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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME EMÉTICO EN PEDIATRÍA

Código: HOS-02-45 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 12

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con síndrome emético y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2.1. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •

Ángela Catalina Mosquera. M.D. Pediatra Clínica del Country.

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador: •

Dimas Rosa. M.D. Pediatra Clínica del Country.

Álvaro Jácome. M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO La guía está diseñada para pacientes pediátricos con edades entre 1 mes y 14 años, niños y niñas que consultan al servicio de urgencias por vómito como síntoma principal.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO


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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country. 5. METODOLOGÍA Se realizó búsqueda de la literatura en bases de datos como PUBMED, Gateway y Cochrane. Los criterios de búsqueda fueron: "Vomiting" [Mesh] incluyendo diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico, complicaciones, en el grupo de edad entre 1 mes y 18 años. Artículos publicados en los últimos 5 años.

6. DEFINICIONES Vómito: mecanismo de defensa desencadenado por múltiples estímulos sobre dos regiones, una de quimiorreceptores localizada en el área postrema del piso del cuarto ventrículo y otra en el centro del vómito, el núcleo del tracto solitario y en la sustancia reticular de la médula, inmediatamente por debajo e interconectada con la primera. Requiere la integración del sistema nervioso central y periférico, con respuestas musculares y laríngeas, que se manifiesta por prodromos autonómicos (aumento del peristaltismo intestinal, diaforesis, sialorrea, taquicardia y taquipnea), náuseas (con movimientos antiperistálticos a cualquier nivel del tracto digestivo), arcada (respuesta motora) y emésis (consecuencia final).

7. ETIOLOGÍA La etiología está dada por diferentes estímulos causados por varias patologías en donde el mecanismo final es: hipertensión endocraneana, metabolitos o aferencias vagales de cualquier sitio del sistema gastrointestinal.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


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Infecciones virales, bacterianas o parasitarias del tracto gastrointestinal, tracto urinario o del sistema nervioso central. Ingesta de alimentos contaminados o sustancias químicas.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones

La causa más frecuente de consulta por vómito es la infección gastrointestinal. Los pacientes pueden presentarse al servicio de urgencias con cuadros variados que pueden incluir diarrea con o sin sangre, fiebre de baja a alta intensidad dependiendo de la etiología, dolor abdominal, síntomas constitucionales y vómito. Las principales complicaciones

del

vómito

persistente

son:

deshidratación,

desequilibrio

hidroelectrolítico, hemorragia digestiva alta. 9.2. Diagnóstico Diferencial

Patologías que pueden tener vómito dentro del cuadro clínico: gastroenteritis infecciosa, intoxicación alimentaria, hepatitis viral, pancreatitis, apendicitis, peritonitis, gastritis, invaginación intestinal, obstrucción intestinal, infección de vías urinarias, meningitis infecciosa, hipertensión endocraneana, trastornos de la conducta alimentaria, enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómito cíclico, faringitis bacteriana, otitis media aguda.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos

De acuerdo a la sospecha clínica para diagnóstico etiológico se deben realizar los exámenes de laboratorio correspondientes.

10.2. Ayudas diagnosticas


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De acuerdo a la sospecha clínica para diagnóstico etiológico se deben realizar los paraclínicos correspondientes.

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico

Para el tratamiento del síndrome emético depende de la etiología, la causa más frecuente en pediatría es la gastroenteritis, se recomienda idealmente, si no hay deshidratación o si ésta es leve o moderada, administrar sales de hidratación oral con baja osmolaridad (75 mmol/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa y 245 mmol/L de osmolaridad total). (A) La dosis a utilizar depende del grado de deshidratación según Plan A o B de la OMS. Ver guía de deshidratación. Si el paciente se encuentra en deshidratación severa debe recibir hidratación endovenosa, si es choque inicio de cristaloides a 20 mL/Kg máximo 3 bolos y después mezcla de dextrosa con electrolitos ( Na:40-80 mEq/L y potasio 20-40 mEq/L) cálculo de basales por superficie corporal o fórmula de Holiday –Segar y deshidratación (hasta 10 kg 150mL/K después de 10 K 90 mL/k) Si el paciente no tolera la hidratación por vía oral o no lo recibe se deben iniciar líquidos endovenosos con solución dextrosada, sodio, potasio y cálculo de basales según fórmulas anteriores y deshidratación (menores 10 K 50-100 mL/K mayores de 10 K 30-60 mL/K)

Los medicamentos utilizados para manejo de vómito en pediatría Primera elección: Metoclopramida: 0.1-0.2 mg/k/ dosis cada 8 horas. Vía oral o parenteral. No hay suficiente evidencia para su uso en niños con gastroenteritis y se ha reportado aumento de diarrea. Efectos secundarios: mareo, somnolencia, extrapiramidalismo. (B)


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Ondansetron: 0.15-0.2 mg/K dosis única para gastroenteritis y dosis previa y después en varios esquemas cuando se utiliza para profilaxis para quimioterapia. Hay estudios que reportan su utilidad para manejo en vómito por gastroenteritis infecciosa disminuyendo posibilidad de inicio de hidratación endovenosa; sin embargo se reporta aumento de diarrea (B)

11.2. Educación al paciente y la familia

Se debe explicar a la familia dependiendo del cuadro clínico la sospecha diagnóstica como causa del vómito y el plan de estudio, tratamiento y efectos secundarios de la medicación. Igualmente se deben informar los signos de alarma sobre cuando llamar al pediatra o acudir al servicio de urgencias de la Clínica una vez que el paciente ha sido dado de alta.

Teniendo en cuenta que el mayor riesgo del vómito provocados es la

deshidratación se debe llamar al pediatra si observa cualquiera de los signos de deshidratación que figuran en la siguiente lista. Deshidratación leve a moderada: •

boca seca

llantos con pocas o ninguna lágrima

comportamiento inquieto en un lactante

menos de seis pañales mojados por día en un lactante (más de 4 a 6 horas sin mojar el pañal en un lactante menor de 6 meses)

no orinar durante 6 a 8 horas en un niño

la fontanela se ve más plana de lo habitual o un poco hundida en un lactante

Deshidratación grave: •

boca muy seca y pastosa (parece "pegajosa" por dentro)

piel seca, arrugada o pálida (especialmente en el abdomen y la parte superior de brazos y piernas)

inactividad o disminución del nivel de alerta


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parece débil, flácido o sin fuerzas

ojos hundidos

fontanelas hundidas en un lactante

desorientación o somnolencia excesiva

respiración profunda y rápida

más de 6 a 8 horas sin orinar en un lactante

más de 8 a 10 horas a 8 horas sin orinar en un niño

pulso rápido o debilitado

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Los siguientes síntomas podrían indicar un trastorno más grave que la gastroenteritis, en cuyo caso debería llamar inmediatamente al pediatra: •

Vómitos como un chorro en un lactante, especialmente si tiene menos de 3 meses.

Vómitos en un lactante después de administrarle una solución electrolítica oral durante cerca de 24 horas.

Los vómitos empiezan de nuevo en cuanto se intenta reanudar la dieta normal.

Los vómitos empiezan después de una lesión en la cabeza.

Los vómitos van acompañados de fiebre (38º C de temperatura rectal en un lactante menor de 6 meses o más de 38,3 a 38,8º C en un niño mayor).

Vómitos de bilis, un líquido verdoso o amarillento.

El niño tiene el vientre duro, hinchado y dolorido entre los episodios de vómitos.

Los vómitos van acompañados de fuertes dolores abdominales.

El vómito se parece al café molido (la sangre mezclada con los ácidos del estómago tiene un color marrón similar al del café molido).

Vomita sangre.


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12. NIVEL DE EVIDENCIA I Al menos un estudio con asignación aleatoria, con intervalos de confianza aceptables, incluyendo meta análisis de calidad con estudios homogéneos. II. Evidencia de un experimento clínico aleatorio no randomizado. III. Estudios observacionales a. Estudios de casos y controles o de cohortesb. Estudios de cohortes con controles históricos o series históricas o de estudios observacionales. IV. Opinión de panel de expertos. GRADOS DE RECOMENDACIÓN. A. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel I de evidencia. B. Evidencia razonable que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel II de evidencia. C. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel III o IV de evidencia. D. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel II, IIIa y IIIb de evidencia. E. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel I de evidencia.


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13. FLUJOGRAMA Algoritmo para orientación diagnostica en recién nacidos

Inicio

Precoces (<48 horas)

Tardios(>48 horas)

Recién nacidos

¿Color?

Obstrucción digestiva baja

Verde

Obstrucción digestiva baja (atresia duodenal

Amarillo

Blanco

Rojo

Intenso

Escaso

Sangre pura + otros

Atresia esofágica

Aspiración líquido amniótico

Mucohemorrágicos

Deglutidos Enfermedad hemorrágica del recién nacido

Intensos

Ocasionales (Relación con tomas)

¿Estado general? ¿Est. nutricional?

No afectado

Nutricional afectado

Mala técnica alimentaria

Vómitos a chorro todas las todas Avidez por alimento

Regurgitaciones-Estado nutricional normal

Nutricional afectado

RGE fisiológico

Estenosis hipertrófica del píloro

RGE patológico

IPLV/APLV

Afectados ambos Síntomas neurológicos fenotipo peculiar

Metabolopatía

Aspecto séptico Infección

Distensión abdominal Obstrucción intestinal

Intensos Otros sangrados

Escasos Relación con tomas

Enfermedad hemorrágica del recién nacido

Fisura pezón


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Algoritmo para orientación diagnostica en lactantes.

Inicio

Inicio brusco

¿Estado general? Malo

Palidez-Hipotoníairritabilidadrectorragia

Invaginación intestital

Fiebre-irritabilidad fontanela abombada

Meningitis infección SNC

Hipotonía hipoglicemia Convulsiones

Metabolopatia Intoxicación

Distensión abdominal signos obstructivos

Obstrucción intestinal

Síntomas acompañantes

Bueno

Mantenidos

Lactante

¿Síntomas acompañantes?

Si Extradigestivos Digestivo

No

Fiebre

Mala técnica alimentaria transgresión dietética intolerancia alimentaria

Gastroenteritis aguda Foco ORL- respiratorio y urinario

¿Estado nutricional?

NO afectado

Relación tomas RGE fisiológico Mala técnica alimentaria

Retraso psicomotor acidosis metabólica

metabólica

Llantos, rabietas Psicógenos

Relación alimento específico

Ácidosis metabólica No relación con tomas

Intolerancia Nefropatia

RegugitacionesRelación con tornas posturas anomalías

Diarrea/estreñimiento Distensión abdominal

Inconstantes otros síntomas

Celiaquia Infección crónica AlgoritmoMetabólica para orientación diagnostica en escolares

Progresivos afectación Proceso expansivo SNC


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Escolar y preescolar

Signos neurológicos Afectación estado general

Inicio brusco

Síntomas acompañantes

Intoxicación

Intensos y bilioso-Afectación estado general-Distensión abdominal

Obstrucción intestinal

Deshidratación -Respiración acidótico - Hiperglucemia

Metabolopatia Intoxicación

Fiebre

Signos extradigestivos Signos digestivos

Signos peritoneales (+)

Signos peritoneales (-)

Apendicitis aguda

Gastroenteritis aguda

Signos Meningeos (+)

Signos Meningeos (-)

meningitis aguda

Neumonía otitis media ITU faringoamigdalitis Mantenidos

Retraso ponderoestatural Distensión abdominal Diarrea (+/-)

Despepsia Epigastralgia Postprandiales

Enfermedad Celíaca ¿H. plan? (-) Esofagitis (ERGE) otras esofagitis

(+) Antecedentes familiares (+/-)

Recidivantes Cefalea recidivante – intercrisis normal – Antecedentes familiares (+)

Progresivo Cefalea progresiva Afectación neurológica Proceso expansivo SNC

Enfermedad péotica

Migraña

Intensos Mal estado general Periodos intercrisis normales

Vómitos cíclicos Nocturnos – Relación con colegio – Estado nutricional normal

Psicógenos


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Adaptados de E. Ortega Paez y R. Hoyos Gurrea, del sintioma al diagnóstico diferencial, Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2

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14. BIBLIOGRAFÍA

1. De Camp.LR et al. Use of Antiemetic Agents in Acute Gastroenteritis. A Systematic Review and Meta-analysis. Arch pediatric Adolescent Med. 2008; 162(9): 858: 865 2. Dunia A, et al. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 3. Yilmaz HL, Yildizdas RD, Sertdemir Y. Clinical trial: ondansetron for reducing vomiting secondary to acute gastroenteritis in children: a doubleblind randomized study. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jan; 31(1):82-91. 4. Ucrós Rodríguez, Mejía Gaviria. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. Bogotá: editorial Médica panamericana, 2009: 29-37,247-266, 266-286 5. E. Ortega Páez y R. Hoyos Gurrea, del síntoma al diagnostico diferencial, Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2 (1): 23-30


GPC de Síndrome emético en pediatría