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GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 1 de 19

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico que ingresa al servicio de urgencias de la Clínica del Country en coma y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1 Equipo técnico: •

Ivana Cabrera. M.D. Pediatra Clínica del Country

FDF Consulting

2.2 Equipo validador: •

Eduardo Estrada. M.D. Pediatra Clínica del Country

• •

Patricia Contreras. M.D. Pediatra Clínica del Country

3. POBLACIÓN OBJETO La guía incluye a la población pediátrica, de ambos sexos, que ingresen al servicio de urgencias en coma.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 2 de 19 Se realizó una extensa búsqueda bibliográfica, se identificaron estudios mediante

búsquedas

en

PubMed,

Google,

Google

Académico,

www.guidelines.gov, www.tripdatebese.com, bajo los términos de búsqueda “coma en niños, guías de práctica clínica”, tratamiento, manejo; en diferentes combinaciones, sin límites en el período de tiempo. Búsqueda manual en textos de neurología, cuidado crítico pediátrico y de urgencias pediátricas. Es importante tener en cuenta que, pese a que existen múltiples revisiones sistemáticas respecto a patologías neurológicas, alteración de conciencia y coma en niños, la heterogeneidad de los grupos, de las definiciones de alteración de conciencia y del manejo de términos y las múltiples etiologías de coma, dificulta determinar claramente el nivel de evidencia. Así mismo, no existen estudios sobre el tema "Coma en Pediatría" en general, siempre se refieren a las diferentes patologías que pueden tener su desenlace en este cuadro, que atenta contra la vida del paciente. Esta guía debe ser revisada y actualizada periódicamente de acuerdo al proceso establecido en la Clínica del Country.

6. DEFINICIONES COMA. Hace parte de los síndromes clínicos por alteración de la conciencia. Es el desenlace final de multitud de procesos así como el debut de muchos otros. El nivel de conciencia se gradúa de menor a mayor profundidad en: •

CONFUSION. El paciente es incapaz de pensar con claridad y rapidez habituales, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar alternancia de períodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia.

SOMNOLENCIA: El paciente se halla semidormido, pero presenta un rápido despertar y movimientos de defensa ante estímulos dolorosos. Es incapaz de realizar órdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, no se da cuenta de lo que ocurre alrededor y generalmente presenta incontinencia de esfínteres.


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ESTUPOR. En este estado, las actividades mental y física se hallan reducidas al mínimo. Sólo se despierta ante estímulos muy vigorosos y las respuestas son lentas e incoherentes.

COMA: el paciente es incapaz de despertarse, aunque contesta con respuestas primitivas a estímulos dolorosos. Si el coma es profundo no se obtiene ningún tipo de respuesta, desapareciendo reflejos corneales, pupilares, faríngeos y osteotendinosos.

MUERTE CEREBRAL. Es la ausencia de signos de actividad de la corteza cerebral o tronco del encéfalo. La respiración solo se mantiene artificialmente.

7. ETIOLOGÍA El mantenimiento de un adecuado nivel de conciencia requiere la integridad del sistema reticular activador ascendente situado en el tronco encefálico por un lado y de la corteza cerebral por el otro, ambos conectados a través del tálamo. Para que se produzca un coma tendría que estar afectado el tronco encefálico y/o la corteza cerebral. Esta última debe estar difusamente afectada y generalmente en forma bilateral. La afectación del tronco encefálico puede ser primaria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniación de masa encefálica. Las etiologías más frecuentes se dividen en tres grupos principales: LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales): • Hemorragia cerebral. • Infarto cerebral extenso • Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares. • Hematomas subdurales. Hematomas epidurales. • Tumor cerebral primario o metastásico. • Procesos infecciosos: abscesos, encefalitis, meningitis. LESIONES INFRATENTORIALES: • Hemorragias cerebelosas o del tronco encefálico.


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 4 de 19 • Infartos cerebelosos o del tronco encefálico. • Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular. • Hematomas subdurales. Hematomas epidurales. • Tumores primarios o mestastásicos. • Procesos infecciosos: abscesos, focos de encefalitis, granulomas. • Procesos desmielinizantes: mielonolisis central pontina. • Migraña basilar. PROCESOS SISTÉMICOS: • Déficit metabólico: hipóxico (bronconeumopatías, intoxicación por CO), isquémico (shock, enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por déficit de B1, otros déficits de B6, C, B12, y Fólico). • Intoxicaciones endógenas: insuficiencia hepática, insuficiencia renal, hipercapnia, pancreatitis aguda, hiperglicemia cetósica o hiperosmolar, síndrome de Addison, síndrome de Cushing, hipo-hipertiroidismo. • Intoxicaciones externas: sedantes, hipnóticos, barbitúricos, anfetaminas, alcohol, fenotiazinas, ácido lisérgico, IMAOS, antiepilépticos. • Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-básico: hipo-hipernatremias, hipo-hiperpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acidosis y alcalosis. • Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor. • Epilepsia: tras crisis tónico-clónicas generalizadas.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

8.1. Estilos de Vida.

Alcoholismo,

drogadicción

inhalación de gases.

por

vía

parenteral,

medicamentos,

tóxicos,


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 5 de 19 8.2. Factores Hereditarios. Consanguinidad, antecedentes de enfermedades metabólicas, de cuadros similares o de muerte súbita

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones ANAMNESIS: • Antecedentes médicos: hipertensión, diabetes mellitus, cardiopatía, broncopatía, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, epilepsia. • Comienzo: súbito (paro cardiaco, taquicardia, hemorragia subaracnoidea), o, progresivo (insuficiencia hepática, renal). • Clínica de inicio: convulsiones (lesiones estructurales, epilepsia, encefalopatías metabólicas, intoxicación por fármacos), cefalea (patología orgánica encefálica), fiebre (meningitis, sepsis), traumatismo.

EXAMEN FÍSICO: La exploración inicial requiere la valoración urgente de signos vitales: buscar bradicardia, hipertensión y patrón respiratorio anormal (triada de Cushing). Se continúa con: • Inspección: aspecto de piel y mucosas, olor del aliento, movimientos anormales y alteración de signos vitales incluida temperatura. • Exploración de órganos y aparatos: para valorar las diferentes enfermedades sistémicas

que

puedan

dar

lugar

a

un

coma.

• Exploración neurológica: La presencia de signos de meningismo y focalidad neurológica

también

nos

ayudan

a

discernir

la

etiología

más

probable:

-Sin focalidad neurológica ni meningismo: procesos difusos como encefalopatías anóxicas, tóxicas y metabólicas. -Sin focalidad neurológica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoideas, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vírica. -Con focalidad neurológica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a veces hipoglicemia.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE EN COMA.


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 6 de 19 1.- Patrón respiratorio: • Cheyne-Stokes: supratentorial extensa e intoxicaciones. • Hiperventilación neurogénica central (Kussmaul): tronco alto y comas metabólicos. • Apneúsico: tronco bajo y comas metabólicos. • Atáxica: bulbar extensa. • En cúmulos: lesión de tronco. 2.- Tamaño y reactividad pupilar: • Normales, simétricas e hiporreactivas: supratentoriales y metabólico. • Mióticas, simétricas e hiporreactivas: diencéfalo. • Intermedias y fijas: mesencéfalo. • Midriasis unilateral fija: afectación del III nervio craneal por herniación del uncus. • Midriasis, simétricas y fijas: segmento mesencefálico e intoxicación por atropina o glutetimida. • Miosis, simétricas y fijas: Protuberancia, intoxicación por opiáceos y barbitúricos.

3.- Movimientos oculares espontáneos: • Mirada conjugada neutra: movimientos erráticos (hemisférico bilateral). Sacudidas (mesencefálica). Ojos fijos (nuclear o coma metabólico). • Mirada conjugada lateral: mira al lado no parético (destrucción hemisférica ipsilateral al de la mirada). Mira al lado parético (irritación hemisférica o lesión de la protuberancia ipsilateral al de la mirada). • Mirada hacia abajo y adentro: lesión talámica o mesencefálica a nivel del techo del tercer ventrículo (Síndrome de Parinaud). • Mirada desconjugada: lesión del tronco o de los nervios craneales.

4.- Reflejos oculocefálicos (ROC) y oculovestibulares (ROV): Reflejos Oculocefálicos: se realizan con movimientos laterales de la cabeza, tras asegurarnos que no tiene traumatismo cervical en cuyo caso no se podrán realizar. Si el tronco de encéfalo está indemne los ojos irán en sentido contrario al movimiento, es decir, no se moverán. Si hay afectación del tronco de encéfalo, los ojos quedan fijos inicialmente, desplazándose después para compensar el movimiento de la cabeza e irán en el mismo sentido que el giro de la cabeza. Solamente sirven para pacientes que no fijan la mirada. • R. Oculovestibulares: previa comprobación de la integridad del tímpano.

5.- Respuesta motora al dolor: • Falta de respuesta unilateral: sugiere lesión hemisférica.


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 7 de 19 • Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco encefálico, pseudocomas psiquiátricos y comas profundos por afectación hemisférica bilateral. • Rigidez de decorticación: miembros superiores en flexión y aducción (afectación vía corticoespinal o coma metabólico). • Rigidez de descerebración: miembros superiores en extensión y pronación (afectación del tronco de encéfalo o comas metabólicos graves). 9.2. Diagnóstico Diferencial • Demencia terminal.

• Pseudocoma psiquiátrico.

• Cuadros de hipersomnia: narcolepsia, síndromes apnéicos.

• Sindrome del cautiverio: Secundario a lesiones de la vía córticoespinal y córticobulbar en la base de la protuberancia. Presentan tetraplejía y parálisis bulbar, sólo realizan movimientos verticales oculares, pero están conscientes.

• Mutismo acinético: por lesión de las vías de integración córticoreticulares respetando la vía córticoespinal a nivel de lóbulos frontales, hidrocefalia y lesiones de la formación reticular del diencéfalo posterior. Presentan inmovilidad silenciosa, aparentemente vigil, pero sin ningún tipo de respuesta, sólo con mantenimiento de reacciones de despertar y de orientación e incluso cierto grado de movilidad ocular.

• Estado vegetativo persistente: suele aparecer tras 2 ó 3 semanas de coma profundo. El paciente está inatento y sin reconocimiento del medio. Poseen apertura espontánea de los ojos y movimientos reflejos en las piernas.

10. DIAGNÓSTICO


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 8 de 19 10.1. Hallazgos Clínicos CRITERIOS DE GRAVEDAD. Para valorar la profundidad del coma se utiliza la "ESCALA DE GLASGOW" que puntúa desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal). Se considera coma una puntuación menor de 7-8. Esta escala valora rápidamente el estado del paciente y se utiliza para traumatismos craneales, aunque no es útil para enfermedades médicas.

Escala de Glasgow

10.2. Exámenes de Laboratorio Clínico

Muestra de sangre para hemograma, estudio de coagulación, ionograma, BUN, creatinina, glicemia, transaminasas, gases arteriales. Se puede guardar muestras para, si se precisara, determinación de tóxicos, de amonio, de ácido úrico, láctico, pirúvico, aminoácidos y estudios serológicos.

• Muestra de orina: inicialmente se buscará mediante tiras reactivas la existencia de glucosuria y, especialmente, de cetonuría. Se guardará muestra para determinación, si fuera necesario, de aminoácidos y ácidos orgánicos, así como estudio de tóxicos.

• PUNCIÓN LUMBAR: se debe hacer si se sospecha meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea, o bien, para completar el estudio en pacientes sin alteración objetiva en la neuroimagen y que aún no estén diagnosticados. Hacer SIEMPRE DESPUÉS DEL TAC, por el alto riesgo de herniación. La


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 9 de 19 única indicación de punción lumbar urgente sin TAC previo es la sospecha de meningitis bacteriana aguda no complicada.

• ELECTROENCEFALOGRAMA: útil en el diagnóstico de intoxicaciones, estado epiléptico, encefalitis herpética y coma hiperamoniémico.

10.3. Imágenes Diagnósticas

• TAC CEREBRAL SIMPLE: se debe hacer en todos los pacientes en los que no se conozca la causa del coma y es obligada si se sospecha lesión estructural. Puede ser normal pese a tener patología orgánica en lesiones isquémicas tempranas, encefalitis, hematoma subdural isodenso o patología de la fosa posterior.

• RMN CEREBRAL: obtiene mejor definición en fases precoces de ictus isquémicos o áreas de cerebritis, además de valorar mejor la fosa posterior, sin embargo es poco útil en las hemorragias agudas.

SERIES DE COLUMNA CERVICAL: (tomografía o radiografías simples A-P y lateral): ante evidencia física o por historia de trauma

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico • Restricción hídrica con solución salina 0.9%, controlando la presencia de hipoglicemia. • Si la glucometría revela hipoglicemia, se administra 2 a 4 ml/kg de DAD al 25% IV (DAD al 10% en lactantes).


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 10 de 19 • Si no se conoce ni se sospecha la etiología de la pérdida de conciencia, se administra en forma secuencial la siguiente pauta: Tiamina: 1 ampolla de 100 mg IM ó 1 a 2 mg/Kg IV en bolo lento. Naloxona: 0,01 mg /kg IV en bolo (sobredosis de opiáceos y/o intoxicación por benzodiacepinas).. Flumazenil: (Anexate), 0,3-0,5 mg IV en bolo y si la respuesta es buena continuar con infusión continua de 0,1-0,4 mg/h. • Tratamiento etiológico: Si existe una lesión orgánica se puede necesitar tratamiento quirúrgico. Si existe hipertensión intracraneal habrá que establecer medidas frente a ella: hiperventilación, osmóticos (manitol al 20% a pasar en 20 minutos 0.5 a 1 gr/kg IV, cada 6-8 horas), corticoides (dexametasona 1 a 2 mg/Kg IV en bolo y luego 1 a 2 mg/kg/día g cada 6 horas) y finalmente coma barbitúrico. En el caso de intoxicación por fármacos estaría indicado el lavado gástrico, la administración de carbón activado (50 gramos, siempre con el paciente intubado para evitar aspiraciones) y en su caso, la de neutralización con antídotos. • Sedación y Analgesia 11.2. Tratamiento No Farmacológico

• MEDIDAS INICIALES DE URGENCIA: Lo primero que debemos hacer es mantener libre la vía aérea, una vez realizado esto, se valorará la necesidad de oxigenación mediante ambú o intubación y ventilación asistida (siempre por personal experimentado), teniendo en cuenta en pacientes con traumatismos,la inmovilización cervical. La intubación endotraqueal está indicada con Glasgow de 8 ó menor (protección de la vía aérea). Después se procederá a la estabilización hemodinámica, revirtiendo situaciones de shock con reposición de líquidos, cierre de posibles heridas, así como tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco. Simultáneamente se canaliza la vía endovenosa y se obtienen muestras de sangre. • MEDIDAS GENERALES: Colocación de barras laterales e incluso sujeción mecánica, con elevación de la cabecera a 30º. Aspiración de secreciones y fisioterapia respiratoria. Sondaje nasogástrico y vesical. Evitar escaras mediante cambios posturales y protección-lubricación ocular. • HOSPITALIZAR EN UCI


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 11 de 19 • INTERCONSULTA CON NEUROLOGIA Y/O NEUROCIRUGIA.

11.2. Educación al paciente y la familia Hospitalizar un niño en la Clínica genera ansiedad y temor en los padres y familiares, más aún cuando sus condiciones de salud le imponen ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Por lo cual es muy importante que los padres y familiares sean instruidos respecto a: ¿Qué es la UCIP? Es la sección de la Clínica dedicada a la atención de aquellos niños cuya condición de salud requiere el más alto nivel de atención médica; combina la tecnología más avanzada

y

profesionales

de

la

salud

capacitados

para

brindar

cuidados

especializados a niños entre los 31 días y los 15 años de edad. La estancia en la UCIP permite una observación constante del estado del paciente y de las funciones de su cuerpo (por ejemplo: frecuencia cardiaca, respiración y presión arterial). Además, se pueden proporcionar tratamientos que no se pueden realizar en otras partes de la Clínica ya que necesitan una supervisión minuciosa. Algunos de los tratamientos más intensivos son el uso de ventiladores, o máquinas que ayudan a respirar. ¿Quién llega a la UCIP? El niño que esté enfermo de gravedad y necesite cuidado intensivo o cuyas necesidades de medicamentos, soporte o terapias no puedan satisfacerse en el Servicio de Hospitalización. También es posible que ingrese un niño que no se encuentre particularmente "grave" pero que requiere control y monitorización continuas por un periodo determinado de tiempo o hasta que sus condiciones se estabilicen. El tiempo que pasarán en la Unidad depende de la gravedad de la enfermedad, algunos solamente pasan un día en UCIP mientras que otros pasan varias semanas o meses. ¿Quién atiende a los niños en UCIP? Una de las principales ventajas del equipo de la UCIP es que se compone de diferentes personas con gran experiencia en el cuidado de niños graves. En la Unidad hay un promedio más alto de enfermera/paciente que en otras áreas de la Clínica (en


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 12 de 19 otras palabras, hay más enfermeras para atender a su niño), dependiendo de sus condiciones. La dirección del manejo médico esta encabezada por el pediatra intensivista que se encuentre en la Unidad; en caso que lo amerite, otros especialistas de áreas médicas o quirúrgicas pueden atender a su niño, siempre en acuerdo con el equipo de la UCIP; en casos particulares se realizan juntas médicas o se tiene en cuenta el concepto de diferentes especialistas. Las enfermeras de la Unidad están especializadas en el manejo del niño críticamente enfermo. Además, dentro del personal se encuentran especialistas en las diferentes áreas de terapia y nutrición. ¿Qué pueden esperar los niños en la UCIP? Siempre pueden esperar nuestro mejor esfuerzo por su recuperación, un trato amable y una información veraz, clara y relevante. La Unidad es un sitio que causa estrés y hacemos lo posible por hacer este trance menos difícil. Nos esforzamos porque el niño esté en un ambiente amigable y cálido. Nuestros mayores esfuerzos están dirigidos a que el niño no sienta dolor y sienta nuestro más genuino interés en su recuperación. Posiblemente, uno de los aspectos más intimidantes es el equipo al que su niño puede estar conectado. Los equipos tienen alarmas y paneles que indican al personal médico y paramédico el estado del paciente, y el ruido y las luces pueden causar inquietud. Tales sistemas de información están dirigidos al personal de la Unidad, quienes toman decisiones con la información que se está proveyendo. Algunas de las cosas a las que su niño posiblemente tendrá que someterse mientras permanece en la UCIP incluyen: monitorización continua (con cables conectados a un monitor, sensores de oximetría, brazaletes para la tensión arterial); estos equipos "no duelen" pero pueden generar molestia y ansiedad. La necesidad de algunos tipos de medicamentos, sueros y líquidos endovenosos, pueden requerir la colocación de accesos especiales (catéteres centrales) en grandes venas del cuello, tórax o ingle. En ocasiones es necesario mantener líneas arteriales permanentes (en la ingle, o los brazos) para monitorización especial. Algunos niños necesitarán catéter o sonda vesical (un tubo flexible colocado en la uretra, para recolección continua de orina) con el objeto de mantener una adecuado balance de líquidos. Se tomarán pruebas de laboratorio, punciones para exámenes especiales, gases de las arterias, radiografías o métodos de imágenes, de acuerdo al estado de cada niño en particular. La aplicación de oxígeno según las necesidades del niño: cánulas nasales, máscaras de oxígeno,


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 13 de 19 hasta el uso de ventiladores (aparatos especiales que ayudan a respirar al niño, a través de un tubo que se coloca por la boca o por la nariz hasta la tráquea). Aparte de lo mencionado, su niño podría requerir otros equipos o el uso de tecnologías especiales, acordes con sus necesidades. ¿Qué deben hacer los padres de niños en UCIP? El personal de la UCIP se ocupa de satisfacer las necesidades de salud del niño, así como apoyar sus requerimientos emocionales. Como padres, es imprescindible brindar serenidad, actitud positiva, confianza, compañía, comprensión y mucho amor. Acompañar al niño no equivale a permanecer a su lado en todo momento, sino que el tiempo

que

le

brinda

debe

ser

de

calidad.

Si es necesario que su niño permanezca en la UCIP por varios días, quedarse junto a él las 24 horas del día puede ser agotador tanto física como emocionalmente. La mayoría de hospitales no permiten que los padres pasen la noche con el niño; en nuestro caso, se permite. En ocasiones, puede ser preferible que usted regrese a su hogar, que pase la noche descansando en su casa, y que regrese renovado la mañana siguiente. Eso le ayudará a darle al niño el apoyo y el consuelo que necesita. En caso que decida pasar la noche en la Clínica, la decisión de permanecer junto al niño es personal. De cualquier manera, el personal de la Unidad le brindará apoyo y se asegurará que su niño esté bien atendido permanentemente. Cualquiera que sea su decisión, asegúrese de descansar lo suficiente para poder acompañar a su niño con calidad durante su estadía en PICU. ¿Qué sucede cuando los niños salen de la UCIP? Algunos pocos pacientes van directamente a su hogar al salir de la Unidad. Por lo general, los niños son trasladados a un piso de hospitalización para que continúe su tratamiento bajo una observación menos intensa y a cargo de su pediatra tratante de cabecera. La salida de la UCIP puede causar ansiedad en algunos padres, acostumbrados al alto nivel de monitorización y vigilancia. Es normal que las familias piensen algo como: "Estaba tan enfermo y ya está mejor ¿no sería mejor que permaneciera aquí hasta que se recupere por completo?". Es normal pensar así, sin embargo, se debe recordar que el ser dado de alta de la Unidad es una buena noticia: es un acontecimiento que significa que el niño está recuperándose. Los médicos no ordenan el egreso hasta que


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 14 de 19 los pacientes no estén estables y en condiciones de ser trasladados, y el personal del servicio de hospitalización de la Clínica tendrá los recursos necesarios para llevar al niño a su completa recuperación. Un catéter intravenoso es un tubo que va desde el exterior al interior de una vena. Los catéteres pueden transportar medicamentos, tales como antibióticos y quimioterapia, agua y nutrición. También son útiles para evitar las múltiples punciones para extracción de muestras sanguíneas. Cuando se coloca un catéter en una vena pequeña y superficial, generalmente se denomina “IV” (intravenoso). Muchos niños tienen un "IV" en las manos o los pies cuando están en el hospital. Cuando se coloca un catéter en una vena gruesa central, cerca del corazón, se denomina “catéter central”. Las venas centrales son las venas gruesas que llevan sangre al corazón y a los pulmones del niño. El médico decidirá qué vena utilizar para colocar el catéter central de su niño. Esta información esta disponible en: http://www.clinicadelcountry.com/index.php?option=com_country&view=pacientes_insi de&color=1&cat=32&Itemid=8

12. NIVEL DE EVIDENCIA Es importante tener en cuenta que, pese a que existen múltiples revisiones sistemáticas respecto a patologías neurológicas, alteración de conciencia y coma en niños, la heterogeneidad de los grupos, de las definiciones de alteración de conciencia y del manejo de términos y las múltiples etiologías de coma, dificulta determinar claramente el nivel de evidencia.


GUÍA DE PRÁCTICA Código: HOS-02-22 01 CLÍNICA DE COMA EN Versión: Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 15 de 19

13. FLUJOGRAMA

Inicio

Paciente inconsciente

Valorar la situación cardiorrespiratoria

Estable Alterada Estabilización respiratoria: -Cánulas permeabilidad -Hiperventilar -Inmovilización vertical

Estabilización hemodinámica: -RCP si precisa. -Control de tensión arterial. -Volumen -Control de hemorragias

Estabilización hemodinámica: -RCP si precisa. -Control de tensión arterial. -Volumen -Control de hemorragias

Valoración del entorno Con sospecha y/o diagnóstico

Tratamiento especifico

Sin sospecha y/o diagnóstico

Hospitalizar

Modificado de J. Javier Ventosa Rial. www.fisterra.com/guias2/coma.asp#

Administrar: -Tiamina -Glucosa -Naloxona -Flumazenil


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14. BIBLIOGRAFÍA

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GPC de Coma en pediatría