GPC de Tumores cerebrales en adultos

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1. OBJETIVO

El objetivo primordial es brindar pautas diagnosticas para la sospecha clínica y detección de tumores cerebrales, que con alta frecuencia pasan desapercibidos; así mismo conocer las pruebas complementarias para su aproximación diagnostica y orientar los abordajes terapéuticos según la evidencia revisada.

2.

CONFORMACION DE EQUIPOS.

• •

2.1. Equipo técnico: Fernando Jimeno. M.D. Neurocirujano Clínica del Country.

FDF Consulting.

• •

2.2. Equipo validador: Fernando Jimeno. M.D. Neurocirujano Clínica del Country.

Hernando Cifuentes. M.D. Neurocirujano Clínica del Country.

3. POBLACION OBJETO Toda persona de cualquier edad, que consulta por cefalea o déficit neurológico de instauración insidiosa con factores de riesgo de exposición a radiación en cabeza, algunas condiciones hereditarias como la neurofibromatosis, y antecedentes familiares de tumores cerebrales.

Paciente con antecedente conocido de cáncer de pulmón, mama, piel (melanoma), riñón y gastrointestinal, en orden de frecuencia; considerando que los tumores metastáticos son 10 veces más frecuentes que los primarios. .

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Personal asistencial médicos generales, neurólogos, neurocirujanos, oncólogos radioterapistas y radiólogos.

5. METODOLOGÍA. Se realizó una búsqueda de literatura secundaria (revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica en National Guidelines Clearinghouse, National Institute for Health &

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Clinical Excellence, Centre for Reviews and Dissemination U. York, MEDLINE, las bases de datos de la Cochrane collaboration; y el National Institute of Neurological Disorders (NINDS). Utilizando las

Palabras clave: Brain Tumor; Primary Brain

Neoplasm; Benign Brain Neoplasms. La búsqueda abarcó desde 2000 a la fecha. Para la formulación de las recomendaciones el grupo de especialistas de la clínica Country avalo y homologo las recomendaciones del referente bibliográfico, y se tomo como fuente secundaria primordial la guía “tumores cerebrales en el adulto” del Ministerio de Salud de Chile.

6. DEFINICIONES 6.1 Definiciones generales

TUMOR CEREBRAL: crecimiento celular excesivo y no controlado de tipo benigno o maligno en el cerebro. Primary brain tumors arise in brain tissue.

TUMOR CEREBRAL PRIMARIO. Los tumores cerebrales primarios surgen en el tejido cerebral son lesiones expansivas, que pueden afectar la cavidad craneana, el canal raquídeo y/o el cerebro y la médula espinal, produciendo compresión de estructuras nerviosas en forma progresiva TUMOR CEREBRAL SECUNDARIO. Los tumores cerebrales secundarios son cánceres que se han diseminado a los tejidos del cerebro (metástasis) desde otra parte del cuerpo. Los tumores secundarios pueden ser consecuencia de la diseminación hematógena de una neoplasia que se origina en un lugar distante (metástasis) o de la extensión directa de una lesión en tejidos adyacentes. Los lugares primarios

más

frecuentes

son:

el

pulmón

(adenocarcinoma),

la

mama

(adenocarcinoma) la piel (melanoma) y el riñón (adenocarcinoma);

6.2 Definiciones de la clasificación de la OMS de los tumores cerebrales Esta escala se orienta hacia establecer la malignidad según las características histológicas, la clasificación del TMN no es práctica para este tipo de tumores (el estado ganglionar (N): el sistema nervioso central no posee linfáticos; la diseminación metastásica (M) es aplicable en raras ocasiones dado que la vida de la mayoría de los pacientes con neoplasias del sistema nervioso central (SNC) no se prolongan lo suficiente para que se desarrolle una enfermedad metastásica.)(16)

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Los grados histológicos de la clasificación de la OMS son los siguientes: •

El grado I de la OMS incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza frecuentemente circunscritos y con posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.

•

El grado II de la OMS incluye lesiones que por lo general son infiltrativas, y de baja utilidad (debe decir tasa) mitótica, pero que recurren. Algunos tipos de estos tumores tienden a avanzar a grados más altos de malignidad.

•

El grado III de la OMS incluye lesiones de malignidad histológica evidente con altas tasas mitóticas y anaplasia, con obvio patrón infiltrativo.

•

El grado IV de la OMS incluye lesiones malignas agresivas con altas tasas mitóticas, anaplasia, proliferación vascular, necrosis y los tumores derivados de células embrionarias, en general, a asociadas a evolución prequirúrgica y postquirúrgica rápida de la enfermedad.

ADENOMAS DE HIPOFISIS: Son tumores que se originan en la glándula pituitaria o Hipófisis Anterior, pueden Producir alteraciones endocrinológicas, síntomas neurológicos o combinación de ambos.

MENINGIOMAS. Se presenta hacia la tercera edad, aunque puede afectar a los niños, es más común en las mujeres se originan a partir células aracnoidales, en las meninges.

CRANIOFARINGIOMA. Tumor cerebral benigno, de ubicación supraselar o selar, de composición quístico o sólidoquístico, en relación al tallo hipofisiario, Hipotálamo y vía visual, es originado en restos del ectodermo embrionario. Es más frecuente en los niños, hay dos variedades histológicas, ambas corresponden a lesiones tipo I de la OMS: Papilar y Adamantinomatoso.

HEMANGIOBLASTOMA:

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Es un tumor vascular (grado I de la OMS), tumor de histogénesis desconocida, representa entre 1-2.5% de los tumores intracraneanos y se asocia con la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) en un 20% de los casos. Lo característico es un lesión quistica de cerebelo o médula espinal con un nódulo sólido tumoral.(16)

7. ETIOLOGÍA

7.1. Enfermedades hereditarias En enfermedades como la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinhausen se han observado neurinomas del acústico y una gran variedad de gliomas. El glioma del nervio óptico es frecuente.(3)

La esclerosis tuberosa, la enfermedad de Von Hipel-Lindau y el Síndrome de SturgeWeber son enfermedades asociadas con la presencia de tumores del SNC.(4) Aproximadamente el 16% de los pacientes con tumor cerebral tienen historia familiar de cáncer.

Síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Turcot y el síndrome de nevo con carcinoma de células basales, este último y aquellos que cursan con tumor de Wilms son más propensos a desarrollar meduloblastoma. (16)

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

8.1. Factores ambientales Se han relacionado con la presencia de tumores del SNC; las radiaciones, (se ha descrito una asociación entre el riesgo de glioma y meningioma y el antecedente de exposiciones radiológicas repetidas)(5); los traumatismos, (se ha descrito una incidencia mayor de meningioma en pacientes que relataban traumatismos

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graves

varios

años

antes

de

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diagnóstico)

los

factores

ocupacionales y factores infecciosos.

La exposición a hidrocarburos aromáticos, compuestos N-nitrosos, triazinas e hidrazinas sistémicas. Una asociación menos documentada es el consumo durante el embarazo de barbitúricos, exposición prenatal a rayos X, trauma, infección y anestésicos. (16)

8.2. Factores hormonales La prevalencia de meningiomas en mujeres, o su crecimiento durante el embarazo, sugieren un factor hormonal.

8.3. Inmunosupresión Los pacientes portadores de SIDA e inmunosuprimidos médicamente tienen mayor riesgo a desarrollar linfoma cerebral primario.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS y COMPLICACIONES 9.1. Cuadro clínico A pesar de su diversidad anatomohistologica, las manifestaciones clínicas de los tumores cerebrales dependen de un número de mecanismos fisiopatológicos relativamente escasos. Uno de los conceptos más importantes en cuanto a la fisiopatología de los tumores cerebrales es que crecen en el interior del cráneo, el cual tiene un volumen constante, cualquier proceso expansivo producirá consecuentemente una elevación proporcional de la presión intracraneal (PIC). Cuando se superan los mecanismos de compensación, el crecimiento continuado se hará a expensas de las necesidades volumétricas del encéfalo, una circunstancia crítica que se traduce en herniación del encéfalo y en último término en la muerte. Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan síntomas a través de uno o varios de los mecanismos siguientes 1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el edema cerebral o la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo; 2) destrucción, compresión o distorsión local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurológicas específicas; 3) compresión o distorsión de los nervios craneales, que se traducen en

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parálisis características de éstos; y 4) inestabilidad electroquímica local con aparición de convulsiones.

Los síntomas de los tumores cerebrales son de dos tipos básicos: no focales, relacionados con el efecto general del aumento de la PIC, y focales, específicos de cada localización y atribuibles a alteraciones funcionales de la zona de tejido cerebral afectada. Las elevaciones de la PIC son responsables de muchos de los síntomas inespecíficos producidos por los tumores cerebrales. La cefalea es uno de los síntomas que con mayor frecuencia acompaña a los tumores cerebrales. Cuando se debe a una neoplasia, tiende a mostrar ciertas características especiales. Así, suele ser una cefalea de tipo "presión" de intensidad moderada, típicamente generalizada o retroorbitaria, más intensa por la mañana temprano; estas cefaleas tienden a empeorar con la tos, el esfuerzo, la inclinación hacia adelante o cualquier otra maniobra de tipo Valsalva, se debe a la irritación de las estructuras sensibles al dolor (duramadre o vasos sanguíneos), a menudo va acompañada de náuseas y vómitos, estos últimos descritos a veces como en "escopetazo", sobre todo en los niños. Los efectos de la elevación de la PIC en el nervio óptico producen visión borrosa, expansión de la mancha ciega y edema de papila. El sexto par craneal, debido a su largo trayecto intracraneal, es muy sensible a las elevaciones de la PIC y su alteración funcional se traduce en debilidad del recto externo y diplopía.

Los síntomas focales específicos de cada localización son variables, ya que dependen de las estructuras afectadas, y se caracterizan por la pérdida gradual y progresiva de funciones neurológicas. Las lesiones que afectan a la corteza motora producen hemiparesia contralateral. La afectación de la corteza sensitiva altera una o varias funciones sensoriales. La afectación de la memoria, el juicio y la personalidad es típica de las lesiones del lóbulo frontal y temporal5. Las lesiones de los hemisferios frontal y temporal dominantes pueden producir distintas deficiencias del lenguaje. Las lesiones occipitales producen defectos visuales hemianopsia contralateral homónima. Los tumores de la fosa posterior suelen dar alteraciones de funciones del cerebelo, con pérdida de la coordinación homolateral (hemisferio cerebeloso) y ataxia (vermis cerebeloso). Los tumores de la región del hipotálamo y la hipófisis pueden producir una amplia variedad de alteraciones endocrinas sistémicas.

Cuando los se afectan los pares craneales, dan lugar a una amplia variedad de síntomas que tienen gran valor en el estudio de la localización: las lesiones de la base

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de la fosa anterior causan anosmia (par craneal I). Las neoplasias paraselares que afectan al nervio y al quiasma óptico producen patrones característicos de pérdida de visión. La compresión del nervio óptico suele provocar una pérdida monocular de la visión, mientras que la compresión del quiasma se asocia a una hemianopsia bitemporal. Las lesiones que afectan al seno cavernoso producen parálisis de los pares craneales que pasan a través de él (III, IV, V y Vl). Los tumores de la fosa posterior pueden dar lugar a anestesia facial (par V), debilidad facial (par Vll), alteraciones auditivas (par VIII) y dificultades para la deglución (pares IX, X).

Por último, los tumores cerebrales pueden producir una actividad convulsiva parcial o generalizada. De hecho, la aparición de convulsiones recientes en un adulto debe ser considerada como secundaria a una lesión ocupante de espacio mientras no se demuestre lo contrario. Aunque la actividad convulsiva puede aparecer en el contexto de cualquier anomalía estructural supratentorial (neoplásica o no), su asociación con los tumores cerebrales suele ser consecuencia de la compresión o irritación prolongadas del tejido cerebral inmediatamente adyacente a la neoplasia. Como la capacidad epileptogénica del encéfalo comprimido o infiltrado es un fenómeno que se desarrolla con el tiempo, las convulsiones de larga evolución suelen indicar la evolución biológica del tumor.

9.2. Diagnóstico diferencial En los tumores benignos de la hipófisis, el diagnóstico diferencial debe incluir a los Adenomas de Hipófisis, Meningiomas, quistes de la bolsa de Rathke, Sarcoidosis, Histiocitiosis, Llinfoma, entre otros.

Se deben tener en el diagnostico diferencial clínico el ictus o ACV súbito que se presenta en 10% de los pacientes, generalmente por sangrado intratumoral o por obstrucción de líquido cefalorraquídeo (LCR), entre otros. lo mismo que en algunos tumores primarios, abscesos, esclerosis múltiple pseudotumoral, etc

Los diagnósticos diferenciales son: Infecciosas: Tuberculosis, absceso piógeno, cisticercosis, toxoplasmosis, micosis, virales, sarcoidosis.

Vasculares: aneurismas, malformaciones arterio-venosas, vasculitis primaria del sistema nervioso, hemangiomas, cavernomas, evento vascular cerebral.

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Otras: radionecrosis, cerebritis, lesiones quísticas benignas, disgenesias cerebrales focales.

Diagnóstico diferencial de los tumores de médula espinal: esclerosis múltiple, mielitis virales, espondilitis anquilosante, esclerosis lateral amiotrófica, infección por sífilis, siringomielia, hematoma espinal, absceso, infarto medular, secuelas de traumatismos, mielopatías tóxicas, mielopatías por radiación, quistes.(16)

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos En general los hallazgos clínicos de que hacen sospechar el diagnostico de un tumor cerebral incluyen

Una cefalea de carácter progresivo, de menos de 1 mes de evolución, de predominio matinal, acompañado de vómitos, que puede asociarse a alteraciones visuales.

Aparición de alteraciones de carácter y cambios de personalidad.

Cualquier crisis convulsiva, generalizada o parcial.

Galactorrea y amenorrea, disminución de la libido, Polidipsia-poliuria (diabetes insípida).

Aparición de alteraciones de campo visual, pérdida de agudeza visual.

Déficit motor de aparición progresiva.

Déficit de nervio craneano.

Paraparesia Alteraciones sugerentes al fondo de ojo: Edema de Papila.

Sospecha de Cushing: Distribución adiposa anormal (relleno supraclavicular), debilidad muscular proximal, estrías purpúricas > 1 cm.

Sospecha de acromegalia: aumento de volumen de manos y pies, crecimiento de mandíbula, ensanchamiento nasal, apnea del sueño.

Apoplejía hipofisiaria (compromiso visual agudo asociado a cefalea y vómitos) Pérdida visual aguda aislada Hallazgos clínicos específicos según el tipo de tumor

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Adenomas de hipófisis: En un 75% son funcionales, secretores de hormonas y un 25% no funcionales. De los funcionantes, lo más frecuente es que sean productores de prolactina, llamados también prolactinomas (amenorrea y/o galactorrea), siendo menos frecuente el productor de hormona de crecimiento (acromegalia, gigantismo), la Enfermedad de Cushing (productor de ACTH), y excepcionalmente, productores de TSH.

En adenomas funcionantes o prolactinomas el motivo de consulta más frecuente en la mujer es la amenorrea secundaria, galactorrea, infertilidad, y en el hombre, disminución de la libido.

En los no funcionantes, lo habitual es que consulten por déficit visual (ambliopía y alteración de campo visual), siendo menos frecuente la consulta por síntomas y signos de hipopituitarismo o la cefalea

10.2. Ayudas diagnosticas BIOPSIA: La biopsia tiene la finalidad de realizar el diagnóstico histológico de la lesión.

La biopsia por estereotaxia esta indicada en: duda diagnóstica de tumor cerebral, inaccesibilidad quirúrgica, topografía en zonas elocuentes en pacientes íntegros o pacientes clínicamente muy deteriorados. El diagnóstico histopatológico se realiza mediante el estudio de microscopía de luz e inmunohistoquímica del espécimen obtenido.

TSH- T4 LIBRE ;BUN CREATININA. Se debe solicitar a todo paciente con hiperprolactinemia, para descartar hipotiroidismo e insuficiencia renal crónica

SOLICITAR CORTISOL LIBRE URINARIO; CREATININURIA 24 HRS; y HORMONA DEL CRECIMIENTO. Se deben solicitar para descartar adenoma funcionante (enfermedad de Cushing, acromegalia, hiperprolactinemia).

PUNCION LUMBAR. Deberá reservarse para casos especiales y no constituye un procedimiento rutinario de diagnóstico.

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DIAGNOSTICO POR IMÁGENES. El estudio de imagen ideal inicial para el diagnóstico de tumores cerebrales y de médula espinal es la resonancia magnética con gadolinio que permite un mayor contraste tisular, no limitarnos al corte axial, no presenta los artificios de endurecimiento del TAC, permite afirmar con gran especificidad si la lesión es intra o extraxial y definir su probable naturaleza al analizar los diferentes tiempos de eco y repetición, permite también saber si es única o múltiple y qué estructuras están comprometidas.

La tomografía computarizada simple y contrastada es una alternativa útil cuando no se cuenta con resonancia magnética

EXAMENES PARA RASTREO DE TUMOR PRIMARIO EN CASOS DE TUMOR CEREBRAL SECUNDARIO. Ocho por ciento de los pacientes tiene metástasis cerebrales y no se conoce el primario. Se ubica el sitio de origen en 25% de los pacientes y la mitad esta en pulmón; 68% fallece siendo el cerebro el único sitio de enfermedad. En estos pacientes se debe hacer un buen examen clínico que incluya piel; en busca de melanoma, mama y examen rectal, se recomiendan como paraclínicos una radiografía (Rx) antero posterior y lateral de tórax y si hay dudas, un TAC pulmonar simple y contrastado, una escanografia de abdomen, mamografía, antígeno

prostático

especifico

(PSA),

antígeno

carcinoembrionario

(ACE),

alfafetoproteína (AFP) y beta gonadotrofina coriónica humana (b-GCH).

Once por ciento de los pacientes con imagen sugestiva de metástasis tiene otra patología por lo que se debe analizar la necesidad de biopsia en cada caso particular, ya que pacientes con primario conocido y lesiones altamente sugestivas de ser metastásicas5, sobre todo si el paciente tiene un bajo estado funcional y/o un primario resistente a tratamiento,

.

11. TRATAMIENTO

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La resección quirúrgica sigue siendo la mejor opción de tratamiento para la mayoría de los pacientes con este tipo de tumores, exceptuando los prolactinomas, que son de tratamiento farmacológico. (Recomendación D)

Pacientes que presenten gran efecto compresivo por la masa ocupante de espacio, compresión

del

sistema

ventricular

con

hidrocefalia

obstructiva,

hemorragia

intracerebral o intratumoral o edema cerebral masivo requiere prioritariamente una descompresión quirúrgica para prevenir la herniación cerebral, el daño neurológico irreversible y hasta la muerte (7).

La extirpación quirúrgica es el método terapéutico inicial más importante en prácticamente todos los tumores cerebrales primarios. Cumple tres objetivos esenciales e inmediatos: 1) Establece el diagnóstico histológico, 2) alivia rápidamente la presión intracraneal y el efecto de masa, mejorando de esta formas las funciones neurológicas y 3) logra una citorreducción oncológica que puede prolongar la vida, mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos coadyuvantes como la radioterapia, o ambas cosas.

Los adelantos tecnológicos y conceptuales de la neurocirugía son continuos y han permitido diseñar formas más seguras y efectivas de tratamiento. Tumores antes considerados inaccesibles, como los situados en regiones profundas pueden abordarse

con

seguridad

con

ayuda

de

un

microscopio

quirúrgico,

microinstrumentación y microcirugía. Son pocos los tumores intracraneales que escapan al acceso quirúrgico directo logrado por la actual tecnología neuroquirúrgica, con láser, aspiradores ultrasónicos, ecografía intraoperatoria, procedimientos de cirugía estereotáxica y neuronavegación.11 En conjunto, estas innovaciones han añadido una dimensión importante de estrategias quirúrgicas disponibles para los pacientes con tumores cerebrales.

En la mayor parte de las lesiones extraaxiales benignas (meningiomas y neurinomas del acústico), el objetivo de la cirugía consiste en la extirpación total con curación potencial. En estos casos, el desafío radica en eliminar el tumor de la forma más completa posible, reduciendo a la vez el trauma operatorio de las estructuras nerviosas adyacentes. Ello puede lograrse, sobre todo, con el uso de técnicas de monitorización electrofisiológica intraoperatoria, que pueden alertar al cirujano acerca

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del riesgo que corren las estructuras nerviosas vulnerables durante la extirpación del tumor.

En los tumores malignos infiltrantes intraaxiales, de origen glial en su mayoría, la cirugía permite llegar al diagnóstico histológico y constituye una medida de control temporal, pues reduce el efecto de masa y la PIC. Debido a su naturaleza localmente agresiva, los tumores cerebrales malignos no son susceptibles de curación en la actualidad y su control requiere acudir a estrategias multimodales. Aunque existe cierta discusión sobre cuál debe ser la misión de la cirugía agresiva en el tratamiento de estas lesiones, la mayor parte de los neuro-oncólogos coinciden en que la "citorreducción" y la eliminación de masa tumoral son objetivos quirúrgicos razonables, siempre que se consigan sin provocar deficiencias neurológicas.

La morbilidad y la mortalidad de las operaciones craneales han disminuido en forma considerable en los últimos decenios. Las tasas de mortalidad a los 30 días tras las extirpaciones de tumores cerebrales son en general inferiores al 3% en las últimas series publicadas. La tasa de complicaciones operatorias depende de la naturaleza del tumor y de su localización. Las complicaciones graves (hemorragia en el lugar de la intervención, infección y lesiones neurológicas permanentes) en conjunto, afectan a < 10% de los pacientes.

Corticosteroides y edema cerebral Por mecanismos aún no aclarados, es frecuente que los tumores cerebrales, tanto benignos como malignos, provoquen un edema vasogénico en el tejido encefálico peritumoral. A veces, la tumefacción cerebral puede ser masiva, lo que contribuye en forma significativa al efecto global de masa y acelera clínicamente todas las deficiencias neurológicas provocadas por el tumor propiamente dicho. Por estas razones, los corticosteroides han adquirido un importante papel terapéutico como agentes antiiflamatorios capaces de lograr una rápida y efectiva reducción del edema peritumoral. Las dosis recomendadas de Dexametasona varían significativamente, la Federación Europea de Ciencias Neurológicas recomienda entre 8 y 16 mg/dia en 4 dosis7. El hecho de que estos agentes puedan producir a menudo, por sí solos, una mejora inmediata y espectacular del estado clínico y de la función neurológica, enmarca la contribución fisiopatológica del edema cerebral al deterioro global secundario a la neoplasia. En general, los esteroides se administran en el período

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perioperatorio y sus dosis se van reduciendo de manera gradual después de la extirpación del tumor. También cumplen una función paliativa en los pacientes con tumores malignos progresivos y recidivantes, en los que pueden potenciar la función neurológica residual, al menos en forma temporal9.

Idealmente, las dosis de esteroides deben ser disminuidas tan pronto la condición clínica lo permita, debido a la toxicidad relacionada con su uso prolongado (> 3 semanas), incluyendo cambios en la personalidad, inmunidad suprimida, daños metabólicos, insomnio y demora en la curación de heridas.

Terapia anticonvulsivante En pacientes con masas cerebrales por lo menos el 15-20% presentan convulsiones.

La Academia Americana de Neurología recomienda el uso de fenitoina, acido valproico, levetiracetam, carbamazepina como agentes anticonvulsivantes de primera línea, en pacientes con riesgo de presentar episodios convulsivos, en lo posible en monoterapia y a la mínima dosis de eficacia; pues por estudios de meta-análisis se ha demostrado que su uso no disminuye el riesgo de sufrir una primera convulsión.

Radioterapia Se ha demostrado la eficacia de la radioterapia en la mayor parte de los tumores cerebrales malignos. Una vez establecido el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia maligna encefálica y realizada la máxima extirpación quirúrgica, lo habitual es que la radioterapia esté indicada. Aunque las distintas entidades histológicas muestran diferencias individuales en cuanto a su sensibilidad a la radiación, la mejoría de la supervivencia a corto plazo (1-5 años) que se consigue con ella hace incuestionable su uso en la mayoría de los tumores del SNC. El principal factor limitante de sus efectos a largo plazo es el nivel de las dosis de radiación tumoricida, que suele superar los umbrales de tolerancia del SNC. Incluso cuando se prescriben dosis de radiación situadas dentro de los niveles de tolerancia establecidos (40-60 Gy), el encéfalo es vulnerable a distintos efectos tóxicos. Las reacciones agudas que se producen durante o inmediatamente después de la radiación, son consecuencia de la tumefacción encefálica aguda y se manifiesta por aumento de las deficiencias neurológicas. Por fortuna, estas reacciones responden bien a los esteroides y, en general, son reversibles; de 1 a 3 meses después de la radiación suele aparecer un

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síndrome similar pero tardío, también reversible con esteroides.11 La reacción encefálica menos frecuente, pero más grave e irreversible, es la conocida como necrosis por radiación, que puede aparecer meses o años después de la radioterapia.10 Se trata dei una reacción encefálica progresiva que presumiblemente se debe a una toxicidad directa para el encéfalo y su microvascularización. Los pacientes afectados sufren un deterioro insidioso y progresivo, signos neurológicos focales y demencia. La necrosis por radiación puede ser difícil de distinguir de una recidiva tumoral, ya que ambas muestran características clínicas y de imagen similares8. En estas circunstancias, el tratamiento puede incluir esteroides o una intervención descompresiva de salvamento. Sin embargo, muchos pacientes afectados se encuentran a menudo en estadios terminales de su enfermedad, por lo que el tratamiento más adecuado es, en la mayoría de los casos, conservador y paliativo.

A medida que la supervivencia de los pacientes con tumores del SNC se prolonga, aparecen diversas complicaciones adicionales de la radiación a largo plazo que despiertan creciente preocupación. Entre ellas se encuentran el hipopituitarismo, la enfermedad oclusiva de los vasos arteriales y la oncogénesis inducida por la radiación.

Los tumores asociados a la radiación (meningiomas, sarcomas y gliomas) son una complicación rara y tardía que suele aparecer décadas después de la radiación craneal. Más preocupantes son los riesgos de la radiación en los niños pequeños, tales como las alteraciones del aprendizaje, la insuficiencia hipofisaria, las mielopatías y las deformidades de la columna vertebral, que se suman a los efectos adversos antes mencionados. Como la mielinización del SNC suele completarse hacia los 2 a 3 años de edad, la administración de radioterapia antes de esas fechas resulta especialmente peligrosa y en general debe ser evitada.

QUIMIOTERAPIA Prácticamente todos los agentes antitumorales disponibles para el tratamiento de las neoplasias malignas hematológicas o sistémicas han sido estudiados también en los tumores cerebrales. Salvo algunos éxitos recientes en determinados tumores infantiles como el germinoma y el meduloblastoma, esta modalidad terapéutica no ha aportado beneficios constantes a la mayoría de los pacientes. En términos puramente oncológicos, los tumores cerebrales, con su posición altamente localizada, su masa tumoral relativamente pequeñas y su naturaleza no metastatizante6, deberían responder bien a la quimioterapia; sin embargo, estos factores son contrarrestados por

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la complejidad peculiar del SNC, en el que la barrera hamatoencefálica limita gravemente el acceso a la mayoría de los agentes antitumorales. Aunque la integridad de esta barrera farmacofisiológica está alterada en mayor o menor grado según los distintos tumores cerebrales, la penetración de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos sigue siendo limitada. No obstante, existe un pequeño número de compuestos liposolubles no polares y de bajo peso molecular capaces de atravesar libremente la barrera hematoencefálica intacta. Entre ellos se encuentran las nitrosoúreas, las hidroxiureas y la diazoquinona (AZQ). El acceso de otros agentes menos permeables (metotrexato, vincristina, cisplatino) puede facilitarse a veces mediante la ruptura de la barrera hematoencefálica osmótica, o mediante la administración intratecal e intrarterial. De estos seis agentes, las nitrosoúreas y las hidroxiureas son las mejor estudiadas. En un reciente análisis de los estudios prospectivos aleatorios llevados a cabo en el último decenio, se ha demostrado que la quimioterapia administrada después de la cirugía y la radiación por gliomas malignos, proporciona un modesto incremento de la supervivencia6. La tasa de supervivencia media a los 24 meses fue del 23,4% en el grupo que recibió quimioterapia y del 15,9% en los tratados con cirugía y radioterapia. Sin embargo, esta ganancia, pequeña pero estadísticamente significativa, puede quedar enmascarada a menudo por otras variables, tales como la edad y el estado funcional en el momento en que se manifiesta el tumor.

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12. NIVEL DE EVIDENCIA

Recomendaciones basadas en la evidencia 16 GRADO DE NIVEL DE EVIDENCIA RECOMENDACION Debe sospecharse un tumor cerebral en cualquier 3 C paciente con síntomas relacionados con el SNC, incluyendo déficit neurológico progresivo, convulsiones parciales o generalizadas, cefalea de inicio reciente, cambios mentales, parálisis de nervio craneal, déficit visual y realizar estudio de imágenes para confirmarlo o descartarlo Debe sospecharse también un tumor cerebral en 3 C cualquier paciente con síntomas y signos endocrinológicos, tales como diabetes insípida, amenorrea, galactorrea, aumento de volumen de manos y pies, ensanchamiento nasal (acromegalia), aumento de peso con estrías violáceas (Cushing).

También debe sospecharse un Tumor cerebral en 3 C pacientes con cefalea no explicada, de comienzo reciente y menos de un mes de evolución, aunque no hayan síntomas y signos de hipertensión endocraneana Los pacientes con cefalea de comienzo reciente, 3 C progresiva, de predominio matinal, acompañada de vómitos, somnolencia o confusión, deben ser derivados a especialista en forma urgente, por ser tales síntomas sugerentes de hipertensión endocraneana Un paciente con apoplejía hipofisiaria 4 D (compromiso visual agudo asociado a cefalea y vómitos), status convulsivo o pérdida visual aguda aislada, también debe derivarse en forma urgente a un centro Neuroquirúrgico con Unidad de Paciente Crítico Todo paciente con diagnóstico sugerente de 4 D Tumor del SNC debe ser referido a especialista, RECOMENDACIÓN

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TUMORES CEREBRALES EN ADULTOS neurocirujano y/o endocrinólogo según el caso

Clasificación de los niveles de evidencia:

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13. FLUJOGRAMA Abordaje de los tumores cerebrales .

Inicio

Síntomas de lesión expansiva

No

RMN con GAD, OTAC positivas

Si

Estudios para descartar tumores secundarios

Control repetir RMN Tumor profundo o dudoso

Tumor acsible Biopsia estereotaxica

Angiografía digital

CIRUGIA

Tumor benigno

Tumor maligno

Radioterapia

Control con RMN

Resección completa

Control con RMN

Resección incompleta

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