E

p i l e p s i e

U

E Pilepsie UPdate

p d a t e

-

n u m m e r

1 8

-

j a a r g a n g

5

-

f e b r u a r i

2 0 1 0

P

2 3 4

Casu誰stiek

P Veel gestelde vragen

P Over de auteur

Epilepsie en ouderen Een toenemende bron van zorg

Inleiding

Incidentie

Epilepsie is de derde meest voorkomende hersenaandoening op de oudere leef tijd. De incidentie van epilepsie neemt toe vanaf 60 jaar en door de vergrijzing zal de prevalentie toenemen. Epilepsie op oudere leef tijd kan moeilijk te herkennen zijn. Het gaat vaak om par tiële aanvallen, met niet veel meer verschijnselen dan afwezigheid en lich-

De incidentie van epilepsie verandert met de leeftijd. (Figuur 2). Epilepsie op latere leeftijd is vrijwel altijd symptomatisch, en gerelateerd aan cerebrale schade, als gevolg van onder andere cerebrovasculaire incidenten (35%), atherosclerose (15%), een trauma (7%), degeneratieve afwijkingen (12%), tumoren (3%) of onbekende oorzaak (25%).1

Figuur 2 De incidentie van epilepsie neemt toe boven 60 jaar.

te automatismen. De obser vatie is vaak niet volledig bij ouderen die geïsoleerd leven. Dif ferentiatie van andere oor zaken van vallen of wegraken, die ook een veel hogere incidentie hebben op deze leef tijd, kan daardoor moeilijk zijn. De behandeling van epilepsie bij ouderen is gecompliceerd vanwege interacties met andere medicatie, veranderde stofwisseling, en bijwerkingen.

Casuïstiek Onlangs had de 73-jarige heer Visser bij het ontwaken voor het eerst van zijn leven een gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval. Behalve een lichte hypertensie waren er geen pre-existente medische problemen. De aanFiguur 1 val duurde enkele minuten, Zijn echtgenote belde 112. In het ziekenhuis aangekomen, bleek de linker lichaamshelft vrijwel totaal verlamd. Bij beeldvormend onderzoek werden aanwijzingen gevonden voor een ischaemisch infarct in het stroomgebied van de rechter arteria cerebri media. (Figuur 1) Vanaf de derde week na het accident klaagde de heer Visser over aanvallen met trekken in de paretische linker arm, die zich een enkele keer naar de romp uitbreidden. De aanvallen duurden minuten en kwamen meermalen per dag voor. De frequente partiële aanvallen hadden een nadelige invloed op de revalidatie. Er was indicatie voor een behandeling met anti-epileptica.

EP UP

Epilepsie Update -

uitgave

van

Diagnose De diagnose van epilepsie bij ouderen is lastig, omdat een goede observatie ontbreekt en er meestal andere redenen zijn voor een val of wegraking. Een epileptische aanval bij ouderen is vaak partieel, met soms niet meer verschijnselen dan een afwezigheid met starende blik, gevolgd door enige minuten verwardheid. Tonisch-clonische aanvallen komen bij ouderen minder vaak voor (26%) dan bij jongere patiënten (65%).2 De differentiaal diagnose van wegrakingen bij ouderen is zeer uitgebreid. Vooral syncope kan verwarring stichten. Bij een syncope is het niet ongewoon dat er trekkingen en incontinentie optreden. Daardoor kan bij reflex syncope of cardiale syncope ten onrechte de diagnose epilepsie gesteld worden. Zie een EEG/ECG registratie in figuur 3 van een 55-jarige man bij wie een bradycardie tezamen met (de niet afgebeelde) dalende bloeddruk verantwoordelijk was voor de wegrakingen.

Figuur 3

Bij ouderen kunnen gelegenheidsaanvallen optreden als gevolg van het gebruik van antidepressiva of antipsychotica. Het plotseling onttrekken van slaapmiddelen of andere benzodiazepines, of het staken van alcohol kan eveneens tot gelegenheidsaanvallen leiden.

Behandeling: “Go slow, aim low” De medicamenteuze behandeling bij ouderen vraagt speciaal aandacht vanwege leeftijdsgebonden veranderingen in de farmacokinetiek en farmacodynamiek en vanwege interacties met comedicatie. Helaas is er nauwelijks onderzoek gedaan naar de behandeling van epilepsie bij de oudere populatie en zijn we gedwongen de bevindingen bij jongere patiënten te extrapoleren. Wanneer de epilepsie de novo is ontstaan op hoge leeftijd, reageert deze meestal goed op medicatie. Een voorwaarde voor een succesvolle behandeling is echter dat de medicatie goed wordt verdragen en dat interacties met andere geneesmiddelen ontbreken. Bij de start van de behandeling (Tabel 1) is het aan te bevelen om de dosis langzaam op te hogen, en te mikken op een lagere dosis dan bij jong volwassenen (“Go slow, Aim low”).3 Vanaf het 40e jaar verliest het CYP450 enzymsysteem, dat de meeste anti-epileptica afbreekt, per decennium ongeveer 10% van zijn effectiviteit. Er zijn geen eenvoudige parameters om dit te monitoren, γGT, ASAT en ALAT zijn hiervoor geen maat. De nieren worden eveneens kleiner en verliezen een deel van hun capaciteit. Het is zinvol om bij voorkeur medicatie te gebruiken die via de nier wordt geëlimineerd. Boven de 60 jaar wordt een controle van de anti-epilepticaspiegels aanbevolen per 2 à 3 jaar. In verreweg de meeste gevallen is de op oudere leeftijd gedebuteerde epilepsie partieel. Behalve ethosuximide zijn alle middelen in tabel 1 werkzaam bij deze epilepsievormen. Een diffuse hersenschade, bijvoorbeeld in het kader van de ziekte van Alzheimer, kan leiden tot een symptomatisch gegeneraliseerde epilepsie. De myoclonieën of absences die daarbij optreden kunnen toenemen onder invloed van middelen als carbamazepine, fenytoïne en lamotrigine. Er kan een contra-indicatie bestaan voor zogenaamde enzyminducerende middelen (carbamazepine, fenobarbital, primidon en fenytoïne). Deze middel beïnvloeden het metabolisme van een groot aantal geneesmiddelen (Tabel 2).3 Andersom kunnen andere medicamenten invloed hebben op het metabolisme van anti-epileptica, meestal door enzyminhibitie (Tabel 3).3

CASUISTIE

Veel gestelde vragen Is er reden om carbamazepine en fenytoïne te vermijden op grond van het effect op de cardiale geleiding? Deze middelen (en lamotrigine) hebben effect op de natriumkanalen, die zowel in de hersenen als in het hart actief zijn. In recent onderzoek bij ouderen zonder cardiale problematiek werden er geen afwijkingen gevonden in het ECG na de start van carbamazepine of lamotrigine.4 Bij mensen met een overdosering fenytoïne is beschreven dat een Brugada ECG patroon (elevatie van het ST segment precordiaal en ventriculaire tachycardie) kan ontstaan. Dit is een extra reden om spaarzaam te zijn met fenytoïne bij ouderen.

Is het nodig de medicatie levenslang voort te zetten? Wanneer de aanvallen 2-3 jaar zijn weggebleven, valt te overwegen om de anti-epileptica af te bouwen. Een aantal factoren moet worden beoordeeld om een afgewogen keuze te kunnen maken: Waren de etiologische factoren voorbijgaand? Hoe ernstig waren de epileptische aanvallen? Zijn er bijwerkingen of interacties van de medicatie? En vooral: Wat zijn de gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving van afbouw?

Kan een oudere met epilepsie alleen wonen? De meeste mensen zijn met behandeling aanvalsvrij, hebben uitsluitend lichte partiele aanvalletjes, of aanvalletjes in de slaap. Bij een secundair generaliserende aanval heeft de patiënt meestal de gelegenheid om een veilige omgeving op te zoeken. Er zijn aanpassingen in huis mogelijk om de risico’s van aanvallen te beperken. Het kan beter zijn om over te gaan op inductie koken. Scherpe hoeken in de inrichting van het huis kunnen worden aangepast. Soms is verhuizen naar een gelijkvloerse woning nodig vanwege de aanvallen. We willen u attent maken op de checklist “Wonen, Epilepsie en Risico” (te bestellen via info@sein.nl of 023 558 8445). Er zijn verder geavanceerde alarmeringsmogelijkheden, met bijvoorbeeld bewegingsdetectoren, die in bijzondere gevallen de veiligheid kunnen verhogen. Voor meer informatie over deze mogelijkheden verwijzen we u naar een epilepsieverpleegkundige of maatschappelijk werker van de epilepsiecentra bij u in de regio.

Tabel 1: Enzyminductie, sedatie en meest frequente bijwerkingen van anti-epileptica Generiek Merk® Eliminatie Enzym- Sedatie, inductie cognitie Fenobarbital (Luminal) Lever ++ ++ Fenytoïne Difantoine Lever ++ ++ Ethosuximide Ethymal, Lever - - Zarontin Valproaat Depakine Lever/nier - + Carbamazepine Tegretol Lever ++ + Oxcarbazepine Trileptal Glucuro- + + nidering Lamotrigine Lamictal Glucuro- - - nidering Topiramaat Topamax Lever/nier + + Gabapentine Neurontin Nier - - Levetiracetam Keppra Nier - - Pregabaline Lyrica Nier - - Lacosamide Vimpat Nier - -

Opmerking

Acne, hirsutisme Alleen bij absences Gewichtstoename, haaruitval Rash (5%), Epoxide metaboliet is actief Hyponatriëmie (20%) Rash (5%) Gewichtsverlies (10%) Vermoeidheid Stemmingsstoornissen Gewichtstoename

CASUÏSTIEK

Een bijzonder interactie is de remmende invloed van valproaat op het metabolisme van lamotrigine. De spiegel van lamotrigine kan met 100% stijgen wanneer valproaat wordt toegevoegd. Dat kan positief zijn voor de anticonvulsieve werking, maar kan ook leiden tot bijwerkingen (allergie, diplopie, coördinatiestoornissen).

Over de auteur

Tabel 2: Geneesmiddelen waarvan de plasma concentraties dalen onder invloed van enzyminducerende anti-epileptica (carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, en primidon)

Antidepressiva Tricyclisch: amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline SSRI: citalopram, mianserine, mirtazapine Antibiotica Albendazol, doxycycline, griseofulvine, indinavir, metronidazol, praziquantel Cytostatica Busulfan, cyclofosfamide, etoposide, methotrexate, nitroureas, temoxifen, thiotepa, vinca alkaloiden etc. Antipsychotica Chlorpromazine, clozapine, haloperidol, olanzapine, risperidon Benzodiazepines Alprazolam, clobazam, clonazepam, diazepam, midazolam Cardiovasculair Alprenolol, amiodaron, atorvastatine, aceno­coumarol, digoxine, disopyramide, felodipine, metoprolol, mexiletine, nifedipine, nimodipine, nisoldipine, propranolol, quinidine, simvastatine, verapamil, fenprocoumon Immun suppressiva Cyclosporine A, sirolimus, tacrolimus Steroïden Cortisol, dexamethason, hydrocortison, methylprednison, prednis(ol)on, orale anticonceptiva (ook met Oxcarbazepine en Topiramaat >200 mg!) Divers Fentanyl, methadon, metyrapone, misonidazol, paracetamol, pethidine, theofylline, thyroxine, vecuronium

Tabel 3: Geneesmiddelen die de spiegels van antiepileptica doen stijgen (enzym inhibitie)

Carbamazepine Antidepressiva: Fluoxetine, fluvoxamine, nefzodon, sertraline, trazodon Antibiotica: Erythromycine, claritromycine, fluconazol, isoniazide, ketoconazol, metronidazol, ritonavir, troleadomycine Divers: Cimetidine, diltiazem, risperidon, ticlopidine, verapamil Lamotrigine Sertraline, valproaat Fenobarbital Chloramfenicol, dextropropoxyfeen Fenytoïne Antidepressiva: Fluoxetine, fluvonamine, imipramine, sertraline, trazodon Antibiotica: Chloramfenical, fluconazol, isoniazide, miconazol, sulfafenazol Cytostatica: Doxyfluridine, fluorouracil, tamoxifen, tegafur, UFT Divers: Allopurinol, amiodarone, cimetidine, dextropropoxyfeen, diltiazem, disulfiram, omeprazol, fenylbutazon, sulfinpyrazon, tacrolimus, ticlopidine, tolbutamide Valproaat Cimetidine, isoniazide, sertraline

Vanwege de comedicatie werd gezocht naar een anti-epilepticum zonder enzyminducerende werking. Het eerste middel, valproaat leidde tot flinke sedatie. Daarna werd Keppra gestart. Met een relatief lage dosis van 500 mg namen de aanvallen sterk af. De aanvallen waren nu zo subtiel dat ze niet meer met zijn dagelijks leven interfereerden. Referenties 1. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993 MayJun;34(3):453-68. 2. Cloyd J, Hauser W, Towne A, Ramsay R, Mattson R, Gilliam F, et al. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res 2006 Jan;68 Suppl 1:S39-48. 3. Werhahn KJ. Epilepsy in the elderly. Dtsch Arztebl Int 2009 Feb;106(9):135-42. 4. Saetre E, Abdelnoor M, Amlie JP, Tossebro M, Perucca E, Tauboll E, et al. Cardiac function and antiepileptic drug treatment in the elderly: a comparison between lamotrigine and sustained-release carbamazepine. Epilepsia 2009 Aug;50(8):1841-9.

EP UP

Gerrit-Jan de Haan is werkzaam als neuroloog bij Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) op de poliklinieken voor epilepsie in Rotter­ dam en Heemstede. Hij behandelt volwassen patiënten met complexe epilepsie: moeilijk behandelbare epilepsie vaak in combinatie met psychosociale problematiek. Daarnaast is hij betrokken bij onderzoek naar de genetische achtergronden van epilepsie. In 2005 promoveerde hij op het onderwerp ‘Clinical and genetic complexities of the generalised Myoclonus epilepsies’. Verder onderzoekt De Haan de aanvalsonderdrukkende werking van een neusspray met midazolam, en is hij betrokken bij onderzoek naar nieuwe anti-epileptica. Tevens is hij hoofdopleider van de epilepsiestage in de opleiding tot neuroloog, en voorzitter van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie. De Haan treedt regelmatig op als spreker bij nationale en internationale cursussen en symposia en schrijft in wetenschappelijke en op het algemeen publiek gerichte tijdschriften.

Colofon Epilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vier keer per jaar. Heeft u vragen of suggesties? Laat het weten via de afdeling Communicatie, tel. 023 - 5588 444/445 of mail naar lmacdonald@sein.nl

Epilepsie Update -

uitgave

van