GPC de Hipertensión arterial en adultos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 1 de 20

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto que presente hipertensión arterial y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Eleanora Vizcaino. M.D. Internista Clínica del Country.

•

Andres Correal M.D. Internista Clínica del Country.

•

Mónica Amador M.D. Internista Clínica del Country.

•

Rafael Sánchez M.D. Internista Clínica del Country.

•

Andrés Torres M.D. Internista Clínica del Country.

•

Julián Gómez M.D. Internista Clínica del Country.

•

Andrea de Ferrater M.D. Internista Clínica del Country.

•

Maximiliano Di Domenico. M.D. Internista e intensivista Clínica del Country.

•

FDF Consulting 2.2. Equipo validador:

•

Julián Gómez. M.D. Internista Clínica del Country.

•

Andrea de Ferrater. M.D. Internista Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 2 de 20 La guía para el diagnostico y manejo de la hipertensión arterial va dirigida a la población adulta de 18 años o mas, de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; además de la revisión de las Guías de Práctica Clínica: Manejo de la Hipertensión Arterial. El 7º Reporte del Comité Nacional Norteamericano y Guia de Hipertensión Arterial diagnóstico y tratamiento del Institute for Clinical Systems Improvement ICSI del año 2010. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: hipertensión arterial diagnóstico y tratamiento.

6. DEFINICIONES Hipertensión Arterial. De acuerdo con la ultimas guías de practica clínica y en particular la guía Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (VII JNC) y por la European Society of Hypertension-European Society of Cardiology, se define la hipertensión arterial (HTA) con base en cifras de presión arterial sistólica mayor o igual de 140 mm Hg o presión arterial diastólica mayor o igual de 90 mm Hg.

7. ETIOLOGÍA La HTA esencial o primaria representa el 90 al 95% de los casos y el 5 al 10% restante corresponde a HTA secundaria. Las causas de la HTA secundaria son: enfermedad renovascular,

enfermedad

renal

parenquimatosa,

coartación

aórtica,

hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma y uso de medicamentos como fenilpropanolamina, anovulatoria oral y corticoide, entre otros.

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8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón en todo el mundo. Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementará en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Framinghan Heart Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. El panorama en Colombia es similar: se calcula la mortalidad cardiovascular en 397 por cada 100.000 hombres y 286 por cada 100.000 mujeres, entre los 35 y los 74 años.

La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanta más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg. La clasificación “prehipertensión”, reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de los profesionales de la salud para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la población general.

Clasificación de la hipertensión arterial (VII JNC)

Categoría Normal Prehipertensión

PAS

PAD

<120

<80

120-139

80-89

HTA estado 1

140-159

90-99

HTA estado 2

>160

>100

Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection El VII JNC enfatiza la búsqueda de factores de riesgo cardiovascular e incluye nuevas condiciones de riesgo. Los factores de riesgo que se deben detectar son: hipertensión, tabaquismo, obesidad (índice de masa corporal (IMC)>30 kg/

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 4 de 20 m2), inactividad física, dislipidemia, diabetes mellitus, microalbuminuria o filtración glomerular estimada menor de 60 ml/min, edad (mayor de 55 años para hombres y mayor de 65 años para mujeres) e historia familiar de enfermedad cardiovascular.

Factores de riesgo cardiovascular FACTORES DE RIESGO MAYORES • Hipertensión • Tabaquismo • Obesidad (IMC >30 kg/m2) • Inactividad física • Dislipidemia • Diabetes mellitus • Microalbuminuria o filtración glomerular estimada<60 ml/min • Edad ( >55 años para el hombre, >65 años para la mujer) • Historia familiar de enfermedad coronaria prematura DAÑO EN ÓRGANO BLANCO • Corazón * Hipertrofia ventricular izquierda * Angina o infarto antiguo de miocardio * Falla cardiaca • Cerebro * Isquemia cerebral transitoria o ECV • Enfermedad renal crónica • Enfermedad arterial periférica • Retinopatía Tomado del VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico La HTA ha sido llamada tradicionalmente el enemigo silencioso debido a sus pocas manifestaciones clínicas en los estados iníciales, es así que a veces la primera manifestación de la HTA es el daño en órganos blanco, con aparición de enfermedad coronaria (EC), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), evento cerebrovascular (ECV) o enfermedad renal crónica (ERC).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 5 de 20 En general, los síntomas de la HTA, cuando se presentan, son inespecíficos e incluyen cefalea, mareo y acúfenos.

9.2. Diagnóstico diferencial

Sospecha de hipertensión arterial secundaria: La hipertensión secundaria es solo un pequeño porcentaje de casos de hipertensión, pero en ellos es importante su detectección y diagnostico adecuado, dado que puede llevar a una curación y revertir la HTA. Hay que sospechar hipertensión secundaria en pacientes sin antecedentes familiares de hipertensión, pacientes con crisis hipertensivas y en aquellos que no se logra un adecuado control de la tensión arterial.

El diagnóstico diferencial de HTA incluye: •

Enfermedades crónicas del riñón, obstruciones.

•

Enfermedades del tiroides y paratiroides.

•

Medicamentos

(prescritos,

sobredosificación,

suplementos

de

hierbas

medicinales, consumo de drogas ilicitas) •

Aldosteronismo primario.

•

Estenosis de la arteria renal.

•

Feocromocitoma.

•

Síndrome de Cshing.

•

Coartación aórtica.

•

Obesidad.

Diversas claves en la historia clínica, el examen físico y los exámenes paraclínicos pueden sugerir HTA secundaria. Los hallazgos que sugieren HTA renovascular son: aparición abrupta de HTA grave, HTA de cualquier gravedad que inicia antes de los 25 años o después de los 50 años, control inadecuado de la presión arterial en pacientes hipertensos previamente controlados, HTA resistente al tratamiento, HTA acelerada o maligna y deterioro de la función renal después de iniciar tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). La presencia de cefalea, palpitaciones, sudoración y ataques de ansiedad en forma frecuente hacen sospechar feocromocitoma. Del examen físico, el hallazgo de masas puede corresponder a riñones poliquísticos; la presencia de soplos abdominales o lumbares obliga a descartar HTA renovascular; pulsos femorales disminuidos y la presión arterial menor en miembros inferiores sugieren coartación aórtica; obesidad troncal y estrías

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 6 de 20 pigmentadas se presentan en el síndrome de Cushing; anormalidades en el uroanálisis o en las pruebas de función renal, en enfermedad renal; hipopotasemia en hiperaldosteronismo primario, y, finalmente, hipercalcemia en hiperparatiroidismo.

En el paciente con sintomatología subjetiva y funcional, que acude en numerosas ocasiones a la Consulta y Servicios de Urgencia, registrándose en una ocasión cifras elevadas de presión arterial, con exploraciones complementarías realizadas, normales, se pueden plantear los siguientes diagnósticos diferenciales: CRISIS DE ANGUSTIA. Se caracterizan por la aparición súbita de miedo pavoroso o terror, habitualmente con sensación de muerte inminente. Se acompaña de al menos cuatro de los siguientes síntomas somáticos: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aliento o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, nauseas o molestias abdominales, inestabilidad o mareo, despersonalización, miedo a perder el control, miedo a morir, parestesias, escalofríos o sofocaciones.

HIPERTIROIDISMO. El aumento en la secreción y liberación de hormonas tiroideas, produce astenia, pérdida de peso, palpitaciones, taquicardia e incremento, en algunos casos de la presión sistólica. El cuadro clínico descrito es poco relevante y en la exploración no se describe ningún rasgo de hiperfunción tiroidea. De todas formas puede se solicitar una determinación hormonal TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA: El comienzo es abrupto y se desencadena espontaneamente o en relación a emociones, estrés, café, tabaco. La duración es muy variable y además de las palpitaciones y taquicardias, se acompaña de sudoración, debilidad, hipotensión y en algunos casos síncope, pero nunca hipertensión. FEOCROMOCITOMA: Su incidencia es muy baja, menos del 0.5% de todos los casos de hipertensión. La sintomatología clásica, consiste en episodios de cefalea, sudoración y taquicardia independientemente de las cifras de presión arterial previas. Estas crisis paroxísticas, aparecen en el 75% de los casos con cifras elevadas de presión arterial. Algunos pacientes, pueden experimentar mucha ansiedad e incluso "sensación de muerte". En algunas series, la presencia de esta triada sintomática completa (cefalea, sudoración y palpitaciones) en presencia de hipertensión alcanza una especificidad del 93% y una sensibilidad del 90%, en el diagnóstico del Feocromocitoma, aunque el número de pacientes con dicha patología que presentan esta triada es inferior al 50%.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 7 de 20 10. DIAGNÓSTICO Para hacer el diagnóstico de HTA, se debe promediar dos o más mediciones tomadas con un intervalo de dos minutos, por lo menos. Si éstas difieren por más de 5 mm Hg, se deben obtener mediciones adicionales. Es recomendable realizar tomas en días diferentes antes de establecer el diagnóstico definitivo.

La VII Joint National Committee on Prevention, Detection y las guias ICSI recomiendan realizar seguimientos a la tension arterial de acuerdo al estadio asi: Normal

en dos años

Prehipertensión

en un año

HTA estado 1 HTA estado 2

confirmar en los dos meses siguientes realizar evaluacion completa e iniciar tratamiento según cifras tensionales

10.1. Hallazgos clínicos

En la evaluación inicial del paciente hipertenso se recomienda: documentar su estilo de vida, identificar factores de riesgo y comorbilidades asociadas, evaluar la presencia de daño de órgano blanco y enfermedad cardiovascular y descartar causas independientes de HTA. El examen debe incluir: Dos o más tomas de tension arterial separadas por dos minutos con el paciente sentado y luego de estar parado, con verificación en el brazo contralateral.

Toma del peso y medición del perímetro abdominal.

Fondo de ojos, auscultación cardíaca y pulmonar, búsqueda de soplos carotídeos, abdominales y femorales; evaluación de masas abdominales, latido aórtico, edemas de miembros inferiores; palpación de glándula tiroides y examen neurológico completo.

10.2. Ayudas diagnosticas Los exámenes de laboratorio que se practican al hipertenso buscan establecer el impacto de la enfermedad sobre los órganos blanco, detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, estratificar el riesgo y definir el esquema de tratamiento.

Se debe realizar electrocardiograma de 12 derivaciones.

La evaluación con exámenes de laboratorio recomendada por el VII JNC incluye: uroanálisis, glicemia, hematocrito, potasio, creatinina sérica o filtración glomerular

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 8 de 20 estimada, calcio, perfil lipídico con colesterol HDL, LDL, triglicéridos (ayuno de 9 a 12 horas previo a la toma) y electrocardiograma.

Algunos exámenes son considerados opcionales de acuerdo con el contexto clínico, como la determinación de microalbuminuria o la relación albúmina/creatinina, depuración de creatinina, radiografía de tórax, ecocardiograma, hemoglobina glucosilada, TSH y doppler de arterias renales.

11. TRATAMIENTO El principal objetivo establecido de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbi-mortalidad por la enfermedad cardiovascular y renal.

El control de la tensión arterial por debajo de 140/90 (130/80 en diabéticos o pacientes con enfermedad renal) se asocia con la reducción de morbimortalidad cardiovascular.

Los cambios en el estilo de vida es la piedra angular para el tratamiento y ha demostrado tener el efecto de la monoterapia. Se debe incluir el apoyo de un equipo multidiciplinario.

11.1. Tratamiento Farmacológico Respecto del tratamiento farmacológico, y luego de haber indicado cambios de estilo de vida, se recomienda comenzar con tratamiento farmacológico en todo paciente que, de acuerdo a la nueva clasificación, este en el estadio I de HTA (TA mayor a 140/90).

En aquellos en estadio II se recomienda comenzar con la asociación de dos drogas directamente.

Los diuréticos tiazidicos se recomiendan como primera línea de tratamiento ya sea como monoterapia (si no existe otra indicación específica de otro fármaco) o en combinación a otras drogas.

Cuando la TA basal es mayor de 20/10 mmhg, con respecto a la meta, el tratamiento debe iniciarse directamente con 2 drogas, una de las cuales debería ser un diurético tiazídico.

Para pacientes con comorbilidades asociadas se establece el uso de drogas específicas según la patología acorde a la mejor evidencia disponible. Tabla 3.

Se advierte la necesidad de establecer un tratamiento combinado con más de una droga en la mayor parte de los pacientes para lograr alcanzar las metas deseadas.

Seguimiento y Monitoreo

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 9 de 20 Se recomienda monitoreo mensual de la presión arterial hasta alcanzar la meta de control, excepto en aquellos pacientes con patologías asociadas o en estadío 2 de HTA, los cuales deben supervisarse con una frecuencia mayor. Una vez logrado el control de la presión arterial el monitoreo se realizara cada 3-6 meses, supervisando los niveles de sodio y creatinina en sangre anual o bianualmente.

En caso de agregar ácido acetil salicílico a bajas dosis (acorde a indicación), realizarlo luego de haber controlado la TA (teniendo en cuenta el mayor riesgo de ACV hemorrágico en HTA no controlados).

Intervenir sobre la cesación tabáquica es imprescindible.

Se debe considerar el diagnóstico de hipertensión resistente al tratamiento en aquellos pacientes en lo cuales luego del tratamiento con dosis máximas de tres drogas (una de las cuales debe ser un diurético) y habiendo descartado las causas de hipertensión secundaria, continúa con valores alterados de TA .

Clasificación y manejo de la HTA Clasificación

de

la Sin indicación mandatoria Con indicación mandatoria

tensión arterial Prehipertensión

Sin tratamiento

Tratamiento según la indicación

Estado 1

Tiazida

Tratamiento

según

la

indicación

Estado 2

IECA, ARA II, BB,

Otros:

CA o combinación

IECA, BB,CA.

Combinación

de

tiazidas,

dos Tratamiento

ARA

según

II,

la

fármacos: tiazida + IECA o indicación ARA II o BB o CA

Otras: tiazidas, IECA, BB, ARA II, CA

Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

Urgencias y Emergencias Hipertensivas

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 10 de 20 Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y lesión aguda de órganos diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón, eclampsia, ictus,

trauma craneal,

hemorragias intensas o disección aórtica) requieren

hospitalización y tratamiento parenteral. Si no existe lesión aguda en órganos diana no es precisa la hospitalización, pero deberían recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el daño cardíaco y renal y para identificar causas de HTA.

Indicaciones especiales de fármacos acorde a comorbilidad asociada Condición de alto riesgo con indicación especifica de fármacos Insuficiencia

Diuréticos

BB

IECA

IRA

X

x

x

x

x

x

X

x

x

X

x

x

x

x

x

BC

AA

x

Cardiaca Post Infarto de

x

Miocardio Enfermedad

X

coronaria Diabetes Enfermedad

X

renal crónica Prevención secundaria

X

x

del

ACV BB:Beta Bloqueantes;IECA:Inhibidores de la Enzima Convertidora;IRA:Inhibidores de los receptores de Angiotensina;BC:Bloqueantes cálcicos ;AA: Antagonistas de la Aldosterona.ACV:Accidente cerebro vascular.

Modificado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

11.2. Tratamiento no farmacológico Los cambios de estilo de vida, que se deben promover como parte de la terapia antihipertensiva incluyen: Reducción de peso hasta lograr y mantener un BMI normal (18.5-24).

Adopción de la dieta DASH rica en frutas y vegetales con bajo contenido de grasas.

Dieta baja en sodio, no más de 2.4 gr de sodio o 6 grs. de cloruro de sodio por día.

Actividad física aeróbica al menos 30 minutos la mayor parte de los días de la semana.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 11 de 20 Limitar el consumo de alcohol a menos de dos medidas por día en hombres (30 ml de etanol = 300ml de bebida alcohólica al 10%) y no más de una medida en mujeres e individuos de contextura chica.

Cada una de estas modificaciones del estilo de vida reduce aproximadamente de 5 a 10 mmhg de la TA sistólica, siendo la dieta DASH, por ejemplo, equiparable al efecto hipotensor de un fármaco. La combinación de las diferentes medidas lleva a obtener mejores resultados. Además, los cambios de estilo de vida mejoran la respuesta a los fármacos y disminuyen el riesgo cardiovascular.

11.3. Educación al paciente y la familia

La adherencia a los CEV mejora cuando hay empatía y confianza con el médico.

Fortalecer el vínculo y la comunicación con los pacientes y las familias, mejora los resultados. Realizar las intervenciones con estrategias centradas en el auto control del paciente, favoreciendo a su elaboración y compromiso con el problema.

Utilizar adecuadas dosis y combinaciones farmacológicas, con la menor cantidad de tomas diarias posibles, y la menor cantidad de píldoras necesarias mejora la adherencia. El uso de genéricos que disminuyen el costo, favorecen la continuidad del tratamiento en el tiempo.

La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negación de la enfermedad a causa de falta de síntomas o percepción de los fármacos como símbolos de salud-enfermedad, por falta de implicación del paciente en el plan de atención o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicación. El paciente debería de sentirse a gusto consultando con su médico todos sus temores en cuanto a reacciones inesperadas o molestas de los fármacos.

12. NIVEL DE EVIDENCIA Los estudios que proporcionan la evidencia de las recomendaciones de esta guía siguen el esquema de clasificación del 6º informe de la JNC2. Las abreviaturas utilizadas en la bibliografía se detallan a continuación: M Metanálisis; uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de ensayos clínicos.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 12 de 20 RA

Estudios

controlados

aleatorizados;

también

conocidos

como

estudios

experimentales.

RE Análisis retrospectivos; también conocidos como estudios caso-control F Estudios prospectivos; también conocidos como estudios de cohortes, incluyendo estudios históricos o de seguimiento prospectivo X Estudios transversales; también conocidos como estudios de prevalencia PR Revisiones previas u opiniones de expertos C Intervenciones clínicas (no aleatorizadas)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 13 de 20

13. FLUJOGRAMA

Algoritmo para el manejo de la hipertensión arterial, adaptado del VII JNC y de la guia de ICSI.

Inicio

Escrining o identificación de tensión arterial > 140/90

Confirmación y clasificación de estadio Descartar hipertensión secundaria Identificar factores de riego

Modificaciones de estilo de vida

TA >140/90mmHg o >130/80mmHg: DM-ERC

Terapia farmacológica

HTA sin indicaciones mandatorias

Estado 1 Tiazidas y/o IECA- ARA II-BB- CA o combinación

HTA con indicaciones mandatorias

Estado 2 Combinación 2 medicamentos tiazadas y/o IECA – ARA II – BB - CA

Medicamentos, Indicaciones especiales. Otros antihipertensivos: diuréticos, IECA-ARA II-BB-CA

Tensión arterial mal controlada

Optimizar dosis – agregar medicamentos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Codigo: HOS-02-53 Version: 01 DE HIPERTENSIÓN Fecha: Febrero de 2011 ARTERIAL EN ADULTOS Paginas: 14 de 20

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