식 순
* 행사 순서 순서
내 용
1부
사전 순서. 병원비백만원연대 출범식
2부
본 순서. 병원비 백만원 상한제 토론회
* 토론회 순서 발제
김종명 (내가만드는복지국가 공동대표)
토론
안기종 한국환자단체연합회 대표
토론
조민우 울산대 예방의학과 교수
토론
공인식(보건복지부 의료보장관리과 과장)
토론
이창곤(한겨레 선임기자)
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발 제
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발제: 어린이부터 어르신까지 의료비 백만원상한제 시행하자 <백만원상한제 추진을 위한 정책방안>
김종명(내가만드는복지국가 공동대표)
1. 어린이의료보장 강화에 큰 성과를 남긴 어린이병원비 연대 활동
1) 어린이병원연대와 문재인정부
m 2016.2.2.일 60여개 사회복지 및 시민사회단체가 결성하여 활동을 시작한 어린이병 원비국가보장추진연대는 ‘어린이의 생명을 모금에 의존하지 말고 국가가 책임지자’를 주 장하였음. - 어린이병원비국가보장추진연대의 취지는 어린이병원비를 실질적으로 해소함으로써 우리 아이들의 병원비 만큼은 성금/모금이나 어린이보험과 같은 사보험에 의지하지 않고 국가와 사회가 실질적으로 책임을 져야 한다는 요구에서 시작.
m 어린이병원비 연대는 당면한 요구사항으로 15세이하 어린이 입원병원비에 대한 실질 적인 무상의료를 주장하였으며, 그에 소요되는 재정은 5,152억원’으로 추산하였음, - 재원에 대해서는 건강보험 누적 흑자액(20조)의 3%도 되지 않는다며, 실현가능성 을 강조하였으며, 필요하면 건강보험료 인상도 동의하였음.
m 지난 대선에서는 여러 정당의 후보들이 어린이병원비국가보장추진연대의 주장을 수용 하였으며, 어린이입원병원비를 우선적으로 해결하겠다며 대선공약으로 채택하였음. - 더불어민주당, 국민의당은 아동입원진료비 경감을, 정의당은 어린이입원병원비 완 전 국가책임 공약을 제시하였음.
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m 대선에서 당선된후 문재인정부는 어린이병원비 부담완화를 즉시 추진하였으며, 의학 적 비급여의 전면적 건강보험 적용, 선택진료비 전면폐지, 본인부담상한제 조정 등 소위 문재인케어를 추진함. * 15세이하 어린이입원병원비 법정본인부담률 인하(10~20%→5%)
2) 문재인정부하 어린이 의료보장 확대 효과
m 문재인정부는 2017년 10월부터 15세이하 어린이병원비 법정본인부담률을 인하하였으 며, 이는 병원비 부담을 크게 완화하여 주었음. - 5세 이하 어린이의 전체 보장률은 64.8%(‘16년)에서 69.4%(’19년)로 4.6%p 증가하 였음. 6~18세도 4.5%로 보장률이 상승하였음. - 이는 전체 보장률이 겨우 1.6%p 상승한 것과 비교할 때, 문재인케어의 효과가 특히 어린에서 크게 나타난 것을 알수 있음.
< 건강보험 보장률 전체 변화(%)> 2016년 보장률
본인 부담률
2017년 비급여
보장률
본인 부담률
2018년 비급여
보장률
본인 부담률
2019년 비급여
보장률
본인 부담률
비급여
0~5세
64.8
16.3
18.9
66.8
15.9
17.3
69.3
14.9
15.8
69.4
13.7
16.9
6~18세
52.9
23.6
23.5
54.0
22.9
23.1
54.4
22.1
23.5
57.4
22.8
19.8
62.6
20.2
17.2
62.7
20.2
17.1
63.8
19.6
16.6
64.2
19.7
16.1
전체 연령
m 특히 어린이 의료보장은 입원의료비에서 크게 나타났는데, 전체 연령에서 보장률 증 가는 2.6%p 인 반면, 5세 이하는 7.7%p, 6~18세는 무려 11.3%의 보장률 증가가 있었 음.
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<어린이 건강보험 입원 보장률 변화(%)> 2016년 보장률
본인 부담률
2017년 비급여
보장률
본인 부담률
2018년 비급여
보장률
본인 부담률
2019년 비급여
보장률
본인 부담률
비급여
0~5세
67.6
8.0
24.3
72.5
5.5
22.0
74.6
5.9
19.5
75.3
5.3
19.4
6~18세
62.4
17.5
20.1
66.7
13.8
19.5
70.8
11.3
17.9
73.7
11.3
15.0
66.1
16.1
17.8
66.2
15.8
18.0
68.4
16.0
15.6
68.7
16.2
15.1
전체 연령
m 반면, 어린이의 외래의 보장효과는 크진 않았으나, 전체 연령보다는 더 높은 보장 확대가 있었음. - 0~5세, 6~18세 각각 2.2%p, 3.0%p 증가함. 반면, 전체 연령에서는 0.8%증가에 불과함.
<어린이 건강보험 외래 보장률(%)> 2016년 보장률
본인 부담률
2017년 비급여
보장률
본인 부담률
2018년 비급여
보장률
본인 부담률
2019년 비급여
보장률
본인 부담률
비급여
0~5세
59.0
20.1
20.9
59.6
20.2
20.2
61.5
19.8
18.7
61.2
17.9
20.9
6~18세
46.6
24.3
29.1
46.7
24.1
29.2
46.5
23.1
30.4
49.6
25.0
25.4
52.5
22.4
25.1
52.8
22.7
24.5
52.5
22.2
25.3
53.4
22.8
23.8
전체 연령
3) 아동의료비의 백만원 상한제 주장과 성남시의 성과
m 2017년 말 어린이병원비국가보장추진연대는 문재인정부의 의료보장 강화로 어린이 입원비 보장이 크게 개선되었으나, 여전히 완전한 의료비 보장까지 달성하긴 어렵다는 점을 인식하고, 근본적인 해결을 위한 의료보장 정책방향을 논의하는 토론회를 개최하였 음. - 문재인케어에서 남는 과제는 5%본인부담이 아닌 여전히 높은 본인부담률이 적용되 는 예비급여와 전액 환자가 부담해야하는 비급여이며, 이것이 연간본인부담상한제가 적 용되지 않아 여전히 의료비 부담이 클 수밖에 없다는 점에 주목하게 됨
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- 추가적인 입원병원비 부담인하보다 입원/외래진료포함 연간 백만원 상한제를 어린이 부터 시행할 것을 요구하는 것에 집중할 필요.
m 이후 어린이병원비국가보장 추진연대는 어린이병원비부터 연간 백만원 상한제를 시행 하자는 것으로 활동목표를 수정하게 됨. - 당시 주요한 요구사항은 아래와 같음. - 연령 대상은 어린이보다는 ‘아동’의 기준인 18세를 기준으로 적용 - 18세 이하 아동의 입원/외래/약제비의 법정 본인부담상한을 백만원으로 설정 - 예비급여의 본인부담금은 연간본인부담상한에 적용 - 연간 본인부담 상한제 소요 재원은 2,790억원(문케어 이후)~5,061억(문케어 이전 기준) m 2018년 지방선거에서 <어린이병원비국가보장추진연대>는 은수미 성남시장후보와 정 책협을 체결하였고, 어린이병원비 백만원 상한제를 성남시에서 추진하기로 협약을 체결 하였음. - <어린이병원비국가보장추진연대>는 성남시의료원 공공의료정책연구소와 공동으로 18세미만 아동 의료비 백만원 상한제 추진 모형을 개발하고, 구체적이고 실행가능한 정 책안을 제안하였음.
m 그러나, 성남시는 보건복지부와 사회보장협의를 하는 과정에서, 도덕적 해이의 가능 성으로 인한 지방정부의 부담 급증 우려, 현행 건강보험 제도의 본인부담상한제와의 충 돌 우려 등을 이유로 원안 추진을 반대한 보건복지부의 의견에 따라, 대폭 후퇴된 방으 로 추진하게 되었음. -연령상한을 18세에서 12세로 하향조정하고, 백만원 초과의료비중 법정본인부담과 예 비급여의 본인부담금은 제외한 비급여에 한해서만 보장하는 방안으로 정책이 수정되어 추진하게 됨. - 성남시는 아동의료비지원금으로 2020년 총 18건에 대해 2,024만원을 지급하였음.
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2. 전 국민 백만원 상한제의 필요성
1) 문재인케어의 평가
m 문재인정부는 소위 ‘문재인케어’로 불리는 보장성 강화 정책을 시행하였으나, 보장률 확대 효과는 미미한 수준에 그쳤음. - 모든 의학적 비급여의 급여화 추진, 재난적 의료비지원, 본인부담상한제 완화 등의 의료비 부담 감소 정책을 추진함. 문재인정부의 정책의 효과로 건강보험 보장률은 70% 까지 확대될 것으로 기대되었음. - 그러나, 문재인정부의 보장성 강화 효과는 크지 않았음. 2016년 62.6%에서 2019년 64.2%로 겨우 1.6%p 증가에 그쳐 건강보험 보장률 확대효과는 미미한 수준이었음.
m 보장률지표의 개선의 효과가 미미했지만, 문재인정부하 보장성 확대 정책이 완전히 실패했다고 보긴 어렵다고 판단함. 평균 보장률 지표 외에 세부적으로 들여다보면 적지 않은 성과도 있었음. - 아동의 의료보장은 크게 늘었음(0~5세 64.8→69.4, 6~18세 52.9→57.4). 이는 문재 인정부초기 15세 이하 어린이 입원비 법정본인부담률을 5%로 인하한 효과임. 특히 아동 의 입원진료의 보장률만 놓고 본다면, 5세 이하는 67.6%→75.3%, 6~18세는 62.4%에서 73.7%로 큰 폭으로 증가함 - 문재인정부하의 보장성 확대정책은 병원비 부담이 클수록 더 큰 효과를 나타냄. 의원 급의 보장은 감소(62.1→57.2%)한 반면 상급종합병원의 보장률은 62.9→69.5%로 크게 증가함. 외래보다는 입원진료의 보장률의 증가가 더 컸음. 4대중증징환은 80.3%→82.7% 로 평균 보장률 증가보다 높았음.
m 의료보장은 질병으로부터 발생하는 의료비의 경제적 부담을 해소하는 것을 목표로 하 는데, 그런 의미에서 우리의 건강보험은 과거와 달리 점차 제 역할을 찾아가고 있다고 판단할 수 있음.
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- 외래진료보다 입원진료의 보장률이 더 높고, 경증보다는 중증에서, 의원급의료기관 보다 상급의료기관에서 보장률이 더 높음. - 아직은 부족하지만, 우리의 건강보험은 과거의 진료비 할인제도에 불과하다는 비판 에서 점차 벗어나고 있음.
m 그렇더라도 문재인정부에서의 보장효과가 왜 크지 않았는지에 대해서는 냉정하게 들 여다보아야 할 것임. 한편으론 정부가 문재인케어에 대한 초심을 잃었다는 평가를 들을 수밖에 없음. 계획되었던 것보다 의학적 비급여의 건강보험 편입은 더디고, 일부는 비급 여 추진정책에서 후퇴함.
m 다른 한편, 보장확대가 이뤄지더라도 남아있는 비급여가 급속도로 팽창하고 있는 현 실을 주목해야 함. 특히 문재인정부의 건강보험 보장 확대가 기대보다 못 미친 핵심 이 유라고 할 수 있음. - 특히 실손의료보험이 비급여의 가격과 양을 팽창시키고 있다는 점에 주목할 필요가 있음. 실손의료보험은 가입자와 의료공급자의 도덕적 해이를 일으키고 있으며, 비급여 가 격상승과 과잉의료를 조장하고 있음. - 실손의료보험에 대한 근본적 대책이 없는 한, 향후 건강보험 보장정책을 시행하더라 도 그 효과는 반감될 수밖에 없어 보임.
m 건강보험의 지속적인 강화에도 민간의료보험 지출은 여전히 증가하고 있다는 것은 또 다른 문제임. 여전히 민간의료보험에 의지해야 할 정도로 건강보험의 역할이 충분하지 않다는 것을 의미함 - 지속적인 건강보험 확대에도 불구하고, 민간의료보험 가입률과 지출 규모는 지속적 으로 증가하고 있는데, 가구당 월 민간 의료보험료는 가구소득의 10%에 이르는 규모로 가계 부담이 매우 큰 편임.
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<가구의 민간의료보험 가입률 및 가입 개수, 자료:한국의료패널> 2013년
2014년
2015년
2016년
2017년
77.0
76.6
78.0
79.9
80.3
가입개수
3.69
3.64
3.81
4.04
4.10
월 평균 납입금
221,982
221,982
237,570
246,373
253,435
민간보험
가입개수
4.79
4.75
4.88
5.05
5.11
가입가구
월평균 납입금
288,215
287,585
304,691
308,268
315,520
가입률(%) 전체 가구
- 민간의료보험에 과도하게 의지하고 있음에도 불구하고, 민간의료보험의 가계의 부담 을 줄이는 기능은 건강보험보다 크지 않음. 이는 민간의료보험이 건강보험과는 전혀 다 른 원리에 기반하고 있기 때문인데, 건강보험의 재정부담은 젊고 건강한 소득계층이 부 담하고, 혜택은 노인과 아이들, 유질환자들이 혜택을 누리는 사회연대성에 기초하고 있는 반면, 민간의료보험은 가입자만 혜택을 누릴 수 있으므로, 사회연대성이 없어, 실제 의료 비 지출이 많은 노인들은 혜택을 누리가 어렵기 때문임.
2) 백만원 상한제 정책의 필요성
m 문재인정부하에서 건강보험 보장 효과를 살펴보았듯이, 평균 보장률 수치가 건강보험 역할 정도를 정확히 평가하지는 못함. 동일한 보장률이라도, 고액 보장이 얼마나 탄탄하 느냐에 따라 의료비 부담이라는 사회적 위험으로부터 안전망 역할은 다를 수 있음. - 의료보장은 질병으로 인한 의료비 부담의 위험을 사회적으로 해결하는 것을 목표로 하므로, 소액보다는 고액의 보장 여부가 훨씬 중요한 의미를 갖게 됨, - 의료비 부담은 소액이 아닌 고액에서 발생하며, 경증질환보다는 중증질환에서 발생 함. 따라서 소액의 의료비에 대한 보장률은 높지 않더라도 의료비 부담을 가져오지는 않 음.
m 예를 들면, 다음 같이 설명할 수 있음. 현행 건강보험이 60%라 할 때, 건강보험 보장
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률을 일률적으로 80%를 높이는 방안과 현행 건강보험에 백만원 상한제를 적용하는 방안 을 비교할 수 있음. - 10만원 진료비가 발생한 질환에 대해 현행 건강보험이
60%를 보장한다고 할 때,
환자는 4만원을 부담하고 있음. 만일 보장률을 일률적으로 80%로 상향하게 되면, 환자 의 부담은 2만원으로 줄어들게 됨. 반면, 백만원 상한제하에서는 환자의 부담이 백만원 이 넘기 전까지는 환자에게 혜택은 없음. - 반면, 고액의 의료비가 발생한 경우에는 다름. 만일 1억 원의 의료비가 발생한 경우 라면 보장률이 80%로 상향하더라도 여전히 환자는 2천만 원의 부담을 해야 함. 반면, 백만원 상한제에서는 환자는 백만원만 부담하면 됨. - 즉, 백만원 상한제에서 총 진료비가 300만 원 이하에서는 혜택이 주어지지 않으며, 3 00만 원 이상의 고액이 발생할 때부터 혜택이 발생함. 하지만, 그때 혜택은 백만원까지 나 부담하면 되므로, 혜택이 극대화된다고 볼 수 있음.
<보장률 80%와 백만원상한제의 본인부담 비교> 총 진료비
현행(60%)
보장률 80%
100만원상한제
10만원
4만원
2만원
4만원
100만원
40만원
20만원
40만원
300만원
120만원
60만원
100만원
1,000만원
400만원
200만원
100만원
10,000만원
4,000만원
2,000만원
100만원
m 위에서 알 수 있듯이 백만원 상한제는 소액에 대해서는 보장혜택이 추가로 주어지진 않지만, 고액의 의료비에 대해서는 완벽한 보장을 해줄 수 있다는 점에서 더 실효성을 갖고 있음. - 따라서, 건강보험 보장 정책은 단순한 평균 보장률 확대보다는 고액 의료비로 인한 가계 부담을 완전히 해소하는 정책으로 발상 전환이 필요함. - 이제 향후 건강보험의 보장목표는 건강보험 보장률이 아닌 일정 수준 이상의 의료 비 부담을 완벽히 해결하는 연간 본인부담상한제 정책이 되어야 함.
- 11 -
3) 백만원 상한제 정책의 설계 모형
m 상한제를 시행하는 방법은 정률방식과 정액방식, 두 가지가 있음. 여기에서는 모든 국 민이 쉽게 이해할 수 있고 간단히 적용할 수 있는 정액방식으로 추진하고자 함. - 정률 방식은 소득에 차등을 두는 방식으로 대표적인 예가 독일이며, 독일은 연간 의 료비 상한을 소득의 1~2%를 적용하고 있음. 정액 방식은 소득에 차등을 두지 않고 일 정한 금액을 기준을 적용하는 것으로 대표적인 국가가 스웨덴이라 할 수 있음. - 단, 정액방식을 적용 시 현행 기준에서 최하소득계층의 본인부담상한이 81만원 수 준이므로 소득이 없는 일정소득 이하 가구 대해서는 추가적인 하향조정이 필요함.
m 현재 건강보험제도에 존재하나, 제 기능을 못하고 있는 본인부담상한제를 개편하고 강화하여 의료비 부담 해소 기능을 실질적으로 작동하도록 해야함. - 현행 본인부담상한제는 적용 대상이 되는 의료비에 선별급여(B)와 비급여(C, D)가 제외되고, 법정 본인부담(A)에만 적용되고 있어, 고액의 의료비로부터 국민을 보호하는 기능이 매우 취약한 상태임.
<현행 본인부담상한제 대상 환자부담(A)> <건강보험 급여 진료비> 급여항목
선별급여
<비급여 진료비> 필수
비필수
환자
환자
환자
부담
부담
부담
(C)
(D)
공담 부담 공단부담
환자부담(A)
(B)
환자는 A+B+C+D를 부담하며, A는 소득에 따라 81~584만원의 상한이 있으며, 나머지 B,C,D는 상한 없이 환자가 전액 부담한 다.
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- 또한, 소득에 따라 81만원~584만원까지 매우 높은 수준으로 설정되어 있는데, 현재 본인부담상한제의 취지는 소득의 10% 이상의 의료비 지출을 막는다고 하나, 10% 자체 도 매우 높을뿐 아니라, 선별급여와 비급여는 제외된 채 적용되고 있어 실제로는 의료비 부담을 해소해주는 기능이 취약함. 아직 우리사회는 소득의 40%이상을 의료비로 지출하 는 재난적 의료비 지출가구 비중이 매우 높음.(2017년 3.74%)
m 현행 상한제와 다르게, 백만원 상한제 정책의 대상은 의료비 부담을 실질적으로 완전 히 해소하고자 하므로, 법정 본인부담금(A) 외에도 예비급여의 본인부담(B), 그리고 비급 여중 필수비급여(C)까지 포함해서, 환자는 최대 연간 100만원까지만 부담하도록 하자는 방안이라 할 수 있음. - 그러나, 현실적으로 비급여의 가격은 의료기관이 자율적으로 결정할수 있는 구조이므 로, 이를 그대로 건강보험공단이 보장할 수는 없음. 그래서, 이때 비급여, 특히 의학적 비급여중 필수 비급여는 급여 혹은 예비급여 형태로 건강보험 편입을 전제로 해야 함. - 즉, 비급여의 건강보험 편입은 문재인정부하에서 추진중인 비급여의 건강보험 편입정 책을 전제로 해야 함. - 한 연구에 의하면, 문재인정부하에서 해결하고자 하는 비급여의 규모는 총 14.3조원 중 47.5%(6.8조원/14.3조원)임.
<비급여의 급여화 대상>
자료: 건강보험 보장성 강화 중간평가 심층연구(미공개)
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m 따라서, 우리가 제안하는 백만원 상한제가 작동하는 모형은 다음과 같음. - 현행 비급여중 필수 비급여는 급여 혹은 예비급여 방식으로 건강보험에 편입된 후 에 적용될 것이며, 현재 문재인정부가 추진해온 의학적 비급여의 건강보험의 편입의 완 료가 전제되어야 실질적인 작동이 가능한 모형임. - 현재 건강보험 진료를 받는데 환자가 부담하는 본인부담금 중 비필수 비급여인 (D) 를 제외하고 (A)+(B)+(C) 합산한 금액이 100만원을 초과할 경우 전액 건강보험공단이 부담하자는 방안임.
<100만원 상한제 적용 의료비(A+B+C)> <건강보험 급여 진료비> 급여항목
<비급여>
선별급여
비필수
공담 부담 공단부담
환자 환자
부담
부담
(D)
(B+C)
환자부담(A)
환자는 A+B+D를 부담하며, A+B는 합산시 최대 100만원까지만 부담하며, 그 이상은 부담하지 않는다. D는 전액 환자부담이다.
- 이 모형대로 백만원 상한제가 작동하더라도, 환자가 여전히 부담해야할 비급여는 남아 있게 되는데, 이는 의과 외 비급여(치과, 한의과의 비급여)와 의과내 비필수 비급여(1인 실·특실, 도수치료, 영양제주사, 로봇치료 등)이 해당될 것임.
4) 백만원 상한제 소요 재원 추계
m 백만원 상한제 추계자료(2019년) - 추계자료 : 2019년 1인당 연간진료비크기별 실인원 및 진료비 현황
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- 자료출처: 국민건강보험공단. - 자료 특징 : 본인부담상한액 정산 미반영 자료임(2019년 2조137억원 )
<2019년 연간 진료비 크기별 진료비 현황> 대상자수(명) 진료비(억원)
급여비(억원)
법정본인(억원)
계(원)
48,328,365
861,110
648,881
212,228
1,000,000원 이하
29,858,204
115,141
79,594
35,546
1,000,001~2,000,000원
8,573,093
121,907
85,339
36,568
2,000,001~3,000,000원
3,748,557
91,552
65,180
26,372
3,000,001~4,000,000원
2,012,779
69,492
50,376
19,117
4,000,001~5,000,000원
1,148,026
51,149
37,237
13,912
5,000,001~10,000,000원
1,779,564
120,079
89,227
30,852
10,000,001~20,000,000원
668,908
92,091
73,384
18,707
20,000,001~30,000,000원
261,827
65,912
53,683
12,229
30,000,001~40,000,000원
146,221
49,606
41,675
7,931
40,000,001~50,000,000원
55,102
24,458
20,911
3,548
50,000,001~60,000,000원
28,979
15,806
13,585
2,221
60,000,001~70,000,000원
16,444
10,615
9,179
1,436
70,000,001~80,000,000원
9,577
7,145
6,220
925
80,000,001~90,000,000원
6,071
5,140
4,494
646
90,000,001~100,000,000원
4,061
3,843
3,386
457
100,000,001~150,000,000원
7,502
8,859
7,888
971
150,000,001~200,000,000원
1,755
2,992
2,690
302
200,000,001원 이상
1,695
5,322
4,834
488
m 2019년 건강보험 진료비 구성(비급여 비중을 반영한 추정치임) - 2019년 건강보험 요양급여지출 총액은 64.9조원이며, 환자부담총액은 37.7조원수준 (총 의료비 : 102.6조원)임. 총 의료비 102.6조
건강보험부담
환자부담 의료비
의료비
법정본인부담
비급여 본인부담
64.9조
21.2조
16.5조
- 15 -
m 백만원 상한제 소요재정 추계방법 - 비급여 중 필수 비급여 비중(47.5%)을 반영하여 산정하였으며, 총 의료비 중 7.6% 임. - 필수 비급여 비중은 진료비 크기에 상관없이 동일할 것으로 가정함 - 연간 백만원 이상 본인부담 총액을 산정 후 본인부담액상한제 환급액을 보정하기 위 해 제외함(2019년 2조 137억 원)
m 전 국민 대상 백만원 상한제 소요 재정 추계(2019년 기준) - 2019년 적용 시 소요재원은 8.0조원으로 추정하며 건강보험 보장률을 8%p 상승시키 는 효과가 있을 것임. - 백만원 상한제 적용 대상자는 최대 614만명(적용인구의 12.7%)이며, 이들이 부담하 고 있는 본인부담총액(비필수비급여제외)은 16.2조임. - 백만원 상한제 적용을 받기 시작하는 의료비 기준은 진료비 크기가 300~400만원 이상으로 추정함
<백만원 상한제 추계결과(2019년기준)> 소요재원
대상자수
진료비기준 300~400
8.0조원
614만명(최대기준)
만원이상자부터 적용
5) 백만원 상한제 실행방안
m 백만원 상한제의 장점은 의료비 부담이라는 위험으로부터 해소라는 사회보장제도의 취지에 부합하며, 특히 최소한 재정투입으로 최대의 의료보장 효과 기대할 수 있는 장점이 있음. - 백만원 상한제는 경증 진료비에 대한 보장확대보다 고액·중증 진료비 중심 보장정책 임
- 16 -
- 단순 건강보험 보장률 목표설정은 훨씬 많은 수준의 재원이 필요하면서도 고액질환 에서 의료비 부담을 완전히 해소하지 못함. 현행 수준에서 건강보험 보장률을 64.2% 에서 80%수준까지 상향위해서는 16조원의 추가 재정이 소요됨
m 백만원상한제 정책은 단계적으로 시행하는 것도 검토해볼 수 있음. 단계적 시행방안 은 2단계로 나누어 시행하는 방안으로 1단계에서 입원진료비 우선적용하고,
중증질
환자/장애인과 아동은 전면 도입함. 이후 2단계에서 모든 진료비에 대해 적용하는 것 임. - 입원진료비에 우선 적용하면 소요재정을 줄일 수 있으며, 정책의 효과를 검증하는 과정을 밟을 수 있어 장점이 있음.. ·건강보험 진료비는 입원진료비, 외래진료비, 약국진료비로 구성되는데, 고액의 병원 비는 주로 입원에서 발생하므로, 입원진료에 우선 100만원 상한제를 적용하고, 점차 외래, 약국의 진료비 부담까지 확대하는 방안이 있음. ·입원에 우선 적용하면 소요재정도 절반수준으로 감소하게 됨.
<입원중심 백만원 상한제 추계결과(2019년기준)> 소요재원*
대상자수
4.9조원
214만명(최대기준)
진료비기준 300~500만원 이상자부터 적용
● *현행 본인부담상한제 환급금(2조원)은 미반영함.
- 4대 중증질환 포함한 산정특례대상자에게는 입원, 외래, 약제비 등에 포괄적으로 백 만원 상한제를 시행할 수 있음. ·4대 중증질환은 2019년 현재 건강보험 보장률이 81.7%로 높고, 비급여 비중이 9. 0%로 높지 않아, 전면 도입하더라도 재원부담은 크지 않을 것임. - 18세 이하 아동에게도 처음부터 전면도입이 가능함. 아동은 질병의 빈도가 낮아 소요 재정이 약 3천억 원 정도 내외에 불과함. - 의료접근성이 상대적으로 떨어지는 장애인도 조기부터 전면도입하는 것을 권고함.
- 17 -
m 이 정책을 추진할 때, 좀 더 세부적인 부분에 있어서 검토와 조정이 필요할 수 있음. 예로, 저소득층의 문제, 요양병원 적용문제, 의원급 입원문제 등이 있음. - 정액방식의 백만원 상한제를 저소득층에게도 그대로 적용할 수는 없음. 하위소득계 층에게 100만원도 큰 부담일 것이며, 현행 하위 소득계층의 본인부담상한이 81만원임 이므로, 기준을 더 하향 조정하는 것이 바람직함. 소득이 전혀 없거나 일정소득이하가 구(건보료 기준 하위 30%, 약 5만원)에 대해서는 일부 정률방식의 본인부담 상한을 적용하는 것이 바람직함. 이때는 (이전)소득의 5%수준인 30~50만원 수준으로 낮추는 것이 바람직함. - 백만원 상한제 정책이 입원부터 시행할 경우 요양병원의 불필요한 입원을 강화할 수 있음. 현행 본인부담상한제에서도 요양병원 입원일수가 120일 초과하는 경우에 본 인부담상한을 50%정도(예, 81만원→125만원) 상향하고 있는데, 비슷한 방식으로 요양 병원의 본인부담에 대해서는 상향하거나, 제한을 둘 필요가 있음. - 일차의료기관의 입원금은 의료체계 전달체계상 맞지 않다고 판단되므로, 제외하는 것이 바람직해 보임.
6) 백만원 상한제 재원 확충 방안
m 백만원 상한제 추진에는 단계적으로 접근하더라도 연간 4조원 내외, 이후에는 8조원 내외가 소요될 것으로 판단함. 따라서 이에 대한 재원마련 방안이 제시되어야 함. 재 원마련으로는 국고지원확충, 건강보험료 부과기반 확대, 보험료인상 등 크게 3가지 방 안이 있음. m 첫째, 국고지원액 확충임. 국고지원 20%의 취지대로 지원하는 것으로도 연간 약 4 조원의 재원이 확충됨. -우선 현행 국민건강보험법상 국가는 보험재정의 20%(일반회계 14%, 건강증진기금 6%)를 지원하도록 규정하고 있음.
그러나 지금껏 단 한 번도 법률의 취지에 맞게
지원이 이뤄진 적이 없음. 현재 매년 2조원내외의 일반회계 국고지원이 부족하며, 이 는 건강보험 재정 악화를 초래하고, 건강보험에 대한 국민의 신뢰를 떨어뜨리는 요인
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임. <최근 국고지원 미지급액 추이> 지원금별(억원)
2016
2017
2018
2019
475,931
504,168
538,965
591,328
66,630
70,584
75,455
82,786
실제 지원금
52,003
48,736
51,903
59,589
미지급 국고지원금
14,628
21,847
23,552
23,197
건강보험 보험료수입액 예상 국고 지원금
- 이 문제를 해결하기 위해서는 건강보험 재정에 대한 국고지원방식에 사후 정산제를 도입하여 법률에 명시된 14%를 온전히 지원할 수 있도록 해야 함. - 담배세에서 지원하고 있는 건강증진기금은 실제로는 6%가 아닌 3%수준에서 지원 되고 있음. 이조차 2022년에 시한이 만료됨. 건강증진기금은 건강보험 재정지원보다는 그 취지에 따라, 국민의 건강증진을 위한 지원(질병예방, 건강증진사업, 공공의료강화 등) 에 쓰도록 하고, 건강증진기금이 담당하던 6%는 일반회계로 전환하는 것이 바람직함.
m 둘째, 건강보험료의 부과기반을 확충해야 함. 이는 건강보험료의 형평성 확보라는 측 면에서 반드시 필요하며, 소득중심의 부과체계로 개편을 가속화해야 함. - 현행 건강보험료 부과의 고질적인 문제는 직장가입자와 지역가입자로 이원화된 부과 체계를 갖고 있고, 각기 다른 방식으로 건강보험료가 부과되고 있음. 동시에 현행 부과체 계는 부자에게는 너그러워 무임승차를 허용하고 있는 반면, 지역가입자인 서민에게는 소 득이 없어도 건강보험료가 부과되고 있어 가혹한 측면이 있음. - 현재 건강보험료의 부과체계 개편은 소득중심의 부과체계를 방향으로 하되, 단계적으 로 추진되고 있음. 지난 2018년부터 1단계 부과체계 개편이 시행되어, 직장가입자에게는 건강보험료가 부과되는 근로 외 소득기준을 낮추고, 일정한 소득과 재산을 갖고 있는 피 부양자는 지역가입자로 전환하는 조치를 취하였음. 지역가입자에게는 평가소득을 폐지하 고 재산기준과 자동차 기준을 완화하여 부과체계의 불공평이 일부 개선되었으나, 아직 갈 길이 멀다고 볼 수 있음.
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- 2단계 개편은 2022년에 시행될 예정으로 소득기준이 좀더 강화됨. 그러나 2단계가 시행되더라도 여전히 부과체계의 형평성 문제는 해결되기 어려움.
예로, 근로소득외의
소득을 가진 직장가입자는 214만 명으로 추정되는데, 그중 14%만이 부과될 뿐이며, 소 득이 있는 피부양자 279만 명의 19%만이 부과될 예정임. 여전히 소득이 있는데도 건강 보험료가 부과되지 않는 무임 승차자가 발생하게 됨. 지역가입자의 재산기준도 완화되더 라도, 최근 부동산 폭등으로 인해 여전히 소득이 없는데 재산으로 보험료가 부과되는 서 민들이 많음. - 가장 공평하게 건강보험료를 부과하는 방법은 ‘소득중심 건강보험료 부과체계’를 도 입하는 것임. 그 소득의 종류를 따지지 않고 모든 소득에 건강보험료를 부과하는 방식이 가장 공평한 방식임.. 단일한 소득중심의 부과체계를 개편하면 능력에 비례하는 공평한 보험료를 부과하는 게 가능해질 것임. 이 방안에 일부 비판적인 견해중 하나는 현재 완 전한 소득파악이 어렵다는 점을 이유로 들지만 최근 국세청은 국민의 소득정보를 거의 대부분 파악하고 있다고 알려져 있음.. 국세청 소득정보를 건강보험공단과 공유하고, 국 세청은 실시간 소득파악체계 구축을 한다면 얼마든지 소득중심의 부과체계 개편은 가능 함. - 소득중심의 부과체계 개편이 갖는 장점은 건강보험 재정을 추가로 확보할 수 있다 는 것임. 그간 소득이 있는데도 건강보험료가 부과되지 않는 무임승차 소득이 사라지므 로 그만큼 추가적인 재원이 확보됨. 지난 2017년의 추계에 의하면, 연 336만 원 이상의 모든 종합소득과 분리과세 소득에 건강보험료를 부과하는 방식을 도입했을 때 추가로 연 간 4조원이상의 재원을 마련할 수 있다는 시뮬레이션 보고가 있음.
m 셋째, 부족한 재원에 대해서는 건강보험 인상이 필요할 것임. 100만원 상한제가 제대 로 작동한다면, 국민의 의료비 걱정이 해소되게 되며, 민간의료보험의 지출이 불필요 해지게 될 것임. 따라서 국민적 설득은 어렵지 않다고 판단함.
7) 백만원 상한제와 실손의료보험과의 관계 재설정
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m 현행 실손의료보험은 잘못된 상품구조로 인해 도덕적 해이를 크게 유발하고 있으며, 과잉진료와 비급여를 팽창시키는 원인임.
- 구 실손보험은 0~10%로 매우 낮게 설계되어 있고 건강보험의 법정 본인부담까지 모 두 보장해주고 있어 도덕적 해이를 크게 유발함. 개인 실손의료보험 가입자 3,400만 명의 80%가 이런 구 실손보험임.
판매시기 가입자수1) 상품구조 갱신주기 본인부담률 (비급여기준) 손해율2) 보험료 예3) (40세 남성기준)
표준화이전상품 2009.10 이전 881만 통합형 3~5년
표준화이후 2017.4 이전 1,925만 주로 통합형 3년
최신 단독형상품 2017.4 이후 610만 단독형 1년
0%
10~20%
30%
142.9%
132.2%
105.2%
38,237원
25,467원
14,794원
1) 2020년 상반기 기준, 자료: 보험연구원 2) 2020년 상반기 보험사 위험손해율, 자료: 보험연구원 3) A 보험회사 2019년 40세 남성 보험료 기준, 자료: 보험연구원
m 특히 실손의료보험의 이런 도덕적 해이 유발구조는 건강보험의 보장확대를 저해하고 있음. 문재인정부는 다른 어떤 정부보다 더 적극적으로 건강보험의 보장을 확대해왔 지만, 보장률지표는 2017년 62.6%에서 2019년 64.2%로 겨우 1.8%p 개선되는데 실 손의료보험에 의한 비급여의 팽창효과 때문임. - 2019년 건강보험 실태조사 결과를 보면, 실손의료보험 가입률이 높은 젊은 연령층 일수록 비급여 진료비 비중이 매우 높음(비급여 비중 19~44세 26.2%, 75~84세 9. 0%). - 비급여는 주로 입원보다는 외래진료에서(2019년 15.1% vs 23.8%), 종합병원보다는 의원급의료기관에서(2019년 10.6% vs 23.8%), 중증질환(2019년 9.0%)보다는 경증질 환에서 높게 나타남.
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- 특히 실손의료보험 활용이 용이한 일부 진료과의 의료기관에서는 건강보험 보장률의 급격한 하락현상도 확인이 되고 있음. * 의원급 의료기관의 보장률변화(16년→19년) : 안과(71.3%→47.7%), 재활의학과 (7 5.7%→42.2%), 신경외과(64.3%→49.4%), 정형외과(58.6%→55.1%)
m 현재 실손의료보험은 건강보험의 본인부담률과 비급여까지 보장해주고 있고, 건강보험 과 보완적 관계를 유지하고 있는데, 향후에는 서로 독립적인 관계로 전환시킬 필요가 있음. 실손의료보험의 개혁방향은 다음과 같음. - 첫째, 도덕적 해이를 크게 유발하고 있는 구 실손보험 가입자는 도덕적 해이가 상대 적으로 적은 최신 실손보험으로 계약전환하도록 해야 함. 계약전환으로 실손보험료는 현행보다 50~70% 감소할 수 있음. - 둘째, 실손의료보험은 법정 본인부담의 보장에서 제외해야 함. 실손보험이 법정 본 인부담을 보장함으로서 의료비 부담을 줄이는 효과는 매우 낮음. 왜냐면 현재도 법 정 본인부담금은 상한제(소득에 따라 81~584만원)가 작동하고 있기 때문임. - 셋째, 100만원상한제 도입 후에는 실손의료보험이 건강보험에 편입된 법정본인부담 및 예비급여의 본인부담도 제외해야 하며, 비급여에만 한정하여 보장하도록 상품구 조를 변경해야 함. 100만원상한제하에서는 실손 보장효과는 거의 없게 되고, 오히 려 이중 보장의 문제가 발생할 수 있게 됨. - 넷째, 비급여의 가격과 양을 관리하는 새로운 관리기전을 도입하는 것도 필요함. 비 급여의 가격 결정권이 전적으로 의료공급자가 결정하는 구조가 아닌, 소비자, 보험사, 의료공급자가 협의하는 방식을 도입해야 함.
3. 백만원 상한제와 공공의료체계 강화
1) 공공보건의료체계의 강화와 병행 필요
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m 건강보험 보장 확대는 우리나라의료체계가 반드시 해결해야 할 과제이나, 보장성 강 화만으로는 여러 부수적인 문제점을 발생시킬 수 있음. - 문재인정부하에서도 건강보험 보장성 확대는 대형병원으로의 환자쏠림 현상을 강화 시킨다는 비판에 직면함. 그런다고, 대형병원 환자쏠림을 막기 위해 보장률을 하락 시킬 수도 없는 것임. - 보장성은 보장성대로 추진하되, 보장성 강화로부터 발생하는 문제는 의료전달체계의 미비, 영리적 성격이 강한 민간의료공급구조, 과잉공급과 과소공급이 병존하는 의료 공급의 불균형, 취약한 공공의료, 과잉진료를 부추기는 수가제도 등에서 비롯됨. - 따라서, 보장성 확대와 공공보건의료체계의 강화 등이 병행되어야 할 것임.
m 민간의료기관 중심의 의료공급구조는 장기적으로 개편되어야 함. - 현재 공공의료기관은 전체의 10%로 되지 않으며, 의료공급체계에서 유의미한 역할 을 하지 못하고 있는 실정임. - 70개 중진료권 마다 300병상 이상 규모 있는 지역거점 공공병원 설립을 추진하여 지역주민에게 양질의 필수의료를 제공하도록 하고, 민간의료기관을 견제하고, 주도하 는 중추적인 역할을 담당할 수 있도록 해야 함.
m 불필요한 의료공급의 과잉과 불균형을 해소하고, 의료전달체계의 확립이 필요함. - 과잉병상 공급문제를 해소해야 함. 커뮤니티케어의 주요 의제중 하나인 탈시설화중 중요한 시설이 병원임. 우리나라 입원병상은 과도하게 공급되어 있으며, 규제와 조절이 필요함. 특히 과도하게 공급된 요양병원은 회복기 재활기능을 강화한 재활중심의 요양병 원으로 전환하여야함. - 과소 공급된 서비스의 확대가 필요함. 특히 방문 진료의 확대를 위해 공공의원의 설 립이 필요함. - 병원은 입원중심, 동네의원은 외래 중심의 원칙하에 의료전달체계가 실질적으로 작 동할 수 있도록 해야 함. - 동네의원은 주치의제를 도입하여, 예방과 건강증진 중심의 만성질환관리 체계를 강
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화해야 함.
2) 의료의 질 향상과 가치에 대한 보상체계 필요
m 과잉진료를 유발하고 불필요하고 낭비적인 의료비 지출을 가속화시키는 현행 수가 제 도를 전면 개편해야 함. - 현행 수가제도상 의료공급자는 의료공급량을 늘려 수익을 보전하려는 기전이 작동 되고 있음. 그래서 보장성을 확대하면 의료량이 더욱 증가하고, 최근엔 실손보험이 비 급여 팽창을 가속화시키고 있음. 이는 역으로 보장성 확대의 효과를 반감시키고 국민 의료비를 증가시켜 장기적으로 의료보장제도의 지속가능성에 위기를 가져오게 됨.
m 근본적으로 의료기관의 보상방식을 바꿔야 함. 의료기관 보상방식을 양이 아닌 가치 (의료질)에 대한 보상으로 전환하여 의료의 질을 획기적으로 개선하고, 불필요한 의료 비 지출을 줄여야 함. - 의료기관의 보상방식을 양이 아닌 가치에 전면 전환해야 함. 의료의 가치, 의료의 질, 국민건강과 직결된 의료의 가치에 더 많은 보상을 해주어야 하고, 불필요하거나 낭비적인 의료의 제공에 대해서는 규제해야 함. - 의료서비스 보상방식을 가치로 변경하게 되면 의료공급자는 불필요한 의료, 과잉의 료는 줄이고 대신 가치 있는 의료서비스 제공을 위해 노력할 것으로 판단함. 이와같 은 시도는 현재 전 세계적으로 추진되고 있으며, 가치보상의 의료수가체계로 전환이 시급함. - 병원에 대한 보상에서 양에대한 보상인 현행 수가에 대한 보상수준은 줄이고, 대신 의료 질에 대한 평가를 기반으로 보상하는 비중을 늘리는 방식을 도입해야 함. 서비 스 양을 줄이더라도 의료의 질을 유지하거나 향상시킨다면 보상을 해주어야 하며, 불 필요한 양과 공급을 줄일 수 있는 인센티브를 제공해주어야 함 - 주치의제도입도 단순히 등록관리 개념이 아닌 지역주민의 건강을 지속적으로 포괄적 으로 관리하여 건강향상에 기여할 수 있는 가치 중심의 보상을 도입할 때, 일차의료
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의 강화를 크게 유도할 수 있음.
4. 결론
m 향후 건강보험의 보장성 강화의 패러다임은 본인부담상한제를 도입하는 것이라 판단 함. m 백만원 상한제 정책은 구체적이고 실현가능한 방식으로 추진되어야 함. m 보장성 강화로 소기의 목표를 달성하기는 어려우며, 공공보건의료체계의 강화, 의료질 의 획기적 향상과 함께 병행 추진되어야 성공할 수 있을 것임.
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토 론
- 26 -
토론1 : ‘병원비 건강보험 하나로’에서 ‘병원비 백만원 상한제’까지 안기종(한국환자단체연합회 대표) r
아내는
2001년
백혈병
진단을
받고
항암치료와
골수이식을
받았다.
2006년부터는 백혈병 치료제인 ‘글리벡’이라는 표적항암제를 8년간 복용했다. 아내의 항암치료와 골수이식 비용으로 내 가족은 병원에 4천만 원을 지불 했고 건강보험공단에서는 병원에 6천만 원을 지급했다. 아내가 매일 복용했던 글리벡 약값은 한 달에 280만 원이었다. 이 중에 매달 우리 가족은 14만 원을 지불하고 건강보험공단에서는
266만 원을 부담했다. 글리벡 약값이 연간
3,300만 원이고 아내가 8년간 복용했으니 아내는 약값만 2억6천4백만 원의 혜택을 받았다. 나는 암 중에서 가장 완치율이 높고 치료비용이 저렴하다는 갑상선암 진단을 2008년에 받았다. 조직검사 등을 받고 난 뒤 4박 5일 입원해서 수술을 받았다. 수술비로 나는 병원에 180만 원을 지불 했고 건강보험공단에서는 병원에 300만 원을 지급했다. 지금은 6개월에 한 번씩 외래진료를 받으면서 재발 여부를 추적 관찰하고
있다.
평생
‘씬지로이드’라는
호르몬제를
먹어야
하고,
매년
초음파검사를 받고, 필요할 때마다 양전자 단층촬영(PET)을 받는다. 호르몬제 가격은 연간 2만 원에 불과하지만 초음파검사와 양전자 단층촬영(PET)은 건강보험이 안되는 비급여이고, 양전자 단층촬영(PET)은 건강보험이 안되면 100만원이 넘는다. r 이처럼 나의 가족에게 건강보험을 ‘생명줄’과도 같다. 건강보험이 없는 세상은 생각만 해도 끔찍하다. 건강보험이 없다면 나의 가족은 당장에 아내의 글리벡 약값과 나의 초음파검사, 양전자 단층촬영(PET) 비용으로 연간 4천만 이상을 지불 해야 한다. 아내의 백혈병과 나의 갑상선암이 재발하면 내 가족의 형편으로는 더 이상 치료를 할 수가 없다. 암 환자는 민간의료보험에 가입할 수 없다. 일단 병에 한 번이라도 걸린 환자는 민간의료보험에서 환영하지 않는다. 민간의료보험은 건강한 사람에게만 열려 있다. 부모가 모두 암 환자라고 하면 자녀들의 민간의료보험 가입도 쉽지 않을 것이다. 비단 이것이 우리 가족에게만 국한된 얘기는 아니다. 가족 중에서 암, 뇌졸중 등 중증 환자가 1명이라도 있는 가족은 정도의 차이가 있을 뿐 동일한 고통을
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겪고 있다. 언제 떨어질지 모르는 병원비 폭탄을 대비하기 위해 민간의료보험에 눈을 돌려 보지만 돌아오는 것은 가입 거절뿐이다. 당연히 이들이 마지막 기댈 곳은 건강보험뿐이다. 환자이기 때문에 가입을 거절하는 민간의료보험과 달리 우리나라 국민이라면 누구에게나 열려 있는 건강보험이 환자 입장에서는 병원비 해결의 유일한 대안이다. 문제는 건강보험의 보장률이 2019년 기준 64.2%로 낮아서 환자들의 치료비 부담이 너무 크다는 것이다. 건강보험 하나만 믿고 있다가는 큰 코 닥칠 수 있다는 인식이 국민 가운데 팽배해 있다. 건강보험에 대한 대수술이 필요한 이유도 여기에 있다. r 이러한 사회적 분위기와 요구 속에서 2010년 7월 17일 ‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로 시민회의’가 출범했다. 국민이 스스로 내는 보험료를 지렛대로 보험료·기업·국가 몫을 올리고, 건강보험 재정 지불제도를 합리적으로 개선하고, 민간의료보험에 가입하지 않아도 국민건강보험 하나로 병원비 걱정 없는 사회를 만들겠다는 포부를 갖고 시민들의 자발적 참여를 이끄는 풀뿌리 시민운동으로 진행되었다. 아무리 중병에 걸려 입원해도 병원비의 90% 이상을 건강보험이 해결해 주고, 어떤 병에 걸려도 전체 병원비가 연간 100만 원을 절대 넘지 않는 병원비 걱정 없는 대한민국을 꿈꾸었지만 ‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로 시민운동’은 결국 성공하지 못했다. r 2017년 8월 9일 문재인 정부는 일명 ‘문재인케어’로 불리는 건강보험 보장성 확대
대책을
발표했다.
예비급여제도
도입을
통해
그동안
의료기관
마음대로였던 3,800여 개의 의학적 비급여를 급여권으로 포함해 의료비를 관리하고, 이와 함께 평가를 통해 신속하게 일반급여로 전환하거나 비급여 잔류 또는 퇴출하고, 2023년까지 건강보험 보장율을 70%까지 올리겠다고 대통령이 약속했다. 그러나 62.6%이었던 2016년 기준 건강보험 보장율이 지난 3년 동안 1.6%밖에 오르지 않아 2019년 기준으로 64.2%에 불과하다. 임기가 1년도 채 남지 않은 문재인 정부의 ‘문재인케어’도 사실상 실패했다고 과언이 아니다. r ‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로 시민운동’과 ‘문재인케어’가 실패한 이유는
건강보험
보장성을
획기적으로
높이기
위한
2가지
요건
‘충분한
건강보험 재원 확보’와 풍선효과 방지를 위한 ‘비급여 의료비 관리’라는 두 마리 토끼를 모두 잡지 못했기 때문이다. 보건복지부 건강보험정책심의위원회에 참여하고
있는
가입자단체와
국민
모두
건강보험료
인상에
인색하다.
기획재정부도 국민건강보험법이나 국민건강증진법 상 ‘해당 연도 보험료 예상
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수입액의 100분의 20에 상당하는 금액’이라는 애매모호한 문구를 핑계로 매년 이보다 훨씬 적은 국고보조금을 지원하고 있다. 건강보험료율도 2011년 5.9% 대폭 인상된 이후 2017년 동결되기도 했고, OECD 국가들과 비교해도 평균 1~3%대의 낮은 인상률을 보였다. r 의료기관에서 비급여 관련한 가격과 항목을 마음대로 개발하고 확대해도 국가 관리의 사각지대에 놓여 있었던 비급여 영역에 있어서 비급여 관련 고지제도는 2010년부터, 비급여 관련 사전설명제도는 2021년 1월부터, 비급여 관련 보고제도 및 공개제도가 시행하는 등 국가의 비급여 가격과 항목 관련 관리를 강화하고 있다. 그러나 대한의사협회를 포함해 의료계의 강력한 반발에 부딪혀
현재
진통을
겪고
있다.
효과는
좋은데
비용이
고가인
신약·신의료기기·신의료기술도 건강보험 급여화되기 전까지는 비급여에 해당하고 해당 환자에게 큰 경제적 고통을 준다. 항암제나 희귀질환치료제 등 생명과 직결된 신약의 신속한 건강보험 급여화를 위한 제도 도입도 필요하지만 아직까지 우리나라에는 없는 상황이다. 예전에는 암을 늦게 발견하거나 재발해 말기로 진단받으면 대부분 수개월 내 사망했다. 그러나 우리나라에 2001년 최초의 백혈병 표적치료제 ‘글리벡’이 출시된 이후부터 말기 암 환자의 장기 생존이 가능하게 되었다. 2015년에는 최초의 폐암 면역치료제 ‘키트루다’ ‘옵디보’가 출시되었다. 2020년에는 최초의 신경내분비종양 방사선치료제 ‘루타테라’도 출시되었다. 이러한 표적치료제, 면역치료제, 방사선치료제는 암 환자의 생명을 연장할 뿐만 아니라 부작용이 적어 삶의 질도 대폭 향상되었다. 문제는 약값이다. 한 달 약값만 수백만 원에서 수천만 원 하는 고가다. 2021년 식품의약품안전처 허가를 받은 최초의 CAR-T 세포치료제 ‘킴리아’는 1회 약값이 약 5억 원이고, ‘졸겐스마’는 1회 약값이 약 25억 원인 것으로 알려지고 있다. r 말기 암 환자의 치료에 사용되는 생명과 직결된 신약은 신속하게 건강보험 적용이 되어야 한다. 그렇지 않으면 환자는 고액의 약값을 비급여로 전액 부담해야 하기 때문이다. 문제는 약값을 높게 받으려는 제약사와 건강보험 재정 지출을 줄이려는 정부와의 약값 줄다리기로 인해 건강보험 적용에 걸리는 시간이 1년 이상인 경우가 대부분이다. 경제적 능력이 되는 환자는 고액의 약값을 지불하고 생명을 연장하지만 그렇지 않은 환자는 치료할 약은 있는데 지불할 돈이 없어서 더 빨리 죽어야 한다. 약이 환자를 살리는 것이 아니라
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돈이 환자를 살리는 모순된 상황이 우리나라에서도 발생하고 있다. 아무리 치료 효과가 좋아도 고액의 약값을 감당할 수 없는 환자에게는 ‘희망고문'일 수 밖에 있다. 문제는 중산층 환자다. 이들은 살기 위해서 처음에는 저축한 돈으로 치료비를 감당하다가 다음에는 집을 팔아 전세나 월세로 이사 가고 그다음에는 은행이나 카드회사에서 대출을 받는다. 장기간 투병으로 대출이자를 갚지 못하면 마지막 단계로
신용불량자가
된다.
이렇게
중산층에서
차상위계층을
거쳐
기초생활수급자로 전락한다. 고액의 약값을 부담해야 하는 중증질환 환자가 있는 가정은 정도의 차이가 있을 뿐 대부분 비슷한 경험을 한다. 이러한 현상 때문에 최근에 ‘메드컬푸어(Medical Poor)’라는 신조어까지 생겼다. r 정부는 고액의 비급여 의료비 부담으로 계층 하락하는 것을 방지하기 위해 매년
비급여
의료비의
50%를
3천만
원까지
지원하는
‘재난적
의료비
지원제도’를 운영하고 있다. 그러나 정부에서 책정한 재정 규모가 수백억 원으로 적고, 지원 요건과 신청 절차가 까다로워 고액의 비급여 약값을 부담하는 환자들의 의료비 안전망 역할을 제대로 하지 못하고 있다. 중산층 환자가 중증질환에 걸려 고액의 약값 부담으로 기초생활수급자로 전락하는 ‘메디컬푸어’ 현상을 지켜본 가족이나 친척, 친구, 직장 동료들은 자기에게도 언제 이러한 불행이 닥칠지 모른다는 불안감 때문에 민간의료보험에 가입하게 된다. r 세상에서 먹을 것은 있는데 돈이 없어서 굶어 죽는 사람보다 더 불쌍한 사람은 없을 것이다. 우리나라는 60년대 보릿고개의 아픔을 겪기도 했지만 70년대 이후 급속한 경제성장으로 최근에는 굶어 죽는 사람이 거의 없다. 그러나 치료 방법은 있는데 돈이 없어서 치료받지 못해 죽는 환자들을 지금도 우리나라 병원에서 어렵지 않게 볼 수 있다. 고액의 의료비 부담으로 치료를 받지
못하거나
가계가
파탄
나지
않도록
하기
위해
건강보험제도가
도입되었지만 2019년 기준 건강보험 보장율은 64.2%에 불과하다. 치료비가 1억 원이면
이
중에서
환자는
3천5백8십만
원을
부담해야
한다.
국민은
건강보험제도 하나만으로는 의료비를 감당할 수 없을 것이라는 불안감 때문에 민간의료보험에 더욱 의지할 수밖에 없다. r 우리나라 병실은 야전군 숙소를 연상케 한다. 6인실 병실에는 6개의 환자용
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침대뿐만 아니라 침대 아래 환자보호자용 간이침대 6개도 함께 있다. 6명의 환자뿐만 아니라 6명의 보호자도 이러한 열악한 환경 속에서 숙식을 하며 간병으로 골병이 든다. 간병을 하는 환자보호자는 대부분 여성이다. 특히, 엄마나 아내가 많다. 자식이나 남편이 입원을 하게 되면 엄마와 아내는 직장을 그만두거나 휴직하고 간병을 시작한다. 집에 남겨진 아이들은 친척들에게 맡겨지거나 방치된다. 간병으로 인한 육체적 고통과 방치된 아이들에 대한 걱정 때문에 간병인 사용을 고려해 보지만 한 달에 300~400만 원 하는 고액의 간병비가 문제이다. 경제적 형편이 되어 간병인을 둘 수 있더라도 이번에는 간병의 질에 대한 불안과
걱정이 있다. 이는 간병에 있어서 비전문가인 환자가족이 직접 간병을
하는 경우에도 마찬가지다. 간병 업무가 제도화되어 있지 않은 우리나라에서는 간병의 모든 책임을 간병인이 부담해야 되고 전문성 또한 부족하다. 환자가족 입장에서는 비싼 간병비 부담을 줄이는 것도 중요하지만 양질의 간병서비스에 대한 욕구도 강하기 때문에 어쩔 수 없이 간병인을 쓰지 않고 직접 간병을 하는 경우도 많다. 환자가족들의 이러한 고액 간병비 부담과 간병으로 인한 육체적, 정신적 고통에서 벗어나도록 하기 위해 정부는 ‘간호간병통합서비스’를 실시하고 있다. 그러나 간병이 절실하고 고액의 간병비가 들어가는 중증질환 환자는 제외되어 있어서 불만이 크다. ‘울며 겨자 먹기’식으로 질병뿐만 아니라 간병을 대비해 민간의료보험에 또 가입해야 하고, 민간의료보험에 가입하지 않은 환자들은 고액의 간병비로 고통을 겪고 있다. r 2013년 7월 봉준호 감독, 송강호 주연의 설국열차가 개봉했다. 지구온난화 해결을
위해
살포했던
기후
조절물질의
부작용으로
지구에는
빙하기가
찾아왔고, 인간은 1년에 지구를 한 바퀴 도는 설국열차를 타야만 생존할 수 있게 되었다. 설국열차의 각 칸은 계급으로 나뉘어져 앞 칸으로 갈수록 상류층이고, 뒤 칸으로 갈수록 빈민층이다. 춥고 배고프고 아픈 사람들이 바글대는 설국열차의 맨 뒤 칸인 꼬리칸에서 17년 동안 살았던 주인공은 부조리한 현실 앞에 반란을 일으킨다는 것이 핵심 줄거리다. 우리나라에서 효과가 좋은 고가의 신약·신의료기기·신의료기술은 건강보험 적용 전까지는 부자와 민간보험 가입자만 탈 수 있는 설국열차 맨 앞 칸이다. 빚내서
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치료를 받거나 부실한 민간보험 가입자는 맨 끝 칸에 타고 있는 것이다. 언제 밖으로 내쳐질지 모른다. 가난하거나 민간보험이 없는 말기 암환자는 설국열차 끝 칸에도 타지 못해 죽어가야 한다. 이것이 우리나라에서 효과가 좋은 고가의 신약·신의료기기·신의료기술이 때까지의
모습이다.
식약처
우리나라에서
허가를 부자이거나
받아
건강보험
든든한
급여화가
민간보험
될
가입자가
아니라면 누구든지 설국열차의 주인공이 될 수 있다. 슬픈 현실이다. r 오늘 2021년 6월 30일 ‘어린이부터 어르신까지 병원비 백만원 연대’가 출범한다. ‘병원비 백만원 연대’의 가장 큰 특징은 김종명 발제자가 발표한 것처럼 ‘건강보험 재원확보 방법’으로 ‘건강보험료 인상’이라는 강력한 도구를 주저함 없이 사용한다는 것이다. 여기에 ‘의료기관의 비급여 개발 및 확대’를 막는 적극적인 노력을 추가하면 된다. ‘병원비 백만원 연대’는 비급여 비용뿐만 아니라 예비급여·선별급여 비용 등도 포함해 전체를 건강보험 급여권으로 신속히 전환해 본인부담상한제의 혜택을 받도록 하는 것을 기본 원칙으로 하고 있다. 문제는 일부에서는 이러한 계획에 대해 실현 불가능한 상징적인 활동에 불과하다며 비판할 수도 있다. 그러나 ‘병원비 백만원 연대’는 민간의료보험이 없어도, 건강보험 하나로, 비급여·예비급여·선별급여 비용을 포함한 전체 의료비 중에서 연간 백만원 상한 범위 내에서 모든 병원비를 해결할 수 있는 대한민국을 만들겠다는 것이 핵심이다.
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토론2 : 어린이부터 어르신까지 의료비 백만원상한제 시행하자 <백만원상한제 추진을 위한 정책제안> 조민우(울산의대 예방의학교실)
1. 어린이 의료보장 확대 성과 및 현재 어린이병원비국가보장추진연대가
주도한
노력의
성과가
2017년
건강보험
보장성 강화 후속조치를 통한 15세 이하 아동에 대한 입원비 지원 확대로 나타났음. 해당 인구집단에 대한 입원 치료에 대한 건강보험 보장률 개선이 나타났고, 이는 부모를 비롯한 지원 대상의 보호자들에게 일정한 도움이 되었을 것임 입원 치료에 대한 개선이 중증질환에 대한 보장에 초점이 더 가 있다는 것이 단순한 진료비 할인보다 재정 위험에 대한 보장이라는 사회안전망 측면에서 유의미한 부분이 있다고 생각함. 하지만, 0-19세 진료비가 2019년을 기준으로 입원 진료가 2조 2천억, 외래 치료가 3조 8천억원임을 감안하면 입원 진료에 대한 보장성이 높아져도 국민이 체감하는 보장성 개선 수준은 제한적임. 특히, 6-18세의 외래진료에 대한 보장률이 전체 연령군에서의 외래진료에 대한 보장률보다
낮은
것은
고민의
필요성이
있는
부분임.
그런
측면에서
어린이병원비국가보장 추진연대의 수정한 당시 요구사항은 주요한 의미가 있음 2. 전 국민 백만원 상한제의 필요성 현재 국가가 본인부담상한제 및 재난적의료비지원제도를 시행하고 있음에도 불구하고 과도한 본인부담으로 인한 가계 문제가 여전히 발생하고 있음. 건강보험통계연보에 따르면, 2019년 기준 비급여를 제외하고 건강보험 내 연간진료비가 5000만 원 이상인 인원이 7만 명을 넘었음. 건강보험환자 진료비 실태조사에
따르면,
2019년
기준
법정
본인
부담률이
19.7%,
비급여
본인부담률이 16.1% 정도이므로 연간 본인부담금 1,200만 원을 넘는 사람이 7만 명이며, 이들은 평균 960만 원의 비급여 비용을 감당하고 있으므로 연간 2,000만원이 넘는 의료비를 감당하고 있음. 하지만, 2018년 기준 재난적의료비
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지급건수는 8687건에 불과하고, 본인부담상한제는 148만 명이 2조원 가량의 혜택을 받았으나 1인당 평균 혜택은 135만 원 가량에 불과하였음. 실질적인 도움이 될 수 있도록 보장을 확대해나갈 필요가 있음. 더불어 민간의료보험, 특히, 실손형 보험 가입률이 이례적으로 높은 우리나라 실정을 감안하면 국민들이 질병으로 인한 가계 위험 영향에 대한 태도를 짐작해볼 수 있음. 이러한 국민들의 걱정을 덜어줄 필요가 있을 것임 3. 백만원 상한제 정책 설계 모형 하지만, 현재의 정책제안에서 올바른 해법을 찾기 위해 대상자, 적용방식, 적용수준과 범위에 대한 적절한 고민이 필요함. 아동이나 어르신 등 가정과 사회의 도움이 필요한 대상에서 확대하여 전국민이 대상이어야 하는가? 상한제 수준이 현재 소득 수준에 따른 것이 아니라 일괄하여 동일하게 적용하는 것이 적절한가(정률제와 정액제 비교)? 현재 최하소득계층의 본인부담상한이 81만 원임을 고려할 때, 100만 원이면 괜찮은 것인가? 더불어 소위 필수 비급여를 포함하여 현재 본인부담률이 더 높은 선별급여 범위까지 확대할 경우 포괄하는 본인부담액 범위가 늘어나는 부분은 어느 정도까지 반영할 수 있을 것인가 하는 몇
가지
제도
내부적인
문제가
있을
수
있음.
현재
발제에서
일부
제시해주셨지만, 궁극적인 정책의 목표집단, 수준, 범위와 더불어 우선순위에 따라 차례로 달성하는 목표점을 앞으로 논의해야 할 것으로 보임. 목표집단, 수준, 범위가 모두 향후 정책 도입에 따라 재정 영향을 크게 미칠 수 있는 여지가 있기 때문임. 그리고 선별급여, 필수 비급여의 급여 전환의 문제는 안전성과 유효성의 의학적인 근거 및 경제학적인 비용-효과성 등 보험적용 원리 측면의 문제도 안고 있기 때문에 이러한 문제를 먼저 해결해야 정책적으로 본인부담상한 범위에 해당 영역을 둘 것인지를 실제적으로 고민할 수 있겠음. 그리고 본인부담상한제 확대시 요양급여의 가격 인하 효과가 발생할 것임. 그에 띠리 서비스의 가격탄력성에 따라 다르겠지만 의료이용이 증가할 수 있을 것임. 이러한 측면도 일정한 정도는 고려할 필요가 있음. 사실 비급여의 급여화나 민간의료보험에 가입하는 것도 비슷한 영향을 끼침. 이를 도덕적 해이라고 오해할 수 있는데, 가격 감소에 따른 수요량 증가는 지극히 자연스러운 의사결정에 따른 행동임. 당연히 국민들의 도덕성에 문제가 있어서 발생하는 문제라고 할 수 없음. 사실 도덕적 해이라는 행위도 어떤 측면에서는 합리적인 의사결정이라고 할 수 있음. 원래 도덕적 해이는 주인이 대리인에게 자신을
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대신하여 의사결정을 할 수 있도록 위임하였을 때 주인의 이익이 아니라 자신의 이익을 위해 행동하는 것을 의미함. 보건의료에서는 보험에서 흔히 발생하긴 하지만 일반적인 단순 실손보험에서는 발생하지 않음. 실제로 자신에게 이득이 발생하는 어떤 행위, 예를 들어, 입원하면 입원비를 10만원 지원해주는 특약 같은 것이 있을 때 입원을 한다던지 혹은 3일째부터 지원하는 플랜을 가지고 있으면, 2일만 입원해도 되는 경우지만 3일을 입원한다던지 하는 특정한 사례에서 발생한다고 볼 수 있음. 그래서 최근에는 이를 도덕적 행위라고 하기보다는 숨겨진 행위의 문제(hidden-action problem)이라고 함. 어떻게 부르건 간에 의료이용 자체가 늘어날 가능성은 존재하므로 재정 영향에서 이러한 부분을 사전에 고려할 수 있다면 고려해야 할 것임. 재원조달과 관련하여 국고지원 확충과 건강보험료 반영 등의 적절한 후속조치가 필요하다고 할 수 있음. 특히, 베이비붐 세대의 은퇴 연령 및 노령 시기 진입에 따라 초고령사회 진입을 목전에 두고 있고 의료비의 급속한 증가가 나타날 것이므로 이에 따른 재정설계를 적절하게 할 필요가 있음. 다만, 건강보험료 부과체계 개편은 일차적인 목표가 건강보험료 부과 수준을 높이고자 하는 부분은 아니기 때문에 재정영향을 고려할 때 건강보험료 인상보다는 후순위로 염두에 두고 고려하는 것이 바람직할 것으로 보임. 실손보험과의 상호간 정책 영향도 추가적으로 면밀히 검토할 필요가 있음. 과거 일부 비급여 등이 건강보험 보장성의 부족에 따른 어쩔 수 없는 상황에서 형성된 것이 급여화 추진에 따라 시장에서 그 상황이 달라지듯이 건강보험 보장성이 높아지고 민간보험 가입 필요성에 대한 인식수준이 달라진다면 현재 상황과는 다른 시장 상황에 따라 그 영향이 수정될 여지가 있을 것임. 과거 보장성 강화 영향을 살펴본 연구에서 민간보험료나 가입률 변화를 관찰하였던 연구가 그러한 사례임. 보장성 강화 정책에 따른 실손보험 반사이익이 2.42%로 나타났는데, 백만원상한제가 실질적으로 잘 작동한다면 민간보험 영향을 더 크게 나타날 수도 있음. 이러한 측면도 같이 고려할 필요가 있을 것임. 4. 결론 국민들의 진료비에 대한 재정적 위험을 억제하고 편익을 극대화하기 위해 백만원상한제 정책의 적절한 설계가 필요함. 내부 정책 요소 및 외부 영향을 같이 고려하고 단계별 정책 방향성을 제시함으로써 궁극적으로 우리나라
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국민들이 아플 때 진정 도움이 될 수 있는 건강보험이 될 수 있도록 해야 할 것임.
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토론3 : 공인식(보건복지부 의료보장관리과 과장)
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토론4 : 이창곤(한겨레 선임기자)
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M E M O
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