalencia del tabaco en España es actualmente superior a la media europea.

Teniendo en cuenta todas estas premisas, convendría responder a la siguiente pregunta: ¿tan poderosas son las industrias tabaqueras, o somos nosotros los que estamos legislando bajo una visión de mínimos? Seguramente las dos cosas.

1. Se debe velar por el cumplimiento de la ley, sobre todo en espacios más sensibles como la sanidad o la educación(2).

La permisividad de la ley en los lugares de ocio está creciendo(2). Las terrazas semicerradas están planteando problemas, pues ya se ha demostrado

89

Figura 1.

que no son seguras: la concentración de partículas se incrementa cuando hay dos o más personas fumando, alcanzando niveles perjudiciales para la salud(3).

Debería respetarse la prohibición de publicidad y la promoción(2) de todos los productos del tabaco (Fig. 1).

La desaparición de la publicidad más directa ha coexistido con formas de promoción como los Product Placement en teleseries y películas. En el año 2013 se registró un aumento muy notable de la publicidad y venta de los cigarrillos electrónicos.

En diciembre del 2017 saltaba la noticia de cómo varias sociedades para la prevención del tabaquismo evidenciaban las artimañas para mantener la publicidad de los productos del tabaco a través de códigos QR escondidos dentro de la cajetilla del tabaco (Fig. 2).

Los puntos de venta disminuyeron con la Ley del 2005, pero posteriormente se incrementaron mediante la extensión de máquinas automáticas y la implicación de nuevos establecimientos como quioscos o puntos de venta de prensa...

Figura 2.

Si no se comercializa el tabaco light, ¿qué es lo que vende el estanco como tabaco Gold, Blue...?

2. Deberían ampliarse los espacios libres sin humo(2,3) a centros deportivos como estadios, playas... No se debería fumar en los coches en presencia de niños y/o mujeres embarazadas.

3. Habrá que equiparar el cigarrillo electrónico(2) al resto de productos del tabaco, pues ya se sabe que no es inocuo, que aumenta la permisividad para el cigarrillo en espacios de ocio, y que puede ser la puerta de entrada a la adicción a la nicotina para jóvenes(2,3) (Fig. 3).

4. Todos los productos del tabaco deberían tener la misma fiscalidad(2), y así no existir productos más baratos como el tabaco de liar. De sobra está demostrado que esto constituye la medida de mayor impacto a la hora de evitar el inicio en adolescentes.

Es necesario subir los precios de todos los tipos de las labores de tabaco hasta alcanzar la media de los precios en los países europeos(2).

5. Poner en marcha campañas de prevención del tabaquismo a nivel nacional(2), tanto para evitar el

Prevención del

Tabaquismo

7. Hay que abordar el binomio cannabis-tabaco(3) que afecta a los adolescentes y constituye muchas veces la puerta de entrada a la adicción a la nicotina.

8. Implementar el paquete neutro de tabaco(2) cuya evidencia ya ha demostrado en muchos países que previene el inicio y fomenta el abandono.

9. Se debe crear un sistema de trazabilidad independiente para los productos del tabaco(2), donde la industria tabaquera no tenga nada que ver (el contrabando en Gibraltar ha aumentado a través de nuevos canales).

90

10. Evitar la interferencia de la industria del tabaco en las políticas de control del mismo(2) (es evidente que existe un conflicto entre los intereses de la industria del tabaco y los de la salud pública. Los contactos con la industria deben ser transparentes y en ningún caso se les debe conceder un papel protagonista en las políticas de control del tabaquismo).

Figura 3.

inicio como para provocar el cese de las personas fumadoras (no hemos tenido campañas publicitarias de amplia cobertura en los medios de comunicación. Tampoco hemos tenido una línea telefónica para ayudar a dejar de fumar de gran envergadura como para publicitarse en las cajetillas de tabaco, como sí hay en otros países).

Se deben mantener y renovar los programas de prevención escolar(2,3) en todas las comunidades autónomas, preservando el principio de equidad de su implementación.

6. Incidir sobre la Atención Primaria(2,3), pilar básico para atender a las personas fumadoras: a un problema que afecta una proporción tan grande de población no se le puede dar respuesta desde los servicios especializados. La continuidad en Atención Primaria facilita un abordaje sistemático y progresivo.

Se deberían financiar los tratamientos(2,3) de primera línea para dejar de fumar, igual que se financian los tratamientos de otras patologías crónicas como la hipertensión o la diabetes.

Ya en 1995, un historiador de Stanford, Robert Proctor(4), acuñó el término Agnotología (“promoción deliberada de la ignorancia”), para referirse a la estrategia utilizada por las compañías tabaqueras importantes.

El proceso, según el autor, se desarrolla en cinco pasos: 1. Tranquilizar a políticos y población.

2. Complicar el asunto.

3. Decir verdades a medias.

4. Aparición de la disonancia cognitiva (mecanismo psicológico por el cual el individuo se protege).

5. Por último, la normalización del problema.

CONCLUSIÓN Las restricciones presupuestarias, la emergencia de otras prioridades y la oposición de la industria tabaquera pueden influir en el gobierno para que se favorezca el consumo de tabaco y obstaculice su prevención. El tabaco en España sigue matando, provocando enfermedades e invalideces prematuras y evitables, un sufrimiento innecesario(5) con grandes costes económicos que consume recursos que de otro modo podrían emplearse para otras finalidades. El control del tabaquismo debe de ser una prioridad sanitaria que requiere la colaboración, el compromiso y el esfuerzo

máximo del poder político, los profesionales sanitarios y la población civil.

AGRADECIMIENTOS Al Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz y al Sr. Josep M. Suelves.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE núm. 309, 27 de diciembre de 2005, páginas 42241 a 42250.

2. Propuestas de la OMC y el CNPT para avanzar en la prevención y el control del tabaquismo. Disponible en: http://cnpt.es/documentacion/noticias/70927c45b154e0613751b8fa2c01e5adc8b53cf6bb1e0eb1be6846e37542abf5.pdf 3. 10 anys d’aplicació de la Llei 28/2005. Impacte a Catalunya. Secretaria de Salut Pública. Disponible en: http://blogs.uab.cat/xarxauscat/files/2016/01/la-llei-antitabac-10-anys.pdf 4. Proctor R, Schiebinger L. Agnotology: the making and unmaking of ignorance. Stanford University Press; 2008.

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Prevención del

Tabaquismo

91

Debate 3

El fumador. ¿Nace o se hace?: nace L. Aslanian1, J.I. de Granda Orive2 92

Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento. Buenos Aires. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

1

La condición de ser fumador está claramente influenciada por factores psicosociales. Los aspectos familiares y sociológicos están casi siempre presentes en el contexto de un fumador. Pero la agregación familiar, considerada clásicamente como un factor ambiental, tiene en muchos casos una carga genética atribuible como lo demuestran los estudios de gemelos monocigóticos y dicigóticos, donde en los primeros, que comparten el mismo genoma, la probabilidad de padecer un comportamiento adictivo es mucho mayor que en los segundos, donde se comparte la mitad. También en familias donde los padres biológicos de hijos adoptivos con un trastorno adictivo presentan más frecuentemente dicho trastorno(¹).

Por lo tanto, la heredabilidad(²) que se refiere a la variación poblacional explicada por factores genéticos, se intentó estudiar de diferentes formas: en primer lugar por polimorfismos de nucleótidos simples (SNPS en inglés, Single Nucleotide Polymorphisms)(³) o sea mutaciones de fenotipos específicos, y en segundo lugar por estudios de asociación genómica amplia (GWAS, en inglés, Genome-Wide Association Study) que se refiere al estudio del polimorfismo de nucleótidos simples a lo largo de todo el genoma para determinado rasgo.

Ambos tipos de estudios genéticos se enfocan tanto a Correspondencia: Dra. Liliana Aslanian. Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento. Buenos Aires E-mail: liasla@hotmail.com Recibido: 23 de abril de 2018. Aceptado: 7 de mayo de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 92-93

nivel de los receptores nicotínicos que en el caso de la dependencia a la nicotina se hallan en el cromosoma 15 en las regiones CHRNA5, CHRNA3, CHRNAB(4), como a nivel del metabolismo de la nicotina en el cromosoma 19q13 en regiones que codifican para las enzimas del metabolismo de la nicotina(5).

En un estudio polaco de SNPS, la mutación homocigota en RS10969968, aumenta considerablemente las oportunidades de ser fumador y de mayor dependencia a la nicotina, lo cual parece estar asociado a aumento en la permeabilidad de los canales de calcio en los receptores(6). En otro estudio, predice el comportamiento del fumador en relación a peer smoking que se refiere a que son más lábiles para fumar cuando los compañeros fuman(7).

Otra mutación de tipo rare missense (mutación puntual con cambio de sentido del codón) condiciona a tener menos dependencia a la nicotina(8).

En un estudio de GWAS, el polimorfismo a nivel de CHRNA5 tiene implicancias en las dificultades de dejar de fumar a pesar de todos los tratamientos instituidos en determinados pacientes(9). Otro estudio de GWAS ha identificado polimorfismos en los receptores de nicotina que predice el comportamiento de fumar(10).

Los individuos con aumento en el metabolismo de la nicotina (NMR, en inglés, Nicotine Metabolic Ratio), fuman más y tienen más enfermedades asociadas al tabaco. En un estudio de GWAS de las mutaciones de la enzima CYP2A6, principal metabolizadora de la nicotina, se comprobó la implicancia del factor epi-

genético en la variación del metabolismo de la nicotina, siendo el NMR elevado en quienes portan dichas mutaciones. Teniendo en cuenta que el éxito de la farmacoterapia depende del NMR este estudio aporta una herramienta fundamental al abordaje de pacientes con intensas dificultades para el abandono, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento(¹¹).

Además de los condicionantes genéticos, el capítulo del tabaquismo durante el embarazo abre otro escenario.

Los hijos de madres fumadoras tienen peores síntomas de abstinencia, más craving y mayor riesgo de dependencia a la nicotina, en especial en hijas mujeres. Esto parece deberse a efectos neurobiológicos y bioquímicos donde el proceso de la recompensa, mediada por canales de calcio, es más débil(¹²). El tabaquismo durante el embarazo genera alteraciones en la estructura cerebral y en los mecanismos neurobiológicos de la recompensa.

Además, los hijos de padres fumadores tienen tres veces más riesgo de ser fumadores(¹³). La exposición al tabaco durante el embarazo y la infancia presenta además de aumento de riesgos de múltiples enfermedades en los niños, diferentes trastornos en el comportamiento que predisponen a fumar y a otras adicciones.

Por lo tanto, existen condicionantes prenatales, genéticos y epigenéticos en el tabaquismo que quizás expliquen y pretendan conocer mejor el comportamiento clínico del fumador en el inicio de fumar, en el consumo y en las dificultades para el abandono, aportando herramientas para el tratamiento de manera más dirigida.

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Prevención del

Tabaquismo

93

Debate 3

El fumador. ¿Nace o se hace?: se hace E. Cabrera César1, D. Buljubasich2 94

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. 2Director del Programa de Tabaquismo.

Rosario. Argentina.

1

Las variaciones en la prevalencia de tabaquismo a lo largo de la historia hacen cuestionarse que ser fumador esté influenciado únicamente por factores genéticos.

Los cambios en el consumo de tabaco en países desarrollados frente a los países en vías de desarrollo, el incremento en el número de mujeres fumadoras y los cambios en las formas de consumo apoyan que el fumador “se hace” a lo largo de su vida según la exposición a diferentes factores externos.

Existen múltiples trabajos que han estudiado estos factores que aumentan la susceptibilidad para convertirse en fumador, entre ellos se han identificado variables ambientales, sociodemográficas y del comportamiento(1) (Tabla 1) que pueden funcionar como factores de riesgo o de protección.

Se enfatiza en considerar el contexto social y ambiental en el que el sujeto se desarrolla como predictor de tabaquismo(2,3). La influencia de los grupos sociales es clave para convertirse en fumador. Se ha demostrado que los adolescentes son más propensos a fumar si tienen amigos que fumen. Los fumadores jóvenes tienden a relacionarse con otros fumadores contribuyendo a la homogeneidad en el consumo de tabaco entre grupos de amigos. El hecho de que los jóvenes más populares Correspondencia: Dra. Eva Belén Cabrera César. Servicio de Neumología.

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga E-mail: evacabreracesar@gmail.com Recibido: 11 de agosto de 2018. Aceptado: 17 de agosto de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 94-95

Tabla 1. Factores asociados con el aumento del consumo de tabaco.

– Bajo nivel socioeconómico – Alta accesibilidad y disponibilidad a los productos del tabaco – Percepción positiva sobre los productos del tabaco – El consumo por parte de personas cercanas – Falta de apoyo de los padres – Bajo nivel de rendimiento académico – Falta de habilidades para resistir a las influencias para fumar – Consumo previo de tabaco – Baja autoestima – Conocimiento insuficiente sobre las consecuencias para la salud del uso de tabaco Adaptada de la tabla de: National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. Preventing Tobacco Use Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General.

son relativamente más fumadores sugiere que el hábito tabáquico también depende de los intentos por ser querido por otros miembros. Ha quedado demostrado que tener amigos fumadores es un estímulo mayor que el que lo sean los padres para comenzar a fumar(4).

El entorno es también clave para adquirir el hábito tabáquico. Vivir en domicilios donde no se prohíbe fumar aumenta la probabilidad de ser un fumador habitual en la vida adulta. Además, un mayor número de puntos de venta de cigarros(5), la presencia de áreas de fumadores y vivir en zonas de bajo nivel adquisitivo son factores de riesgo para fumar.

Otra evidencia de que los factores externos influyen en “hacerse” fumador es el poder de la publicidad en el hábito tabáquico. Hay trabajos prospectivos que

han proporcionado evidencia contundente de que la exposición a la publicidad aumenta la probabilidad de que no fumadores empiecen a serlo. 19 estudios han evaluado el cambio en los no fumadores y se ha demostrado, en 18 de los 19 trabajos, que los adolescentes no fumadores que estaban más expuestos a la publicidad o eran más receptivos a ella tenían más probabilidades de fumar algún cigarro o convertirse en fumadores habituales durante el seguimiento(6). Esto explicaría que, en los países en desarrollo, las mujeres, que tradicionalmente usaban menos productos de tabaco que los hombres, hayan aumentado su consumo en los últimos años como reacción al aumento de publicidad dirigida hacia ellas.

Hay condiciones personales que contribuyen a ser fumador sin estar determinado genéticamente. Por ejemplo, los sujetos con menos autoestima(7), el bajo nivel socioeconómico y académico, los que creen que el tabaco les hace más populares y que les ayuda a relajarse, las personas más influenciables y el consumo de otras sustancias tóxicas como el alcohol, hacen que aumente las posibilidades de ser fumador.

Por todo ello, se concluye que partiendo de una misma susceptibilidad genética, ciertos factores externos contribuyen a hacer a la gente fumadora. Así, cambiando nuestro entorno con políticas más restrictivas frente al tabaco y que ofrezcan otras alternativas más saludables, se conseguiría disminuir el número de fumadores.

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Prevención del

Tabaquismo

95

Debate 4

¿Funciona vareniclina a dosis bajas? A favor C. Rábade Castedo1, S. Lühning2 96

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña. 2Servicio de Neumonología. Hospital Nacional de Clínicas. Córdoba. Argentina.

1

Vareniclina es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la adicción a la nicotina. Este agonista parcial de los receptores nicotínicos a4b2 ha demostrado su seguridad y eficacia. El estudio EAGLES demuestra la escasa presencia de eventos adversos graves con vareniclina en pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, así como su superioridad frente a terapia sustitutiva con nicotina y bupropión(1).

La posología de vareniclina a dosis estándar es 0,5 mg al día durante los primeros 3 días, 0,5 mg cada 12 horas durante los 4 días siguientes y a partir del séptimo día 1 mg cada 12 horas durante 12 semanas. No obstante, el incremento de dosis a partir del séptimo día se asocia con frecuencia a síntomas digestivos, especialmente náuseas y dispepsia. A pesar de ser leves pueden provocar el abandono del tratamiento por parte del paciente afectando a la eficacia del mismo.

Asimismo, en un escenario no financiado, una dosis de vareniclina de 1 mg cada 12 horas puede provocar que el paciente no inicie este tratamiento o que lo abandone tras las primeras semanas(2).

Estudios realizados sobre adherencia de vareniclina muestran un bajo cumplimiento. En un estudio reCorrespondencia: Dr. Carlos Rábade Castedo. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña E-mail: crabcas1@gmail.com Recibido: 5 de junio de 2018. Aceptado: 12 de junio de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 96-97

trospectivo en 1.477 pacientes que recibieron una prescripción de vareniclina, menos de la mitad de ellos inició el tratamiento. De los 654 pacientes que comenzaron con dicho tratamiento solo un 54,9% lo completaron durante 12 semanas. Aquellos pacientes que tomaban vareniclina durante 12 semanas tenían una abstinencia mayor. Sin embargo, no existían diferencias significativas en la abstinencia entre el grupo que no iniciaba el tratamiento frente a aquel que sí lo hacía, pero por un período menor a 12 semanas(3).

Por otro lado, el estudio COMPASS demostraba que una de las razones por las que el paciente retira la vareniclina durante las primeras semanas era por los efectos secundarios de dicho tratamiento. Por eso, vareniclina a dosis bajas puede ser una estrategia para aumentar dicha adherencia al conseguir que una mayor proporción de pacientes completen el tratamiento farmacológico durante 12 semanas(4).

Con respecto a su eficacia, los estudios iniciales con vareniclina como el de Nakamura y cols. evidenciaba que la abstinencia a las 9-12 semanas era mayor para todas las dosis de este fármaco comparado con el grupo placebo(5). Asimismo, en otro estudio la abstinencia entre las 9-12 semanas era mayor en los grupos de vareniclina a dosis plenas y bajas respecto al grupo placebo (49% dosis plenas, 44% dosis bajas y 11,6% para placebo)(6).

En un ensayo clínico multicéntrico se administraba a pacientes, de forma aleatoria, vareniclina a dosis fijas frente a placebo durante los primeros días y posteriormente una dosis flexible de ambos tratamientos

regulada por el propio paciente. La abstinencia en los pacientes tratados con vareniclina era mayor que en el grupo placebo a las 12, 24 y 52 semanas. Sin embargo, los pacientes tendían a reducir la dosis de vareniclina siendo la dosis media que se autoadministraban de 1,35 mg al día(7).

En una revisión sistemática de 4 ensayos con 1.266 pacientes, vareniclina a dosis bajas o a dosis variables mostraba ser efectiva con una RR 2,08 (IC 95% 1,562,78) con respecto a placebo(8).

Pese a la ausencia de grupo placebo, recientemente un estudio comparaba un grupo de pacientes tratado con vareniclina a dosis de 1 mg/12 horas vs vareniclina a dosis bajas (1 mg/24 horas) no demostrándose diferencias en la abstinencia al año entre ambos grupos(9).

En conclusión, vareniclina a dosis bajas (1 mg cada 24 horas durante 12 semanas) puede ser una opción a considerar en pacientes con una experiencia previa desagradable con dicho fármaco a dosis estándar o en aquellos en los que esté indicado aumentar la duración de tratamiento para evitar las recaídas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, Mc Rae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2016; 387(10037): 2507-20.

2. Suehs BT, Davis C, Galaznik A, Joshi AV, Zou KH, Patel NC. Association of out-of-pocket pharmacy costs

with adherence to varenicline. J Manag Care Spec Pharm. 2014; 20(6): 592-600.

3. Liberman JN, Lichtenfeld MJ, Galaznik A, Mastey V, Harnett J, Zou KH, et al. Adherence to varenicline and associated smoking cessation in a community-based patient setting. J Manag Care Pharm. 2013; 19(2): 125-31.

4. Catz SL, Jack LM, McClure JB, Javitz HS, Deprey M, Zbikowski SM, et al. Adherence to varenicline in the COMPASS smoking cessation intervention trial. Nicotine Tob Res. 2011; 13(5): 361-36.

5. Nakamura M, Oshima A, Fujimoto Y, Maruyama N, Ishibashi T, Reeves KR. Efficacy and tolerability of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, in a 12-week, randomized, placebo-controlled, dose-response study with 40-week follow-up for smoking cessation in Japanese smokers. Clin Ther.

2007; 29(6): 1040-56.

6. Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Medicine. 2006; 166(15): 1571-7.

7. Niaura R, Hays JT, Jorenby DE, Leone FT, Pappas JE, Reeves KR, et al. The efficacy and safety of varenicline for smoking cessation using a flexible dosing strategy in adult smokers: a randomized controlled trial. Current Med Res Opin. 2008; 24(7): 1931-41.

8. Cahill K, Lindson Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (5): CD006103.

9. Fouz-Rosón N, Montemayor-Rubio T, Almadana-Pacheco V, Montserrat García S, Gómez Bastero AP, Romero-Muñoz C, et al. Effect of 0.5 mg versus 1 mg varenicline for smoking cessation: a randomized controlled trial. Addiction. 2017; 112(9): 1610-9.

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Tabaquismo

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Debate 4

¿Funciona vareniclina a dosis bajas? En contra E.B. de Higes Martínez1, J.A. Riesco Miranda2 98

Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

1

Vareniclina es un agonista parcial de los receptores de nicotina aprobado para el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Por su efecto agonista estimula el receptor y disminuye el craving y los síntomas de abstinencia, mientras que por su efecto antagonista bloquea el receptor y reduce la sensación placentera al fumar. Vareniclina ha demostrado ser el tratamiento en monoterapia más eficaz para el abandono del tabaco(1).

La pauta estándar de vareniclina es de un comprimido de 0,5 mg los tres primeros días, dos comprimidos de 0,5 mg en dos tomas los días 4-7 y posteriormente dos comprimidos de 1 mg en dos tomas diarias hasta finalizar el tratamiento, con una duración recomendada de 12 semanas. Por su farmacocinética no precisa ajuste de dosis salvo en pacientes con insuficiencia renal severa. Los diversos estudios de seguridad han demostrado que los efectos secundarios de vareniclina son habitualmente leves o moderados, siendo el más frecuente las náuseas.

La dosis de vareniclina procede de los ensayos clínicos fase 2 en los que se evalúa la eficacia y seguridad de distintas dosis hasta definir aquella de mayor cociente beneficio/riesgo. Nides y cols.(2) publicaron en 2006 Correspondencia: Dra. Eva Belén de Higes Martínez. Unidad de Neumología.

Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid E-mail: ehiges@hotmail.com Recibido: 25 de junio de 2018. Aceptado: 29 de junio de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 98-99

los datos de un ensayo fase 2 comparando vareniclina con placebo y bupropión. En este estudio se probaron tres dosis de vareniclina: 0,3 mg una vez al día, 1 mg una vez al día y 1 mg dos veces al día. En la 4ª semana hubo diferencias significativas en la tasa de abstinencia continua con vareniclina respecto a placebo tanto con la dosis de 1 mg una vez al día (OR 2,97; 95% CI 1,63-5,40; p < 0,001) como 1 mg dos veces al día (OR 4,71; 95% CI 2,60-8,53; p < 0,001). Sin embargo, en la semana 52 solo se mantuvieron las diferencias significativas con la dosis de 1 mg dos veces al día.

En la práctica clínica, en ocasiones, se precisan ajustes de dosis personalizadas a situaciones especiales. En este contexto han surgido en los últimos años algunos estudios que han evaluado la eficacia y seguridad de pautas alternativas de vareniclina, incluyendo tanto reducciones o aumentos en la dosis diaria, como en la duración del tratamiento. Además, el hecho de que en la mayoría de países la medicación para el abandono del tabaco no esté financiada, ha facilitado que muchos pacientes no cumplan con las pautas establecidas y tomen menos medicación para reducir el coste de la misma.

En 2016 se publica una revisión Cochrane(3) sobre tratamiento de tabaquismo con agonistas parciales de receptores de nicotina realizada por Cahill y cols. Uno de los aspectos tratados en esta revisión fue la eficacia de las dosis bajas de vareniclina. Para ello, analizan los datos de cuatro ensayos clínicos que incluyen el ya citado estudio de Nides(2) y otros tres; un estudio de Nakamura y cols.(4) publicado en 2007 (comparando dosis de 0,25, 0,5 y 1 mg todas en dos tomas

diarias), un estudio de Oncken y cols.(5) publicado en 2006 (comparando dosis de 0,5 y 1 mg en dos tomas diarias, con o sin aumento progresivo en la primera semana) y un estudio de Niura y cols.(6) publicado en 2008 (comparando dosis variables entre 0,5 y 2 mg diarios). En todos ellos, las dosis bajas de vareniclina fueron eficaces frente a placebo en la semana 52 (OR 2,08, 95% CI 1,56-2,78).

Sin embargo, cuando se realizó una comparación entre dosis habituales o bajas, incluyendo los estudios de Nides, Nakamura y Oncken, se demostraron mejores tasas de abstinencia mantenida tanto a corto como a largo plazo con la dosis de 1 mg dos veces al día frente al resto de pautas. En conjunto la dosis estándar aumenta un 25% las tasas de abstinencia en la semana 52 frente a las dosis bajas (OR 1,25; 95%CI 1,00-1,55).

Además, con esta dosis se produjo un mejor control del craving que con las dosis bajas.

En cuanto a los efectos secundarios, si bien las dosis mayores producían un porcentaje mayor de efectos secundarios, principalmente náuseas, el estudio de Nides no evidenció diferencias significativas en los abandonos por este motivo, y en el estudio de Oncken estos efectos secundarios se reducían con las pautas que incluían el aumento progresivo de dosis en la primera semana.

En esta misma revisión Cochrane(2) se comparan seis estudios en los que se realiza ajuste de dosis en función de los efectos secundarios y el resultado es que la tasa de abstinencia acumulada mejora frente a placebo a las 52 semanas (OR 2,29; 95% CI 1,81-2,89).

Con los resultados de esta revisión podemos concluir que la eficacia de vareniclina es mayor con la dosis habitual que con dosis bajas, por lo que es la dosis que debemos recomendar al paciente inicialmente, si bien en caso de ser necesaria la reducción de dosis por la aparición de efectos secundarios, seguiríamos consiguiendo una eficacia del doble respecto a placebo.

Sin embargo y aunque todos los aspectos personales de los pacientes, incluyendo su situación económica, deben tenerse en cuenta a la hora de elegir un tra-

tamiento, no debemos dejar que esto influya en las recomendaciones generales que modifiquen las pautas óptimas de medicación.

Teniendo en cuenta las dificultades en el abandono del tabaco, perder un 25% de eficacia por utilizar dosis bajas de vareniclina no está justificado. Además, en ese porcentaje extra de pacientes que fracasan y que han tenido peor control del craving por no usar las dosis habituales, podemos perder la oportunidad de volver a utilizar en futuros intentos el que, hasta el momento, ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para el abandono del tabaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (5): CD009329.

2. Nides M, Oncken C, Gonzales D, Rennard S, Watsky EJ, Anziano R, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective α4β2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2006; 166(15): 1561-8.

3. Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (5): CD006103.

4. Nakamura M, Oshima A, Fujimoto Y, Maruyama N, Ishibashi T, Reeves KR. Efficacy and tolerability of nicotinic varenicline, an alpha4beta2 acetylcholine receptor partial agonist, in a 12-week, randomized, placebo-controlled, dose-response study with 40-week follow-up for smoking cessation in Japanese smokers. Clin Ther.

2007; 29(6): 1040-56.

5. Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB, et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med. 2006; 166(15): 1571-7.

6. Niaura R, Taylor Hays J, Jorenby DE, Leone FT, Pappas JE, Reeves KR, et al. The efficacy and safety of varenicline for smoking cessation using a flexible dosing strategy in adult smokers: a randomized controlled trial.

Curr Med Res Opin. 2008; 24(7): 1931-41.

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Tabaquismo

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Caso Clínico

Utilidad de un programa de rehabilitación respiratoria en la deshabituación tabáquica de un paciente EPOC 100

C. Rábade Castedo, M.E. Toubes Navarro, L. Valdés Cuadrado Servicio de Neumología. EOXI Santiago de Compostela.

INTRODUCCIÓN La rehabilitación respiratoria se define como una intervención integral basada en la evaluación exhaustiva del enfermo, seguida de terapias adaptadas al paciente que incluyen el entrenamiento, la educación y cambios en el comportamiento diseñadas para mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y así promover la adherencia a largo plazo a comportamientos que mejoran la salud(1). Los estudios demuestran que la rehabilitación respiratoria mejora los síntomas respiratorios, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio de los pacientes con EPOC(1).

Todos estos beneficios pueden reducir los síntomas depresivos y de ansiedad que experimentan con frecuencia estos pacientes(2) además de aumentar su autoeficacia.

Asimismo, la rehabilitación produce en el paciente EPOC un conjunto de cambios hacia conductas saludables. Todo ello puede facilitar las intervenciones de deshabituación tabáquica en este grupo de fumadores.

CASO CLÍNICO Paciente de 58 años, fumador activo con diagnóstico previo de EPOC GOLD D, bronquítico crónico con Correspondencia: Dr. Carlos Rábade Castedo. EOXI Santiago de Compostela.

E-mail: carlos.rabade.castedo@sergas.es Recibido: 6 de abril de 2018. Aceptado: 24 de abril de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 100-101

más de 2 agudizaciones al año remitido a la Consulta de Tabaquismo para iniciar deshabituación. El paciente manifiesta intención de realizar un intento serio de abandono en el próximo mes.

Presenta un consumo acumulado de 50 años-paquete y un consumo actual de 30 cigarrillos diarios, con un monóxido de carbono (CO) medido por cooximetría de 27 ppm. Comenzó a fumar a los 15 años y realizó en los últimos años 2 intentos de abandono sin éxito, usando en una ocasión chicles de nicotina y en otra únicamente terapia psicológica.

Presenta un nivel de motivación de 6 y una autoeficacia de 3 medido por la escala visual analógica. La dependencia física es alta presentando una puntuación en el test de Fagerström de 7. El tiempo que pasa desde que se levanta a hasta que fuma su primer cigarrillo es menor de 5 minutos.

El paciente decide dejar de fumar a los 7 días de la visita basal. Según la normativa SEPAR de tratamiento del tabaquismo en paciente EPOC estamos ante un paciente con alta dependencia a la nicotina por lo que realizamos tratamiento con intervención cognitivo-conductual y pautamos vareniclina más terapia sustitutiva con nicotina con chicles de 4 mg.

A los 15 días de la visita inicial el paciente redujo más del 50% el consumo de tabaco, no consiguiendo abandonarlo completamente. Refiere tras tratamiento con vareniclina una menor satisfacción por el consumo, si bien manifiesta la necesidad de fumar en situaciones de soledad y de aburrimiento. Usa asimismo entre 5 a

6 chicles de nicotina al día. Presenta escasos síntomas de abstinencia y craving moderado.

Después de 3 meses de iniciar el tratamiento continúa fumando 3 cigarrillos al día a pesar de la terapia conductual y farmacológica instaurada presentando unos valores de monóxido de carbono CO: 8 ppm. Pese a ello el paciente se encuentra satisfecho por los avances conseguidos.

Puesto que se trata de un paciente EPOC GOLD D con un nivel de gravedad BODE 4 le comentamos la posibilidad de participar en un programa de rehabilitación respiratoria siendo aceptada por este. Dicho programa consta de 3 visitas semanales durante un período de 12 semanas. Se compone de la intervención de un médico especialista en rehabilitación, personal de enfermería y fisioterapeuta. Se incluye el entrenamiento muscular, la educación y cambios en estilo de vida. El paciente a las 8 semanas de iniciar el programa de rehabilitación consigue dejar de fumar manteniéndose abstinente a los 6 meses y al año.

DISCUSIÓN El fumador con EPOC representa un grupo de pacientes con especial dificultad para abandonar el consumo de tabaco. La intensidad del tabaquismo es mayor, presentan una inhalación más profunda, tienen una dependencia a la nicotina mayor y unos niveles de autoeficacia y autoestima bajos. Además, con frecuencia presentan una disminución en el estado de ánimo y síntomas depresivos(3).

Por todo ello, requieren una intervención psicológica y farmacológica más intensiva especialmente en aquellos pacientes con EPOC previamente diagnosticada, en los cuáles se recomienda aumentar la autoestima y la autoeficacia sin olvidar la presencia de síntomas depresivos que habrá que tratar de forma especializada(4).

Existen pocos estudios que evalúen el impacto de los programas de rehabilitación en la cesación tabáquica.

Dichos estudios se limitan a intervenciones de deshabituación llevadas a cabo en unidades de rehabilitación cardíaca. Sin embargo, en nuestro caso se muestra la influencia en el abandono del tabaco de un programa de rehabilitación tras realizar una intervención terapéutica en la Consulta de Tabaquismo.

Una de las finalidades de la rehabilitación respiratoria es el aumento de la capacidad funcional del paciente EPOC y la disminución de los síntomas respiratorios a través del entrenamiento físico y de la educación.

Todo ello conlleva un aumento de la autoestima y de la autoeficacia(5). El paciente del caso clínico tenía un nivel de autoeficacia bajo ya que había realizado varios intentos previos de abandono sin éxito y presentaba una baja puntuación en la escala visual analógica.

Asimismo, tanto los programas de rehabilitación respiratoria como la deshabituación tabáquica son intervenciones que buscan entre otras finalidades un cambio en el estilo de vida de los pacientes, potenciando el autocuidado y el ejercicio físico(1). En este caso una de las características del paciente era el sedentarismo motivado por el grado de disnea. La reducción de la limitación del esfuerzo asociado a un incremento de la actividad física motivado por el programa de rehabilitación respiratoria disminuye los momentos de inactividad más propicios para el consumo de tabaco.

Además, al aumentar el número de profesionales sanitarios que realizan el consejo sanitario y la duración del mismo obtenemos una mayor eficacia en la intervención.

En conclusión, en este perfil clínico de fumadores la combinación de ambas estrategias podría aumentar la tasa de éxito en el abandono del tabaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al.; ATS/ERS Task Force of Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society statement. Key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188(8): e13-64.

2. Coventry PA, Hind D. Comprehensive pulmonary rehabilitation for anxiety and depression in adults with chronic obstructive pulmonary disease. Systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res. 2007; 63(5): 551-65.

3. Jiménez Ruiz CA, Andreas S, Lewis KE, Tonnesen P, van Schayck CP, Hayek P, et al. Statement on smoking cessation in COPD and other pulmonary diseases and in smokers with comorbidities who find it difficult to quit. Eur Respir J. 2015; 46(1): 61-79.

4. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Blasco JJ, Signes-Costa J, Solano Reina S, et al.

Tratamiento del tabaquismo en fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol.

2013; 49(8): 354-63.

5. Spruit MA, Pitta F, McAuley E, ZuWallack RL, Nici L. Pulmonary rehabilitation and physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192(8): 924-33.

Prevención del

Tabaquismo

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Carta al Director

Aplicaciones informáticas pro-tabaco: análisis de la situación 102

G. Segrelles Calvo1, A. Sánchez Hernández2, J.I. de Granda Orive3 Servicio de Neumología. 2Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid.

Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

1 3

Sr. Director, El desarrollo de las aplicaciones informáticas (app) para los smartphones supone nuevas oportunidades para incidir en un mayor grupo poblacional. En el campo de la salud, las apps constituyen un canal de medios para promover o socavar determinadas políticas públicas y son un canal para multitud de intervenciones en salud, entre las que se encuentra la deshabituación tabáquica.

Un problema evidente en las app sobre salud es la falta de control sobre la calidad de estas, ya que la mayoría de ellas no dan más que una información básica y en muchos casos los autores no dan datos que avalen las recomendaciones dadas.

Se hace también necesario modificar la regulación existente, demasiado laxa, y que no limita los mensajes de las llamadas “app pro-tabaco”. En el año 2014, Apple actualizó la política de sus apps con la intención de proteger a niños y adolescentes de determinados mensajes, añadiéndose un apartado específico centrado en la infancia dentro del proceso de publicación de una app(1). Sin embargo, este cambio legislativo no afecta de forma implícita a las apps relacionadas con la salud, por lo que la normativa no es suficiente para controlar

las apps que den mensajes sesgados y que pueden determinar el desarrollo de hábitos de vida no saludables en población vulnerable.

Las apps pro-tabaco son una realidad en el mundo digital. En el año 2014 fueron identificadas un total de 107 de estas aplicaciones en las bibliotecas de Android (42 apps) y de Apple (65 apps), que fueron descargadas por unos 11 millones de usuarios(2). El grupo de BinDhim NF y cols.(3) analizaron las características de estas aplicaciones, que fueron clasificadas en 6 grupos diferentes: 1. Tobacco shop/Brands: en este grupo se incluyen aplicaciones que contienen información acerca de marcas, dónde comprar tabaco y permiten al usuario crear listas de favoritos.

2-3. Smoking simulation y Wallpaper: aplicaciones que cambian el fondo de la pantalla del teléfono por temas que contienen imágenes de cigarros o personas famosas fumando.

4. Cigarette battery: estas aplicaciones cambian el icono del consumo de la batería por un icono de un cigarro, que se va quemando conforme va disminuyendo el porcentaje de batería disponible.

Correspondencia: Dr. Gonzalo Segrelles Calvo. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid E-mail: gsegrelles@hotmail.com

5. Pro-smoking advocacy: son aplicaciones que se oponen a las políticas anti-tabaco y dan soporte a grupos o teorías a favor del tabaquismo activo.

Recibido: 20 de agosto de 2018. Aceptado: 3 de septiembre de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 102-103

6. Cigarette rolling info: dan información en diferentes formatos sobre cómo enrollar un cigarrillo.

Dentro de esta clasificación las aplicaciones más frecuentes son las relacionadas con la información sobre marcas y dónde comprar cigarrillos (Tobacco shop/ brands) y los simuladores (Smoking simulation) y pueden aparecer en diferentes apartados de búsqueda de app, generalmente en los grupos de Salud y Fitness, Entretenimiento, Juegos y Estilos de vida.

Por otro lado, no debemos olvidar que mucha información pro-tabaco incumple los artículos 1 y 13 de la WHO Framework Convention on Tobacco Control(4) al promocionar directa o indirectamente los productos relacionados con el tabaco, como ocurre en algunas apps específicamente diseñadas para la deshabituación tabáquica.

En resumen, las aplicaciones pro-tabaco son una realidad actual y sus mensajes inciden de forma especial en los grupos más vulnerables, como niños y adolescentes. La regulación actual es a todas luces insuficiente

y se requiere un esfuerzo conjunto para endurecer la normativa para la publicación de estas apps y un mayor control sobre la calidad de la información científica de todas las aplicaciones que den información sobre salud.

BIBLIOGRAFÍA 1. Disponible en: https://www.apple.com/es/legal/ [Último acceso: agosto de 2018].

2. BinDhim NF, Freeman B, Trevena L. Pro-smoking apps: where, how and who are most at risk. Tob Control.

2015; 24: 159-61.

3. BinDhim NF, Freeman B, Trevena L. Pro-smoking apps for smartphones: the latest vehicle for the tobacco industry? Tob Control. 2014; 23: e4.

4. WHO. Framework Convention on Tobacco Control. 2003 [Último acceso: agosto de 2018] Disponible en: http:// whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241591013.pdf

Prevención del

Tabaquismo

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Carta al Director

La necesidad de financiar el tratamiento del tabaquismo 104

J.M. Díez Piña, N. Quílez Ruiz-Rico Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid.

Sr. Director, El tabaquismo se define como una enfermedad adictiva crónica y es considerada la primera causa evitable de muerte. Aunque las leyes implementadas en nuestro país en los últimos años han reducido las cifras de prevalencia, las cifras de mortalidad por enfermedades atribuibles al consumo de tabaco superan las 50.000 muertes cada año(1).

El tratamiento del tabaquismo consiste en la combinación de tratamiento psicológico y farmacológico. Para este último disponemos de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el bupropión y la vareniclina, fármacos con reconocida eficacia y seguridad. Además, la relación coste-efectividad de estos tratamientos es mayor que los tratamientos de otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial. De hecho, la intervención en tabaquismo se considera la intervención “por excelencia” de todas las preventivas(2). La falta de financiación de estos tratamientos constituye un obstáculo para que los fumadores soliciten ayuda para el abandono del consumo de tabaco, así como para que logren éxito en la abstinencia.

Existe evidencia científica sobre el hecho de que la financiación de estos tratamientos logra que un mayor Correspondencia: Dr. Juan Manuel Díez Piña. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid E-mail: jmdpas@gmail.com Recibido: 24 de agosto de 2018. Aceptado: 17 de septiembre de 2018.

Prev Tab. 2018; 20(3): 104-105

número de fumadores realice un intento de abandono, y que las tasas de éxito sean mayores(3). Así recientemente se ha publicado una revisión Cochrane sobre este tema, en la cual se observa el efecto favorable de la financiación en cuanto a abstinencia a 6 meses (RR 1,7). Además, el hecho de tener financiados los tratamientos aumentaba el número de pacientes que realizaba algún intento (RR 1,11), incrementando así sus posibilidades de éxito(4).

La SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) había propuesto ya previamente unas formas de financiación: una con realización de contratos de riesgo compartido entre la industria farmacéutica y los sistemas de salud; y otra en la que se establecerían unas condiciones a cumplir por parte del fumador y del profesional sanitario prescriptor(5). Igualmente, existen modelos de costes en determinados colectivos, como el de pacientes EPOC, si se realizase financiación de estos tratamientos. Así se observa que más de 17.000 pacientes EPOC podrían dejar de fumar si los tratamientos estuviesen financiados (frente a 1.303 que lo harían sin financiación). El ahorro que supondría, según este modelo, sería de 48 millones €, frente a los 40 millones € de gastos (fármacos y visitas médicas), con un ahorro acumulado a 5 años de 4,3 millones €(6).

Por tanto, las Sociedades Científicas, preferiblemente con el apoyo de las asociaciones de pacientes, no deben dejar de reivindicar la financiación de los tratamientos del tabaquismo como parte de una enfermedad crónica reconocida, como es el tabaquismo, que produce muerte prematura evitable, y que a largo plazo ahorraría costes para el Sistema Sanitario Español.

BIBLIOGRAFÍA 1. Banegas JR, Díez-Gañán L, Bañuelos-Marco B, González-Enríquez J, Villar-Álvarez F, Martín-Moreno JM, et al. Smoking-attributable deaths in Spain 2006. Med Clin (Barc). 2011; 136(3): 97-102.

2. Eddy DM. David Eddy ranks the tests. Harv Health Lett Supplement. 1992; 17(9): 10-1.

3. Kaper J, Wagena EJ, Severens JL, Van Schayck CP. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (1): CD004305.

4. Van den Brand FA, Nagelhout GE, Reda AA, Winkens B, Evers SMAA, Kotz D, et al. Healthcare financing

systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 9: CD004305.

5. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuestas de financiación.

Arch Bronconeumol. 2008; 44(4): 213-9.

6. Jiménez-Ruiz CA, Solano-Reina S, Signes-Costa J, de Higes-Martínez E, Granda-Orive JI, Lorza-Blasco JJ, et al. Budgetary impact analysis on funding smoking-cessation drugs in patients with COPD in Spain. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2027-36.

Prevención del

Tabaquismo

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Normas de Publicación

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho.

Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

CARTAS AL DIRECTOR

ESTRUCTURA

La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

OTRAS SECCIONES

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue.

Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones.

Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.

Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

Prevención del

Tabaquismo

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 Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación (unidosis). COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada inhalación proporciona una dosis liberada (la dosis que sale por la boquilla) de 92 microgramos de furoato de fluticasona y 22 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Esto se corresponde con una dosis de 100 microgramos de furoato de fluticasona y 25 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Excipientes con efecto conocido: Cada dosis liberada contiene aproximadamente 25 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación (unidosis). (Polvo para inhalación).

Polvo blanco en un inhalador de color gris claro con un protector de la boquilla de color amarillo y un contador de dosis. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas - Asma: Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento regular del asma en adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores cuando la administración de una combinación (un agonista β2 de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada: • pacientes no controlados adecuadamente con corticosteroides inhalados y agonistas β2 inhalados de acción corta administrados “a demanda”. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica): Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 < 70% del normal (post-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar del uso regular de una terapia broncodilatadora. Posología y forma de administración - Posología: Asma: Adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores. Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 15 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Sin embargo, se debe informar al paciente de que es necesario el uso regular diario para mantener el control de los síntomas del asma y que debe continuar usándolo aun cuando no tenga síntomas.

Si aparecen síntomas en los periodos entre dosis, se debe usar un agonista β2 inhalado de acción corta para un alivio inmediato.

En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis de baja a intermedia de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar una dosis de inicio de Relvar Ellipta 92/22 microgramos. Si los pacientes no están adecuadamente controlados con Relvar Ellipta 92/22 microgramos, se puede aumentar la dosis a 184/22 microgramos, lo que puede proporcionar una mejora adicional en el control del asma. Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, de manera que la concentración de furoato de fluticasona/vilanterol que reciban siga siendo la óptima y solo se modifique a criterio médico. Se debe ajustar la dosis de forma que se administre la dosis más baja que mantenga un control eficaz de los síntomas. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis más alta de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar la dosis de Relvar Ellipta 184/22 microgramos. Los pacientes con asma deben recibir la concentración de Relvar Ellipta que contenga la dosis apropiada de furoato de fluticasona (FF) en base a la gravedad de su enfermedad. Los prescriptores deben saber que en los pacientes con asma, una dosis diaria de 100 microgramos de furoato de fluticasona (FF) es aproximadamente equivalente a 250 microgramos de propionato de fluticasona (PF) dos veces al día, mientras que 200 microgramos de FF una vez al día es aproximadamente equivalente a 500 microgramos de PF dos veces al día. Niños menores de 12 años de edad: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Relvar Ellipta en niños menores de 12 años de edad para la indicación en asma. No hay datos disponibles. EPOC Adultos de 18 años de edad y mayores: Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de desarrollar neumonía y de reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver secciones 4.4 y 4.8). Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 16-17 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Población pediátrica: No hay un uso relevante de Relvar Ellipta en la población pediátrica para la indicación de EPOC. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (>65 años): No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia hepática: En estudios con sujetos con insuficiencia hepática leve, moderada y grave se observó un aumento en la exposición sistémica a furoato de fluticasona (ambos Cmax y AUC) (ver sección 5.2). Se debe tener precaución cuando se prescriben dosis a pacientes con insuficiencia hepática ya que pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas sistémicas asociadas con los corticosteroides. La dosis máxima para pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave es de 92/22 microgramos (ver sección 4.4). Forma de administración: Relvar Ellipta se administra solo por vía inhalatoria. Debe administrarse a la misma hora del día, cada día. La decisión final sobre si la administración debe ser por la mañana o por la noche se deja a elección del médico. Si se olvida una dosis, la siguiente dosis debe administrarse al día siguiente a la hora habitual. Si se conserva en nevera, se debe dejar que el inhalador vuelva a temperatura ambiente durante por lo menos una hora antes de utilizarlo. Tras la inhalación, los pacientes deben aclararse la boca con agua sin tragarla. Cuando el inhalador se utiliza por primera vez, no es necesario comprobar que funciona correctamente, ni prepararlo de ninguna forma especial para su uso. Se deben seguir las instrucciones de uso paso a paso. El inhalador Ellipta está envasado en una bandeja que contiene una bolsa desecante para reducir la humedad. Una vez abierto se debe desechar la bolsa desecante. Se debe advertir al paciente de que no abra la bandeja hasta que esté preparado para inhalar la dosis. Cuando se saca el inhalador de la bandeja, estará en la posición “cerrado”. La fecha de “desechar el”, debe escribirse en el espacio designado para ello en la etiqueta del inhalador. La fecha de “desechar el” es de 6 semanas desde la fecha de apertura de la bandeja.

Después de esta fecha, el inhalador debe desecharse. La bandeja se puede desechar después de la primera apertura. Las instrucciones de uso paso a paso que se muestran a continuación para el inhalador Ellipta de 30 dosis también aplican para el inhalador Ellipta de 14 dosis.

Instrucciones de uso: 1. Leer las siguientes instrucciones antes de utilizar el inhalador - Si la tapa del inhalador se abre y cierra sin que se inhale el medicamento, se perderá la dosis. La dosis perdida quedará retenida de forma segura dentro del inhalador, pero no estará disponible para ser inhalada. No es posible administrarse accidentalmente una dosis adicional o una dosis doble mediante una inhalación.

Tapa Cada vez que se abre la tapa se prepara una dosis de medicamento.

Contador de dosis El contador de dosis indica cuántas dosis de medicamento quedan en el dispositivo. Antes de usar el inhalador, debe indicar exactamente 30 dosis.

Cada vez que se abre la tapa, el contador disminuye en 1 unidad.

Cuando quedan menos de 10 dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo.

Una vez se utiliza la última dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo e indica el número 0. El inhalador ahora está vacío.

Si se abre la tapa cuando el inhalador está vacío, el contador de dosis pasa de estar la mitad de color rojo a estarlo completamente.

2. Cómo preparar una dosis - Abrir la tapa cuando esté preparado para administrarse una dosis. No agitar el inhalador.

Deslizar la tapa hacia abajo hasta oír un ‘clic’. El medicamento está ahora preparado para ser inhalado. Como confirmación, el contador de dosis disminuye en 1 unidad. Si el contador de dosis no disminuye al oír el ‘clic’, el inhalador no liberará el medicamento. Llévelo al farmacéutico y solicite ayuda.

Boquilla Ranuras de ventilación

3. Cómo inhalar el medicamento - Mantener el inhalador alejado de la boca y espirar lo que razonablemente pueda.

No espirar dentro del inhalador. Colocar la boquilla entre los labios y cerrarlos firmemente alreadedor de la boquilla. No bloquear las ranuras de ventilación con los dedos. Realizar una inspiración prolongada, continua y profunda. Mantener la respiración tanto tiempo como sea posible (al menos 3-4 segundos). • Retirar el inhalador de la boca. • Espirar suave y lentamente.

Los labios se ajustan sobre la forma contorneada de la boquilla para la inhalación.

No bloquear la ranura de ventilación con los dedos.

Puede que no sea capaz de distinguir el sabor o notar el medicamento, incluso cuando utiliza el inhalador de forma correcta. 4. Cerrar el inhalador y enjuagarse la boca - Si quiere limpiar la boquilla utilice un pañuelo seco antes de cerrar la tapa. Deslizar la tapa hacia arriba hasta el tope para proteger la boquilla. Enjuagarse la boca con agua, una vez utilizado el inhalador. Esto hará que sea menos probable que se produzcan efectos adversos como ulceraciones en la boca o garganta.

Contraindicaciones - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

Advertencias y precauciones especiales de empleo - Empeoramiento de la enfermedad: El furoato de fluticasona/ vilanterol no se debe utilizar para tratar los síntomas agudos del asma o una exacerbación aguda en la EPOC, para lo que se requiere un broncodilatador de acción corta. El aumento de empleo de broncodilatadores de acción corta para aliviar los síntomas indica un empeoramiento en el control y los pacientes deben ser examinados por un médico. Los pacientes no deben interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol en asma o EPOC, sin la supervisión de un médico ya que los síntomas pueden reaparecer tras interrumpir el tratamiento. Durante el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol pueden producirse acontecimientos adversos relacionados con el asma y exacerbaciones de la enfermedad. Se debe pedir a los pacientes que continúen el tratamiento, pero que acudan a su médico si los síntomas del asma siguen sin estar controlados o empeoran tras comenzar el tratamiento con Relvar Ellipta. Broncoespasmo paradójico: Tras la administración de la dosis puede aparecer broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato en las sibilancias. Se debe de tratar inmediatamente con un broncodilatador inhalado de acción corta. Se debe interrumpir el tratamiento con Relvar Ellipta inmediatamente, evaluar al paciente e instaurar un tratamiento alternativo si es necesario. Efectos cardiovasculares: Se pueden observar efectos cardiovasculares, como arritmias cardiacas, por ejemplo taquicardia supraventricular y extrasístoles, con medicamentos simpaticomiméticos, incluido Relvar Ellipta. Por lo tanto, furoato de fluticasona/vilanterol se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular grave.

Pacientes con insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave se debe usar la dosis de 92/22 microgramos y se debe controlar a los pacientes por las reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 5.2). Efectos sistémicos de los corticosteroides: Pueden aparecer efectos sistémicos con cualquier corticosteroide administrado por vía inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con el uso de corticosteroides administrados por vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, aspecto Cushingoideo, supresión suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, retraso en el crecimiento de niños y adolescentes, cataratas y glaucoma y más raramente, una serie de efectos psicológicos o del comportamiento que incluyen hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños). Furoato de fluticasona/vilanterol se debe administrar con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar o en pacientes con infecciones crónicas o no tratadas. Hiperglucemia: Se han notificado casos de aumento de los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos, lo cual debe tenerse en cuenta cuando se prescriba a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Neumonía en pacientes con EPOC: Se ha observado un aumento en la aparición de neumonías en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol. También hubo un aumento en la incidencia de neumonías que requirieron hospitalización. En algunos casos, estos acontecimientos de neumonía fueron mortales (ver sección 4.8). Los médicos deben permanecer atentos ante un posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC, ya que las características clínicas de estas infecciones se solapan con los síntomas de las exacerbaciones por EPOC. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol se incluyen fumadores actuales, pacientes con antecedentes de neumonía previa, pacientes con un índice de masa corporal <25 kg/m2 y pacientes con un FEV1 (volumen espiratorio forzado) <50% del normal. Estos factores se deben considerar cuando se prescribe furoato de fluticasona/vilanterol y se debe volver a evaluar el tratamiento si se produce neumonía.

Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de que se produzcan reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 4.8). La incidencia de neumonía en pacientes con asma fue frecuente con la dosis más alta. La incidencia de neumonía en pacientes con asma que utilizaban la dosis de 184/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol fue numéricamente mayor en comparación con los que recibían la dosis de 92/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol o placebo (ver sección 4.8). No se identificaron factores de riesgo. Excipientes: Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben usar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción - Las interacciones clínicamente significativas mediadas por furoato de fluticasona/vilanterol a las dosis clínicas se consideran poco probables debido a las bajas concentraciones plasmáticas que se alcanzan tras la inhalación de la dosis. Interacción con betabloqueantes: Los bloqueantes β2-adrenérgicos pueden disminuir o antagonizar el efecto de los agonistas β2-adrenérgicos. Se debe evitar el uso concomitante de bloqueantes β2-adrenérgicos no selectivos y selectivos a menos que existan razones de peso para su uso. Interacción con inhibidores del CYP3A4: Furoato de fluticasona y vilanterol sufren ambos un rápido aclaramiento debido a un intenso metabolismo de primer paso mediado por la enzima hepática CYP3A4. Se recomienda tener precaución cuando se administra este medicamento junto con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo ketoconazol, ritonavir), ya que es posible un aumento en la exposición sistémica tanto de furoato de fluticasona como de vilanterol, por lo que se recomienda evitar el uso concomitante. Se realizó un estudio de interacción con CYP3A4 a dosis repetidas en sujetos sanos con la combinación furoato de fluticasona/vilanterol (184/22 microgramos) y ketoconazol (400 mg), potente inhibidor del CYP3A4. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-24) y Cmax de furoato de fluticasona en un 36% y 33%, respectivamente. El aumento de la exposición de furoato de fluticasona se asoció con una reducción del 27% en la media ponderada entre 0-24 horas del cortisol sérico. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-t) y Cmax de vilanterol en un 65% y 22%, respectivamente. El aumento de la exposición de vilanterol no se asoció con un aumento de los efectos sistémicos relacionados con los agonistas β2 como el ritmo cardiaco, los niveles de potasio en sangre o el intervalo QTcF. Interacción con inhibidores de la glicoproteína-P: Furoato de fluticasona y vilanterol son ambos sustratos de la glicoproteína-P (P-gp). En un estudio clínico farmacológico realizado en sujetos sanos a los que se administró conjuntamente vilanterol y verapamilo, potente inhibidor de la P-gp e inhibidor moderado del CYP3A4, no se observó ningún efecto significativo en la farmacocinética de vilanterol. No se han realizado estudios clínicos farmacológicos con un inhibidor específico P-gp y furoato de fluticasona. Medicamentos

simpaticomiméticos: La administración concomitante con otros medicamentos simpaticomiméticos (en monoterapia o como parte de una combinación) pueden potenciar las reacciones adversas de furoato de fluticasona/vilanterol. Relvar Ellipta no debe utilizarse en combinación con otros agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada o medicamentos que contengan agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada. Población pediátrica: Los estudios de interacción se han realizado solo en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia - Embarazo: Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción a exposiciones que no son relevantes clínicamente (ver sección 5.3). No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de furoato de fluticasona y vilanterol trifenatato en mujeres embarazadas.

Solo se debe considerar la administración de furoato de fluticasona/vilanterol en mujeres embarazadas si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier posible riesgo para el feto. Lactancia: No se dispone de información suficiente relativa a la excreción de furoato de fluticasona o vilanterol trifenatato y/o sus metabolitos en la leche materna. Sin embargo, otros corticosteroides y β2 agonistas fueron detectados en la leche materna (ver sección 5.3). No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad: No hay datos de fertilidad en humanos. Los estudios realizados en animales no han mostrado efectos de furoato de fluticasona/vilanterol trifenatato sobre la fertilidad (ver sección 5.3).

Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas - La influencia de furoato de fluticasona o vilanterol sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas - Resumen del perfil de seguridad: Los resultados de ensayos clínicos amplios en asma y en EPOC fueron utilizados para determinar la frecuencia de las reacciones adversas asociadas a furoato de fluticasona/vilanterol. En el programa de desarrollo clínico en asma fueron incluidos un total de 7.034 pacientes en una evaluación integrada de reacciones adversas. En el programa de desarrollo clínico en EPOC se incluyeron un total de 6.237 sujetos en una evaluación integrada de reacciones adversas. Las reacciones adversas de furoato de fluticasona y vilanterol notificadas con más frecuencia fueron cefalea y nasofaringitis. A excepción de la neumonía y las fracturas, el perfil de seguridad fue similar en pacientes con asma y EPOC. Durante los ensayos clínicos, la neumonía y las fracturas se observaron generalmente con mayor frecuencia en pacientes con EPOC. Tabla de reacciones adversas: Las reacciones adversas se enumeran clasificadas por órganos y frecuencia. Para la clasificación de frecuencias se utiliza el siguiente convenio: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000).

Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan por orden decreciente de gravedad.

Sistema de clasificación de órganos Infecciones e infestaciones

Trastornos del sistema inmunológico Trastornos del sistema nervioso Trastornos cardiacos Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Trastornos gastrointestinales Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Reacciones adversas Neumonía* Infecciones del tracto respiratorio superior Bronquitis Gripe Candidiasis en la boca y garganta Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción, y urticaria Cefalea Extrasístoles Nasofaringitis Dolor orofaríngeo Sinusitis Faringitis Rinitis Tos Disfonía Dolor abdominal Artralgia Dolor de espalda Fracturas** Pirexia

Frecuencia Frecuentes

la relajación del músculo liso bronquial y la inhibición de la liberación de mediadores de la hipersensibilidad inmediata de las células, especialmente de los mastocitos. Se producen interacciones moleculares entre los corticosteroides y LABAs, por las que los esteroides activan el gen del receptor β2 aumentando el número de receptores y la sensibilidad, y los LABAs preparan al receptor glucocorticoide para la activación dependiente de esteroides y aumentan la translocación nuclear celular. Estas interacciones sinérgicas se reflejan en un aumento de la actividad anti-inflamatoria, que se ha demostrado in vitro e in vivo en una variedad de células inflamatorias relevantes para la fisiopatología del asma y EPOC. En estudios de biopsias de las vías respiratorias con furoato de fluticasona y vilanterol se ha demostrado también la sinergia entre corticosteroides y LABAs a las dosis clínicas de los medicamentos en pacientes con EPOC. Eficacia clínica y seguridad: Asma: Tres estudios fase III aleatorizados, doble ciego (HZA106827, HZA106829 y HZA106837) de diferente duración evaluaron la seguridad y eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos estaban utilizando CSI (corticosteroides inhalados) con o sin LABA durante al menos 12 semanas antes de la visita 1. En el estudio HZA106837 todos los pacientes tuvieron al menos una exacerbación que requirió tratamiento con corticosteroides orales en el año anterior a la visita 1. HZA106827 tuvo una duración de 12 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=201] y FF 92 microgramos [n=205] en comparación con placebo [n=203], todos ellos administrados una vez al día. HZA106829 tuvo una duración de 24 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=197] y FF 184 microgramos [n=194] ambos administrados una vez al día en comparación con 500 microgramos de PF dos veces al día [n=195]. En HZA106827/HZA106829 las variables co-primarias de eficacia fueron el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento en todos los sujetos y la media ponderada de los valores seriados del FEV1 durante 0 a 24 horas después de la administración de la dosis calculado en un subconjunto de los sujetos al final del periodo de tratamiento. El cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el tratamiento fue una variable secundaria robusta.

Los resultados de las variables primarias y de las principales variables secundarias de estos estudios se describen en la Tabla 1.

Tabla 1 - Resultados de las variables primarias y principales variables secundarias en HZA106827 y HZA106829 Nº de estudio Dosis de tratamiento de FF/ VI*(microgramos)

HZA106829 FF/VI 184/22 una vez al día vs FF 184 una vez al día

HZA106827

FF/VI 184/22 una vez al día vs PF 500 dos veces al día

FF/VI 92/22 una vez al día vs FF 92 una vez al día

FF/VI/92/22 una vez al día vs placebo una vez al día

Cambios respecto a los valores basales en el FEV1 valle por el método de Última Observación Realizada (LOCF)

Raras Muy frecuentes Poco frecuentes Muy frecuentes Frecuentes

Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

193 ml

210 ml

36 ml

172 ml

p<0,001 (108; 277)

p<0,001 (127; 294)

p=0,405 (-48; 120)

p<0,001 (87; 258)

Media ponderada de los valores seriados del FEV1 en las 0-24 horas después de la dosis Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

136 ml

206 ml

116 ml

302 ml

p=0,048 (1; 270)

p=0,003 (73; 339)

p=0,06 (-5; 236)

p<0,001 (178; 426)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

11,7%

6,3%

10,6%

19,3%

p<0,001 (4,9; 18,4)

p=0,067 (-0,4; 13,1)

p<0,001 (4,3; 16,8)

p<0,001 (13,0; 25,6)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin síntomas Frecuentes Frecuentes

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Frecuentes administración *, **Ver a continuación “Descripción de reacciones adversas seleccionadas”. Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Neumonía: En un análisis integrado de dos estudios replicados de un año de duración en pacientes con EPOC con una exacerbación en el año anterior (n = 3.255), el número de casos de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 97,9 con FF/VI 184/22, 85,7 en el grupo FF/VI 92/22 y 42,3 en el grupo VI 22. En el caso de neumonía severa, el número de casos correspondiente por 1.000 pacientes-año fueron 33,6, 35,5 y 7,6 respectivamente, mientras que los casos de neumonía grave por 1.000 pacientes-año fueron 35,1 para FF/VI 184/22, 42,9 con FF/VI 92/22, 12,1 con VI 22.

Por último, los casos de neumonía con desenlace mortal (ajustados por exposición) fueron 8,8 para FF/VI 184/22 frente a 1,5 para FF/VI 92/22 y 0 para VI 22. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 18,4 para FF/VI 184/22 frente a 9,6 para FF/VI 92/22 y 8,0 en el grupo placebo.

Fracturas: En dos estudios replicados de 12 meses de duración en el que participaron un total de 3.255 pacientes con EPOC, la incidencia de fracturas óseas fue baja de forma global en todos los grupos de tratamiento, con una incidencia mayor en todos los grupos con Relvar Ellipta (2%) en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos (<1%).

Aunque hubo más fracturas en los grupos de tratamiento con Relvar Ellipta en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos, las fracturas típicamente asociadas al uso de corticosteroides (por ejemplo compresión espinal/fracturas vertebrales toracolumbares, fracturas de cadera y acetabulares) se produjeron en <1% en los brazos de tratamiento con Relvar Ellipta y vilanterol. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de fracturas fue <1%, y normalmente se asociaban con traumatismos. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. Sobredosis - Síntomas y signos: Una sobredosis de furoato de fluticasona/vilanterol puede producir signos y síntomas debido a la acción de los componentes por separado, incluyendo aquellos que se observan con una sobredosis de otros β2-agonistas y en consistencia con los efectos de clase conocidos de los corticosteroides inhalados (ver sección 4.4). Tratamiento: No hay un tratamiento específico para la sobredosis con furoato de fluticasona/ vilanterol. En caso de sobredosis, el paciente debe recibir el tratamiento de soporte necesario y un seguimiento apropiado. Solo se debe considerar la administración de betabloqueantes cardioselectivos cuando se produzcan efectos clínicamente relevantes debidos a una sobredosis grave de vilanterol y que no respondan a las medidas de soporte. Los betabloqueantes cardioselectivos se deben usar con precaución en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Para un manejo adicional se deben seguir las recomendaciones clínicas indicadas o las recomendaciones del Centro Nacional de Toxicología, si estuvieran disponibles. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas - Grupo farmacoterapéutico: Agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias. Adrenérgicos y otros agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, código ATC: R03AK10. Mecanismo de acción: Furoato de fluticasona y vilanterol son dos tipos de medicamentos (un corticosteroide sintético y un agonista selectivo del receptor β2 de acción prolongada). Efectos farmacodinámicos: Furoato de fluticasona: Furoato de fluticasona es un corticosteroide sintético trifluorinado con una potente actividad anti-inflamatoria. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual furoato de fluticasona actúa sobre los síntomas del asma y EPOC. Los corticosteroides han demostrado tener una amplia variedad de acciones sobre diversos tipos celulares (por ejemplo, eosinófilos, macrófagos, linfocitos) y mediadores (por ejemplo, citoquinas y quimioquinas involucradas en la inflamación).

Vilanterol trifenatato: Vilanterol trifenatato es un agonista selectivo β2-adrenérgico de acción prolongada (LABA).

El efecto farmacológico de los fármacos agonistas β2-adrenérgicos, incluido vilanterol trifenatato, son al menos en parte atribuibles a la estimulación de la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la transformación de la adenosín trifosfato (ATP) a la adenosín monofosfato - 3’,5’ cíclico (AMP cíclico). El aumento en los niveles del AMP cíclico produce

Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

8,4%

4,9%

12,1%

18,0%

p=0,010 (2,0; 14,8)

p=0,137 (-1,6; 11,3)

p<0,001 (6,2; 18,1)

p<0,001 (12,0; 23,9)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la mañana Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

33,5 l/min

32,9 l/min

14,6 l/min

33,3 l/min

p<0,001 (22,3; 41,7)

p<0,001 (24,8; 41,1)

p<0,001 (7,9; 21,3)

p<0,001 (26,5; 40,0)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la noche Diferencia entre 30,7 l/min 26,2 l/min 12,3 l/min 28,2 l/min tratamientos Valor p p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 (IC 95%) (22,5; 38,9) (18,0; 34,3) (5,8; 18,8) (21,7; 34,8) *FF/VI = furoato de fluticasona/vilanterol.

HZA106837 tuvo una duración de tratamiento variable (desde un mínimo de 24 semanas a un máximo de 76 semanas, en el que la mayoría de los pacientes fueron tratados durante al menos 52 semanas). En HZA106837, los pacientes fueron aleatorizados para recibir bien furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=1.009] o FF 92 microgramos [n=1.010] ambos administrados una vez al día. En HZA106837 la variable primaria fue el tiempo hasta la primera exacerbación asmática grave. Una exacerbación asmática grave se definió como un empeoramiento del asma que requirió el uso de corticosteroides sistémicos durante al menos 3 días, o una hospitalización o visita a urgencias como consecuencia de que el asma requirió el uso de corticosteroides sistémicos. Se evaluó también como variable secundaria el cambio medio ajustado respecto los valores basales en el FEV1 valle. En HZA106837 el riesgo de tener una exacerbación asmática grave en pacientes que recibieron furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos se redujo en un 20% en comparación con FF 92 microgramos en monoterapia (hazard ratio 0,795; p=0,036 IC 95% 0,642; 0,985).

La tasa de exacerbaciones asmáticas graves por paciente y año fue 0,19 en el grupo FF 92 microgramos (aproximadamente 1 cada 5 años) y 0,14 en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos (aproximadamente 1 cada 7 años). La proporción de la tasa de exacerbaciones para furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a FF 92 microgramos fue 0,755 (IC 95% 0,603; 0,945). Esto representa una reducción del 25% en la tasa de exacerbaciones asmáticas graves para los sujetos tratados con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos (p=0,014). El efecto broncodilatador de 24-horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo durante un año de tratamiento en el que no hubo evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró de forma consistente la mejora en el FEV1 valle de 83 ml a 95 ml en las semanas 12, 36 y 52 y al final del estudio en comparación con FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 52; 126 ml al final del estudio). El cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos estuvieron bien controlados (ACQ7 ≤0,75) al final del tratamiento en comparación con el 36% de los sujetos en el grupo FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 1,23; 1,82). Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 24 semanas de duración (HZA113091) en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente se demostró mejoras en la función pulmonar respecto a los valores basales tanto con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la noche como con salmeterol/PF 50/250 microgramos administrado dos veces al día. El aumento medio ajustado entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada durante 0 a 24 horas del FEV1 de 341 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 377 ml (salmeterol/PF) demostró una mejora global en la función pulmonar durante 24 horas para ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 37 ml entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,162).

En el FEV1 valle los sujetos en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol alcanzaron un cambio medio en LS de 281 ml respecto a los valores basales y los sujetos en el grupo salmeterol/PF un cambio de 300 ml; (la diferencia media ajustada entre tratamientos de 19 ml (IC 95%:-0,073; 0,034) no fue estadísticamente significativa (p=0,485). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otras combinaciones CSI/LABA que comparen de forma

adecuada los efectos de las exacerbaciones en asma. Furoato de fluticasona en monoterapia: Un estudio de 24 semanas de duración aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (FFA112059) evaluó la seguridad y eficacia de FF 92 microgramos una vez al día [n=114] y PF 250 microgramos dos veces al día [n=114] frente a placebo [n=115] en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos tuvieron que estar tratados con una dosis estable de un CSI durante al menos 4 semanas antes de la visita 1 (visita de selección) y no se permitía el uso de LABAs en las 4 semanas anteriores a la visita 1. La variable primaria de eficacia fue el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento. Una variable secundaria robusta fue el cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el periodo de tratamiento de 24 semanas. En la semana 24, aumentó el FEV1 valle en 146 ml (IC 95% 36; 257 ml; p=0,009) y 145 ml (IC 95% 33; 257 ml; p=0,011) con FF y PF respectivamente en comparación con placebo. Se aumentó el porcentaje de días sin medicación de rescate en 14,8% (IC 95% 6,9; 22,7; p<0,001) y 17,9% (IC 95% 10,0; 25,7; p<0,001) con FF y PF respectivamente frente a placebo. Estudio de exposición a alérgenos: En un estudio (HZA113126) cruzado de cuatro brazos a dosis repetidas, controlado con placebo en pacientes con asma leve se evaluó el efecto broncoprotector de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en la respuesta asmática temprana y tardía a alérgenos inhalados. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, FF 92 microgramos, vilanterol 22 microgramos o placebo una vez al día durante 21 días seguidos de una exposición a alérgenos 1 hora después de la dosis final. Los alérgenos fueron ácaros de polvo, caspa de gato, polen de abedul; la selección se basó en las pruebas de detección individual. Las mediciones de los valores seriados del FEV1 se compararon con los valores previos a la exposición a alérgenos medidos tras la inhalación de solución salina (valores iniciales). En general, se observaron efectos mayores sobre la respuesta asmática temprana con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos o vilanterol 22 microgramos en monoterapia. Tanto furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos como FF 92 microgramos suprimieron prácticamente la respuesta asmática tardía en comparación con vilanterol en monoterapia. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos proporcionó una mayor protección frente a la hiperreactividad bronquial inducida por alérgenos en comparación con FF y vilanterol en monoterapia evaluada el Día 22 mediante la prueba de provocación con metacolina. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: El programa de desarrollo clínico en EPOC incluyó un estudio de 12 semanas (HZC113107), dos estudios de 6 meses (HZC112206, HZC112207) y dos estudios de un año de duración (HZC102970, HZC102871) aleatorizados y controlados en pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC. Estos estudios incluían medidas de función pulmonar, disnea y exacerbaciones moderadas y graves. Estudios de seis meses: Los estudios HZC112206 y HZC112207 fueron de 24 semanas de duración, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, de grupos paralelos que comparaban el efecto de la combinación frente a vilanterol y FF en monoterapia y frente a placebo. HZC112206 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos [n=206] y furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=206] en comparación con FF 92 microgramos [n=206], vilanterol 22 microgramos [n=205] y placebo [n=207], todos administrados una vez al día. HZC112207 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=204] y furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=205] en comparación con FF 92 microgramos [n=204], FF 184 microgramos [n=203] y vilanterol 22 microgramos [n=203] y placebo [n = 205], todos administrados una vez al día. Todos los pacientes debían tener antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año; que el cociente FEV1/FVC post-salbutamol fuera menor o igual a 0,70; que el FEV1 post-salbutamol fuera menor o igual a 70% del normal y tuvieran una puntuación de disnea por la Escala Modificada de Evaluación de la Disnea (mMRC) ≥2 (escala de 0 a 4) en la fase de selección. En la fase de selección, el FEV1 medio pre-broncodilatador fue 42,6% y 43,6% del normal, y la reversibilidad media fue 15,9% y 12,0% en HZC112206 y HZC112207, respectivamente. Las variables co-primarias en ambos estudios fueron la media ponderada del FEV1 desde 0 a 4 horas tras la dosis el Día 168 y el cambio respecto a los valores basales del FEV1 valle pre-dosis el Día 169. En un análisis integrado de ambos estudios, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró mejoras clínicamente relevantes en la función pulmonar. El Día 169 furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada del FEV1 valle en 129 ml (IC 95%: 91; 167 ml; p<0,001) y 83 ml (IC 95%: 46; 121 ml; p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó el FEV1 valle en 46 ml en comparación con vilanterol (IC 95%: 8; 83 ml, p=0,017). El Día 168 furoato de fluticasona/ vilanterol 92 /22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 193 ml (IC 95%: 156; 230 ml; p<0,001) y 145 ml (IC 95%: 108; 181 ml, p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 148 ml en comparación con FF en monoterapia (IC 95%: 112; 184 ml; p < 0,001). Estudios de 12 meses: Los estudios HZC102970 y HZC102871 fueron estudios de 52 semanas de duración aleatorizados, doble ciego, de grupos paralelos que comparaban el efecto de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos con vilanterol 22 microgramos, todos administrados una vez al día, sobre la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves en sujetos con EPOC que tenían antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año y un cociente FEV1/FVC post-salbutamol menor o igual que 0,70 y un FEV1 post-salbutamol menor o igual al 70% del normal y un historial documentado de ≥ 1 exacerbación de EPOC que requirió antibióticos y/o corticosteroides orales u hospitalización en los 12 meses anteriores a la visita 1. La variable primaria fue la tasa anual de exacerbaciones moderadas y graves. Las exacerbaciones moderadas/graves se definieron como empeoramiento de los síntomas que requirieron tratamiento con corticosteroides orales y/o antibióticos u hospitalización de los pacientes. Ambos estudios tuvieron un periodo de pre-inclusión de 4 semanas durante el cual todos los sujetos recibieron de forma abierta salmeterol/PF 50/250 dos veces al día para estandarizar el tratamiento farmacológico de la EPOC y estabilizar la enfermedad antes de asignar al azar la medicación del estudio ciego durante 52 semanas. Antes del periodo de preinclusión, los sujetos interrumpieron el uso de medicación previa para la EPOC a excepción de los broncodilatadores de acción corta. Durante el periodo de tratamiento no estaba permitido el uso concomitante de broncodilatadores inhalados de acción prolongada (agonistas β2 y anticolinérgicos), medicamentos con la combinación ipratropio/ salbutamol, agonistas orales β2, y las preparaciones de teofilina. Los corticosteroides orales y antibióticos estaban permitidos bajo directrices específicas de uso para el tratamiento de exacerbaciones agudas de la EPOC. Los sujetos utilizaron salbutamol en función de las necesidades a lo largo de los estudios. Los resultados de ambos estudios demostraron que el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos una vez al día conllevaba una tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC menor que con vilanterol (Tabla 2).

Tabla 2: Análisis de tasas de exacerbaciones tras 12 meses de tratamiento HZC102970 furoato de fluticasona/ vilanterol 92/22 Variable (n=403) Exacerbaciones moderadas y graves Tasa media 1,14 0,90 anual ajustada Vilanterol (n=409)

HZC102871

Vilanterol (n=409)

1,05

furoato de fluticasona/ vilanterol 92/22 (n=403) 0,70

HZC102970 y HZC102871 integrado furoato de fluticasona/ Vilanterol vilanterol (n=818) 92/22 (n=806) 1,11

Ratio vs VI (IC 95%) Valor p % reducción (IC 95%) Diferencia absoluta en número por año vs VI (IC 95%) Tiempo hasta la primera exacerbación: Hazard ratio (IC 95%) % reducción riesgo Valor p

0,79 (0,64; 0,97)

0,66 (0,54; 0,81)

0,73 (0,63; 0,84)

0,024 21 (3; 36)

<0,001 34 (19; 46)

<0,001 27 (16; 37)

0,24 (0,03; 0,41)

0,36 (0,20; 0,48)

0,30 (0,18; 0,41)

0,80 (0,66; 0,99) 20

0,72 (0,59; 0,89) 28

0,76 (0,66; 0,88) 24

0,036

0,002

p<0,001

En un análisis integrado de HZC102970 y HZC102871 a la semana 52, se observó una mejora en la media ajustada del FEV1 valle (42 ml IC 95%: 19; 64 ml; p<0,001) al comparar furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. El efecto broncodilatador de 24 horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo desde la primera dosis y a lo largo de un año de tratamiento sin evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia).

En general, a través de los dos estudios combinados 2.009 pacientes (62%) tenían antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares en la fase de selección. La incidencia de antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares fue similar en todos los grupos de tratamiento en los que los pacientes tenían más frecuentemente hipertensión (46%), seguidos de hipercolesterolemia (29%) y diabetes mellitus (12%). Se observaron efectos similares en la reducción de exacerbaciones moderadas y graves en este subgrupo en comparación con la población total. En pacientes con antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos produjo una disminución significante en la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC en comparación con vilanterol (tasa anual media ajustada de 0,83 y 1,18 respectivamente, 30% de reducción (IC 95%: 16; 42%; p<0,001)). También se observaron mejoras en la media ajustada del FEV1 valle (44 ml IC 95%: 15; 73 ml, (p=0,003) en este subgrupo en la semana 52 cuando se comparaba el furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 12 semanas de duración (HZC113107) en pacientes con EPOC ambos tratamientos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la mañana y salmeterol/PF 50/500 microgramos administrado dos veces al día, demostraron mejoras respecto a los valores basales en la función pulmonar. El aumento de la media ajustada entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada del FEV1 durante 0 a 24 horas de 130 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 108 ml (salmeterol/PF) demostraron una mejora global en la función pulmonar durante las 24 horas en ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 22 ml (IC 95%: -18; 63 ml) entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,282). El cambio medio ajustado respecto a los valores basales del FEV1 valle en el Día 85 fue 111 ml en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol y 88 ml en el grupo salmeterol/PF; la diferencia de 23 ml (IC 95%: -20; 66) entre los grupos de tratamiento no fue clínicamente relevante o estadísticamente significativa (p=0,294). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otros broncodilatadores establecidos que permitan comparar de forma adecuada los efectos sobre las exacerbaciones en EPOC. Población pediátrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en los diferentes grupos de la población pediátrica en EPOC (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en uno o más grupos de la población pediátrica en asma (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes - Lactosa monohidrato. Estearato de magnesio. Incompatibilidades - No procede. Periodo de validez - 2 años. Periodo de validez una vez abierta la bandeja: 6 semanas. Precauciones especiales de conservación - No conservar a temperatura superior a 25ºC. Si se conserva el dispositivo en nevera se debe permitir que el inhalador alcance la temperatura ambiente durante al menos una hora antes de su uso. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Debe utilizarse en un plazo de 6 semanas tras la apertura de la bandeja. Escribir la fecha en la que el inhalador se debe desechar en el espacio designado para ello, que aparece en la etiqueta del inhalador. La fecha se debe anotar tan pronto como el inhalador se saque de la bandeja. Naturaleza y contenido del envase - El dispositivo inhalador está formado por un cuerpo gris claro, un protector de la boquilla amarillo, y un contador de dosis, envasado en una bandeja de aluminio laminada que contiene una bolsa desecante.

La bandeja está sellada con una tapa de aluminio desplegable. El dispositivo inhalador contiene dos tiras de aluminio laminado de 14 o 30 dosis. El dispositivo inhalador es un dispositivo multi-componente compuesto de polipropileno, polietileno de alta densidad, polioximetileno, polibutileno tereftalato, acrilonitrilo butadieno estireno, policarbonato y acero inoxidable. Tamaños de envases de 14 o 30 dosis por inhalador. Envase clínico de 3 x 30 dosis por inhalador.

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones - La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Para las instrucciones de uso, ver sección 4.2. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Glaxo Group Limited. 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, Reino Unido. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación reducida. PRECIOS: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación, unidosis. 30 dosis. PVL: 33,00 € PVP: 49,53 € PVP IVA: 51,52 €. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/13/886/001, EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/003. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 13 noviembre 2013. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 12/2014. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Pueden notificarse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com Relvar® y Ellipta® son marcas registradas propiedad del grupo GlaxoSmithKline Relvar® Ellipta® ha sido desarrollado en colaboración con Theravance, Inc.

0,81

Información de seguridad: En los estudios fase III con furoato de fluticasona/vilanterol FF/VI (todas las dosis) se evaluaron los datos de seguridad de 7.034 pacientes con asma y 6.237 pacientes con EPOC. Las reacciones adversas notificadas como muy frecuentes fueron cefaleas y nasofaringitis y frecuentes, la candidiasis orofaríngea e infecciones del tracto respiratorio superior, entre otras.

Durante los estudios con FF/VI, las neumonías y las fracturas se observaron más frecuentamente en pacientes con EPOC que en pacientes con asma. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes EPOC que reciben FF/VI se incluyen: ser fumador activo, neumonías previas, índice de masa corporal <25Kg/m2 y FEV1<50%. Relvar tiene un perfil de seguridad favorable1