E

p i l e p s i e

U

E Pilepsie UPdate

p d a t e

-

n u m m e r

7

-

j a a r g a n g

2

-

n o v e m b e r

2 0 0 6

P

2 3 4

CasuĂŻstiek

P Veel gestelde vragen

P IntracraniĂŤel onder zoek

Epilepsiechirurgie Alternatief bij therapieresistentie epilepsie

Epilepsiechirurgie Inleiding Epileptische aanvallen kunnen in 70-80% van alle gevallen goed behandeld worden met antiepileptische medicatie. Bij patiënten met een onvoldoende gereguleerde epilepsie leiden recidiverende aanvallen tot gezondheidsrisico’s en beperkingen. Er is vaak sprake van sociale invalidering, ongevallen en cognitieve stoornissen. In deze situatie biedt een chirurgische behandeling soms een gunstig perspectief.

Casus Een 34 jarige patiënte bezocht de polikliniek in verband met recidiverende partiële en sporadisch optredende gegeneraliseerde epileptische aanvallen. De aanvallen debuteerden op achtjarige leeftijd . Zij had op de leeftijd van drie jaar langdurige en atypische koortsconvulsies doorgemaakt. Haar partiële aanvallen werden voorafgegaan door een aura, die gekenmerkt werd door een draaiende sensatie in de maagstreek, angstgevoelens met een gevoel alsof de keel dichtgeknepen werd. Vervolgens trad een daling op van het bewustzijn en werden automatismen gezien van haar mond en handen, waarbij zij meestal voor zich uit staarde en bleef staan of zitten. Na enige minuten trad een geleidelijk herstel op, waarbij zij aanvankelijk nog korte tijd gedesoriënteerd was. In verband met de langdurige therapieresistentie van haar aanvallen werd prechirurgische diagnostiek uitgevoerd. De MRI toonde aanwijzingen voor mesiale temporale sclerose (MTS) rechts en het langdurige video/EEG liet een aanvalsbegin zien in het rechter anteriormesio temporale gebied. De rechts temporale functionele stoornis werd bevestigd met positron emissie tomografie (PET). Op basis van deze preoperatieve gegevens kon na neuropsychologische diagnostiek een resectie rechts anterior temporaal met een complete amygdalo-hippocamp­ectomie worden uitgevoerd. Patiënte is thans meer dan 15 jaar volledig aanvalsvrij.

Uitgangspunten In de afgelopen decennia is duidelijk geworden dat chirurgie, waarbij de bron van de aanvallen verwijderd wordt, de beste kans biedt om therapieresistente epilepsie onder controle te brengen. Epilepsiechirurgie is in principe mogelijk bij volwassenen en kinderen. Op basis van structureel en functioneel hersenonderzoek moet duidelijk zijn dat een omschreven

EP UP

Epilepsie Update -

uitgave

van

A: F DG-PET toont een hypometabolisme rechts temporaal met enige extra-temporale uitbreiding (insula). B: FMZ-PET met een beperkte afwijking van de benzodiazepine receptordichtheid rechts mesiotemporaal.

gebied in de hersenen de aanvallen veroorzaakt en een operatie van dit gebied mogelijk is zonder schade. Een chirurgische behandeling is op bijna alle leeftijden mogelijk, maar de aanpak kan variëren. Bij jonge kinderen met ernstige epilepsie zijn onder andere aanlegstoornissen de oorzaak van therapieresistente aanvallen. In dat geval is het soms beter vroegtijdig te opereren, gezien het goede functionele herstel op jonge leeftijd en de verbetering van de psychomotore ontwikkeling. Bij oudere kinderen en volwassenen is een resectie van eloquente cortex, een deel van de hersenschors dat voor het functioneren essentieel is, niet mogelijk. In gevallen waarbij een laesie in eloquente cortex is gelokaliseerd, kan een laesionectomie worden overwogen. Voor patiënten met een laesie in het temporale gebied moet rekening worden gehouden met een betrokkenheid van de hippocampus. Het operatieresultaat is gunstig wanneer het gebied waar de aanvallen ontstaan geheel kan worden verwijderd. De prognose is gunstiger wanneer in dit gebied een structurele afwijking aanwezig is. De meest bekende afwijking is mesiale temporale sclerose (MTS). Bij een controlled trial, waarbij de effectiviteit van epilepsiechirurgie werd onderzocht ten opzichte van niet-chirurgisch behandelde patiënten, werd 58% van de geopereerden aanvalsvrij terwijl dit bij de controlegroep slechts bij 8% het geval was. Epilepsiechirurgie is niet altijd succesvol. Het opereren van één of slechts een deel van het epileptogene gebied leidt in de regel niet tot aanvalsvrijheid. Bij ernstig verstandelijk gehandicapten is sprake van diffuse hersenschade en beperkte coöperatie, hetgeen beperkingen geeft bij het prechirurgische onderzoek en de kans op een succesvolle operatie verkleint. Psychiatrische stoornissen zijn meestal geen contra-indicatie, indien patiënten in staat zijn de belasting van de behandeling te ondergaan. In deze gevallen zal in de postoperatieve periode veelal wel een intensivering van de psychische zorg nodig zijn. Indien preoperatief sprake is van psychische ontregelingen of psychose door frequent recidiverende aanvallen, kan de toestand na een operatie duidelijk verbeteren. De levenskwaliteit

Veel gestelde vragen: Diagnostische methoden Anamnese De anamnese vormt bij de diagnostiek het belangrijkste uitgangspunt. Op basis van het verhaal van de patiënt worden de aard van de epilepsie, de invalidering door de aanvallen en de resistentie van de aanvallen duidelijk. Therapieresistentie wordt aangetoond door een patiënt met een drietal middelen van eerste of tweede keuze te behandelen.

MRI De MRI scan van de hersenen wordt uitgevoerd wanneer op basis van de anamnese en het EEG onderzoek is vastgesteld dat vermoedelijk sprake is van een lokalisatiegebonden epilepsie. Met behulp van een gericht onderzoek (epilepsieprotocol) wordt gezocht naar een lokale structurele afwijking, zoals aanwijzingen voor mesiale temporale sclerose, een tumor of een vasculaire afwijking of meer uitgebreide of multipele afwijkingen, bijvoorbeeld aanlegstoornissen en posttraumatische letsels. Het wordt nog onderzocht of een MRI met een hogere veldsterkte (3 Tesla) subtiele afwijkingen, zoals een corticale dysplasie, goed in beeld kan brengen.

EEG diagnostiek Voor een nauwkeurige lokalisatie van de epileptogene zone worden video/EEG aanvalsregistraties uitgevoerd waarbij een onderzoek plaatsvindt van de aanvallen die de patiënt gebruikelijk heeft. Voor een betrouwbare lokalisatie moeten zowel het aanvalsverloop (video) als het EEG patroon wijzen naar een aanvalsbegin in hetzelfde hersengebied. Wanneer sprake is van een discrepantie worden aanvullende functionele technieken gebruikt. Voorbeelden zijn positron emissie tomografie (PET), intracraniële video/EEG registratie en magneto-encefalografie (MEG).

PET Radioactief gemerkte moleculen als glucose en flumazenil worden in de vorm van 18F-fluor­ deoxyglucose-PET (FDG-PET) en 11C-flumazenil-­ PET (FMZ-PET) toegepast bij prechirurgisch onderzoek als er vragen zijn over de lateralisatie of lokalisatie van de epileptogene zone. FDG meet de opname van glucose in de hersencellen, terwijl FMZ een maat is voor de binding aan de benzodiazepinereceptor. Beide methoden worden in combinatie toegepast, in verband met een verschil in sensitiviteit en specificiteit. Voorafgaande aan de FMZ-PET kan gedurende een maand geen benzodiazepinepreparaat worden gebruikt.

verder

met

epilepsie

Wie is een goede kandidaat voor epilepsiechirurgie? Bij voldoende lijdensdruk en onvoldoende resultaat van een adequate farmacotherapie kan een operatie overwogen worden, indien de patiënt voldoende kan meewerken aan de preoperatieve diagnostiek en er geen algemene chirurgische contra-indicatie is. De beste operatieresultaten worden behaald bij patiënten met een gelokaliseerde anterior-mesio temporale structurele afwijking. Vooral bij mesiotemporale sclerose zijn de resultaten zeer gunstig. De resultaten zijn verder goed bij frequent optredende laesies als ganglioglioom, dysembryoplastische neuroepitheliale tumor (DNET), hamartoom, cavernoom, laaggradig astrocytoom en oligodendroglioom.

CASUISTIEK

verbetert na operatie het meest bij patiënten die volledig aanvalsvrij zijn.

Hoe groot is de kans om aanvalsvrij te worden? Terugkijkend blijkt dat gemiddeld 60% van de patiënten die een temporale operatie hebben ondergaan, aanvalsvrij wordt. Bij een operatie in andere delen van de hersenen is de kans op succes geringer. Het operatieresultaat is bovendien sterk afhankelijk van de individuele situatie. In eerste instantie is het aantal aanvalsvrije patiënten na operatie hoger, maar een deel krijgt na enige maanden tot jaren alsnog aanvalsrecidieven. De indruk bestaat dat deze aanvalsrecidieven niet in alle gevallen ontstaan door medicatievermindering, maar de dynamiek van het achtergebleven epilepsienetwerk een rol speelt. Het is zinvol om bij aanvalsrecidieven een heroperatie te overwegen.

Waar kunnen patiënten voor epilepsiechirurgie ­worden aangemeld? De prechirurgische diagnostiek wordt verzorgd door de twee epilepsiecentra SEIN (locaties Heemstede en Zwolle) en Kempenhaeghe (locaties Heeze en Oosterhout). Alle patiënten worden besproken in de Landelijke Werkgroep Epilepsiechirurgie (LWEC) te Utrecht. De patiënten van SEIN worden geopereerd in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het medisch centrum van de Vrije Universiteit in Amsterdam.

Hoe lang wordt de medicatie na de operatie ­voortgezet? In de afgelopen jaren was het beleid om de medicatie na operatie gedurende een periode van minstens twee jaar voort te zetten. Op grond van de ervaring bij kinderen is er een tendens om al binnen twee jaar de medicatie te verminderen. Of dit ook voor volwassenen mogelijk is wordt nog onderzocht. Op basis van preoperatieve video/EEG registraties worden voor volwassenen adviezen gegeven met betrekking tot de wenselijkheid om postoperatief de medicatie langdurig, ook langer dan twee jaar te handhaven. Om postoperatieve polyfarmacie te vermijden wordt preoperatief de medicatie zo veel mogelijk verminderd. In de praktijk handhaven de meeste patiënten na operatie langdurig nog een of meerdere antiepileptica om de kans op aanvalsrecidieven zo klein mogelijk te maken. Mesiale temporale sclerose rechts

CASUÏSTIEK

Over de auteur

Gridregistratie

MEG Bij het EEG worden aan de buitenkant van het hoofd poten­ tiaalverschillen van de hersenen gemeten, die een projectie zijn van de verandering van elektromagnetische hersenactiviteit. Bij het MEG worden de magnetische velden rechtstreeks gemeten. Aangezien de magnetische veldschommelingen nauwelijks door de schedel gehinderd worden, is met het MEG de hersenactiviteit aan de convexiteit van de grote hersenen vrijwel onvervormd meetbaar. Dit onderzoek vormt een belangrijke schakel bij de planning van intracraniële video/ EEG registraties met behulp van subdurale grids (elektrodenmatjes). Voorts wordt het MEG gebruikt bij de markering van de motore cortex, bijvoorbeeld voor het verwijderen van laesies dichtbij of zelfs in de motore schors.

Neuropsychologisch onderzoek (NPO) en Wada test Voor en na epilepsiechirurgie wordt NPO uitgevoerd. Preoperatief vindt een nulmeting plaats, die na operatie tweemaal wordt herhaald. De Wada test is een invasief onderzoek ter aanvulling van het NPO voor een bepaling van de taaldominante hemisfeer en een evaluatie van het geheugen, waarbij na een angiografie met behulp van de Seldingertechniek amobarbital via de a. carotis (halsslagader) gegeven wordt voor een kortdurende anesthesie van één hemisfeer.

Intracraniëel EEG onderzoek Bij onvoldoende overeenstemming tussen de preoperatieve gegevens, wordt op indicatie een intracraniële video/EEG uitgevoerd waarvoor twee technieken ter beschikking staan. Indien de lateralisatie van de stoornis onduidelijk is, wordt gebruik gemaakt van een in Nederland ontwikkelde techniek waarbij via twee frontale boorgaten beiderzijds in de subdurale ruimte en intracerebraal ter plaatse van de hippocampus elektroden worden ingebracht. Als de lateralisatie duidelijk is, maar de lokalisatie een probleem vormt of de samenhang met eloquente gebieden onduidelijk is, wordt via een craniotomie een subdurale grid ingebracht.

René Debets is sinds zijn specialisatie tot neuroloog zowel klinisch als poliklinisch bij SEIN werkzaam geweest. Hij is momenteel verbonden aan de Poliklinieken voor Epilepsie van SEIN in Heemstede en Amsterdam en in het kader van epilepsiechirurgie consulent in het UMC Utrecht en het VUmc.

lidatieperiode die 6 weken tot 2 maanden in beslag neemt. Volledig herstel duurt gemiddeld 4-6 maanden. De snelheid waarmee een volledige werkhervatting wordt bereikt hangt samen met de fysieke en psychische werkbelasting. In verband met stemmingswisselingen, die vooral na temporale resecties na enige weken kunnen optreden, is expliciete aandacht voor de psychische toestand belangrijk. Postoperatieve controle door de eigen neuroloog die de patiënt goed kent, kan om die reden het beste vanaf de derde tot vierde postoperatieve week starten. De controles ondersteunen bovendien een regelmatig medicatiegebruik, dat ook in de eerste jaren na operatie nodig blijft. Om de medicatielast te beperken wordt vaak al preoperatief niet essentiële medicatie gestaakt.

Epilepsiesymposium 2 februari 2007 Jubileumsymposium SEIN ‘Looking Back and Gazing forward: 125 years of epilepsy care at SEIN’ Voor meer informatie, accreditatie en aanmelding: www.sein.nl, onder ‘symposium’

Colofon Epilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Operatie Nadat met het aanvullende onderzoek het epileptogene gebied voldoende in kaart gebracht is kan de plaats en grootte van de resectie worden bepaald. Meestal vindt de ingreep onder algemene anesthesie plaats. Wanneer aanvullende taallokalisatie nodig is, wordt tijdens de operatie gedurende een half uur lokale anesthesie toegepast (Penfield procedure).

Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vijf keer per jaar. Heeft u vragen of suggesties? Laat het weten via de afdeling Communicatie, tel. 023 - 5588 444 of mail naar bronwasser_s@sein.nl

Postoperatieve zorg Na een verblijf van een week in het ziekenhuis begint de reva-

EP UP

Epilepsie Update -

uitgave

van